膿毒性休克的患者如何護(hù)理,臨床表現(xiàn)有哪些(什么是膿毒血癥)

膿毒性休克的患者如何護(hù)理,臨床表現(xiàn)有哪些

一、膿毒性休克患者的護(hù)理

密切觀察病情，室內(nèi)應(yīng)保持空氣流通，對長期臥床的患者應(yīng)經(jīng)常給予翻身、拍背，保持呼吸道通暢。加強(qiáng)氣道濕化的局部灌注，清除呼吸道分泌物已成為防止肺部感染， 注意避免增加患者心臟負(fù)擔(dān)的因素，如激動、興奮、不安等，消除恐懼心理。注意患者大便通暢，如有便秘，可使用開賽露。保證營養(yǎng)的攝入。

飲食保?。?/p>

1、宜吃芹菜、金針菜、韭菜、冬瓜、烏梅、柿餅、芝麻、蓮子、海參。

2、根據(jù)病情詢問醫(yī)生，制定飲食標(biāo)準(zhǔn)。

對有可能發(fā)生休克的傷病員，應(yīng)針對病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，嚴(yán)重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等）。

膿毒性休克的好發(fā)于免疫低下的人群如糖尿病、肝硬化、白細(xì)胞減少、特別是同時(shí)存在腫瘤或接受細(xì)胞毒性藥物治療的病人，使用抗生素、皮質(zhì)類固醇治療或人工呼吸裝置的病人，尿路、膽道或胃腸道感染史，有創(chuàng)性內(nèi)置物包括導(dǎo)管、引流管和其他異物。膿毒性休克在新生兒、35歲以上的病人、孕婦或由原發(fā)病所致的嚴(yán)重免疫受損者或醫(yī)源性治療并發(fā)癥的病人中較為常見。

二、膿毒性休克發(fā)生的癥狀

膿毒性休克為分布性休克。初期高動力學(xué)狀態(tài)的血液動力學(xué)特征是膿毒血癥特有的：心排出量正?；蛟黾佣車鷦用}阻力降低，皮膚溫暖而干燥。而心排出量減少伴周圍動脈阻力增加說明是低動力學(xué)狀態(tài)，這通常見于膿毒性休克的后期。用肺動脈導(dǎo)管測血液動力學(xué)對排除膿毒性休克是有幫助的，與低血容量性休克不同的是膿毒性休克時(shí)心排出量多數(shù)正?；蛟黾佣車枇档?，中心靜脈壓和肺動脈閉塞壓不會降低。心電圖可顯示非特異性ST-T波異常和室上性及室性心律不齊，該異常的部分原因可能與低血壓有關(guān)。

膿毒性休克的初期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯減少，其中多形核白細(xì)胞可降至20%，并可伴有血小板計(jì)數(shù)急劇下降至≤50000/μl。但通?？稍?~4小時(shí)內(nèi)很快逆轉(zhuǎn)，白細(xì)胞總數(shù)和多形核白細(xì)胞明顯上升(多形核白細(xì)胞可升至≥80%，并且以幼稚型白細(xì)胞占優(yōu)勢)。

早期可出現(xiàn)伴有低PCO2 和動脈血pH增高的呼吸性堿中毒，這也是對乳酸血癥的代償.血清碳酸氫鈉通常降低，而血清和血中的乳酸增高，隨著休克的進(jìn)展，代謝性酸中毒隨之發(fā)生，早期呼吸衰竭可導(dǎo)致低氧血癥，氧分壓(PO2 )

三、膿毒性休克有哪些病因

(一)病原菌

感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，如腸桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等);不發(fā)酵桿菌(假單胞菌屬、不動桿菌屬等);腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽性菌，如葡萄球、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血熱，其病程中也易發(fā)生休克。某些感染，如革蘭陰性細(xì)菌敗血癥、暴發(fā)性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)易并發(fā)休克。

(二)宿主因素

原有慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細(xì)菌毒類藥物和放射治療，或應(yīng)用留置導(dǎo)尿管或靜脈導(dǎo)管者可誘發(fā)感染性休克。因此本病較多見于醫(yī)院內(nèi)感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者尤易發(fā)生。

(三)特殊類型的感染性休克

中毒性休克綜合征(toxic shock syndrome，TSS) TSS是由細(xì)菌毒素引起的嚴(yán)重癥候群。最初報(bào)道的TSS是由金葡菌所致，近年來發(fā)現(xiàn)類似征群也可由鏈球菌引起。

四、膿毒性休克的檢查方式

用肺動脈導(dǎo)管測血液動力學(xué)對排除膿毒性休克是有幫助的，與低血容量性休克不同的是膿毒性休克時(shí)心排出量多數(shù)正常或增加而周圍阻力降低，中央靜脈壓和肺動脈閉塞壓不會降低，心電圖可顯示非特異性ST-T波異常和室上性及室性心律不齊，該異常的部分原因可能與低血壓有關(guān)。

