“透析”想必大家應(yīng)該都在生活、影視劇或醫(yī)療紀(jì)錄片中有過了解,這是臨床常用與腎功能衰竭、特別是終末期腎衰竭患者的常見治療手段。
但是,這種治療手段并不是針對(duì)腎功能衰竭本身,要知道腎衰是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的過程,醫(yī)生沒辦法讓腎臟起死回生。
而透析這種方式,無論是腹膜還是血液透析,其實(shí)都是代替腎臟在進(jìn)行工作。因?yàn)槟I臟本身就是代謝器官,它負(fù)責(zé)過濾血液,排除血液中多余的代謝廢物、毒素和水分等。由于腎臟功能嚴(yán)重?fù)p傷或喪失,所以只能通過透析來代替腎臟完成工作。
有不少腎衰患者在透析時(shí),出現(xiàn)了貧血的癥狀,這不禁讓人懷疑,是否為血液透析造成了這種情況出現(xiàn),甚至是有部分患者開始抗拒透析。那么問題來了,導(dǎo)致腎衰患者出現(xiàn)貧血的原因到底是什么,它真的與血液透析有關(guān)嗎?
1、促紅細(xì)胞生成素影響
腎臟不單單是具備了代謝、維持水電解質(zhì)平衡、生成尿液等功能,其還具有內(nèi)分泌功能,它負(fù)責(zé)生成促紅細(xì)胞生成素,這是一種調(diào)控血紅細(xì)胞制造的糖蛋白激素,是骨髓中血紅細(xì)胞前驅(qū)不能缺少的細(xì)胞因子。
隨著腎臟功能的逐漸損傷、下降和衰退,患者體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足,就會(huì)導(dǎo)致貧血出現(xiàn),這也是腎性貧血的常見原因;
2、部分毒素影響
慢性腎功能不全、尿毒癥患者,雖然可以有透析的方式代替腎臟工作,但是患者體內(nèi)同樣也會(huì)有毒素堆積。
這些毒素可能會(huì)干擾紅細(xì)胞的生成,甚至是縮減紅細(xì)胞的存活時(shí)間,同時(shí)尿毒癥患者還可合并內(nèi)分泌紊亂、紅細(xì)胞脆性增加、脾功能亢進(jìn)等問題,繼而導(dǎo)致腎性貧血出現(xiàn),這是腎衰竭發(fā)展到終末期常見的并發(fā)癥之一,貧血的嚴(yán)重程度與腎功能減退的程度、是否按時(shí)進(jìn)行透析等因素相關(guān);
3、造血原料不足
在腎衰竭發(fā)展過程中,還會(huì)對(duì)患者的消化和吸收功能造成破壞,特別是尿素的大量堆積,容易對(duì)腸胃黏膜造成強(qiáng)烈刺激,導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐等癥狀,繼而發(fā)展為營養(yǎng)不良。
當(dāng)患者體內(nèi)缺乏造血原料,比如葉酸、維生素b12、鐵元素,就可能會(huì)導(dǎo)致貧血。因?yàn)殍F元素參與了血紅蛋白和紅細(xì)胞生成,是組成紅細(xì)胞的主要物質(zhì),而維生素b12和葉酸,是紅細(xì)胞的生成因子,一旦缺乏這些物質(zhì),就可能會(huì)造成貧血出現(xiàn);
4、紅細(xì)胞丟失
尿毒癥患者可能會(huì)多次進(jìn)行抽血化驗(yàn),透析儀器中也可能會(huì)殘留血液,患者可因尿毒癥影響誘發(fā)出血癥狀,這些都可能會(huì)造成貧血出現(xiàn)。除此外,女性患者每個(gè)月經(jīng)期到來、又或者是患者出現(xiàn)鋁中毒、合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)等等,都可造成貧血。
寫在最后:尿毒癥患者出現(xiàn)貧血,與透析本身沒有任何關(guān)聯(lián),這就是患者病情發(fā)展、腎功能衰竭引起的并發(fā)癥而已,臨床將這種并發(fā)癥稱為“腎性貧血”。在出現(xiàn)貧血后,患者應(yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)治療,避免貧血進(jìn)一步嚴(yán)重,給身體造成更大的傷害。
尿毒癥是腎功能衰竭晚期所發(fā)生的一系列癥狀的總稱。慢性腎功能衰竭癥狀主要體現(xiàn)為有害物質(zhì)積累引起的中毒和腎臟激素減少發(fā)生的貧血合骨病。早期最常見的是惡心、嘔吐食欲減退等消化道癥狀。進(jìn)入晚期尿毒癥階段后,全身系統(tǒng)都會(huì)受累,出現(xiàn)心力衰竭、精神異常、昏迷等嚴(yán)重情況,危及生命。過去認(rèn)為尿毒癥是不治之癥,自本世紀(jì)0年代之后開展了透析方法及腎移植手術(shù),使尿毒癥病人的壽命的以明顯延長。
