瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院11月2日公布的最新研究成果顯示,利用核磁共振檢測大腦中乳酸鹽含量,可了解人類大腦的老化程度。這一成果將有助于及早診斷老年人腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
研究人員通過對(duì)早熟老鼠和正常老化老鼠的觀察發(fā)現(xiàn),老鼠大腦中線粒體受到的損傷會(huì)隨著大腦的老化逐漸增加,其大腦中負(fù)責(zé)制造乳酸的基因也隨之發(fā)生變化,乳酸鹽水平上升早于其他老化癥狀的出現(xiàn),而乳酸鹽水平的上升可以通過核磁共振加以檢測。
該研究項(xiàng)目負(fù)責(zé)人拉什?奧爾松說,這一成果對(duì)及早診斷因腦神經(jīng)老化導(dǎo)致的疾病具有重要意義。
長期以來,科學(xué)家一直試圖弄清大腦老化時(shí)腦內(nèi)新陳代謝的變化及這些變化與老年疾病之間的關(guān)系。此前已有研究顯示,大腦中線粒體損傷可能是引起神經(jīng)系統(tǒng)老化的原因。
結(jié)核性腦膜炎(Tubercolous meningitis)是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型,一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個(gè)月一1年內(nèi)發(fā)病,多見于1 ~3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ~6周,是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前,其死亡率幾乎高達(dá)100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來,本病的發(fā)病率較過去明顯下降,預(yù)后有很大改善,若早期診斷和早期合理治療,大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時(shí)、治療不洽當(dāng),其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此,早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。
病因病理病機(jī)
(一)發(fā)病機(jī)理
小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分,根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中,診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%。152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例(占94%),合并肺結(jié)核者142例(93.4%),其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。
原發(fā)結(jié)核病病變行成時(shí),病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓內(nèi),形成隱匿的結(jié)核病灶,包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,造成結(jié)核性炎癥。此外,腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶,亦可直接蔓延,侵犯腦膜,但較為少見。
結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生,與患原發(fā)結(jié)核時(shí)機(jī)體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看,結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病,因此,應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例,原發(fā)病灶已愈或找不到,對(duì)這類病例,更應(yīng)提高警惕,以免誤診。
(二)病理改變
1.腦膜 腦膜彌漫性充血,腦回普遍變平,尤以腦底部病變最為明顯,故又有腦底腦膜炎之稱。延髓、橋腦、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi),積有大量灰白色或灰綠色的濃稠、膠性滲出物。濃稠的滲出物及腦水腫可包圍擠壓腦神經(jīng),引起腦神經(jīng)損害。有時(shí)炎癥可蔓延到脊髓及神經(jīng)根。
2.腦血管 早期主要表現(xiàn)為急性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。病程越長則腦血管增生性病變?cè)矫黠@,可見閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎,有炎性滲出、內(nèi)皮細(xì)胞增生,使管腔狹窄,終致腦實(shí)質(zhì)軟化或出血。北京兒童醫(yī)院152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查,發(fā)現(xiàn)腦血管病變者占61.2%。
3.腦實(shí)質(zhì) 炎性病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì),或腦實(shí)質(zhì)原來就有結(jié)核病變,可致結(jié)核性腦膜腦炎,少數(shù)病例在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤。152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查,有結(jié)核性腦膜腦炎者占75%,有單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤者占16.4%。
4.腦積水結(jié)核性腦膜炎常常發(fā)生急性腦積水腦水腫。初期由于脈絡(luò)膜充血及室管膜炎而致腦脊液生成增加;后期由于腦膜炎癥粘連,使腦蛛網(wǎng)膜粒及其它表淺部的血管間隙神經(jīng)根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙,這兩種情況,可致交通性腦積水。濃稠炎性滲出物積聚于小腦延膜池或堵塞大腦導(dǎo)水管有第四腦室諸孔,可致阻塞性腦積水。腦室內(nèi)積液過多或使腦室擴(kuò)大,腦實(shí)質(zhì)受擠壓而萎縮變薄,上述病理資料證實(shí)。有腦室擴(kuò)張者占64.4%,且腦積水發(fā)生甚早,有4例在病程1周即已發(fā)生明顯腦積水。
