肺轉(zhuǎn)移瘤分化好嗎,肺轉(zhuǎn)移瘤怎么治

一、肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)

1.常見癥狀

多數(shù)有原發(fā)癌的癥狀。肺轉(zhuǎn)移瘤早期無明顯的呼吸道癥狀。病變廣泛時(shí)，可出現(xiàn)干咳、血痰和呼吸困難。并發(fā)癌性淋巴管炎、大量胸腔積液、肺不張或上腔靜脈壓迫時(shí)，呼吸困難明顯。繼發(fā)感染時(shí)有發(fā)熱。肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病和杵狀指少見。轉(zhuǎn)移性鱗癌，可形成不典型的癌性空洞。生長(zhǎng)較慢的轉(zhuǎn)移性乳腺癌，可形成彌漫性肺纖維化。

肺轉(zhuǎn)移瘤早期呼吸道癥狀輕或無。在常規(guī)X線檢查，或在根治性手術(shù)或放療后6個(gè)月到3年間復(fù)發(fā)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺間質(zhì)，為孤立性結(jié)節(jié)時(shí)，多無臨床癥狀;轉(zhuǎn)移灶位于支氣管內(nèi)膜，可出現(xiàn)呼吸道癥狀。有肋骨轉(zhuǎn)移者，臨床常出現(xiàn)胸痛;支氣管黏膜受侵犯可出現(xiàn)小量咯血，絨膜癌肺轉(zhuǎn)移可發(fā)生大咯血。轉(zhuǎn)移瘤侵犯胸膜、主支氣管或鄰近結(jié)構(gòu)時(shí)，可出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血絲、胸痛、胸悶、氣急等。伴縱隔轉(zhuǎn)移時(shí)，可表現(xiàn)為音啞、上腔靜脈綜合征、膈麻痹及食管或氣管壓迫癥狀。腫瘤偶可引起急性肺栓塞，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難。

2.膿胸

受腫瘤的影響，患者免疫力低下，容易被感染。胸膜腔受致病菌感染則形成膿胸，出現(xiàn)胸痛、呼吸急促、發(fā)熱、脈快、食欲不振、全身不適等癥狀。

3.心律失常

臨床表現(xiàn)為一種突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼、暈厥，甚至神志不清。少數(shù)患者可無癥狀，僅有心電圖改變。

二、肺轉(zhuǎn)移瘤的檢查

1 .X線檢查

(1)血行肺轉(zhuǎn)移瘤X線提示 ①兩肺多發(fā)大小不等的球形病灶，邊緣光滑，密度均勻，多見于中下肺野。②兩肺廣泛彌漫性粟粒狀陰影，邊界模糊。③單個(gè)較大的結(jié)節(jié)病灶，邊緣光整，呈分葉狀，密度均勻，最多見于結(jié)腸癌。④可發(fā)生空洞或鈣化，空洞以頭頸及生殖系統(tǒng)的鱗癌多見，鈣化多見于骨肉瘤、軟骨肉瘤。⑤可發(fā)生自發(fā)性氣胸，骨肉瘤或纖維肉瘤多見。⑥極少數(shù)表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓。⑦肺炎型轉(zhuǎn)移罕見，表現(xiàn)為片狀模糊影，乳腺癌多見。⑧支氣管轉(zhuǎn)移罕見，常見于腎癌和結(jié)腸，表現(xiàn)為支氣管狹窄及阻塞征象。

(2)淋巴轉(zhuǎn)移X線提示 ①縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大。②肺紋理增粗，沿肺紋理見纖細(xì)的條狀影伴細(xì)小結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀影。③常見間隔線(KerleyA線和B線)、葉間裂亦增厚。④胸腔積液。

