乳酸鹽含量可反映大腦老化程度(結(jié)核性腦膜炎晚上睡覺胸悶是什么原因)

乳酸鹽含量可反映大腦老化程度

瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院11月2日公布的最新研究成果顯示，利用核磁共振檢測大腦中乳酸鹽含量，可了解人類大腦的老化程度。這一成果將有助于及早診斷老年人腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

研究人員通過對(duì)早熟老鼠和正常老化老鼠的觀察發(fā)現(xiàn)，老鼠大腦中線粒體受到的損傷會(huì)隨著大腦的老化逐漸增加，其大腦中負(fù)責(zé)制造乳酸的基因也隨之發(fā)生變化，乳酸鹽水平上升早于其他老化癥狀的出現(xiàn)，而乳酸鹽水平的上升可以通過核磁共振加以檢測。

該研究項(xiàng)目負(fù)責(zé)人拉什?奧爾松說，這一成果對(duì)及早診斷因腦神經(jīng)老化導(dǎo)致的疾病具有重要意義。

長期以來，科學(xué)家一直試圖弄清大腦老化時(shí)腦內(nèi)新陳代謝的變化及這些變化與老年疾病之間的關(guān)系。此前已有研究顯示，大腦中線粒體損傷可能是引起神經(jīng)系統(tǒng)老化的原因。

結(jié)核性腦膜炎晚上睡覺胸悶是什么原因

結(jié)核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個(gè)月一1年內(nèi)發(fā)病，多見于1 ～3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達(dá)100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來，本病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時(shí)、治療不洽當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。

病因病理病機(jī)

（一）發(fā)病機(jī)理

小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中，診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%。152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占94%），合并肺結(jié)核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。

原發(fā)結(jié)核病病變行成時(shí)，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。

結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時(shí)機(jī)體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對(duì)這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。

（二）病理改變

1.腦膜 腦膜彌漫性充血，腦回普遍變平，尤以腦底部病變最為明顯，故又有腦底腦膜炎之稱。延髓、橋腦、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，積有大量灰白色或灰綠色的濃稠、膠性滲出物。濃稠的滲出物及腦水腫可包圍擠壓腦神經(jīng)，引起腦神經(jīng)損害。有時(shí)炎癥可蔓延到脊髓及神經(jīng)根。

2.腦血管 早期主要表現(xiàn)為急性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。病程越長則腦血管增生性病變?cè)矫黠@，可見閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，有炎性滲出、內(nèi)皮細(xì)胞增生，使管腔狹窄，終致腦實(shí)質(zhì)軟化或出血。北京兒童醫(yī)院152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查，發(fā)現(xiàn)腦血管病變者占61.2%。

3.腦實(shí)質(zhì) 炎性病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì),或腦實(shí)質(zhì)原來就有結(jié)核病變,可致結(jié)核性腦膜腦炎,少數(shù)病例在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤。152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查，有結(jié)核性腦膜腦炎者占75%，有單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤者占16.4%。

4.腦積水結(jié)核性腦膜炎常常發(fā)生急性腦積水腦水腫。初期由于脈絡(luò)膜充血及室管膜炎而致腦脊液生成增加；后期由于腦膜炎癥粘連，使腦蛛網(wǎng)膜粒及其它表淺部的血管間隙神經(jīng)根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙，這兩種情況，可致交通性腦積水。濃稠炎性滲出物積聚于小腦延膜池或堵塞大腦導(dǎo)水管有第四腦室諸孔，可致阻塞性腦積水。腦室內(nèi)積液過多或使腦室擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)受擠壓而萎縮變薄，上述病理資料證實(shí)。有腦室擴(kuò)張者占64.4%，且腦積水發(fā)生甚早，有4例在病程1周即已發(fā)生明顯腦積水。

（三）結(jié)核性腦膜炎的病理分型

根據(jù)病理改變，結(jié)核性腦膜炎可以人靈4型：

1.漿液型 其特點(diǎn)是漿液滲出物只限于顱底，腦膜刺激征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。

2.腦底腦膜炎型 炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點(diǎn)是明顯的腦膜刺激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實(shí)質(zhì)局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。

3.腦膜腦炎型炎癥病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì)?？梢娔X實(shí)質(zhì)炎性充血，多數(shù)可見點(diǎn)狀出血、少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血，有閉寒性脈管炎時(shí)，可見腦軟化及壞死。部分病例可見單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤?？梢鹁衷钚园Y狀。除腦膜刺激征、顱神經(jīng)受損及腦實(shí)質(zhì)損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見，遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重，病程長、遷延反復(fù)，預(yù)后惡劣，常留有嚴(yán)重后遺癥。

4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型（脊髓型）炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀。此型多見于年長兒，病程長、恢復(fù)慢，如未合并腦積水，死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。

臨床表現(xiàn)

結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。

（一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期：

1.前驅(qū)期（早期）約1 ～2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眼不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。

2.腦膜刺激期（中期）約1 ～2周主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙。典型腦膜刺激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。

3.晚期（昏迷期）約1 ～2周意誤障礙加重反復(fù)驚厥，神志進(jìn)入半昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對(duì)光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

