如何治帕金森病,帕金森病并發(fā)癥的防治

一、如何治帕金森病

1、保護性治療：原則上，帕金森病一旦確診就應及早予以保護性治療。目前臨床上作為保護性治療的藥物主要是單胺氧化酶B型(MAO-B)抑制劑。近年來研究表明，MAO-B抑制劑有可能延緩疾病的進展，但目前尚無定論。

2、 癥狀性治療

早期治療(Hoehn-Yahr l~II級)

(1) 何時開始用藥：疾病早期病情較輕，對日常生活或工作尚無明顯影響時可暫緩用藥。若疾病影響患者的日常生活或工作能力，或患者要求盡早控制癥狀時即應開始癥狀性治療。

(2) 首選藥物原則：

中期治療(Hoehn-YahrⅢ級)

早期首選DR激動劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺/抗膽堿能藥物治療的患者，發(fā)展至中期階段，原有的藥物不能很好的控制癥狀時應添加復方左旋多巴治療；早期即選用低劑量復方左旋多巴治療的患者，至中期階段癥狀控制不理想時應適當加大劑量或添加DR激動劑、MAO—B抑制劑、金剛烷胺或COMT抑制劑。

晚期治療(Hoehn-Yahr IV-V級)

晚期患者由于疾病本身的進展及運動并發(fā)癥的出現(xiàn)治療相對復雜，處理也較困難。因此，在治療之初即應結合患者的實際情況制定合理的治療方案，以期盡量延緩運動并發(fā)癥的出現(xiàn)，延長患者有效治療的時間窗。

二、帕金森病并發(fā)癥的防治

1、運動并發(fā)癥的診斷與治療：中晚期帕金森病患者可出現(xiàn)運動并發(fā)癥，包括癥狀波動和異動癥。癥狀波動（motor fluctuation）包括療效減退（wearing-off）和“開-關”現(xiàn)象（on-off phenomenon）。療效減退指每次用藥的有效作用時間縮短?；颊叽藭r的典型主訴為“藥物不像以前那樣管事了，以前服一次藥能維持4小時，現(xiàn)在2個小時藥就過勁了?！?此時可通過增加每日服藥次數(shù)或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，或加用其他輔助藥物?！伴_-關”現(xiàn)象表現(xiàn)為突然不能活動和突然行動自如，兩者在幾分鐘至幾十分鐘內交替出現(xiàn)。多見于病情嚴重者，機制不明?；颊叽藭r的典型主訴為“以前每次服藥后大致什么時候藥效消失自己能估計出來，現(xiàn)在不行了，藥效說沒就沒了，很突然。即使自認為藥效應該還在的時候也會突然失效”。一旦出現(xiàn)“開-關”現(xiàn)象，處理較困難?？刹捎梦⒈贸掷m(xù)輸注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激動劑。

異動癥又稱運動障礙（dyskinesia）,表現(xiàn)為頭面部、四肢或軀干的不自主舞蹈樣或肌張力障礙樣動作。在左旋多巴血藥濃度達高峰時出現(xiàn)者稱為劑峰異動癥（peak-dose dyskinesia），此時患者的典型主訴為：“每次藥勁一上來，身體就不那樣硬了，動作也快了，抖也輕了，但身體會不自主的晃動，控制不住?！痹趧┓搴蛣┠┚霈F(xiàn)者稱為雙相異動癥(biphasic dyskinesia)。此時患者的典型主訴為：“每次在藥起效和快要失效時都會出現(xiàn)身體的不自主晃動。”足或小腿痛性肌痙攣稱為肌張力障礙(dystonia)，多發(fā)生在清晨服藥之前，也是異動癥的一種表現(xiàn)形式。此時患者的典型主訴為：“經常早上一起來就感覺腳摳著地，放松不下來，有時還感覺疼?！眲┓瀹悇影Y可通過減少每次左旋多巴劑量，或加用DR激動劑或金剛烷胺治療。雙相異動癥控制較困難，可加用長半衰期DR激動劑或COMT抑制劑，或微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激動劑。肌張力障礙可根據其發(fā)生在劑末或劑峰而對相應的左旋多巴制劑劑量進行相應的增減。