(3)直接蔓延X線提示 ①病變主要位于縱隔、胸壁或橫膈。②肺不同程度受侵犯。

2 .CT檢查

CT是發(fā)現(xiàn)小轉(zhuǎn)移灶或評(píng)價(jià)縱隔轉(zhuǎn)移的最有效的方法。結(jié)節(jié)多見于下葉的外1/3，距胸膜表面3厘米以內(nèi)。空洞、鈣化更易發(fā)現(xiàn)。高分辨力CT薄層掃描顯示肺間質(zhì)呈網(wǎng)狀改變，伴細(xì)小結(jié)節(jié)，小葉間隔不規(guī)則增厚。

3 .MRI檢查

肺轉(zhuǎn)移瘤通常不用MRI檢查，但MRI有助于識(shí)別原發(fā)灶。

三、肺轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷

肺轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn)是變化快，腫瘤增大、增多迅速，在原發(fā)腫瘤切除或放療、化療后，有時(shí)可縮小或消失。特殊的肺轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與下列疾病相鑒別：

1.結(jié)核球

常單發(fā)，有空洞，呈厚壁裂隙樣，可見局限弧形、環(huán)形或彌漫性斑點(diǎn)狀鈣化，與肺門間有索條狀陰影相連，附近肺野有衛(wèi)星灶。

2.金黃色葡萄菌肺炎

主要表現(xiàn)為起病急，癥狀重，高熱，可出現(xiàn)氣液平面等，病情變化快。

3.囊狀支氣管擴(kuò)張

典型表現(xiàn)為咯血，病灶沿支氣管分布，呈葡萄串樣。

4.肺霉菌病

無典型表現(xiàn)，需結(jié)合病史或痰檢，與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。當(dāng)病變出現(xiàn)典型空氣新月征時(shí)，病變已進(jìn)入中晚期或吸收期。

5.空洞

少見，較原發(fā)肺癌發(fā)生率低，多為鱗癌轉(zhuǎn)移?；熞部蓪?dǎo)致空洞形成?？斩吹陌l(fā)生機(jī)制是腫瘤壞死或向支氣管內(nèi)侵犯形成活瓣所致，以不規(guī)則厚壁多見，肉瘤或腺癌的肺轉(zhuǎn)移可為薄壁空洞。肉瘤轉(zhuǎn)移可伴有空洞，但常合并有氣胸。

四、肺轉(zhuǎn)移瘤分化好不好及醫(yī)治

一、手術(shù)適應(yīng)證

多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)目前已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療手段。理論上,如果沒有其他部位的轉(zhuǎn)移,肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)可以達(dá)到根治的效果。許多腫瘤對(duì)于化學(xué)治療(化療)和放射治療(放療)均不敏感,如軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移,手術(shù)是最重要的治療手段。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度,手術(shù)的成本、效果比值也更高。在滿足手術(shù)條件的患者中,預(yù)計(jì)超過三分之一的患者能獲得長(zhǎng)期生存( > 5 年) 。孤立性肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)并不一定是全身性或不可治愈的原發(fā)性惡性腫瘤的臨終階段。肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)患者需要滿足的手術(shù)條件包括控制原發(fā)腫瘤、能完整切除所有轉(zhuǎn)移、沒有胸外轉(zhuǎn)移以及心肺功能足以耐受手術(shù)。對(duì)于肺轉(zhuǎn)移瘤患者,控制原發(fā)癌,排除胸外轉(zhuǎn)移,完全切除所有可觸及的轉(zhuǎn)移瘤意味著延長(zhǎng)生存期。肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)也可用于再分期,提示預(yù)后,指導(dǎo)進(jìn)一步治療。也有化療后再行肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。

兩側(cè)肺出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移的病例沒有外科治療的適應(yīng)證。對(duì)少數(shù)病例肺部?jī)H有單個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，或雖有幾個(gè)轉(zhuǎn)移灶但均屬限于一個(gè)肺葉或一側(cè)肺內(nèi)，如原發(fā)腫瘤經(jīng)治療后已得到控制，無局部復(fù)發(fā)，身體其它部位經(jīng)各種檢查又未發(fā)現(xiàn)另有轉(zhuǎn)移病灶，全身情況可以承受肺切除術(shù)者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。但肺切除術(shù)的范圍應(yīng)盡量保守，一般僅作楔形或肺段 肺葉切除術(shù)。術(shù)后按腫瘤的病理診斷適當(dāng)給予抗腫瘤藥物治療。有的病例轉(zhuǎn)移病變切除后 經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年肺部又出現(xiàn)新的孤立性轉(zhuǎn)移病灶，只要其它器官組織仍無轉(zhuǎn)移則尚可再次作肺切除術(shù)。

