一、引起休克的病因
引起休克的原因很多,分類亦有多種方法,從臨床角度按其病因和病理生理的特點可將休克分為:
心源性休克(30%):
心源性休克狹義上指的是發(fā)生于急性心肌梗塞泵衰竭的嚴重階段(參見急性心肌梗塞),急性心肌梗塞時,臨床上如同時伴有血壓降低,皮膚灌注不足,腎血流減少,中樞神經(jīng)功能減退等重要器官微循環(huán)衰竭的表現(xiàn),而又能排除藥物(如鎮(zhèn)痛劑,血管擴張劑,利尿劑),進食少,體液丟失或補液不足引起血容量降低等所致的低血壓,即可考慮心原性休克的診斷。
廣義上心源性休克還包括急性心肌炎,大塊肺梗塞,乳頭肌或腱索斷裂,瓣葉穿孔,嚴重主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄伴有輕或中度心動過速,急性心包填塞,張力性氣胸,心房粘液瘤,嚴重二尖瓣或三尖瓣狹窄伴有輕或中度心動過速,心室率持續(xù)過速等所致的休克。
低血容量性休克(15%):
低血容量性休克是體內或血管內大量血液丟失(內出血或外出血),失水(如嘔吐,腹瀉,腸梗阻,胃腸道瘺管,糖尿病酸中毒等),失血漿(如大面積燒傷,腹膜炎,創(chuàng)傷及炎癥)等原因使血容量突然減少所致的休克,其特點為靜脈壓降低,外周血管阻力增高和心動過速,出血性休克,創(chuàng)傷性休克及燒傷性休克均屬于低血容量性休克(參見"上消化道出血")。
二、發(fā)生休克后的癥狀
作為臨床綜合征,休克的診斷,常以低血壓,微循環(huán)灌注不良,交感神經(jīng)代償性亢進等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。
診斷條件:
①有發(fā)生休克的病因;
②意識異常;
③脈搏快超過100次/min,細或不能觸及;
④四肢濕冷,胸骨部位皮膚指壓陽性(壓后再充盈時間大于2秒),皮膚花紋,粘膜蒼白或發(fā)紺,尿量小于30ml/h或無尿;
⑤收縮壓小于10.64kPa(80mmHg);
⑥脈壓小于2.66kPa(20mmHg);
⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上,凡符合①,以及②,③,④中的二項,和⑤,⑥,⑦中的一項者,即可成立診斷。
(一)休克早期:病人神志清醒,但煩躁不安,可焦慮或激動,面色及皮膚蒼白,口唇和甲床略帶青紫,出冷汗,肢體濕冷,可有惡心,嘔吐,心跳加快,脈搏尚有力,收縮壓可偏低或接近正常,亦可因兒茶酚胺分泌增多而偏高,但不穩(wěn)定;舒張壓升高,故脈壓減低,尿量亦減少。
(二)休克中期:臨床表現(xiàn)隨休克的程度而異,一般中度休克時,除上述表現(xiàn)外,神志尚清楚,但軟弱無力,表情淡漠,反應遲鈍,意識模糊,脈搏細速,按壓稍重即消失,收縮壓降至10.6kPa(80mmHg)以下,脈壓小于2.7kPa(20mmHg),表淺靜脈萎陷,口渴,尿量減少至每小時20ml以下,重度休克時,呼吸急促,可陷入昏迷狀態(tài),收縮壓低于8kPa(60mmHg)以下,甚至測不出,無尿。
關于脈搏
正常人的脈壓差大約為40毫米汞柱。高血壓病者的 脈壓差一般相應增大,低血壓者則較小,一般為30左 右。
三、針對休克的西醫(yī)治療
休克是臨床上常見的緊急情況,應該抓緊時間進行救治,在休克早期進行有效的干預,控制引起休克的原發(fā)病因,遏止病情發(fā)展,有助于改善病人的預后。
1. 一般緊急治療
通常取平臥位,必要時采取頭和軀干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°,以利于呼吸和下肢靜脈回流同時保證腦灌注壓力;保持呼吸道通暢,并可用鼻導管法或面罩法吸氧,必要時建立人工氣道,呼吸機輔助通氣;維持比較正常的體溫,低體溫時注意保溫,高溫時盡量降溫;及早建立靜脈通路,并用藥(見后)維持血壓。盡量保持病人安靜,避免人為的搬動,可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥,但要防止呼吸和循環(huán)抑制。
2. 病因治療
休克幾乎與所有臨床科室都有關聯(lián),各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過程也基本相似,但引起休克的原因各異,根除或控制導致休克的原因對阻止休克的進一步發(fā)展十分重要,尤其某些外科疾病引起的休克,原發(fā)病灶大多需手術處理。治療原則應該是:盡快恢復有效循環(huán)血量,對原發(fā)病灶作手術處理。即使有時病情尚未穩(wěn)定,為避免延誤搶救的時機,仍應在積極抗休克的同時進行針對病因的手術。
3. 擴充血容量
大部分休克治療的共同目標是恢復組織灌注,其中早期最有效的辦法是補充足夠的血容量,不僅要補充已失去的血容量,還要補充因毛細血管床擴大引起的血容量相對不足,因此往往需要過量的補充,以確保心輸出量。即使是心源性休克有時也不能過于嚴格地控制入量,可在連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、尿量和CVP的基礎上,結合病人皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈率及毛細血管充盈時間等情況,判斷所需補充的液體量,動態(tài)觀察十分重要。當然最好在漂浮導管監(jiān)測肺動脈楔壓的指導下輸液。
四、休克的預防方法
1、休克的預防應采取綜合措施,對有可能發(fā)生休克的傷病員,應針對病因,采取相應的預防措施,對外傷病員要進行及時而準確的急救處理,活動性大出血者要 確切止血;骨折部位要穩(wěn)妥固定;軟組織損傷應予包扎,防止污染;呼吸道梗阻者需行氣管切開;需后送者,應爭取發(fā)生休克前后送,并選用快速而舒適的運輸工具,運輸時病人頭向車尾或飛機尾,防行進中腦貧血,后送途中要持續(xù)輸液,并做好急救準備。
2、嚴重感染病人,采用敏感抗生素,靜脈滴注,積極清除原發(fā)病灶(如引流排膿等),對某些可能并發(fā)休克的外科疾病,抓緊術前準備,2小時內行手術治療,如壞死腸段切除。
3、必須充分做好手術病人的術前準備,包括糾正水與電解質紊亂和低蛋白血癥;補足血容量;全面了解內臟功能;選擇合適的麻醉方法,還要充分估計術中可能發(fā)生休克的各種因素,采取相應的預防低血容量休克的措施。
4、綜上所述,可概括為積極消除病因,提高機體的調節(jié)代償能力。
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