膿毒性休克的初期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯減少，其中多形核白細(xì)胞可降至20%，并可伴有血小板計(jì)數(shù)急劇下降至≤50000/μ。但通?？稍?~4小時(shí)內(nèi)很快逆轉(zhuǎn)，白細(xì)胞總數(shù)和多形核白細(xì)胞明顯上升(多形核白細(xì)胞可升至≥80%，并且以幼稚型白細(xì)胞占優(yōu)勢)。尿液分析可發(fā)現(xiàn)尿路，特別是插導(dǎo)尿管的尿路是感染源。

早期可出現(xiàn)伴有低PCO2 和動脈血pH增高的呼吸性堿中毒，這也是對乳酸血癥的代償。血清碳酸氫鈉通常降低，而血清和血中的乳酸增高。隨著休克的進(jìn)展，代謝性酸中毒隨之發(fā)生，早期呼吸衰竭可導(dǎo)致低氧血癥，氧分壓(PO2 )＜70mmHg，心電圖可見ST段壓低，T波倒置，偶見房性或室性心律不齊。由于腎功能衰竭和肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐濃度逐漸上升。

什么是膿毒血癥

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對感染性因素的反應(yīng)。

發(fā)病原因

膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。其病原微生物包括細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等，但并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽性血培養(yǎng)結(jié)果。

僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽性血培養(yǎng)結(jié)果。膿毒癥常常發(fā)生在有嚴(yán)重疾病的患者中，如嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)傷、外科手術(shù)后等患者。膿毒癥也常見于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支氣管、白血病、再生障礙型貧血和尿路結(jié)石。

擴(kuò)展資料：

膿毒癥的患者原發(fā)病、病因、病變程度、波及的臟器范圍都可以不同，在疾病診治過程中，注重落實(shí)膿毒癥治療指南、實(shí)施規(guī)范化治療和強(qiáng)調(diào)個體化治療同樣重要。膿毒癥發(fā)病率、死亡率高，要注重易患人群的感染預(yù)防。

同時(shí)給予感染患者及時(shí)有效的早期治療，防治進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥。膿毒癥的病理機(jī)制常常涉及全身多個系統(tǒng)，引起多器官功能損傷。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)說明，單一的治療方式不能去得良好的效果，因此在膿毒癥的治療中提倡早期集束化治療。