（二）非典型結(jié)核性腦膜炎

1.較大兒音患結(jié)腦時(shí)，多因腦實(shí)質(zhì)隱匿病灶突然破潰。大量結(jié)核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應(yīng)。起病急，可突然發(fā)熱、抽搐，腦膜刺激征明顯，肺及其它部位可無明顯的結(jié)核病灶；外周血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高；腦脊淮輕度混濁，白細(xì)胞數(shù)可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒細(xì)胞占多數(shù)，易誤診為化膿性腦膜炎。

2.有時(shí)表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高征象，低熱、進(jìn)行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐。可見視神經(jīng)乳突水腫及動(dòng)眼、外展、面神經(jīng)受累癥狀，腦脊液壓力增高、白細(xì)胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常，腦超聲波檢查提示腦室擴(kuò)張或有中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區(qū)，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。

3.因中耳、乳突結(jié)核擴(kuò)散所致者，往往以發(fā)熱、耳痛、嘔吐起病，易誤診為急性中耳炎，出現(xiàn)腦膜刺激征時(shí)易誤為中耳炎合并化腦，如出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時(shí)，則易誤為腦膿腫。

4.六個(gè)月以下的小嬰兒，全身血行播散性結(jié)核時(shí)，可繼發(fā)結(jié)腦，或嘗筏佰禾脂鼓拌態(tài)飽卡同時(shí)發(fā)生結(jié)腦，發(fā)燒、肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有皮疹，但胸片可見粟型肺結(jié)核。

診斷與鑒別診斷

小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據(jù)國內(nèi)最近報(bào)導(dǎo)，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期診治者則有40.6 ～72.4%死亡，因此，診斷、治療的及時(shí)合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。

（一）診斷依據(jù)

1.病史和臨床表現(xiàn)早期診斷主要依靠詳細(xì)的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對(duì)本病的高度警惕。凡原發(fā)型肺結(jié)核或粟型結(jié)核的患兒，出現(xiàn)不明顯原因癥狀，特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng)考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)問清有無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核病史，如疑為結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查。

2.X線檢查 結(jié)腦患兒肺部有結(jié)核病變者約為42 ～92%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者占44%左右。因此，凡疑診本病時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行胸部X線攝片，如能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核、尤其是粟粒型肺結(jié)核時(shí)，有助于診斷；但胸片正常者，不能否定結(jié)腦。

3.腦脊液檢查

（1）常規(guī)檢查 結(jié)核性腦膜炎時(shí)，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細(xì)胞數(shù)一般為0.05 ～0.5×109/L，（50 ～500/mm3），急性進(jìn)展期或結(jié)核瘤破潰時(shí)可顯著增高，甚至可超過1×109／L，疾病早期細(xì)胞數(shù)可能在0.05×109／L以下甚至正常。細(xì)胞分類以單核細(xì)胞為主，可占70～80％，少數(shù)病例早期中性粒細(xì)胞可超過50％，球蛋白試驗(yàn)陽性，蛋白定量增加，多在0.4g／L以上，一般為1～3g／L，如超過3g／L應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐漸減少，常在1.65mmol／L以下（30mm／dl）。腦脊液糖含量是血糖的 60～70％，在測定腦脊液糖的同時(shí)應(yīng)測血糖，以便比較。氯化物含量常低于102.6mmol／L（600mg/dl）甚至＜85.5mmol／L （500mg/dl）。糖 與氯化物同時(shí)降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置于直立的小試管中12～24小時(shí)后，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。腦脊液結(jié)核桿菌培養(yǎng)或豚鼠接種，有助于最后確診，但須時(shí)較久，對(duì)早期診斷的意義不大。對(duì)培養(yǎng)陽性者，應(yīng)作藥物試驗(yàn)，以供調(diào)整化療時(shí)參考。

（2）淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn) 可采用3H－TdR參入法測定腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，結(jié)核性腦膜炎時(shí)，在PPD刺激下，腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期論斷價(jià)值。

（3）免疫球蛋白測定 腦脊液免疫球蛋白測定，對(duì)腦膜炎鑒別診斷有一定意義。結(jié)腦時(shí)腦脊液中以IgG增高為主，化腦時(shí)IgG及IgM增高，病毒腦IgG輕度增高．IgM不增高。

（4）乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定．溶菌酶指數(shù)測定以及腦脊液抗結(jié)核抗體檢查．腦脊液PCR法查結(jié)核抗原等。均有助于鑒別論斷。

4.其它檢查

（1）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性對(duì)診斷有幫助，但陰性結(jié)果亦不能排除本病。

（2）眼底檢查在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)．腦脊液有改變者可以肯定論斷。

（3）外周血象可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高．輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。

（二）鑒別論斷

結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。

1.化膿性腦膜炎年齡較大兒可因腦實(shí)質(zhì)下結(jié)核病灶破潰．大量結(jié)核菌突然進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而急性起病，或嬰幼兒急性血行播散繼發(fā)結(jié)腦，均可出現(xiàn)腦脊液細(xì)胞明顯增高、中性粒細(xì)胞百分比增高，易誤診為化膿性腦膜炎。但化膿性腦膜起病更急，病變主要在顱頂部故少見顱神經(jīng)損害，治療后腦脊液乳酸含量很快恢復(fù)正常等可資鑒別。但未經(jīng)徹底治療的化膿性腦膜炎，其腦脊液改變與結(jié)腦不易鑒別，應(yīng)結(jié)合病史綜合分析。

