3月30日,由中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科專業(yè)委員會主辦、中南大學湘雅三醫(yī)院承辦的中國肥胖癥及糖尿病外科治療高峰論壇在湖南長沙舉行。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會總干事、北京大學人民醫(yī)院姜可偉教授、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會候主任委員、暨南大學第一附屬醫(yī)院副院長王存川教授等人出席了此次會議。
大會發(fā)布了外科手術治療肥胖癥及糖尿病的中國標準,就手術適應證、術前評估、手術并發(fā)癥的預防和處理、手術術式、飲食指導及術后隨訪等內(nèi)容,制定了統(tǒng)一的國內(nèi)標準,用以規(guī)范外科手術治療肥胖癥及糖尿病的醫(yī)療行為,確保手術的有效性和安全性,更好的造福肥胖癥及糖尿病患者。
最新數(shù)據(jù)表明,中國目前糖尿病總發(fā)病人數(shù)已超過9240萬,糖尿病前期人數(shù)1.48億,居世界首位;全國成人超重和肥胖率超過33%,肥胖率已達5.1%,我國肥胖人群已經(jīng)超過7000萬。
中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科委員會副主任委員、湘雅三醫(yī)院副院長朱曬紅教授介紹,治療肥胖癥及糖尿病外科手術,在國外已經(jīng)開展了30年,美國及歐洲很多國家制定了相關的手術規(guī)范。我國開展外科手術治療肥胖癥及2型糖尿病至今10年,目前全國有60家醫(yī)療機構在開展該項手術。由于缺乏統(tǒng)一國內(nèi)規(guī)范,少數(shù)醫(yī)療機構不能嚴格按照手術指征,導致臨床療效無法達到預期效果,相關并發(fā)癥發(fā)生率有所增高。
外科手術作為治療肥胖癥和超重的2型糖尿病的方法,已成為糖尿病學和外科學界的共識,在確保安全和有效的前提下,將逐步在全國推廣普及。手術的基本原理是,通過改變胃腸構造或減少胃容量,達到少食即可飽腹的目的;同時促進胰島素正常分泌,使糖尿病患者血糖恢復正常。所有治療的術式均可在微創(chuàng)下完成,并提倡所有手術在腹腔鏡下完成操作。
外科手術的主要術式有兩種。
袖套式胃切除術:可認為是一種獨立的治療術式之一。此種術式操作相對簡單,損傷也較小,易成功,是治療極重度肥胖2型糖尿病病人的很好的選擇。手術操作的規(guī)范是盡量小的剩余胃腔(60-100ml),完全切除胃底。
胃空腸旁路術:是治療2型糖尿病最經(jīng)典的術式,很多研究表明術后腸內(nèi)的激素分泌發(fā)生明顯變化,可直接治療2型糖尿病,但此手術應規(guī)范操作,否則近期療效明顯,6個月之后極易反彈。操作要點是:胃小囊盡量小(<50ml),小囊上方不留有胃底組織。曠置腸空腸應足夠,不讓食物返流至十二指腸。術后曠置腸管長度越長,療效越好。
我國糖尿病患病率逐年增加,并呈現(xiàn)年輕化趨勢,生活方式快速改變,超重/ 肥胖的患病率快速增長是2型糖尿病激增的主要原因之一。以前認為 2 型糖尿?。═2DM)是一種慢性進展性 代謝性疾病,需要長期的生活方式和藥物干預。然而,隨著對糖尿病發(fā)病機制的研究深入,新的治療靶點和治療方法不斷涌現(xiàn),給糖尿病治療帶來更多選擇。
治療糖尿病使其緩解的治療路徑有以下幾個臨床方案:
一、生活方式干預
生活方式干預是糖尿病患者需要維持一生的課題, 結果顯示病程 6 年內(nèi)的肥胖 ?2 型糖尿病患者在強化生活方式干預后,糖尿病緩解率為 46% ,且減重越多,糖尿病緩解率越高,當體重減輕≥ 15 kg 時,?2 型糖尿病的緩解率可達 86% 。所以超重/ 肥胖的 ?2 型糖尿病患者應該通過生活方式干預減重≥5% ,減重越多越可獲得更好的代謝疾病控制,提高糖尿病緩解的機會。