在尿毒癥期,除上述水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、貧血、出血傾向、高血壓等進(jìn)一步加重外,還可出現(xiàn)各器官系統(tǒng)功能障礙以及物質(zhì)代謝障礙所引起的臨床表現(xiàn),茲分述如下。
(一)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀是尿毒癥的主要癥狀。在尿毒癥早期,患者往往有頭昏、頭痛、乏力、理解力及記憶力減退等癥狀。隨著病情的加重可出現(xiàn)煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、抽搐;最后可發(fā)展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。這些癥狀的發(fā)生與下列因素有關(guān):①某些毒性物質(zhì)的蓄積可能引起神經(jīng)細(xì)胞變性;②電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;③腎性高血壓所致的腦血管痙攣,缺氧和毛細(xì)血管通透性增高,可引起腦神經(jīng)細(xì)胞變性和腦水腫。
(二)消化系統(tǒng)癥狀
尿毒癥患者消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振或消化不良;病情加重時(shí)可出現(xiàn)厭食,惡心、嘔吐或腹瀉。這些癥狀的發(fā)生可能與腸道內(nèi)細(xì)菌的尿素酶將尿素分解為氨,氨剌激胃腸道粘膜引起炎癥和多發(fā)性表淺性小潰瘍等有關(guān)?;颊叱2l(fā)胃腸道出血。此外惡心、嘔吐也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙有關(guān)。
(三)心血管系統(tǒng)癥狀
慢性腎功能衰竭者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血及毒性物質(zhì)等的作用,可發(fā)生心力衰竭,心律失常和心肌受損等。由于尿素(可能還有尿酸)的剌激作用,還可發(fā)生無菌性心包炎,患者有心前區(qū)疼痛;體檢時(shí)聞及心包摩擦音。嚴(yán)重時(shí)心包腔中有纖維素及血性滲出物出現(xiàn)。
(四)呼吸系統(tǒng)癥狀
酸中毒時(shí)患者呼吸慢而深,嚴(yán)重時(shí)可見到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸?;颊吆舫龅臍庑萦心蛭叮@是由于細(xì)菌分解睡液中的尿素形成氨的緣故。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)肺水腫,纖維素性胸膜炎或肺鈣化等病變,肺水腫與心力衰竭、低蛋白血癥、鈉水潴留等因素的作用有關(guān)。纖維素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎癥;肺鈣化是磷酸鈣在肺組織內(nèi)沉積所致。
(五)皮膚癥狀
皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見的癥狀,可能是毒性產(chǎn)物對(duì)皮膚感受器的剌激引起的;有人則認(rèn)為與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān),因?yàn)榍谐谞钆韵俸?,能立即解除這一痛苦的癥狀。此外,患者皮膚干燥、脫屑并呈黃褐色。皮膚顏色的改變,以前認(rèn)為是尿色素增多之故,但用吸收分光光度計(jì)檢查,證明皮膚色素主要為黑色素。在皮膚暴露部位,輕微挫傷即可引起皮膚淤斑。由于汗液中含有較高濃度的尿素,因此在汗腺開口處有尿素的白色結(jié)晶,稱為尿素霜。
(六)物質(zhì)代謝障礙