2.病毒性腦膜腦炎 腦脊液細(xì)胞輕一中度升高、以單核細(xì)胞為主、蛋白升高等須與結(jié)腦相鑒別。但病毒性腦膜病炎急性起病、腦膜刺激征出現(xiàn)早，可合并有呼吸道及消化道癥狀。腦脊液糖與氯化物多為正常，乳酸含量均低于300mg/L。

3.新型隱球菌腦膜炎 二者臨床表現(xiàn)及腦脊液常規(guī)生化改變極為相似，但新型隱球菌腦膜炎起病更為緩慢，腦壓增高顯著、頭痛劇烈，可有視力障礙，而顱神經(jīng)一般不受侵害，癥狀可暫行緩解。腦脊液涂片墨汁染色找到隱球菌孢子，或沙氏培養(yǎng)生長新型隱球菌即可確診。

結(jié)核性腦膜炎與化膿、病毒性腦膜腦炎、新型隱球菌腦膜炎等疾病的鑒別要點(diǎn)見表8-5。

表8-5 常見腦膜炎的鑒別

臨床特征 腦 脊 液

特殊檢查

外觀

壓力毫米水柱

細(xì)胞數(shù)×106/L

蛋白質(zhì)mg/d

糖mg/d

氯化物

mg/d

正常

清亮

50～200

0～10

15～45

50～90

680～750

慢性化膿性腦膜炎 起病急，有 病灶，全身中毒癥狀明顯。 混濁 膿樣 200～750

數(shù)百、數(shù)千數(shù)萬中性高 50～1000 明顯降 低或O 正?；蛏缘停?gt;600） 涂片或培養(yǎng)化膿菌陽性

病毒性腦膜炎 起病急、病情較輕 、予后好 清亮 正?；蚵愿?br>
正?；蚵栽?正常或略增 正?；蚵栽?正常

血補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)中和試驗(yàn)陽性乳酸鹽不高IgA、IgM不高。

新型隱球菌腦膜炎 病程長腦壓高、面癱罕見、OTθ 混濁 200～750

數(shù)百

45～500 減少或O <600

墨汁染色或培養(yǎng)陽性

結(jié)核性腦膜炎 起病緩、漸惡化痙攣性癱瘓、驚厥、昏迷 清亮或毛玻璃樣 150～750

50～100或更多淋巴細(xì)胞多 45～1000有薄膜形成 減少<300 減低<600 PCR檢查陽性乳酸鹽>30mg/dl IgG、IgA增高

*乘以0.01即換算成法定單位（g/l）

△糖乘以0.055氯化物乘以0.171即換算成法定單位（mmol/L）

治療

（一）一般治療 早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽，可試由喂食。病室要定時(shí)通風(fēng)和消毒，俁持室內(nèi)空氣新鮮，采光良好。要注意眼鼻、口腔護(hù)理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。

（二）抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強(qiáng)、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的聯(lián)用方案查①異菸肼、鏈霉素和乙胺丁醇或?qū)Π被畻钏幔虎诋愝坞隆⒗Ｆ胶玩溍顾?；③異菸肼、利福平和乙胺丁醇。具體用法、劑量、療程見表8-4。

（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動(dòng)脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好。可選用強(qiáng)的松每日1～2mg/kg口服，療程6～12周，病情好轉(zhuǎn)后4～6周開始逐漸減量停藥?；蛴玫厝姿擅咳?.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5 ～10mg/kg靜點(diǎn)3 ～5天后改為強(qiáng)的松口服。

（四）對(duì)癥治療

1.腦壓增高

（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速靜脈注射，必要時(shí)4 ～6小時(shí)一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。

（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。

（3）必要時(shí)腦室穿刺引流，每日不超過200ml，持續(xù)2-3周。

2.高熱、驚厥 按后章處理。

3．因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時(shí)應(yīng)補(bǔ)足所需的水分和鈉鹽。

（五）鞘內(nèi)用藥對(duì)晚期嚴(yán)重病例，腦壓高、腦積水嚴(yán)重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續(xù)降低或蛋白持續(xù)增高者，可考慮應(yīng)用鞘內(nèi)注射，注藥前，宜放出與藥液等量腦脊液。常用藥物為地塞米松：2歲以下0.25 ～0.5mg/次，2歲以上0.5 ～5mg/次，用鹽水稀釋成5ml。緩慢鞘內(nèi)注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 ～14次為一療程。不宜久用。異菸肼能較好的滲透到腦脊液中達(dá)到有效濃度，一般不必用作鞘內(nèi)注射，對(duì)嚴(yán)重的晚期病例仍可采用，每次25 ～50mg，隔日一次，療程7 ～14次，好轉(zhuǎn)后停用。

（六）結(jié)核性腦膜炎治療注意事項(xiàng)

