緩慢性心律失常怎么查,緩慢性心律失常如何治療

一、緩慢性心律失常的癥狀有哪些

緩慢性心律失常指竇性緩慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯)等以心率減慢為特征的疾病。臨床常見的有竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯。竇性心動(dòng)過緩指竇性心律慢于每分鐘60次，24小時(shí)心跳總數(shù)小干86400次。病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致機(jī)能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和多種癥狀的綜合征，主要特點(diǎn)是心動(dòng)過緩，當(dāng)合并快速性室上性心律失常反復(fù)發(fā)作時(shí)稱為心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征。房室傳導(dǎo)阻滯是指心房向心室方向傳導(dǎo)阻滯或心室向心房方向傳導(dǎo)阻滯，按傳導(dǎo)阻滯的不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯。

竇性心動(dòng)過緩

如心率不低于50次/分，不引起癥狀;如心率低于每分鐘40次/分，常引起 心絞痛 、 心功能不全 或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等癥狀。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

輕者出現(xiàn) 頭昏 、 乏力 、 失眠 、 記憶力減退 、反應(yīng)遲鈍等，重者可反復(fù) 暈厥 ，即阿-斯綜合征發(fā)作。 房

室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯很少有癥狀，聽診時(shí)第一心音可略減弱。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 可有心臟停頓或心悸感，聽診可發(fā)現(xiàn)心音脫漏，脈搏也相應(yīng)脫漏，心室率緩慢時(shí)可有 頭昏 、 乏力 、 易疲勞 、活動(dòng)后氣促，甚至短暫 昏厥 。Ⅲ度 房室傳導(dǎo)阻滯 除上述癥狀外還可能進(jìn)一步出現(xiàn)心、腦血管供血不足的表現(xiàn)，如 智力減退 、 心力衰竭 等，聽診時(shí)心率慢而規(guī)則，35～45次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，此外尚可有收縮壓增高、脈壓增寬、頸靜脈搏動(dòng)與心音不一致以及心臟增大，偶而可聽到心房音。

二、緩慢性心律失常的西醫(yī)診斷

心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)等心電檢查：緩慢性心律失常主要通過心電圖及Holter等心電監(jiān)測(cè)方法以確診。對(duì)于間歇性發(fā)生的緩慢性心律失常，Holter檢查可了解到最快和最慢心率、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常，有助于明確診斷。

阿托品試驗(yàn)：對(duì)于懷疑病竇綜合征患者可以進(jìn)行阿托品試驗(yàn)，方法為靜注阿托品1.5——2 mg，注射后1、2、3、5、10、15、20 mm分別描記心電圖或示波連續(xù)觀察，如竇性心律不能增快到90次/分和(或)出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)性心律、室上性心動(dòng)過速為陽性。如竇性心律增快>90次/分為陰性，多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。有青光眼或明顯前列腺肥大患者慎用。

心內(nèi)電生理檢查：緩慢性心律失常的心內(nèi)電生理檢查內(nèi)容包括評(píng)定竇房結(jié)功能、評(píng)定房室結(jié)功能以及評(píng)定希浦氏纖維系統(tǒng)功能。具體方法如下：①應(yīng)用一種低頻率(比竇性心率低10——20次/分)和兩種較高頻率心房起搏30——60 s測(cè)量竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。②在基礎(chǔ)狀態(tài)和心房遞增刺激下測(cè)量HV間期，評(píng)價(jià)希浦系統(tǒng)功能。如果基礎(chǔ)評(píng)估不能得出結(jié)論，應(yīng)用阿嗎啉(1 mg/kg)，普魯卡因酰胺(10 mg/kg)或雙異丙吡胺(2 mg/kg)緩慢靜脈輸入進(jìn)行藥物誘發(fā)。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：踏車或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，若運(yùn)動(dòng)后心率不能明顯增加，提示竇房結(jié)變時(shí)功能不良。如果同時(shí)有伴隨癥狀，也是植入永久起搏器的適應(yīng)證。

植入性循環(huán)心電監(jiān)測(cè)儀(Implantable Loop Recorder，ILR)是埋植皮下的長程心電圖記錄設(shè)備，目前電池壽命可長達(dá)36個(gè)月，當(dāng)事件發(fā)生后，患者激活I(lǐng)LR記錄，則儀器能記錄激活前及激活后一段時(shí)間內(nèi)的心電圖。其優(yōu)點(diǎn)是能獲得持續(xù)高質(zhì)量的心電圖記錄及事件記錄，因此能判斷癥狀與心電圖之間的相關(guān)性。缺點(diǎn)是為有創(chuàng)性的檢查手段，一次投入的費(fèi)用較昂貴。對(duì)于不明原因暈厥，懷疑與心律失常有關(guān)，但無足夠臨床證據(jù)的患者可進(jìn)行ILR檢查。