1.糖耐量降低 尿毒癥患者對(duì)糖的耐量降低,其葡萄糖耐量曲線與輕度糖尿病患者相似,但這種變化對(duì)外源性胰島素不敏感。造成糖耐量降低的機(jī)制可能為:①胰島素分泌減少;②尿毒癥時(shí)由于生長激素的分泌基礎(chǔ)水平增高,故拮抗胰島素的作用加強(qiáng);③胰島素與靶細(xì)胞受體結(jié)合障礙,使胰島素的作用有所減弱;④有關(guān)肝糖原合成酶的活性降低而致肝糖原合成障礙。目前認(rèn)為引起上述變化的主要原因可能是尿素、肌酐和中分子量毒物等的毒性作用。
2.負(fù)氮平衡 負(fù)氮平衡可造成病人消瘦、惡病質(zhì)和低白蛋白血癥。低白蛋白血癥是引起腎性水腫的重要原因之一。引起負(fù)氮平衡的因素有:①病人攝入蛋白質(zhì)受限制或因厭食、惡心和嘔吐而致蛋白質(zhì)攝入減少;②某些物質(zhì)如甲基胍可使組織蛋白分解代謝加強(qiáng);③合并感染時(shí)可導(dǎo)致蛋白分解增強(qiáng);④因出血而致蛋白丟失;⑤隨尿丟失一定量的蛋白質(zhì)等。
尿毒癥時(shí)大量尿素可由血液滲入腸腔。腸腔細(xì)菌可將尿素分解而釋放出氨,氨被血液運(yùn)送到肝臟后,可再合成尿素,也可合成非必需氨基酸,后者對(duì)機(jī)體是有利的。因此有人認(rèn)為,尿毒癥病人蛋白質(zhì)的攝入量可低于正常人,甚至低于每天20g即可維持氮平衡,但必須給予營養(yǎng)價(jià)值較高的蛋白質(zhì),即含必需氨基酸豐富的營養(yǎng)物質(zhì)。近年來有人認(rèn)為。
為了維持尿毒癥病人的氮平衡,蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)與正常人沒有明顯差異;而且認(rèn)為,單純?yōu)榱俗非笱耗蛩氐慕档投^分限制蛋白質(zhì)的攝入量,可使自身蛋白質(zhì)消耗過多,因而對(duì)病人有害而無益。 3.高脂血癥 尿毒癥病人主要由于肝臟合成甘油三酯所需的脂蛋白(前β-脂蛋白)增多,故甘油三酯的生成增加;同時(shí)還可能因脂蛋白脂肪酶(lipoprotein lipase)活性降低而引起甘油三酯的清除率降低,故易形成高甘油三酯血癥。此種改變可能與甲基胍的蓄積有關(guān)。
尿毒癥病因和發(fā)病機(jī)制
尿毒癥時(shí)含氮代謝產(chǎn)物和其他毒性物質(zhì)不能排出乃在體內(nèi)蓄積,除造成水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂外,并可引起多個(gè)器官和系統(tǒng)的病變。
1.消化系統(tǒng) 體內(nèi)堆積的尿素排入消化道,在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌尿素酶的作用形成氨,可刺激胃腸粘膜引起纖維素性炎癥,甚至形成潰瘍和出血。病變范圍廣,從口腔、食管直至直腸都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和結(jié)腸炎較為常見。病人常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等癥狀。
2.心、肺病變 水鈉潴留、腎缺血、腎素分泌增加引起的高血壓長期作用于心可引起心力衰竭。血液內(nèi)尿素過高滲入心包和胸膜可引起纖維素性心包炎和纖維素性胸膜炎,聽診時(shí)可聽到心包和胸膜摩擦音。心力衰竭可引起肺水腫。血尿素從呼吸道排出可引起呼吸道炎癥,有時(shí)沿肺泡壁可有透明膜形成;肺毛細(xì)血管通透性增加,肺泡腔內(nèi)有大量纖維蛋白及單核細(xì)胞滲出,很少中性粒細(xì)胞,稱為尿毒癥性肺炎。
3.造血系統(tǒng) 主要改變?yōu)樨氀统鲅X氀颍孩賴?yán)重腎組織損害時(shí)促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足。②體內(nèi)蓄積的代謝產(chǎn)物,有些如酚及其衍生物可抑制骨髓的造血功能。另一些毒物如胍及其衍生物可縮短紅細(xì)胞生存期,加速紅細(xì)胞破壞并可引起溶血。③轉(zhuǎn)鐵蛋白從尿中喪失過多,造成體內(nèi)鐵的運(yùn)輸障礙。