(三)結(jié)核性腦膜炎的病理分型
根據(jù)病理改變,結(jié)核性腦膜炎可以人靈4型:
1.漿液型 其特點(diǎn)是漿液滲出物只限于顱底,腦膜刺激征及腦神經(jīng)障礙不明顯,腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。
2.腦底腦膜炎型 炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點(diǎn)是明顯的腦膜刺激征及顱神經(jīng)障礙,有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實(shí)質(zhì)局灶性癥狀,腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。
3.腦膜腦炎型炎癥病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì)??梢娔X實(shí)質(zhì)炎性充血,多數(shù)可見點(diǎn)狀出血、少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血,有閉寒性脈管炎時(shí),可見腦軟化及壞死。部分病例可見單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤??梢鹁衷钚园Y狀。除腦膜刺激征、顱神經(jīng)受損及腦實(shí)質(zhì)損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見,遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重,病程長、遷延反復(fù),預(yù)后惡劣,常留有嚴(yán)重后遺癥。
4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型(脊髓型)炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓,除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀。此型多見于年長兒,病程長、恢復(fù)慢,如未合并腦積水,死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。
臨床表現(xiàn)
結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢,但也有驟起者。
(一)典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期:
1.前驅(qū)期(早期)約1 ~2周,一般起病緩慢,在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上,出現(xiàn)性情改變,如煩躁、易怒、好哭,或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眼不寧,兩眼凝視,食欲不振、消瘦,并有低熱,便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛,初可為間歇性,后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。
2.腦膜刺激期(中期)約1 ~2周主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱,頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀,可有感覺過敏,逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙。典型腦膜刺激征多見于年長兒,嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆,腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展,則進(jìn)入昏迷狀態(tài),可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀,最常見為面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓,多為單側(cè)受累,表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大,眼底檢查可見視神經(jīng)炎,視乳突水腫,脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。
3.晚期(昏迷期)約1 ~2周意誤障礙加重反復(fù)驚厥,神志進(jìn)入半昏迷、昏迷狀態(tài),瞳孔散大,對(duì)光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上,終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
(二)非典型結(jié)核性腦膜炎
1.較大兒音患結(jié)腦時(shí),多因腦實(shí)質(zhì)隱匿病灶突然破潰。大量結(jié)核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應(yīng)。起病急,可突然發(fā)熱、抽搐,腦膜刺激征明顯,肺及其它部位可無明顯的結(jié)核病灶;外周血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高;腦脊淮輕度混濁,白細(xì)胞數(shù)可≥1×109/L(1000/mm3)以中性粒細(xì)胞占多數(shù),易誤診為化膿性腦膜炎。
2.有時(shí)表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高征象,低熱、進(jìn)行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐。可見視神經(jīng)乳突水腫及動(dòng)眼、外展、面神經(jīng)受累癥狀,腦脊液壓力增高、白細(xì)胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常,腦超聲波檢查提示腦室擴(kuò)張或有中線位移,腦掃描可見放射性素濃染區(qū),易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。
3.因中耳、乳突結(jié)核擴(kuò)散所致者,往往以發(fā)熱、耳痛、嘔吐起病,易誤診為急性中耳炎,出現(xiàn)腦膜刺激征時(shí)易誤為中耳炎合并化腦,如出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時(shí),則易誤為腦膿腫。
