在20世紀(jì)的80年代初期,有一位來(lái)自阿根廷的醫(yī)生提出了大膽設(shè)想,既然冠心病、心梗的源頭都是冠狀動(dòng)脈過(guò)度狹窄,那用一根可以放置在血管內(nèi)的支架將血管支開(kāi),不就可以了嗎?
這個(gè)看似大膽、不切實(shí)際的想法,最終在臨床上得以實(shí)現(xiàn)!而這個(gè)設(shè)想最終就演變成了:心臟支架!
1984年我國(guó)臨床進(jìn)行了第一例心臟支架介入手術(shù),之后心臟支架技術(shù)開(kāi)始在我國(guó)迅速發(fā)展。其治療的原因也相當(dāng)簡(jiǎn)單,就是將支架隨著血管放置在患者體內(nèi),讓原本過(guò)度狹窄、被堵塞的血管再次擴(kuò)張,給心肌提供充分的氧氣!
隨著我國(guó)心臟支架技術(shù)的迅速發(fā)展,普及率越來(lái)越高,很多心血管疾病患者都開(kāi)始對(duì)這種治療手段盲目自信和推崇。
無(wú)論自己是否符合植入支架的條件,只要身體出現(xiàn)不適,特別是心絞痛反復(fù)發(fā)作時(shí),就會(huì)要求醫(yī)生給自己放置支架!而在某些利益的推動(dòng)之下,我國(guó)心臟支架濫用的現(xiàn)象也越來(lái)越嚴(yán)重。
那么問(wèn)題來(lái)了,到底什么情況下才適合放置支架,冠狀動(dòng)脈堵塞超過(guò)75%就必須放置支架嗎?
首先,如上文中所說(shuō),冠心病、心梗的爆發(fā),都建立在了冠狀動(dòng)脈過(guò)于狹窄和堵塞的基礎(chǔ)之上。
但是冠狀動(dòng)脈狹窄,在臨床上卻分為四個(gè)等級(jí):
一級(jí)狹窄程度在25~49%左右,這種狹窄程度并不符合冠心病標(biāo)準(zhǔn),而是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化;
二級(jí)狹窄則是冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)了50~74%左右,這個(gè)比例的狹窄程度,一般不需要進(jìn)行支架和搭橋手術(shù),因?yàn)榧幢闶枪跔顒?dòng)脈已經(jīng)狹窄,但這個(gè)血流量還是可以供給心肌使用的,患者往往沒(méi)有典型的癥狀;
三級(jí)狹窄,則是冠狀動(dòng)脈的狹窄程度達(dá)到了75%~99%左右。這個(gè)程度的狹窄,在大部分情況下都需要進(jìn)行學(xué)運(yùn)重建,也就是患者要進(jìn)行搭橋、支架手術(shù)。
但是,這也并不是完全絕對(duì)的,比如患者的狹窄面積在75%左右,但是患者自身沒(méi)有任何癥狀與不適,這種情況下就可以采用保守治療方式控制病情發(fā)展;
四級(jí)狹窄,指的就是患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到了100%,也就是冠狀動(dòng)脈已經(jīng)被完全堵塞,患者在短時(shí)間內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)心梗,需要及時(shí)進(jìn)行搶救。此時(shí),無(wú)論是溶栓還是支架放置,都需要一個(gè)字:快!
按照這一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看,冠狀動(dòng)脈堵塞面積達(dá)到了75%,并不是都需要放置支架,而是需要結(jié)合患者的實(shí)際年齡、身體情況、癥狀反應(yīng)等多個(gè)方面來(lái)進(jìn)行判斷!
比如患者出現(xiàn)了不穩(wěn)定的心絞痛、心絞痛反復(fù)發(fā)作,有一定可能會(huì)演變?yōu)榧毙孕墓?,這種情況下,無(wú)論患者冠狀動(dòng)脈堵塞面積是否達(dá)到了75%,為了避免心梗的突發(fā),放置支架就是最佳的治療方式!
除了不穩(wěn)定性心絞痛患者之外,突發(fā)急性心肌梗死、勞力性心絞痛患者、法洛四聯(lián)癥患者、復(fù)雜先心病患者,在身體允許、醫(yī)生進(jìn)行檢查之后,也需放置心臟支架,目的就是為了恢復(fù)正常的心功能,避免心衰、心肌梗死等嚴(yán)重問(wèn)題出現(xiàn)。
心肌梗死以后沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行再灌注治療(溶栓或者介入)的,如果恢復(fù)良好,可以先做冠狀動(dòng)脈造影了解血管情況。造影結(jié)果可能有三種:一是血管無(wú)狹窄或者程度輕(<50%),那心肌梗死可能和血栓、痙攣等情況有關(guān),不用考慮支架,必須長(zhǎng)期服藥;二是血管存在狹窄(>50-70%),如果患者沒(méi)有心絞痛發(fā)作,或者沒(méi)有運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)證實(shí)心肌缺血的,不主張常規(guī)放置支架;三是血管完全閉塞,這種情況比較常見(jiàn),不過(guò)由于局部的心肌大多數(shù)已經(jīng)完全壞死,即便把血管開(kāi)通,對(duì)患者也未必有益,按照目前的指南,不主張常規(guī)放置支架。但國(guó)內(nèi)的介入治療不規(guī)范。后兩種情況在臨床上多數(shù)都植入支架。個(gè)人意見(jiàn):第二種情況不放支架,如果再次出現(xiàn)心絞痛甚至心肌梗死,再考慮盡快手術(shù);第三種情況,可先做造影、別急著做介入手術(shù),把造影結(jié)果、病情讓多個(gè)專(zhuān)科醫(yī)生看看再?zèng)Q定(畢竟已經(jīng)不是急診手術(shù))。如果經(jīng)濟(jì)條件很好,跟心內(nèi)科醫(yī)生充分溝通認(rèn)為可能多少有益的話,再考慮手術(shù)。
1.造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄超過(guò)70%考慮放置支架。單支次級(jí)的冠脈狹窄放置支架對(duì)病人收益最大,主要的大血管狹窄和多支血管病變考慮選擇外科搭橋術(shù)。
2.如果充分的藥物治療不能控制心絞痛癥狀考慮放置支架,可以有效消除心絞痛,改善生活質(zhì)量。
3.支架需要特殊材料和精細(xì)的工藝,國(guó)產(chǎn)的還比較落后。經(jīng)濟(jì)條件允許最好選進(jìn)口。
4.血管狹窄是不斷進(jìn)展的過(guò)程,三高和不健康生活方式是最主要病因,控制這些因素可延緩繼續(xù)病變,反之會(huì)加速狹窄進(jìn)程。
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