三、緩慢性心律失常的中醫(yī)診斷　

心陽虛弱

證候：心悸氣短，動(dòng)則加劇，或突然昏仆，汗出倦怠，面色晄白，或形寒肢冷。舌淡苔白，脈沉弱或沉遲。

證候分析：心陽虛弱，心失溫煦，則心悸;陽氣虛，動(dòng)則耗氣，故氣短，動(dòng)則加劇;陽氣虛極，欲脫，氣隨津脫，突然昏仆，汗出倦怠;陽虛不能溫煦，貝視面色恍白，形寒肢冷;舌淡苔白，脈沉弱或沉遲為陽虛之象。

心腎陽虛

證候：心悸氣短，動(dòng)則加劇，面色皎白，形寒肢冷，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，小便清長，舌質(zhì)淡苔白，脈遲結(jié)代。

證候分析：心腎陽虛，心陽虛心失溫養(yǎng)，腎陽虛腎失攝納，故心悸氣短，動(dòng)則加劇;陽虛失于溫煦，則面色恍白，形寒肢冷;腎虛則腰府失養(yǎng)，清竅失充，膀恍氣化失職，故見腰膝酸軟，眩暈耳鳴，小便清長;舌質(zhì)淡苔白，脈遲結(jié)代，為陽虛之象。

氣陰兩虛

證候：心悸氣短，乏力，失眠多夢(mèng)，自汗盜汗，口干，五心煩熱，舌紅少津，脈虛細(xì)或結(jié)代。

證候分析：素體不足，或思慮過渡 ，積勞虛損，損傷心之氣陰，心氣不足，則心悸、氣短、乏力、自汗;心陰不足，虛火內(nèi)擾心神，則失眠多夢(mèng);五心煩熱，盜汗;虛火灼津，則口干;舌紅少津，脈細(xì)弱或結(jié)代，乃氣陰兩虛之征。

痰濕阻絡(luò)

證候：心悸氣短，咳嗽有痰，胸痛徹背，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑或結(jié)代。

證候分析：痰濕阻于心中，心陽不展，則心悸氣短;肺氣失宣，則咳嗽有痰;心脈不暢，則胸痛徹背;痰濁中阻，清陽不升，則頭暈?zāi)垦?舌質(zhì)淡，苔白，滑脈弦滑或結(jié)代，均為痰濕阻絡(luò)之象。

心脈瘀阻

證候：心悸氣短，胸悶憋氣。或刺痛陣作，牽引肩背，自汗，四肢厥冷，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)代。

證候分析：瘀血內(nèi)阻于心脈，氣血不通，心失所養(yǎng)，則心悸氣短，胸悶憋氣，或刺痛陣作，牽引肩背;瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈氣血不暢，則四肢厥冷;唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)代，均為瘀血內(nèi)阻之象。

元陽欲脫

證候：汗出如珠，面色青灰，呼吸氣微，四肢厥冷，精神萎頓，或昏厥。舌質(zhì)淡，脈結(jié)代或微欲絕。

證候分析：元陽欲脫，津隨氣脫則汗出如珠;陽虛內(nèi)寒，機(jī)能減退，則面色青灰，四肢厥冷，精神萎頓;氣脫則呼吸氣微，或昏厥。舌質(zhì)淡，脈結(jié)代或微欲絕均為陽氣欲脫之象。

四、緩慢性心律失常的中西醫(yī)治療方法

中醫(yī)藥治療

中醫(yī)最為常用的傳統(tǒng)方劑有參附湯、麻黃附子細(xì)辛湯、四逆湯、人參四逆湯、桂枝人參湯、生脈散、陽和湯、右歸丸(方)、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯等。也有自創(chuàng)的如溫陽益氣湯(麻黃、炮附子、麥冬、當(dāng)歸、黨參、細(xì)辛、甘草)、益氣通心湯(黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、桂枝、丹參、磁石、赤芍、炙甘草) 、溫陽升律湯(制附子、肉桂、鹿角膠、補(bǔ)骨脂、杜仲、山藥、熟地、山茱萸、黃芪、黨參、茯苓、陳皮、丹參、赤芍) 、陽和湯(為主組方，熟地黃、鹿角膠、肉桂、甘草、炮姜、白芥子、麻黃、川芎隨證加減)等。臨床上亦有兩方或多方聯(lián)合使用。大多選用溫陽益氣藥物為主, 然為防止其過于溫燥, 常伍以生脈散或只入麥冬或玄參、生地等甘寒之品。注射液包括：參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液、生脈注射液、回生飲注射液(含參三七、黃芪、當(dāng)歸、麥門冬等)。