1 時(shí)機(jī)不當(dāng)

結(jié)核性腦膜炎一定要早期治療，只要不能排除結(jié)核性腦膜炎，就不能因臨床表現(xiàn)不典型、腦脊液不典型而誤診，從而丟失了治愈的最佳時(shí)機(jī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)：第1周開始抗結(jié)核治療，70%緩解；第2周開始抗結(jié)核治療，50%緩解；超過3周才抗結(jié)核治療，療效極差，死亡率極高。

2 沒有聯(lián)合用藥，療程不足

聯(lián)合用藥的原則：首選殺菌藥，配用抑菌藥，WHO建議至少選擇3種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推薦主要一線抗結(jié)核藥，見表1。表1 目前推薦主要一線抗結(jié)核藥（略） 注：注意藥物毒副作用

3 是否合理應(yīng)用激素

對(duì)重癥結(jié)核性腦膜炎，早期短程應(yīng)用一定量的激素，可以減輕滲出和腦水腫，必要時(shí)可以鞘內(nèi)注射，以防止并發(fā)癥，但必須在抗結(jié)核前提前應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，存活率：并用激素45%，不用激素25%，療程6～8周為宜。

4 是否及時(shí)處理并發(fā)癥

結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥很多，如腦積水、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核瘤等。如不及時(shí)治療，必然影響療效。

5 有無混合感染

如結(jié)核性腦膜炎同時(shí)有細(xì)菌、病毒等感染，由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，也會(huì)給治療帶來一定的困難，臨床醫(yī)生一定要高度識(shí)別。

6 有無其他部位結(jié)核灶 身體其他部位存在結(jié)核灶，治療困難。

7 有無基礎(chǔ)疾病

如自身免疫力低下，同時(shí)有HIV感染、腫瘤等存在，也會(huì)給治療帶來一定的難度。

8個(gè)體差異

由于個(gè)體差異，對(duì)抗結(jié)核藥物的敏感性不同，必然影響療效。

預(yù)后

近幾年來，由于診斷方法的改進(jìn)和化療方案的發(fā)展和不斷完善，結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后大為改觀。早期合理治療，可以完全治愈。其治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：①臨床癥狀、體征完全消失，無后遺癥。②腦脊淮檢查正常。③療程結(jié)束后隨訪觀察二年無復(fù)發(fā)。如診斷不及時(shí)，治療不合理，或患兒年齡太小、病變太嚴(yán)重等，仍有較高（15 ～36%）的病死率。在治療隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，再行合理治療，仍可改善預(yù)后。

【結(jié)核性腦膜炎的分證論治】

1．風(fēng)痰上擾

(1)治法：熄風(fēng)化痰，開竅定驚。

(2)方劑：滌痰湯(《濟(jì)生方》)加減。

(3)組成：僵蠶10g，石菖蒲10g，竹茹10g，法半夏10g，茯苓15g，郁金10g，鉤藤15g，遠(yuǎn)志10g，全蝎5g。

(4)備選方：半夏白術(shù)天麻湯加減。炙半夏10g，天麻10g，茯苓10g，白術(shù)10g，甘草10g，橘紅10g。

(5)加減：若驚厥者，加石決明、龍齒；低熱盜汗者，加地骨皮、白薇、煅牡蠣；納差者，加雞內(nèi)金、麥芽。

(6)臨證事宜：本方善于滌痰開竅，多治實(shí)證，若兼有陰虛之象，則應(yīng)注意滋陰熄風(fēng)。

2．熱盛動(dòng)風(fēng)

(1)治法：清肝瀉熱，熄風(fēng)啟竅。

(2)方劑：羚角鉤藤湯(《通俗傷寒論》)加減。

(3)組成：羚羊角粉O．5g，鉤藤15g，生地黃10g，白芍15g，丹皮10g，夏枯草15g，大青葉10g，桑白皮10g，全蝎5g，蟬衣10g，石菖蒲10g。

(4)備選方：鉤藤飲加減。鉤藤10g，羚羊角O．3g(磨粉沖服)，全蝎5g，人參3g，天麻6g，甘草3g。

(5)加減：若熱盛口渴者，加石膏、知母；舌紅苔少者，加石斛、麥冬；神昏不省人事者，加安宮牛黃丸；偏癱者，加忍冬藤。

(6)臨證事宜：本方主治熱盛動(dòng)風(fēng)之證，若熱邪內(nèi)閉，神志昏迷者，則要配合安宮牛黃丸、紫雪丹等清熱開竅之品。

3．陰虛風(fēng)動(dòng)

(1)治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。

(2)方劑：三甲復(fù)脈湯(《溫病條辨》)加減。

(3)組成：龜甲15g，鱉甲15g，牡蠣15g，白芍15g，麥冬10g，生地黃15g，僵蠶10g，蟬衣10g，鉤藤15g，甘草3g，忍冬藤15g。

(4)備選方：大定風(fēng)珠(《溫病條辨》)加減。生白芍20g，阿膠10g，龜甲15g，地黃15g，麻仁5g，五味子5g，生牡蠣15g，麥冬15g，炙甘草10g，雞子黃2個(gè)，鱉甲10g。