4.六個(gè)月以下的小嬰兒,全身血行播散性結(jié)核時(shí),可繼發(fā)結(jié)腦,或嘗筏佰禾脂鼓拌態(tài)飽卡同時(shí)發(fā)生結(jié)腦,發(fā)燒、肝脾淋巴結(jié)腫大,可伴有皮疹,但胸片可見粟型肺結(jié)核。
診斷與鑒別診斷
小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提,據(jù)國內(nèi)最近報(bào)導(dǎo),本病早期診治者無一例死亡,中期脊治者4.8~24%死亡,晚期診治者則有40.6 ~72.4%死亡,因此,診斷、治療的及時(shí)合理與否,是影響本病予后的關(guān)鍵。
(一)診斷依據(jù)
1.病史和臨床表現(xiàn)早期診斷主要依靠詳細(xì)的詢問病史,周密的臨床觀察,以及對(duì)本病的高度警惕。凡原發(fā)型肺結(jié)核或粟型結(jié)核的患兒,出現(xiàn)不明顯原因癥狀,特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng)考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗,持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者,應(yīng)問清有無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核病史,如疑為結(jié)核性腦膜炎者,應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查。
2.X線檢查 結(jié)腦患兒肺部有結(jié)核病變者約為42 ~92%,其中屬于粟粒型肺結(jié)核者占44%左右。因此,凡疑診本病時(shí),均應(yīng)進(jìn)行胸部X線攝片,如能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核、尤其是粟粒型肺結(jié)核時(shí),有助于診斷;但胸片正常者,不能否定結(jié)腦。
3.腦脊液檢查
(1)常規(guī)檢查 結(jié)核性腦膜炎時(shí),腦脊液壓力增高,外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁,細(xì)胞數(shù)一般為0.05 ~0.5×109/L,(50 ~500/mm3),急性進(jìn)展期或結(jié)核瘤破潰時(shí)可顯著增高,甚至可超過1×109/L,疾病早期細(xì)胞數(shù)可能在0.05×109/L以下甚至正常。細(xì)胞分類以單核細(xì)胞為主,可占70~80%,少數(shù)病例早期中性粒細(xì)胞可超過50%,球蛋白試驗(yàn)陽性,蛋白定量增加,多在0.4g/L以上,一般為1~3g/L,如超過3g/L應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連,甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常,以后逐漸減少,常在1.65mmol/L以下(30mm/dl)。腦脊液糖含量是血糖的 60~70%,在測定腦脊液糖的同時(shí)應(yīng)測血糖,以便比較。氯化物含量常低于102.6mmol/L(600mg/dl)甚至<85.5mmol/L (500mg/dl)。糖 與氯化物同時(shí)降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置于直立的小試管中12~24小時(shí)后,可有紗幕樣薄膜形成,用此薄膜或腦脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。腦脊液結(jié)核桿菌培養(yǎng)或豚鼠接種,有助于最后確診,但須時(shí)較久,對(duì)早期診斷的意義不大。對(duì)培養(yǎng)陽性者,應(yīng)作藥物試驗(yàn),以供調(diào)整化療時(shí)參考。
(2)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn) 可采用3H-TdR參入法測定腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化,結(jié)核性腦膜炎時(shí),在PPD刺激下,腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高,具有早期論斷價(jià)值。
(3)免疫球蛋白測定 腦脊液免疫球蛋白測定,對(duì)腦膜炎鑒別診斷有一定意義。結(jié)腦時(shí)腦脊液中以IgG增高為主,化腦時(shí)IgG及IgM增高,病毒腦IgG輕度增高.IgM不增高。
(4)乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定.溶菌酶指數(shù)測定以及腦脊液抗結(jié)核抗體檢查.腦脊液PCR法查結(jié)核抗原等。均有助于鑒別論斷。
4.其它檢查
(1)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性對(duì)診斷有幫助,但陰性結(jié)果亦不能排除本病。
(2)眼底檢查在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié).腦脊液有改變者可以肯定論斷。
(3)外周血象可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高.輕度貧血。血壓增快,但也有正常者。
(二)鑒別論斷
結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。
1.化膿性腦膜炎年齡較大兒可因腦實(shí)質(zhì)下結(jié)核病灶破潰.大量結(jié)核菌突然進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而急性起病,或嬰幼兒急性血行播散繼發(fā)結(jié)腦,均可出現(xiàn)腦脊液細(xì)胞明顯增高、中性粒細(xì)胞百分比增高,易誤診為化膿性腦膜炎。但化膿性腦膜起病更急,病變主要在顱頂部故少見顱神經(jīng)損害,治療后腦脊液乳酸含量很快恢復(fù)正常等可資鑒別。但未經(jīng)徹底治療的化膿性腦膜炎,其腦脊液改變與結(jié)腦不易鑒別,應(yīng)結(jié)合病史綜合分析。
2.病毒性腦膜腦炎 腦脊液細(xì)胞輕一中度升高、以單核細(xì)胞為主、蛋白升高等須與結(jié)腦相鑒別。但病毒性腦膜病炎急性起病、腦膜刺激征出現(xiàn)早,可合并有呼吸道及消化道癥狀。腦脊液糖與氯化物多為正常,乳酸含量均低于300mg/L。
3.新型隱球菌腦膜炎 二者臨床表現(xiàn)及腦脊液常規(guī)生化改變極為相似,但新型隱球菌腦膜炎起病更為緩慢,腦壓增高顯著、頭痛劇烈,可有視力障礙,而顱神經(jīng)一般不受侵害,癥狀可暫行緩解。腦脊液涂片墨汁染色找到隱球菌孢子,或沙氏培養(yǎng)生長新型隱球菌即可確診。