參考資料來源：百度百科-膿毒血癥

膿毒癥的監(jiān)測與治療

1. 監(jiān)測：準(zhǔn)確了解膿毒癥患者的疾病狀態(tài)是治療膿毒癥休克不可缺少的部分，其中能夠反映機(jī)體血流動力學(xué)和微循環(huán)灌注的指標(biāo)尤為重要，因此掌握膿毒癥常用的監(jiān)測指標(biāo)的方法及臨床意義是醫(yī)生的重要技能。
（1）中心靜脈壓（CVP）和肺動脈嵌壓（PAWP）。CVP和PAWP分別反映右心室舒張末壓和左心室舒張末壓，是反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該在嚴(yán)重膿毒癥患者中盡早放置，肺動脈漂浮導(dǎo)管則根據(jù)病情考慮放置。
（2）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈氧飽和度（SvO2）。在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的早期，即使此時(shí)機(jī)體的血壓、心率、尿量和CVP處于正常范圍內(nèi)，此時(shí)全身組織灌注就已經(jīng)發(fā)生灌注不足，而ScvO2和SvO2能較早的反映組織這種灌注狀態(tài)。研究表明在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克中，SvO2 <70% 提示病死率顯著增加。
（3）血乳酸。血乳酸是反映組織是否處于低灌注狀態(tài)和是否缺氧的靈敏指標(biāo)，如乳酸水平高于4mmol/L時(shí)死亡率明顯升高。而動態(tài)監(jiān)測血乳酸變化或計(jì)算乳酸清除率對疾病狀態(tài)的評估更有價(jià)值。
（4）組織氧代謝。膿毒癥導(dǎo)致的胃腸道血流低灌注可導(dǎo)致其粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H+ 釋放增加與CO2積聚。消化道粘膜pH值（pHi）是目前反映胃腸組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的指標(biāo)。
2．早期液體復(fù)蘇：
在膿毒癥中由于血管收縮舒張功能異常和通透性增加，機(jī)體在早期就出現(xiàn)了血容量降低，組織器官出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，因此及時(shí)進(jìn)行有效液體復(fù)蘇成為膿毒癥治療的關(guān)鍵措施。有證據(jù)表明，早期液體復(fù)蘇有助于改善膿毒癥休克患者的預(yù)后，膿毒癥治療指南也提出膿毒癥早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）策略，提出6h內(nèi)應(yīng)達(dá)到：（1）中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml/kg/h；（4）ScvO2≥70%或SvO2≥65%
3．控制感染：
（1）獲取生物學(xué)證據(jù)。盡可能在使用抗生素之前留取生物學(xué)標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌/真菌培養(yǎng)，標(biāo)本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標(biāo)本，培養(yǎng)結(jié)果有助于進(jìn)行針對性的使用抗生素治療。但并非膿毒癥所有的生物學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)都會有陽性結(jié)果。
（2）使用抗生素。由于早期不可能很快獲得細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，因此膿毒癥早期應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，所謂經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)是根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)和疾病的特點(diǎn)，針對性的選擇一種或多種抗生素，所選抗生素應(yīng)對所有可能的病原微生物（細(xì)菌/真菌）均有效，并能到達(dá)足夠的治療濃度，同時(shí)根據(jù)病情進(jìn)行療效評估，既保證療效又要防止發(fā)生細(xì)菌耐藥。一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床情況盡快改為靶向治療，使用有效地窄譜抗生素。合理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療和靶向治療，是避免抗生素濫用和發(fā)生抗生素耐藥的重要措施。
（3）祛除感染源。在膿毒癥治療的同時(shí)，即應(yīng)該積極尋找引起感染的原因，如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等），應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)，清除病灶或進(jìn)行引流；如為醫(yī)源性材料感染（如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或植入人工器材等）應(yīng)及時(shí)取出材料并作微生物培養(yǎng)。
4．血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用最好在便于進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測的ICU內(nèi)進(jìn)行。
（1）如果液體復(fù)蘇后仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態(tài)得到改善，則應(yīng)給與血管活性藥物升壓治療，而如果患者面臨威脅生命的休克時(shí)，即使其低容量未被糾正，此時(shí)亦應(yīng)該給予升壓治療。
（2）對于出現(xiàn)膿毒性休克的病人，去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物，此外亦可選擇多巴酚丁胺、血管加壓素等。
（3）對于出現(xiàn)心臟低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。
需要注意的是，如果患者處于嚴(yán)重代謝性酸中毒情況下（PH<7.15），使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。
5. 糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，因此對于經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，通常選擇氫化可的松，每日劑量在200-300mg范圍。
6. 機(jī)械通氣輔助通氣：對嚴(yán)重膿毒癥患者在出現(xiàn)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療以緩解組織缺氧狀態(tài)，并且建議選擇低平臺壓、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥的保護(hù)性肺通氣策略。
7. 血糖控制：膿毒癥患者存在胰島素抵抗情況，而循證醫(yī)學(xué)證實(shí)膿毒癥患者的血糖過高是其不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)把膿毒癥患者的血糖應(yīng)控制在合理的水平（<8.3mmol/L），但同時(shí)應(yīng)注意防止患者發(fā)生低血糖，因此應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。既往強(qiáng)調(diào)膿毒癥患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制，但近年來的研究證實(shí)強(qiáng)化血糖控制并未顯著降低患者的整體病死率，反而容易導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖發(fā)生。
8. 重組人體活化蛋白C（rhAPC）：對于出現(xiàn)臟器功能衰竭的膿毒性休克患者，除外出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌后，可以給予rhAPC，但同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測其凝血功能狀態(tài)。但由于后期的大型臨床對照研究未能再次證實(shí)rhAPC的療效，目前rhAPC的應(yīng)用尚存爭議。
此外，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)腎臟、肝臟等臟器支持，防止出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等并發(fā)癥等治療。
9. 早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療。為了更好的落實(shí)膿毒癥治療指南，規(guī)范嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療，目前推薦將上述膿毒癥治療指南的重要措施進(jìn)行組合，形成一套措施，即早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療。
（1）早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療（EGDT）是指一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，并在出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6h內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)：中心靜脈壓8-12 mmHg；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%；平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg；尿量>0.5 ml/kg/h。
（2）早期集束化治療（sepsis bundle）包括早期血清乳酸水平測定；在應(yīng)用抗生素前獲取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3h內(nèi)、ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療；執(zhí)行EGDT并進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2；控制過高血糖；小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用；機(jī)械通氣平臺壓<30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護(hù)策略；有條件可使用rhAPC。早期集束化治療策略的實(shí)施，有助于提高臨床醫(yī)師對膿毒癥治療指南的認(rèn)知和依從性，并取得較好的臨床療效。但是，近年來不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問，而且集束化治療容易忽視膿毒癥患者個體化差異。由于膿毒癥的根本發(fā)病機(jī)制尚未闡明，因此判斷集束化治療的綜合收益/風(fēng)險(xiǎn)并非輕而易舉，期待更多的臨床偱證醫(yī)學(xué)研究和國際國內(nèi)合作研究對其進(jìn)行評估和完善。

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