(5)加減：若神呆、苔膩者，加石菖蒲、郁金；大便秘結(jié)者，加火麻仁。

(6)臨證事宜：本方主治溫病邪熱羈留下焦，熱深厥甚，真陰大虧，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，若陰液雖虛，而邪氣猶盛者，非本方所宜。

4．氣陰兩虛

(1)治法：養(yǎng)陰熄風(fēng)，益氣通絡(luò)。

(2)方劑：生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)加味。

(3)組成：太子參30g，麥冬10g，五味子5g，山藥15g，女貞子15g，旱蓮草10g，浮小麥30g，煅牡蠣30g，全蝎5g，鉤藤15g，忍冬藤15g。

(4)備選方：阿膠雞子黃湯加減。阿膠lOg，生白芍lOg，石決明15g，鉤藤15g，生黃地15g，生牡蠣15g，茯神木15g，絡(luò)石藤10g，炙甘草6g，雞子黃2個(gè)。稀薟草。

(6)臨證事宜：本方益氣生津，本證多兼陰虛風(fēng)動(dòng)之象，應(yīng)注意加用滋陰熄風(fēng)之品。

5．脾腎虛衰

(1)治法：溫補(bǔ)脾腎，平肝熄風(fēng)。

(2)方劑：六君子湯(《外科正宗》)加減。

(3)組成：黨參30g，黃芪30g，白術(shù)10g，茯苓20g，附片6g，天麻15g，遠(yuǎn)志10g，膽南星15g。

(4)備選方：附子理中丸(《三因方》)加減。人參10g，白術(shù)10g，干姜10g，炙甘草6g，黑附子6g，石決明15g，鉤藤15g。

(5)加減：抽搐甚者，加全蝎、蜈蚣；嘔吐甚者，加竹茹、姜半夏。

(6)臨證事宜：本證多為本病遷延日久，脾腎俱虛，且多陰虛風(fēng)動(dòng)之象，應(yīng)注意滋陰熄風(fēng)、平肝熄風(fēng)等。

預(yù)防常識(shí)：
對(duì)于有密切結(jié)核病接觸史或有結(jié)核病的患者，一旦出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸強(qiáng)直表現(xiàn)則應(yīng)及早到醫(yī)院就診以搶得治療先機(jī)。本病是一消耗性疾病，在治療期間應(yīng)注意休息，增加營養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，當(dāng)然，應(yīng)該提醒的仍是對(duì)本病的治療切不可半途而廢，不能以癥狀和體征的改善甚至消失作為終止治療的依據(jù)。
參考資料： http://baike.baidu.com/view/156632.htm