結(jié)核性腦膜炎與化膿、病毒性腦膜腦炎、新型隱球菌腦膜炎等疾病的鑒別要點(diǎn)見表8-5。
表8-5 常見腦膜炎的鑒別
臨床特征 腦 脊 液
特殊檢查
外觀
壓力毫米水柱
細(xì)胞數(shù)×106/L
蛋白質(zhì)mg/d
糖mg/d
氯化物
mg/d
正常
清亮
50~200
0~10
15~45
50~90
680~750
慢性化膿性腦膜炎 起病急,有 病灶,全身中毒癥狀明顯。 混濁 膿樣 200~750
數(shù)百、數(shù)千數(shù)萬中性高 50~1000 明顯降 低或O 正?;蛏缘停?gt;600) 涂片或培養(yǎng)化膿菌陽性
病毒性腦膜炎 起病急、病情較輕 、予后好 清亮 正?;蚵愿?br>
正?;蚵栽?正常或略增 正?;蚵栽?正常
血補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)中和試驗(yàn)陽性乳酸鹽不高IgA、IgM不高。
新型隱球菌腦膜炎 病程長腦壓高、面癱罕見、OTθ 混濁 200~750
數(shù)百
45~500 減少或O <600
墨汁染色或培養(yǎng)陽性
結(jié)核性腦膜炎 起病緩、漸惡化痙攣性癱瘓、驚厥、昏迷 清亮或毛玻璃樣 150~750
50~100或更多淋巴細(xì)胞多 45~1000有薄膜形成 減少<300 減低<600 PCR檢查陽性乳酸鹽>30mg/dl IgG、IgA增高
*乘以0.01即換算成法定單位(g/l)
△糖乘以0.055氯化物乘以0.171即換算成法定單位(mmol/L)
治療
(一)一般治療 早期病例即應(yīng)住院治療,臥床休息,供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素(A、D、C)和高蛋白食物,昏迷者鼻飼,如能吞咽,可試由喂食。病室要定時(shí)通風(fēng)和消毒,俁持室內(nèi)空氣新鮮,采光良好。要注意眼鼻、口腔護(hù)理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。
(二)抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強(qiáng)、腦脊液濃度高的殺菌劑,治療過程中要觀察毒副反應(yīng),盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的聯(lián)用方案查①異菸肼、鏈霉素和乙胺丁醇或?qū)Π被畻钏幔虎诋愝坞隆⒗F胶玩溍顾?;③異菸肼、利福平和乙胺丁醇。具體用法、劑量、療程見表8-4。
(三)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng),有抗纖維組織形成的作用;能減輕動(dòng)脈內(nèi)膜炎,從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征;能降低腦壓,減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好。可選用強(qiáng)的松每日1~2mg/kg口服,療程6~12周,病情好轉(zhuǎn)后4~6周開始逐漸減量停藥?;蛴玫厝姿擅咳?.25~1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5 ~10mg/kg靜點(diǎn)3 ~5天后改為強(qiáng)的松口服。
(四)對(duì)癥治療
1.腦壓增高
(1)20%甘露醇5 ~10ml/kg快速靜脈注射,必要時(shí)4 ~6小時(shí)一次,50%葡萄糖2 ~4ml/kg靜注,與甘露醇交替使用。
(2)乙酰唑胺每日20 ~40mg/kg分2 ~3次服用3天、停4天。
(3)必要時(shí)腦室穿刺引流,每日不超過200ml,持續(xù)2-3周。
2.高熱、驚厥 按后章處理。
3.因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時(shí)應(yīng)補(bǔ)足所需的水分和鈉鹽。
(五)鞘內(nèi)用藥對(duì)晚期嚴(yán)重病例,腦壓高、腦積水嚴(yán)重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續(xù)降低或蛋白持續(xù)增高者,可考慮應(yīng)用鞘內(nèi)注射,注藥前,宜放出與藥液等量腦脊液。常用藥物為地塞米松:2歲以下0.25 ~0.5mg/次,2歲以上0.5 ~5mg/次,用鹽水稀釋成5ml。緩慢鞘內(nèi)注射,隔日1次,病情好后每周一次,7 ~14次為一療程。不宜久用。異菸肼能較好的滲透到腦脊液中達(dá)到有效濃度,一般不必用作鞘內(nèi)注射,對(duì)嚴(yán)重的晚期病例仍可采用,每次25 ~50mg,隔日一次,療程7 ~14次,好轉(zhuǎn)后停用。
(六)結(jié)核性腦膜炎治療注意事項(xiàng)
1 時(shí)機(jī)不當(dāng)
結(jié)核性腦膜炎一定要早期治療,只要不能排除結(jié)核性腦膜炎,就不能因臨床表現(xiàn)不典型、腦脊液不典型而誤診,從而丟失了治愈的最佳時(shí)機(jī)。據(jù)統(tǒng)計(jì):第1周開始抗結(jié)核治療,70%緩解;第2周開始抗結(jié)核治療,50%緩解;超過3周才抗結(jié)核治療,療效極差,死亡率極高。
2 沒有聯(lián)合用藥,療程不足
聯(lián)合用藥的原則:首選殺菌藥,配用抑菌藥,WHO建議至少選擇3種藥聯(lián)合治療,常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推薦主要一線抗結(jié)核藥,見表1。表1 目前推薦主要一線抗結(jié)核藥(略) 注:注意藥物毒副作用
3 是否合理應(yīng)用激素
對(duì)重癥結(jié)核性腦膜炎,早期短程應(yīng)用一定量的激素,可以減輕滲出和腦水腫,必要時(shí)可以鞘內(nèi)注射,以防止并發(fā)癥,但必須在抗結(jié)核前提前應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計(jì),存活率:并用激素45%,不用激素25%,療程6~8周為宜。
4 是否及時(shí)處理并發(fā)癥
結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥很多,如腦積水、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核瘤等。如不及時(shí)治療,必然影響療效。
5 有無混合感染
如結(jié)核性腦膜炎同時(shí)有細(xì)菌、病毒等感染,由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療,也會(huì)給治療帶來一定的困難,臨床醫(yī)生一定要高度識(shí)別。
6 有無其他部位結(jié)核灶 身體其他部位存在結(jié)核灶,治療困難。