尿毒癥病人常有出血傾向,表現(xiàn)為牙齦出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因:①毒性物質(zhì)抑制骨髓,血小板生成減少。②有些病人血小板數(shù)量并不減少,卻有出血傾向。這可能是由于血液內(nèi)胍類毒性物質(zhì)造成血小板功能障礙,使血小板凝聚力減弱和釋放血小板第3因子的作用降低所致。
4.骨骼系統(tǒng) 尿素癥時(shí)常有低血鈣。這可能由于:①腎排泄磷酸鹽功能下降,故血中磷酸鹽濃度升高,鈣濃度下降。②體內(nèi)蓄積的磷酸鹽在腸內(nèi)與食入的鈣結(jié)合成不溶解的磷酸鈣,使鈣吸收減少,排出增多。③1,25-二羥膽鈣化醇是維生素D在腸道內(nèi)促進(jìn)鈣吸收的活動(dòng)形式,在腎內(nèi)合成。慢性腎疾病時(shí),1,25-二羥膽鈣化醇合成發(fā)生障礙,致小腸的鈣吸收不良,引起低血鈣。
長期尿毒癥時(shí)血鈣減少可引起甲狀旁腺功能亢進(jìn),因而引起骨組織普遍脫鈣,稱為腎性骨營養(yǎng)不良(renal osteodystrophy),其形態(tài)與骨軟化(osteomalacia)和囊狀纖維性骨炎(osteitis fibrosa cystica)相似。臨床上使用1,25-二羥膽鈣化醇及其類似藥物治療這些與腎疾病有關(guān)的鈣代謝障礙效果很好。
5.皮膚 尿毒癥病人皮膚常呈灰黃色并有瘙癢,皮膚的顏色與貧血和尿色素(urochrome)在皮膚內(nèi)積聚有關(guān)。體內(nèi)蓄積的尿素可通過汗腺排出,在皮膚表面形成結(jié)晶狀粉末稱為尿素霜,常見于面部、鼻、頰等處。瘙癢的原因不清楚,可能與尿素對(duì)神經(jīng)末梢的刺激有關(guān)。
尿毒癥患者不做透析有可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、不想吃東西的不良反應(yīng),消化也會(huì)出血,因?yàn)轶w內(nèi)過多的毒素與刺激胃腸黏膜有關(guān)。尿毒癥患者不做透析還會(huì)導(dǎo)致水腫、尿量減少導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓,還發(fā)生急性心力衰竭,出現(xiàn)心慌、缺氧、呼吸困難等癥狀。
一、尿毒癥患者不做透析的危害
尿毒癥患者腎性貧血程度不同,皮膚黏膜出血傾向,主要表現(xiàn)為皮下痣、牙齦及結(jié)合膜下出血、鼻出血等。尿毒癥患者肺部感染發(fā)生率高達(dá)50%,支氣管炎、支氣管肺炎、化膿性支氣管炎都是比較常見的癥狀。還有一些尿毒癥患者會(huì)給患者造成尿毒癥腦病,患者往往會(huì)出現(xiàn)昏迷,有的患者會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣、癲癇發(fā)作、胡言亂語、思維混亂,有的患者會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、心動(dòng)過速,甚至猝死等部分危害。尿毒癥還會(huì)引發(fā)高血壓、心包炎等疾病,是腎性高血壓患者的主要表現(xiàn),心血管疾病已成為尿毒癥死亡的主要原因。
二、尿毒癥的病因
西藥對(duì)人體危害很大,很多患者發(fā)病后會(huì)選擇西藥,但西藥對(duì)腎臟的危害很大,經(jīng)常服用西藥會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭,導(dǎo)致尿毒癥,長期使用止痛藥物的人更有可能患上尿毒癥。如果高血壓患者不能有效降低血壓,還會(huì)出現(xiàn)尿毒癥。我們都知道,在高血壓狀態(tài)下,除了增加腎小球的小動(dòng)脈壓力外,直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞,對(duì)整個(gè)腎臟的損傷也非常大。腎功能如果缺氧或缺血,就會(huì)形成惡性循環(huán),引發(fā)尿毒癥。
由上可知,尿毒癥一旦發(fā)展到晚期就很難治療。所以,患者在早期發(fā)生腎臟疾病時(shí)需要及時(shí)治療。要防止長期服用西藥,防止腎臟受損。平時(shí)積極運(yùn)動(dòng),多注意飲食,才能防止腎臟疾病的發(fā)生,避免尿毒癥。
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