關(guān)于水的問題

水的相關(guān)問答
水為什么是生命之源？人體水含量的比重是多少？水的特殊性質(zhì)？你喝的水安全嗎？老人和兒童長期飲用純凈水是否有利？人類疾病的多少與飲水有關(guān)？水污染給人類造成的主要疾病有哪些？水污染造成的疾病具有哪些特征？ 長壽村長壽的秘密？優(yōu)質(zhì)飲用水的標(biāo)準(zhǔn)？哪些人體內(nèi)易缺水？口渴了如何喝水？不渴也要喝水嗎？老人更應(yīng)多喝水嗎？老年人飲水最佳時(shí)間？
1、水為什么是生命之源？
人體75%是水，地球表面75%是水，這宇宙中偶然的巧合嗎？民以食為天，食以飲為先。飲食飲食，先“飲”后“食”。水是宏量營養(yǎng)素，沒有哪種營養(yǎng)物質(zhì)能像水一樣廣泛地參與人體功能。人體的每一個(gè)器官都含有極其豐富的水，血液和腎臟中的水占83%，心臟為80%，肌肉為76%，腦為75%，肝臟68%，就是骨頭也含有22%的水分。
生命由細(xì)胞組成，細(xì)胞必須“浸泡于水”才得以成活。干燥是老化的主要表現(xiàn)。年輕人細(xì)胞內(nèi)水分占42%，老年人則只占33%，故此產(chǎn)生皺紋，皮下組織漸漸萎縮。人老的過程就是失去水分的過程。人可以幾天不吃飯，但不可以一天不飲水，人體如果失去體重的15%—20%的水量，生理機(jī)能就會(huì)停止，繼而死亡。
2、人體水含量的比重是多少？
眾所周知，人體接近70%為水分。亦即體重為六十公斤的人，水分就占了四十公斤強(qiáng)。如果是嬰兒，則在80%以上，還在母體的胎兒水的比例還更高。老人體內(nèi)含水量只有50%—60%。
3、水的特殊性質(zhì)？
答：水有許多特殊的性質(zhì)，近年來引起人們的關(guān)注。例如：水在結(jié)冰時(shí)體積反而增大；毛細(xì)管中的水或生物體內(nèi)水，它們又被稱為間隙水，可以在-110℃也不結(jié)冰；水分子式是H2O，分子量只有18，它卻在常溫下以液態(tài)存在。
4、你喝的水安全嗎？
答：1）自來水是水廠對(duì)江、河、湖中的水進(jìn)行處理后得到的。目前，我國普遍采用水廠處理，集中供水，再經(jīng)自來水管道輸送到居民家庭之中的辦法供給飲用水。對(duì)于高層建筑，則采用高層水箱二次加壓供水辦法。然而，工業(yè)發(fā)展造成的水源的污染正在日趨嚴(yán)重，受工藝、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)等條件的限制，自來水廠對(duì)有些污染卻無能為力。
目前在自來水消毒過程中使用一定量的氯制劑（漂白粉），造成了水中氯的殘留，并與水中有機(jī)物反應(yīng)生成三氯甲烷?，F(xiàn)已知，三氯甲烷是自來水中主要的致癌物質(zhì)，在冷水狀態(tài)下，三氯甲烷多處在規(guī)定范圍內(nèi)，但自來水在加熱后三氯甲烷的含量急驟上升，尤其在95℃至100℃時(shí)含量最高，煮沸五分鐘以上殘留減少。除了化學(xué)污染以外，管道的腐蝕，水中不溶解鈣，有機(jī)物及高層建筑的貯水箱等對(duì)自來水的二次污染也比較嚴(yán)重。
2）沸水是死水
中國人習(xí)慣于喝開水，即煮沸后得到的沸水。說自來水不安全，其中畢竟還有一定量的溶解氧和礦物質(zhì)，而對(duì)水加熱的過程中，水中的溶解氧會(huì)因升溫而散失，更可怕的是，沸水中三氯甲烷的含量是自來水的3——4倍。難怪用冷卻后的沸水澆花花枯，養(yǎng)魚魚死。
3）純水（太空水、蒸餾水）≠好水
喝純凈衛(wèi)生的水，是我們目前的飲水標(biāo)準(zhǔn)，而科學(xué)家提醒人們，“純凈水并不等于健康水”?？茖W(xué)家界定飲水的新標(biāo)準(zhǔn)是：在純凈基礎(chǔ)上富氧，具有活化功能，溶解力和滲透力強(qiáng)。
純凈水雖不含雜質(zhì)和有害物質(zhì)，但就其營養(yǎng)及二次污染等方面，一直眾說紛紜，褒貶不一。
4）礦泉水號(hào)稱含礦物質(zhì)、微量元素，但有醫(yī)學(xué)專家提出，礦化到多少程度對(duì)人體有益尚無科學(xué)上量化研究，況且礦泉水并非對(duì)任何人都有利，而且市面上假冒的產(chǎn)品很多難以區(qū)分。
5、老人和兒童長期飲用純凈水是否有利？
答： 中國消費(fèi)者協(xié)會(huì)發(fā)布消費(fèi)提示說：專家指出，人體大多適宜喝弱堿性的水，老人、少年兒童及嬰幼兒尤其不宜將純凈水作為通常飲用水大量、長期飲用。
近兩年中國內(nèi)地對(duì)桶裝純凈水的抽檢結(jié)果表明，該行業(yè)整體質(zhì)量較差，產(chǎn)品質(zhì)量兩極分化嚴(yán)重。據(jù)了解，中國內(nèi)地純凈水大量使用的是反滲透法技術(shù)處理制成。該方法采用反滲透膜裝置達(dá)到凈化水的目的。這種方法不僅能有效祛除細(xì)菌和有機(jī)物等污染物，而且也有效去除了鈣、鎂、錳、鋅、硅等有機(jī)物。因此，純凈水基本無污染，也基本無營養(yǎng)元素。
6、人類疾病的多少與飲水有關(guān)？
答： 世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，人類疾病80%與水有關(guān)。自來水的主要消毒方法是加氯殺菌，雖然能去除大量細(xì)菌，但也存在著有害物質(zhì)，尤其是水中的重金屬、氯分子和亞硝酸鹽等成分。同時(shí)輸送過程、水塔貯存等都造成一定程度的二次污染。盡管將水煮沸，卻無法除去水中的重金屬等有害物質(zhì)，這些物質(zhì)的過量攝入，能對(duì)人體造成極大傷害。
7、水污染給人類造成的主要疾病有哪些？