7 有無基礎(chǔ)疾病
如自身免疫力低下,同時(shí)有HIV感染、腫瘤等存在,也會(huì)給治療帶來一定的難度。
8個(gè)體差異
由于個(gè)體差異,對(duì)抗結(jié)核藥物的敏感性不同,必然影響療效。
預(yù)后
近幾年來,由于診斷方法的改進(jìn)和化療方案的發(fā)展和不斷完善,結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后大為改觀。早期合理治療,可以完全治愈。其治愈的標(biāo)準(zhǔn)是:①臨床癥狀、體征完全消失,無后遺癥。②腦脊淮檢查正常。③療程結(jié)束后隨訪觀察二年無復(fù)發(fā)。如診斷不及時(shí),治療不合理,或患兒年齡太小、病變太嚴(yán)重等,仍有較高(15 ~36%)的病死率。在治療隨訪過程中,發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例,再行合理治療,仍可改善預(yù)后。
【結(jié)核性腦膜炎的分證論治】
1.風(fēng)痰上擾
(1)治法:熄風(fēng)化痰,開竅定驚。
(2)方劑:滌痰湯(《濟(jì)生方》)加減。
(3)組成:僵蠶10g,石菖蒲10g,竹茹10g,法半夏10g,茯苓15g,郁金10g,鉤藤15g,遠(yuǎn)志10g,全蝎5g。
(4)備選方:半夏白術(shù)天麻湯加減。炙半夏10g,天麻10g,茯苓10g,白術(shù)10g,甘草10g,橘紅10g。
(5)加減:若驚厥者,加石決明、龍齒;低熱盜汗者,加地骨皮、白薇、煅牡蠣;納差者,加雞內(nèi)金、麥芽。
(6)臨證事宜:本方善于滌痰開竅,多治實(shí)證,若兼有陰虛之象,則應(yīng)注意滋陰熄風(fēng)。
2.熱盛動(dòng)風(fēng)
(1)治法:清肝瀉熱,熄風(fēng)啟竅。
(2)方劑:羚角鉤藤湯(《通俗傷寒論》)加減。
(3)組成:羚羊角粉O.5g,鉤藤15g,生地黃10g,白芍15g,丹皮10g,夏枯草15g,大青葉10g,桑白皮10g,全蝎5g,蟬衣10g,石菖蒲10g。
(4)備選方:鉤藤飲加減。鉤藤10g,羚羊角O.3g(磨粉沖服),全蝎5g,人參3g,天麻6g,甘草3g。
(5)加減:若熱盛口渴者,加石膏、知母;舌紅苔少者,加石斛、麥冬;神昏不省人事者,加安宮牛黃丸;偏癱者,加忍冬藤。
(6)臨證事宜:本方主治熱盛動(dòng)風(fēng)之證,若熱邪內(nèi)閉,神志昏迷者,則要配合安宮牛黃丸、紫雪丹等清熱開竅之品。
3.陰虛風(fēng)動(dòng)
(1)治法:滋陰潛陽,熄風(fēng)通絡(luò)。
(2)方劑:三甲復(fù)脈湯(《溫病條辨》)加減。
(3)組成:龜甲15g,鱉甲15g,牡蠣15g,白芍15g,麥冬10g,生地黃15g,僵蠶10g,蟬衣10g,鉤藤15g,甘草3g,忍冬藤15g。
(4)備選方:大定風(fēng)珠(《溫病條辨》)加減。生白芍20g,阿膠10g,龜甲15g,地黃15g,麻仁5g,五味子5g,生牡蠣15g,麥冬15g,炙甘草10g,雞子黃2個(gè),鱉甲10g。
(5)加減:若神呆、苔膩者,加石菖蒲、郁金;大便秘結(jié)者,加火麻仁。
(6)臨證事宜:本方主治溫病邪熱羈留下焦,熱深厥甚,真陰大虧,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),若陰液雖虛,而邪氣猶盛者,非本方所宜。
4.氣陰兩虛
(1)治法:養(yǎng)陰熄風(fēng),益氣通絡(luò)。
(2)方劑:生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)加味。
(3)組成:太子參30g,麥冬10g,五味子5g,山藥15g,女貞子15g,旱蓮草10g,浮小麥30g,煅牡蠣30g,全蝎5g,鉤藤15g,忍冬藤15g。
(4)備選方:阿膠雞子黃湯加減。阿膠lOg,生白芍lOg,石決明15g,鉤藤15g,生黃地15g,生牡蠣15g,茯神木15g,絡(luò)石藤10g,炙甘草6g,雞子黃2個(gè)。稀薟草。
(6)臨證事宜:本方益氣生津,本證多兼陰虛風(fēng)動(dòng)之象,應(yīng)注意加用滋陰熄風(fēng)之品。
5.脾腎虛衰
(1)治法:溫補(bǔ)脾腎,平肝熄風(fēng)。
(2)方劑:六君子湯(《外科正宗》)加減。
(3)組成:黨參30g,黃芪30g,白術(shù)10g,茯苓20g,附片6g,天麻15g,遠(yuǎn)志10g,膽南星15g。
(4)備選方:附子理中丸(《三因方》)加減。人參10g,白術(shù)10g,干姜10g,炙甘草6g,黑附子6g,石決明15g,鉤藤15g。
(5)加減:抽搐甚者,加全蝎、蜈蚣;嘔吐甚者,加竹茹、姜半夏。
(6)臨證事宜:本證多為本病遷延日久,脾腎俱虛,且多陰虛風(fēng)動(dòng)之象,應(yīng)注意滋陰熄風(fēng)、平肝熄風(fēng)等。
預(yù)防常識(shí):
對(duì)于有密切結(jié)核病接觸史或有結(jié)核病的患者,一旦出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸強(qiáng)直表現(xiàn)則應(yīng)及早到醫(yī)院就診以搶得治療先機(jī)。本病是一消耗性疾病,在治療期間應(yīng)注意休息,增加營養(yǎng),多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物,當(dāng)然,應(yīng)該提醒的仍是對(duì)本病的治療切不可半途而廢,不能以癥狀和體征的改善甚至消失作為終止治療的依據(jù)。
參考資料: http://baike.baidu.com/view/156632.htm
水的相關(guān)問答
水為什么是生命之源?人體水含量的比重是多少?水的特殊性質(zhì)?你喝的水安全嗎?老人和兒童長期飲用純凈水是否有利?人類疾病的多少與飲水有關(guān)?水污染給人類造成的主要疾病有哪些?水污染造成的疾病具有哪些特征? 長壽村長壽的秘密?優(yōu)質(zhì)飲用水的標(biāo)準(zhǔn)?哪些人體內(nèi)易缺水?口渴了如何喝水?不渴也要喝水嗎?老人更應(yīng)多喝水嗎?老年人飲水最佳時(shí)間?
1、水為什么是生命之源?
人體75%是水,地球表面75%是水,這宇宙中偶然的巧合嗎?民以食為天,食以飲為先。飲食飲食,先“飲”后“食”。水是宏量營養(yǎng)素,沒有哪種營養(yǎng)物質(zhì)能像水一樣廣泛地參與人體功能。人體的每一個(gè)器官都含有極其豐富的水,血液和腎臟中的水占83%,心臟為80%,肌肉為76%,腦為75%,肝臟68%,就是骨頭也含有22%的水分。
生命由細(xì)胞組成,細(xì)胞必須“浸泡于水”才得以成活。干燥是老化的主要表現(xiàn)。年輕人細(xì)胞內(nèi)水分占42%,老年人則只占33%,故此產(chǎn)生皺紋,皮下組織漸漸萎縮。人老的過程就是失去水分的過程。人可以幾天不吃飯,但不可以一天不飲水,人體如果失去體重的15%—20%的水量,生理機(jī)能就會(huì)停止,繼而死亡。
2、人體水含量的比重是多少?