二、手術(shù)方法

肺轉(zhuǎn)移瘤切除的手術(shù)以剔除術(shù)為主,病灶切除時(shí)使肺膨脹,盡可能保留肺組織,保證足夠的邊緣 應(yīng)避免肺葉或全肺切除術(shù)

1、胸骨正中切開術(shù):胸骨正中切口常被用于肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是通過一個(gè)切口行雙側(cè)胸腔探查,疼痛輕;缺點(diǎn):靠近肺門后中份病灶,左肺下葉暴露差。胸骨正中切口可以一期完成雙側(cè)胸腔的探查和切除術(shù)。胸骨放療后傷口愈合差,是胸骨正中切開術(shù)的絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證包括過度肥胖和胸壁受侵。應(yīng)使用氣管內(nèi)雙腔插管,分別讓肺萎陷,用手觸摸發(fā)現(xiàn)并切除轉(zhuǎn)移瘤。楔形切除轉(zhuǎn)移瘤時(shí),可以使肺復(fù)張,以最大限度地保留功能肺組織。可以實(shí)施左肺下葉切除術(shù),但心臟的遮擋增加了操作難度。通過懸吊心包,旋轉(zhuǎn)手術(shù)床,改進(jìn)左肺下葉的暴露。也可以在萎陷肺下填棉墊,抬高左肺下葉,或使用乳內(nèi)動(dòng)脈撐開器。常見并發(fā)癥包括呼吸功能不全、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術(shù)、出血、膿胸、傷口感染、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹。

2、胸廓切開術(shù):優(yōu)點(diǎn):入路熟悉,暴露好;缺點(diǎn):只能暴露一側(cè)胸腔,常需要切斷肌肉,疼痛明顯 很少同期實(shí)施雙側(cè)開胸術(shù);相反,雙側(cè)胸腔探查多須分期手術(shù)。另外,近年來橫斷胸骨雙側(cè)胸廓切開術(shù),單側(cè)胸廓切開術(shù)伴部分或完全胸骨正中切開用于肺轉(zhuǎn)移瘤切除。在此切口下可以行雙側(cè)胸腔探查,改進(jìn)下葉暴露,便于探查縱隔病變及胸腔的情況。該切口犧牲了乳內(nèi)動(dòng)脈,可能增加痛苦。常見并發(fā)癥包括出血、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術(shù)、支氣管胸膜簍、膈神經(jīng)麻痹、傷口感染。

3、胸腔鏡手術(shù)(VATS) :目前VATS仍然是診斷、分期和治療孤立性肺結(jié)節(jié),包括肺轉(zhuǎn)移瘤的常用術(shù)式。由于肺轉(zhuǎn)移瘤位于外周或胸膜下,適用于VATS。VATS的優(yōu)點(diǎn)是胸膜表面顯示清楚、疼痛輕、不適感少,住院時(shí)間短和恢復(fù)快。并發(fā)癥很少,包括肺不張、肺炎、肺漏氣持續(xù)1周以上和未能完全切除病灶,

如切緣有癌或轉(zhuǎn)移瘤取出時(shí)的胸膜種植。不足之處:不能看見肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤,不能雙手觸摸肺,無法發(fā)現(xiàn)從肺表面不能看見的或CT未能查出的病變,增加操作距離,可能增加住院費(fèi)用。VATS作為診斷或(和)治療手段已用來輔助胸骨正中切開術(shù)。由于能改進(jìn)心臟后左肺下葉的暴露,因此VATS最適用于診斷轉(zhuǎn)移瘤,改進(jìn)胸骨正中切開術(shù)的暴露,或明確轉(zhuǎn)移范圍。

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