中成藥物包括安心寧神口服液、病竇靈(主要由紅參、黃芪、制附片、丹參等組成)、穩(wěn)心顆粒(由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松)、升率合劑(附子、紅參、麻黃、當(dāng)歸、麥門冬、細(xì)辛、丹參、郁金、炙甘草、澤瀉)、血脈舒通口服液(由黃芪、赤芍、防風(fēng)、石菖蒲、牛膝、葛根、桃仁、地龍組成)、心寶、穩(wěn)心顆粒。在溫陽活血法治療緩慢性心律失常的基礎(chǔ)上，從傳統(tǒng)中醫(yī)溫陽藥附子中發(fā)現(xiàn)去甲烏頭堿，用于治療緩慢性心律失常，為緩慢性心律失常的中醫(yī)藥治療提供了有效的途徑。

西醫(yī)治療

緩慢性心律失常的治療主要包括藥物治療和起搏治療。

藥物治療

緩慢性心律失常的診斷技術(shù)是與心電圖等檢測(cè)技術(shù)同步發(fā)展的。早期應(yīng)用的抗緩慢性心律失常藥物主要包括β-受體興奮劑(如異丙腎上腺素注射液、麻黃素、舒喘靈、氯喘、沙丁胺醇等)和M-受體拮抗劑( 如阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿、顛茄、普魯苯辛等)。以后逐漸開始應(yīng)用非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑，主要包括皮質(zhì)激素、煙酰胺、乳酸鈉、甲狀腺素片、硝苯吡啶、氨茶堿、克朗寧等[4]。這些藥物對(duì)慢性和/或嚴(yán)重的緩慢性心律失常療效多不理想。實(shí)際應(yīng)用中，這些藥物在一定情況下應(yīng)用對(duì)病竇綜合癥有一定提高心率的作用，對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者，尤其是三度房室傳導(dǎo)阻滯，需靜脈注射異丙腎上腺素注射液，提高房室結(jié)興奮性，增加交界區(qū)心律。沒有相關(guān)藥物可以改善、恢復(fù)房室結(jié)的傳導(dǎo)功能。

起搏治療

起搏器對(duì)過緩性心律失常癥狀的治療是緩解和消除癥狀，使其健康和生命不受影響。以三度房室阻滯為例，過去三度房室阻滯診斷第一年的死亡率高達(dá)50%，但起搏器植入后壽命不受影響，因此，應(yīng)當(dāng)看成是一種根治性的治療。

緩慢性心律失常植入永久起搏器的適應(yīng)癥為導(dǎo)致的有客觀證據(jù)的相關(guān)癥狀。臨床上，確定相關(guān)癥狀和緩慢性心律失常的因果關(guān)系是重要的，這可通過24h動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、甚至心內(nèi)電生理檢查進(jìn)行。無癥狀的緩慢性心律失常，不是植入永久起搏器的必須適應(yīng)癥。

病竇綜合征是需要植入永久性起搏器的最常見的心律失常，任何類型的竇房結(jié)異常，如伴相關(guān)癥狀，是植入永久起搏器的Ⅰ類適應(yīng)癥。

房室傳導(dǎo)阻滯，包括從最輕的一度房室傳導(dǎo)阻滯到最嚴(yán)重的三度房室傳導(dǎo)阻滯。一度房室傳導(dǎo)阻滯是穩(wěn)定的，心電圖上表現(xiàn)為P-R間期延長，無相關(guān)癥狀時(shí)，禁忌植入永久起搏器，有相關(guān)癥狀時(shí)，永久起搏器植入的適應(yīng)癥是Ⅱa類。二度房室傳導(dǎo)阻滯包括二度Ⅰ型或二度Ⅱ型，心電圖都有QRS波群脫落的表現(xiàn)。任何形式的二度房室傳導(dǎo)阻滯如有相關(guān)臨床癥狀，植入永久起搏器的適應(yīng)癥是Ⅰ類。三度房室傳導(dǎo)阻滯(有時(shí)稱為完全心臟阻滯)，為起源于竇房結(jié)的脈沖不能下傳到心室所致。心房和心室沖動(dòng)完全分離。如伴有相關(guān)癥狀，為植入永久起搏器的Ⅰ類適應(yīng)癥。即使無癥狀，也屬永久起搏器植入的Ⅱa類適應(yīng)癥。持續(xù)性二度房室傳導(dǎo)阻滯伴雙束支阻滯是植入永久起搏器的Ⅰ類適應(yīng)癥。

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