眾所周知,人體接近70%為水分。亦即體重為六十公斤的人,水分就占了四十公斤強(qiáng)。如果是嬰兒,則在80%以上,還在母體的胎兒水的比例還更高。老人體內(nèi)含水量只有50%—60%。
3、水的特殊性質(zhì)?
答:水有許多特殊的性質(zhì),近年來引起人們的關(guān)注。例如:水在結(jié)冰時(shí)體積反而增大;毛細(xì)管中的水或生物體內(nèi)水,它們又被稱為間隙水,可以在-110℃也不結(jié)冰;水分子式是H2O,分子量只有18,它卻在常溫下以液態(tài)存在。
4、你喝的水安全嗎?
答:1)自來水是水廠對(duì)江、河、湖中的水進(jìn)行處理后得到的。目前,我國普遍采用水廠處理,集中供水,再經(jīng)自來水管道輸送到居民家庭之中的辦法供給飲用水。對(duì)于高層建筑,則采用高層水箱二次加壓供水辦法。然而,工業(yè)發(fā)展造成的水源的污染正在日趨嚴(yán)重,受工藝、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)等條件的限制,自來水廠對(duì)有些污染卻無能為力。
目前在自來水消毒過程中使用一定量的氯制劑(漂白粉),造成了水中氯的殘留,并與水中有機(jī)物反應(yīng)生成三氯甲烷?,F(xiàn)已知,三氯甲烷是自來水中主要的致癌物質(zhì),在冷水狀態(tài)下,三氯甲烷多處在規(guī)定范圍內(nèi),但自來水在加熱后三氯甲烷的含量急驟上升,尤其在95℃至100℃時(shí)含量最高,煮沸五分鐘以上殘留減少。除了化學(xué)污染以外,管道的腐蝕,水中不溶解鈣,有機(jī)物及高層建筑的貯水箱等對(duì)自來水的二次污染也比較嚴(yán)重。
2)沸水是死水
中國人習(xí)慣于喝開水,即煮沸后得到的沸水。說自來水不安全,其中畢竟還有一定量的溶解氧和礦物質(zhì),而對(duì)水加熱的過程中,水中的溶解氧會(huì)因升溫而散失,更可怕的是,沸水中三氯甲烷的含量是自來水的3——4倍。難怪用冷卻后的沸水澆花花枯,養(yǎng)魚魚死。
3)純水(太空水、蒸餾水)≠好水
喝純凈衛(wèi)生的水,是我們目前的飲水標(biāo)準(zhǔn),而科學(xué)家提醒人們,“純凈水并不等于健康水”??茖W(xué)家界定飲水的新標(biāo)準(zhǔn)是:在純凈基礎(chǔ)上富氧,具有活化功能,溶解力和滲透力強(qiáng)。
純凈水雖不含雜質(zhì)和有害物質(zhì),但就其營養(yǎng)及二次污染等方面,一直眾說紛紜,褒貶不一。
4)礦泉水號(hào)稱含礦物質(zhì)、微量元素,但有醫(yī)學(xué)專家提出,礦化到多少程度對(duì)人體有益尚無科學(xué)上量化研究,況且礦泉水并非對(duì)任何人都有利,而且市面上假冒的產(chǎn)品很多難以區(qū)分。
5、老人和兒童長期飲用純凈水是否有利?
答: 中國消費(fèi)者協(xié)會(huì)發(fā)布消費(fèi)提示說:專家指出,人體大多適宜喝弱堿性的水,老人、少年兒童及嬰幼兒尤其不宜將純凈水作為通常飲用水大量、長期飲用。
近兩年中國內(nèi)地對(duì)桶裝純凈水的抽檢結(jié)果表明,該行業(yè)整體質(zhì)量較差,產(chǎn)品質(zhì)量兩極分化嚴(yán)重。據(jù)了解,中國內(nèi)地純凈水大量使用的是反滲透法技術(shù)處理制成。該方法采用反滲透膜裝置達(dá)到凈化水的目的。這種方法不僅能有效祛除細(xì)菌和有機(jī)物等污染物,而且也有效去除了鈣、鎂、錳、鋅、硅等有機(jī)物。因此,純凈水基本無污染,也基本無營養(yǎng)元素。
6、人類疾病的多少與飲水有關(guān)?
答: 世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出,人類疾病80%與水有關(guān)。自來水的主要消毒方法是加氯殺菌,雖然能去除大量細(xì)菌,但也存在著有害物質(zhì),尤其是水中的重金屬、氯分子和亞硝酸鹽等成分。同時(shí)輸送過程、水塔貯存等都造成一定程度的二次污染。盡管將水煮沸,卻無法除去水中的重金屬等有害物質(zhì),這些物質(zhì)的過量攝入,能對(duì)人體造成極大傷害。
7、水污染給人類造成的主要疾病有哪些?
答: 癌癥:亞硝酸化合物,三氯甲烷,放射線粒子。
肝?。汗I(yè)廢水及農(nóng)藥所含的毒性有機(jī)物,重金屬等 。
結(jié)石:高硬度的地下水。
心血管:高含量的無機(jī)鹽。
癡呆癥:金屬鋁等。
骨骼病:重金屬鎘。
造血系統(tǒng)疾病:重金屬。
內(nèi)分泌紊亂:毒性有機(jī)物,高含量的無機(jī)鹽,重金屬等。
8、水污染造成的疾病具有哪些特征?