答： 癌癥：亞硝酸化合物，三氯甲烷，放射線粒子。
肝?。汗I(yè)廢水及農(nóng)藥所含的毒性有機(jī)物，重金屬等 。
結(jié)石：高硬度的地下水。
心血管：高含量的無機(jī)鹽。
癡呆癥：金屬鋁等。
骨骼病：重金屬鎘。
造血系統(tǒng)疾病：重金屬。
內(nèi)分泌紊亂：毒性有機(jī)物，高含量的無機(jī)鹽，重金屬等。
8、水污染造成的疾病具有哪些特征？
答： (1)漸進(jìn)的：各種有毒物質(zhì)在人體內(nèi)緩慢積累直至發(fā)病，因時(shí)間較長不易察覺，更具有隱蔽性。
(2)不易分解：大多數(shù)毒性有機(jī)物及所有重金屬在人體內(nèi)無法被分解和代謝掉，只能在人體內(nèi)長期滯留，不斷積累。
(3)易于體內(nèi)積累：重金屬一旦進(jìn)入體內(nèi)便與人體蛋白結(jié)合形成難以代謝掉的化合物。
9、長壽村長壽的秘密？
答：長壽村在前蘇聯(lián)南部的高加索地區(qū)很有名。高加索長壽村是世界上唯一沒有發(fā)生過癌癥的地方，連成人一般病的發(fā)病率都極低。在這個(gè)地區(qū)，超過100歲的老人比比皆是，人均壽命為120歲，他們沒有疾病的痛苦，臨終時(shí)一覺睡去，很安詳?shù)仉x開人世。
科學(xué)家進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，長壽村人飲用的水都是小分子團(tuán)的弱堿性水。于是得到一個(gè)結(jié)論是：“長壽村的人由于經(jīng)常飲用的是弱堿性小分子團(tuán)水，日常生活中就會(huì)排泄清潔的糞便，結(jié)果就容易獲得健康與長壽”。
10、優(yōu)質(zhì)飲用水的標(biāo)準(zhǔn)？
答：世界衛(wèi)生組織（WTO）根據(jù)對(duì)世界長壽地區(qū)的大量調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，提出優(yōu)質(zhì)飲用水的6條標(biāo)準(zhǔn)是：
1）不含有害人體健康的物理性、化學(xué)性和生物性污染；
2）含有適量的有益于人體健康，并呈離子狀態(tài)的礦物質(zhì)（鉀、鎂、鈣等含量在100mg/L）；
3）水的分子團(tuán)小，溶解力和滲透力強(qiáng)；
4）應(yīng)呈現(xiàn)弱堿性（PH值為8—9）；
5）水中含有溶解氧（5mg/L左右），含有碳酸根離子；
6）可以迅速、有效的清除體內(nèi)的酸性代謝產(chǎn)物和各種有害物質(zhì)。
到目前為止，只有活性離子水能夠完全符合以上標(biāo)準(zhǔn)。因此它不僅適合健康人長期飲用，而且也由于它具有明顯的調(diào)節(jié)腸胃功能、調(diào)節(jié)血脂、抗氧化、抗疲勞和美容作用，也非常適合胃腸病、糖尿病、高血壓、冠心病、腎臟病、肥胖、便秘和過敏性疾病等患者輔助治療。
11、哪些人體內(nèi)易缺水？

答：老人對(duì)口渴的敏感性降低，所以機(jī)體經(jīng)常處于失水狀態(tài)，消化液分泌少，容易便秘，血液粘度大，對(duì)心血管健康不利。
嬰兒新陳代謝旺盛，生長快，因此單位體重需要補(bǔ)充的水量高于成人，嬰兒雖以液狀食物為主，但在兩次喂奶中間也宜喂些水。
兒童運(yùn)動(dòng)量大，對(duì)水的需要相應(yīng)也多，然而孩子們往往貪玩而忘記飲水，到臨吃飯時(shí)才急忙大口喝水，以致影響食物的消化吸收。
12、口渴了如何喝水？
答：“口渴不急飲”是一諺語。如果一次喝的水太多，超過了胃的容納量，胃膨脹過大會(huì)引起胃不舒服的感覺。另外，胃里突然進(jìn)了大量的水，一下子把胃液沖淡了，就必然影響胃液的消化及殺菌功能。更為重要的是，大量水分被血液吸收以后，使血液量驟然增多，濃度降低，心臟的負(fù)擔(dān)加重，當(dāng)心臟功能不好時(shí)會(huì)出現(xiàn)心慌、氣短、胸悶等不適的感覺。腎功能不好，還會(huì)出現(xiàn)水腫和水腫加劇。口渴時(shí)首先少喝幾口水，潤潤喉嚨，停一會(huì)再喝，也可喝些淡鹽水，補(bǔ)充喪失的鹽分。采用“多次、少量”的飲法，對(duì)身體健康是有好處的。
13、不渴也要喝水嗎？