二、藥物治療
減重干預 3 個月無法獲得至少 5% 的體重減少患者,需要調整干預措施,若生活方式干預失敗,則應考慮藥物與手術治療。推薦的減重藥物主要是奧利司他(其他藥品在我國未獲批上市)。 美 國 食 品 藥 品 監(jiān) 督 管 理 局 (FDA)批準胰高糖素樣肽-1 受體激動劑(GLP-1RA) 類藥物利拉魯肽和司美格魯肽的減重適應癥,盡管兩者目前在我國未批準減重適應癥,但已獲批降糖適應癥而廣泛應用。
對于嚴重 高糖狀態(tài)的新診斷糖尿病患者,可以先使用短期(2 周) 胰島素強化治療實現(xiàn)緩解。 多項研究表明,短期胰島素強化治療可 改善新被診斷出的?2 型糖尿病患者的胰島 β 細胞功能和胰島素抵抗,其中66. 2% 的患者糖尿病緩解。? 因此,對于超重/ 肥胖?2 型糖尿病患者,如在診斷初期 存在嚴重高血糖, 并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒,推薦短期 給予胰島素治療。
三、減重手術
對于 BMI≥35(BMI=體重÷身高?)的2型糖尿病患者(亞裔≥32. 5),可考慮采用代謝手術以緩解2型糖尿病。 代謝手術方法包括多種,目前最常用的包括袖狀 胃切除( LSG) 及腔鏡 Rouxen-Y 胃旁路術( LRYGB)。 相比生活方式干預, 聯(lián)合藥物治療減重不理想的 2型糖尿病 合并肥胖患者,手術干預結合藥物治療的患者 能夠在3 年內(nèi)實現(xiàn) 糖化血紅蛋白≤6% 。 其中行 胃旁路術 的患者 糖化血紅蛋白 緩解率可達 38% ,行 胃切除 的患者緩解率可達 24% ,而單純藥物療法緩解率僅為 5%? 。
四、內(nèi)鏡下介入療法
如果患者BMI≥37 ,那么由于肥胖患者手術并發(fā)癥風險高,需要先實現(xiàn) 10% 的減重目標后才能進行手術治療,這也意味著減重手術不是人人都能做,需要達到一定的BMI值等,需要符合其嚴苛的手術指征,以提高手術安全性。
除一部分不滿足手術指征無法手術的患者外,還有很多患者對減重手術需要改變臟器結構而望而卻步。目前國內(nèi)已有創(chuàng)新型內(nèi)鏡下介入治療技術 ——“胃轉流支架系統(tǒng)”,不同于手術會對人體造成損傷,其可以通過無痛胃鏡進行“胃轉流支架系統(tǒng)”的置入膜管,隔離食物與腸壁,食物從膜管中通過,從而減少腸壁吸收。據(jù)目前臨床結果顯示3個月后取出,患者體重、糖化血紅蛋白、肝臟硬度等代謝性疾病指標均得到顯著下降。
總之,糖尿病緩解狀態(tài)并非永久,處于糖尿病緩解狀態(tài)的患者仍需每年隨訪,確定糖尿病緩解狀態(tài)的存續(xù)。 迄今為 止,沒有 T2DM 被治愈的證據(jù)。 T2DM 緩解后,即使誘導緩解的措施仍被保持,但仍有部分患者的血糖水平可再次升高至需使用降糖藥物控制的水平。 因此,2型糖尿病緩解的患者仍需定期隨訪,最好每 3 個月、最長 不超過 1 年檢測 1 次 糖化血紅蛋白。
參考文獻:
劉燁,王海寧. 2021年ADA/EASD《糖尿病緩解專家共識》與《2022年ADA糖尿病指南:2型糖尿病的預防和治療中肥胖與體重管理》解讀——糖尿病緩解的定義與治療策略[J]. 臨床內(nèi)科雜志,2022,39(5):299-302. DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2022.05.003.
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