2、運動并發(fā)癥的預防：運動并發(fā)癥的發(fā)生不僅與長期應用左旋多巴制劑有關，還與用藥的總量、發(fā)病年齡、病程密切相關。用藥總量越大、用藥時間越長、發(fā)病年齡越輕、病程越長越易出現(xiàn)運動并發(fā)癥。發(fā)病年齡和病程均是不可控的因素，因此通過優(yōu)化左旋多巴的治療方案可盡量延緩運動并發(fā)癥的出現(xiàn)。新發(fā)的患者首選MAO-B抑制劑或DR激動劑以推遲左旋多巴的應用；左旋多巴宜從小劑量開始，逐漸緩慢加量；癥狀的控制能滿足日常生活需要即可，不求全效；這些均能在一定程度上延緩運動并發(fā)癥的出現(xiàn)。但需要強調的是，治療一定要個體化，不能單純?yōu)榱搜泳忂\動并發(fā)癥的出現(xiàn)而刻意減少或不用左旋多巴制劑。

三、帕金森病的發(fā)病機制有什么

帕金森病?的確切病因至今未明。遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應激等均可能參與PD多巴胺能神經元的變性死亡過程。

年齡老化

PD的發(fā)病率和患病率均隨年齡的增高而增加。PD多在60歲以上發(fā)病，這提示衰老與發(fā)病有關。資料表明隨年齡增長，正常成年人腦內黑質多巴胺能神經元會漸進性減少。但65歲以上老年人中PD的患病率并不高，因此，年齡老化只是PD發(fā)病的危險因素之一。

遺傳因素

遺傳因素在PD發(fā)病機制中的作用越來越受到學者們的重視。自90年代后期第一個帕金森病致病基因α-突觸核蛋白（α-synuclein，PARK1）的發(fā)現(xiàn)以來，目前至少有6個致病基因與家族性帕金森病相關。但帕金森病中僅5～10%有家族史，大部分還是散發(fā)病例。遺傳因素也只是PD發(fā)病的因素之一。

環(huán)境因素

20世紀80年代美國學者Langston等發(fā)現(xiàn)一些吸毒者會快速出現(xiàn)典型的帕金森病樣癥狀，且對左旋多巴制劑有效。研究發(fā)現(xiàn)，吸毒者吸食的合成海洛因中含有一種1-甲基-4苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）的嗜神經毒性物質。該物質在腦內轉化為高毒性的1-甲基-4苯基-吡啶離子MPP+，并選擇性的進入黑質多巴胺能神經元內，抑制線粒體呼吸鏈復合物I活性，促發(fā)氧化應激反應，從而導致多巴胺能神經元的變性死亡。由此學者們提出，線粒體功能障礙可能是PD的致病因素之一。在后續(xù)的研究中人們也證實了原發(fā)性PD患者線粒體呼吸鏈復合物I活性在黑質內有選擇性的下降。一些除草劑、殺蟲劑的化學結構與MPTP相似。隨著MPTP的發(fā)現(xiàn)，人們意識到環(huán)境中一些類似MPTP的化學物質有可能是PD的致病因素之一。但是在眾多暴露于MPTP的吸毒者中僅少數(shù)發(fā)病，提示PD可能是多種因素共同作用下的結果。

其他

除了年齡老化、遺傳因素外，腦外傷、吸煙、飲咖啡等因素也可能增加或降低罹患PD的危險性。吸煙與PD的發(fā)生呈負相關，這在多項研究中均得到了一致的結論?？Х纫蛞簿哂蓄愃频谋Ｗo作用。嚴重的腦外傷則可能增加患PD的風險。

總之，帕金森病?可能是多個基因和環(huán)境因素相互作用的結果。

四、帕金森病的病理生理

帕金森病突出的病理改變是中腦黑質多巴胺（dopamine, DA）能神經元的變性死亡、紋狀體DA含量顯著性減少以及黑質殘存神經元胞質內出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易小體（Lewy body）。出現(xiàn)臨床癥狀時黑質多巴胺能神經元死亡至少在50%以上，紋狀體DA含量減少在80%以上。

除多巴胺能系統(tǒng)外，帕金森病患者的非多巴胺能系統(tǒng)也有明顯的受損。如Meynert基底核的膽堿能神經元，藍斑的去甲腎上腺素能神經元，腦干中縫核的5-羥色胺能神經元，以及大腦皮質、腦干、脊髓、以及外周自主神經系統(tǒng)的神經元。紋狀體多巴胺含量顯著下降與帕金森病運動癥狀的出現(xiàn)密切相關。中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質系統(tǒng)多巴胺濃度的顯著降低與帕金森病患者出現(xiàn)智能減退、情感障礙等密切相關。

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