答：如果等到口渴才喝水，那么這時(shí)人體已經(jīng)缺水了。主動(dòng)原則認(rèn)為，人們應(yīng)當(dāng)主動(dòng)定時(shí)飲水。除三餐外，一般成年人每天需要另外補(bǔ)充1500-1800毫升的水。天熱出汗多時(shí)，飲水還要增加?！安豢室埠人睂?duì)中老年人來說更顯得重要，如果中老年人能堅(jiān)持每天主動(dòng)喝進(jìn)適量的水，對(duì)改善血液循環(huán)，防治心血管疾病都有利。
14、老人更應(yīng)多喝水嗎？
答：夏天要多喝水，老年人尤其要做到主動(dòng)喝水。老年人體內(nèi)的水分比年輕人約少1／3，加上天熱出汗多，體內(nèi)更加缺水。不渴并不等于不缺水，即使老年人沒有感到口渴，也要每天喝1000毫升以上的水，多喝水，少量多次，平時(shí)不渴也要喝，也可以適當(dāng)喝點(diǎn)淡茶水。而每天的尿量也不要少于1000毫升，這樣才能保證血液得以稀釋，維持人體充足血容量、降低血粘度、排泄毒物、減輕心臟和腎臟負(fù)擔(dān)。尤其在出汗多或發(fā)熱、腹瀉的時(shí)候，更要多飲水，以利血液稀釋，促進(jìn)大腦的血液循環(huán)，防止栓塞。
15、老年人飲水最佳時(shí)間？
答：早晨起床后：一定要喝水，因?yàn)樗且惶焐眢w開始運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵。老年人在夜間睡眠的時(shí)候，因排尿、出汗、呼吸，體內(nèi)血液濃縮、血流緩慢、機(jī)能代謝物積存。起床后飲杯水，可使血液正常循環(huán)，有預(yù)防高血壓、腦血栓、心肌梗塞等疾患發(fā)生的作用。飲水后跑跑步更有益處。早晨喝水最好是空腹，以小口的緩慢速度喝下450毫升的水，喝完后做簡單動(dòng)作不可靜坐。
上午十點(diǎn)左右：這時(shí)是人體一天中生物鐘最旺盛的時(shí)間，應(yīng)補(bǔ)充300毫升水。下午三點(diǎn)左右：這剛好是喝下午茶的時(shí)間，喝400毫升。睡前：睡前飲400毫升，對(duì)于老年人或患心腦血管疾病的人，晚間睡前飲水，可以預(yù)防致死性梗塞。不少老年人不習(xí)慣睡前飲水，怕起夜。其實(shí)老年人膀胱萎縮，容量減少，不飲水照樣要起夜。半夜：飲200毫升，老年人由于腎臟收縮功能減退，夜間尿多， 這就導(dǎo)致體內(nèi)缺水，易使血液粘稠，心腦血流阻力大，易引發(fā)心腦血管病變。因而，半夜飲水很重要。
16、飲水的特別時(shí)刻：
運(yùn)動(dòng)后：盡管我們不是運(yùn)動(dòng)員，運(yùn)動(dòng)量沒有那么大，但不管做什么運(yùn)動(dòng)，比如打掃房間之后都應(yīng)該喝水，這樣不易累，也不易全身酸痛。
在有空調(diào)的環(huán)境中：尤其需要補(bǔ)充水分。
17、早晨喝水注意事項(xiàng)：

1.喝什么？
新鮮的白開水是最佳選擇。白開水是天然狀態(tài)的水經(jīng)過多層凈化處理后煮沸而來，水中的微生物已經(jīng)在高溫中被殺死，而開水中的鈣、鎂元素對(duì)身體健康是很有益的。有研究表明，含鈣、鎂等元素的硬水有預(yù)防心血管疾病的作用。
晨起就喝淡鹽水是錯(cuò)誤的。人在整夜睡眠中未飲滴水，然而呼吸、排汗、泌尿卻仍在進(jìn)行中，這些生理活動(dòng)要消耗損失許多水分。早晨起床如飲些白開水，可很快使血液得到稀釋，糾正夜間的高滲性脫水。而喝鹽水則反而會(huì)加重高滲性脫水，令人更加口干。早晨是人體血壓升高的第一個(gè)高峰，喝鹽水會(huì)使血壓更高。
早上起來的第一杯水最好不要喝果汁、可樂、汽水、咖啡、牛奶等飲料。汽水和可樂等碳酸飲料中大都含有檸檬酸，在代謝中會(huì)加速鈣的排泄，降低血液中鈣的含量，長期飲用會(huì)導(dǎo)致缺鈣。而另一些飲料有利尿作用，清晨飲用非但不能有效補(bǔ)充肌體缺少的水分，還會(huì)增加肌體對(duì)水的需求，反而造成體內(nèi)缺水。
2.什么溫度？
晨起喝水，喝與室溫相同的開水最佳，天冷時(shí)可喝溫開水，以盡量減少對(duì)胃腸的刺激。研究發(fā)現(xiàn)，煮沸后冷卻至20－25℃的白開水，具有特異的生物活性，它比較容易透過細(xì)胞膜，并能促進(jìn)新陳代謝，增強(qiáng)人體的免疫功能。凡是習(xí)慣喝溫、涼開水的人，體內(nèi)脫氧酶的活性較高，新陳代謝狀態(tài)好，肌肉組織中的乳酸積累減少，不易感到疲勞。在頭天晚上晾開水時(shí)一定要加蓋，因?yàn)殚_水在空氣中暴露太久會(huì)失去活性。
3.喝多少？
一個(gè)健康的人每天至少要喝7—8杯水（約2.5升），運(yùn)動(dòng)量大或天氣炎熱時(shí)，飲水量就要相應(yīng)增多。清晨起床時(shí)是新的一天身體補(bǔ)充水分的關(guān)鍵時(shí)刻，此時(shí)喝300毫升的水最佳。
4.怎么喝？
清晨喝水必須是空腹喝，也就是在吃早餐之前喝水，否則就收不到促進(jìn)血液循環(huán)、沖刷腸胃等效果。最好小口小口地喝水，因?yàn)轱嬎俣冗^猛對(duì)身體是非常不利的，可能引起血壓降低和腦水腫，導(dǎo)致頭痛、惡心、嘔吐。

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