答: (1)漸進(jìn)的:各種有毒物質(zhì)在人體內(nèi)緩慢積累直至發(fā)病,因時(shí)間較長不易察覺,更具有隱蔽性。
(2)不易分解:大多數(shù)毒性有機(jī)物及所有重金屬在人體內(nèi)無法被分解和代謝掉,只能在人體內(nèi)長期滯留,不斷積累。
(3)易于體內(nèi)積累:重金屬一旦進(jìn)入體內(nèi)便與人體蛋白結(jié)合形成難以代謝掉的化合物。
9、長壽村長壽的秘密?
答:長壽村在前蘇聯(lián)南部的高加索地區(qū)很有名。高加索長壽村是世界上唯一沒有發(fā)生過癌癥的地方,連成人一般病的發(fā)病率都極低。在這個(gè)地區(qū),超過100歲的老人比比皆是,人均壽命為120歲,他們沒有疾病的痛苦,臨終時(shí)一覺睡去,很安詳?shù)仉x開人世。
科學(xué)家進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),長壽村人飲用的水都是小分子團(tuán)的弱堿性水。于是得到一個(gè)結(jié)論是:“長壽村的人由于經(jīng)常飲用的是弱堿性小分子團(tuán)水,日常生活中就會(huì)排泄清潔的糞便,結(jié)果就容易獲得健康與長壽”。
10、優(yōu)質(zhì)飲用水的標(biāo)準(zhǔn)?
答:世界衛(wèi)生組織(WTO)根據(jù)對(duì)世界長壽地區(qū)的大量調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析,提出優(yōu)質(zhì)飲用水的6條標(biāo)準(zhǔn)是:
1)不含有害人體健康的物理性、化學(xué)性和生物性污染;
2)含有適量的有益于人體健康,并呈離子狀態(tài)的礦物質(zhì)(鉀、鎂、鈣等含量在100mg/L);
3)水的分子團(tuán)小,溶解力和滲透力強(qiáng);
4)應(yīng)呈現(xiàn)弱堿性(PH值為8—9);
5)水中含有溶解氧(5mg/L左右),含有碳酸根離子;
6)可以迅速、有效的清除體內(nèi)的酸性代謝產(chǎn)物和各種有害物質(zhì)。
到目前為止,只有活性離子水能夠完全符合以上標(biāo)準(zhǔn)。因此它不僅適合健康人長期飲用,而且也由于它具有明顯的調(diào)節(jié)腸胃功能、調(diào)節(jié)血脂、抗氧化、抗疲勞和美容作用,也非常適合胃腸病、糖尿病、高血壓、冠心病、腎臟病、肥胖、便秘和過敏性疾病等患者輔助治療。
11、哪些人體內(nèi)易缺水?
答:老人對(duì)口渴的敏感性降低,所以機(jī)體經(jīng)常處于失水狀態(tài),消化液分泌少,容易便秘,血液粘度大,對(duì)心血管健康不利。
嬰兒新陳代謝旺盛,生長快,因此單位體重需要補(bǔ)充的水量高于成人,嬰兒雖以液狀食物為主,但在兩次喂奶中間也宜喂些水。
兒童運(yùn)動(dòng)量大,對(duì)水的需要相應(yīng)也多,然而孩子們往往貪玩而忘記飲水,到臨吃飯時(shí)才急忙大口喝水,以致影響食物的消化吸收。
12、口渴了如何喝水?
答:“口渴不急飲”是一諺語。如果一次喝的水太多,超過了胃的容納量,胃膨脹過大會(huì)引起胃不舒服的感覺。另外,胃里突然進(jìn)了大量的水,一下子把胃液沖淡了,就必然影響胃液的消化及殺菌功能。更為重要的是,大量水分被血液吸收以后,使血液量驟然增多,濃度降低,心臟的負(fù)擔(dān)加重,當(dāng)心臟功能不好時(shí)會(huì)出現(xiàn)心慌、氣短、胸悶等不適的感覺。腎功能不好,還會(huì)出現(xiàn)水腫和水腫加劇。口渴時(shí)首先少喝幾口水,潤潤喉嚨,停一會(huì)再喝,也可喝些淡鹽水,補(bǔ)充喪失的鹽分。采用“多次、少量”的飲法,對(duì)身體健康是有好處的。
13、不渴也要喝水嗎?
答:如果等到口渴才喝水,那么這時(shí)人體已經(jīng)缺水了。主動(dòng)原則認(rèn)為,人們應(yīng)當(dāng)主動(dòng)定時(shí)飲水。除三餐外,一般成年人每天需要另外補(bǔ)充1500-1800毫升的水。天熱出汗多時(shí),飲水還要增加?!安豢室埠人睂?duì)中老年人來說更顯得重要,如果中老年人能堅(jiān)持每天主動(dòng)喝進(jìn)適量的水,對(duì)改善血液循環(huán),防治心血管疾病都有利。
14、老人更應(yīng)多喝水嗎?
