【EASL,2016】風(fēng)險(xiǎn)評分預(yù)測TACE治療肝癌的療效:能否指導(dǎo)臨床實(shí)踐

肝細(xì)胞肝癌（HCC）是最常見的肝臟惡性腫瘤，由于在其疾病早期很少表現(xiàn)出臨床癥狀，故大部分患者在診斷時(shí)就已發(fā)展至不可切除階段；其中，肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是應(yīng)用最為廣泛的姑息性治療方式。根據(jù)美國肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）和歐洲肝病協(xié)會(huì)（EASL）肝癌治療指南中推薦的巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期，TACE是中期（BCLC B）肝癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。盡管TACE的臨床療效已經(jīng)在多項(xiàng)RCT研究和Meta分析中得到了證實(shí)；但患者從TACE治療中的獲益是存在很大差別的，主要是因?yàn)槠漕A(yù)后受到肝功能、腫瘤負(fù)荷、ECOG體能狀態(tài)等多方面的影響。對于BLCLC B期而言，其包含的患者也存在很大的異質(zhì)性。因此，并不是所有的患者都能從TACE中獲益，很有必要將中期肝癌進(jìn)行合理的分層來判斷預(yù)后,從而最優(yōu)化TACE的療效。

治療前預(yù)后模型在決定肝癌患者是否接受TACE治療起重要作用，本屆EASL年會(huì)上，意大利博洛尼亞Orsola-Malpighi醫(yī)院的Alberta Cappelli等公布了一項(xiàng)旨在建立并驗(yàn)證能計(jì)算個(gè)體肝癌患者TACE術(shù)后生存的預(yù)后模型。該項(xiàng)研究從兩個(gè)前瞻性的數(shù)據(jù)庫中納入了361例（實(shí)驗(yàn)組和內(nèi)部驗(yàn)證組）和298例（外部驗(yàn)證組）以TACE為一線治療的肝癌患者，同時(shí)排除了門靜脈癌栓的患者。利用bootstrap re-sampling 程序確定，以連續(xù)性變量建立預(yù)后模型，且以10倍實(shí)驗(yàn)組樣本量進(jìn)行內(nèi)部交叉驗(yàn)證。利用Harrell’s c-statistic進(jìn)行外部驗(yàn)證；利用時(shí)間依賴的ROC曲線比較不同標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在實(shí)驗(yàn)組361例患者中，腫瘤的數(shù)目，總膽紅素，白蛋白，甲胎蛋白，最大腫瘤的直徑與患者的預(yù)后有關(guān)，并且建立模型（即mHAP-Ⅲ）。在外部驗(yàn)組中，此模型的Harrell’s c-statistic值為0.627（95%可信區(qū)間 0.580-0.673），明顯高于HAP score (0.579;95%可信區(qū)間：0.533-0.626；p=0.043)和mHAP-Ⅱ score（0.574；95%可信區(qū)間：0.531-0.617）；p=0.010),并且mHAP-Ⅲ能提供患者的生存率而非風(fēng)險(xiǎn)等級。時(shí)間依賴的ROC曲線表明本模型比HAP和mHAP更加預(yù)測能力（p值分別為0.005和0.002）。mHAP-Ⅲ的2年生存預(yù)測能力最佳（AUC>0.70）。

近年來，許多學(xué)者提出了預(yù)測TACE治療效果的風(fēng)險(xiǎn)評分模型，例如：HAP , mHAP, mHAP-Ⅱ, STATE , SNACOR ,Nomogram等 ，其中包括目前探討的mHAP-Ⅲ 。這些模型都是通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法尋找與生存相關(guān)的預(yù)后因素，并建立評分模型，對患者進(jìn)行分層，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。與既往的研究相比，本研究都進(jìn)行了內(nèi)外部共同驗(yàn)證，同時(shí)和既往發(fā)表的評分作了比較。值得一提的是，本研究最大的亮點(diǎn)在于此模型能計(jì)算個(gè)體患者的生存率而非簡單的風(fēng)險(xiǎn)分層，是對TACE術(shù)后肝癌患者預(yù)后評估的升華，使之更加完善，更加精確。然而，不可忽略的一點(diǎn)是，60%-80%的肝癌患者都有肝硬化背景，患者預(yù)后受到腫瘤和肝硬化兩方面共同的影響。且隨著時(shí)間的推移，不僅腫瘤本身會(huì)進(jìn)展從而影響患者生存，患者可能從無肝硬化發(fā)展為肝硬化，也可能從肝硬化代償期發(fā)展為，往往到疾病后期，決定患者生存與否的不是腫瘤本身，而是日益惡化的肝功能。因此，模型的建立需要考慮到潛在疾病的發(fā)展對患者預(yù)后的影響，而不僅僅停留在基線水平上，這就需要建立時(shí)間依賴的模型以提供更加精確。

綜上所述，理論上，上述的風(fēng)險(xiǎn)評分模型能對中期肝癌患者進(jìn)行合理的分層，預(yù)測患者生存。實(shí)際臨床實(shí)踐中，這些模型有待臨床實(shí)踐中的應(yīng)用檢驗(yàn)。實(shí)際上，我們要強(qiáng)調(diào)在對TACE治療中期肝癌患者進(jìn)行分層分析和療效判斷的同時(shí)，更應(yīng)該尋求更加有效的治療方案來提高患者的生存時(shí)間。

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