答:夏天要多喝水,老年人尤其要做到主動(dòng)喝水。老年人體內(nèi)的水分比年輕人約少1/3,加上天熱出汗多,體內(nèi)更加缺水。不渴并不等于不缺水,即使老年人沒有感到口渴,也要每天喝1000毫升以上的水,多喝水,少量多次,平時(shí)不渴也要喝,也可以適當(dāng)喝點(diǎn)淡茶水。而每天的尿量也不要少于1000毫升,這樣才能保證血液得以稀釋,維持人體充足血容量、降低血粘度、排泄毒物、減輕心臟和腎臟負(fù)擔(dān)。尤其在出汗多或發(fā)熱、腹瀉的時(shí)候,更要多飲水,以利血液稀釋,促進(jìn)大腦的血液循環(huán),防止栓塞。
15、老年人飲水最佳時(shí)間?
答:早晨起床后:一定要喝水,因?yàn)樗且惶焐眢w開始運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵。老年人在夜間睡眠的時(shí)候,因排尿、出汗、呼吸,體內(nèi)血液濃縮、血流緩慢、機(jī)能代謝物積存。起床后飲杯水,可使血液正常循環(huán),有預(yù)防高血壓、腦血栓、心肌梗塞等疾患發(fā)生的作用。飲水后跑跑步更有益處。早晨喝水最好是空腹,以小口的緩慢速度喝下450毫升的水,喝完后做簡單動(dòng)作不可靜坐。
上午十點(diǎn)左右:這時(shí)是人體一天中生物鐘最旺盛的時(shí)間,應(yīng)補(bǔ)充300毫升水。下午三點(diǎn)左右:這剛好是喝下午茶的時(shí)間,喝400毫升。睡前:睡前飲400毫升,對(duì)于老年人或患心腦血管疾病的人,晚間睡前飲水,可以預(yù)防致死性梗塞。不少老年人不習(xí)慣睡前飲水,怕起夜。其實(shí)老年人膀胱萎縮,容量減少,不飲水照樣要起夜。半夜:飲200毫升,老年人由于腎臟收縮功能減退,夜間尿多, 這就導(dǎo)致體內(nèi)缺水,易使血液粘稠,心腦血流阻力大,易引發(fā)心腦血管病變。因而,半夜飲水很重要。
16、飲水的特別時(shí)刻:
運(yùn)動(dòng)后:盡管我們不是運(yùn)動(dòng)員,運(yùn)動(dòng)量沒有那么大,但不管做什么運(yùn)動(dòng),比如打掃房間之后都應(yīng)該喝水,這樣不易累,也不易全身酸痛。
在有空調(diào)的環(huán)境中:尤其需要補(bǔ)充水分。
17、早晨喝水注意事項(xiàng):
1.喝什么?
新鮮的白開水是最佳選擇。白開水是天然狀態(tài)的水經(jīng)過多層凈化處理后煮沸而來,水中的微生物已經(jīng)在高溫中被殺死,而開水中的鈣、鎂元素對(duì)身體健康是很有益的。有研究表明,含鈣、鎂等元素的硬水有預(yù)防心血管疾病的作用。
晨起就喝淡鹽水是錯(cuò)誤的。人在整夜睡眠中未飲滴水,然而呼吸、排汗、泌尿卻仍在進(jìn)行中,這些生理活動(dòng)要消耗損失許多水分。早晨起床如飲些白開水,可很快使血液得到稀釋,糾正夜間的高滲性脫水。而喝鹽水則反而會(huì)加重高滲性脫水,令人更加口干。早晨是人體血壓升高的第一個(gè)高峰,喝鹽水會(huì)使血壓更高。
早上起來的第一杯水最好不要喝果汁、可樂、汽水、咖啡、牛奶等飲料。汽水和可樂等碳酸飲料中大都含有檸檬酸,在代謝中會(huì)加速鈣的排泄,降低血液中鈣的含量,長期飲用會(huì)導(dǎo)致缺鈣。而另一些飲料有利尿作用,清晨飲用非但不能有效補(bǔ)充肌體缺少的水分,還會(huì)增加肌體對(duì)水的需求,反而造成體內(nèi)缺水。
2.什么溫度?
晨起喝水,喝與室溫相同的開水最佳,天冷時(shí)可喝溫開水,以盡量減少對(duì)胃腸的刺激。研究發(fā)現(xiàn),煮沸后冷卻至20-25℃的白開水,具有特異的生物活性,它比較容易透過細(xì)胞膜,并能促進(jìn)新陳代謝,增強(qiáng)人體的免疫功能。凡是習(xí)慣喝溫、涼開水的人,體內(nèi)脫氧酶的活性較高,新陳代謝狀態(tài)好,肌肉組織中的乳酸積累減少,不易感到疲勞。在頭天晚上晾開水時(shí)一定要加蓋,因?yàn)殚_水在空氣中暴露太久會(huì)失去活性。
3.喝多少?
一個(gè)健康的人每天至少要喝7—8杯水(約2.5升),運(yùn)動(dòng)量大或天氣炎熱時(shí),飲水量就要相應(yīng)增多。清晨起床時(shí)是新的一天身體補(bǔ)充水分的關(guān)鍵時(shí)刻,此時(shí)喝300毫升的水最佳。
4.怎么喝?
清晨喝水必須是空腹喝,也就是在吃早餐之前喝水,否則就收不到促進(jìn)血液循環(huán)、沖刷腸胃等效果。最好小口小口地喝水,因?yàn)轱嬎俣冗^猛對(duì)身體是非常不利的,可能引起血壓降低和腦水腫,導(dǎo)致頭痛、惡心、嘔吐。
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