中西醫(yī)結(jié)合治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的臨床觀察

中西醫(yī)結(jié)合治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的臨床觀察

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥(TMJDS)是口腔頜面部常見疾病之一，門診初次就診患者以咀嚼肌群功能紊亂類多見。臨床上常由于開口受限、彈響、咀嚼時疼痛給病人造成很大痛苦。嚴(yán)重影響語言和咀嚼功能。目前對此病的治療方法頗多，效果不一。為此，筆者自1993～1997年用復(fù)方丹參注射液作痛點封閉，口服消炎痛和安定片中西醫(yī)結(jié)合的方法對TMJDS進(jìn)行了對照性治療觀察，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1病例選擇：確診為咀嚼肌群功能紊亂類TMJDS患者80例。男性36例，女性44例。年齡18～42歲，平均30±12歲。均為初次就診病人，病程3天～2個月。其中翼外肌功能亢進(jìn)12例，翼外肌痙攣52例，關(guān)節(jié)后區(qū)損傷16例。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)：①翼外肌功能亢進(jìn)：主要癥狀是彈響和開口過大，一般不痛也無壓痛和咀嚼時痛。②翼外肌痙攣：主要癥狀咀嚼時疼痛，開口受限，無關(guān)節(jié)彈響。翼外肌相應(yīng)區(qū)乙狀切跡處壓痛明顯，但不紅腫。③關(guān)節(jié)盤后區(qū)損傷：主要癥狀與翼外肌痙攣相似，但壓痛點位于髁狀突后方，不紅腫。

1.3　臨床設(shè)計：將入選80例病例隨機分為兩組，西醫(yī)治療組(對照組)40例用西藥消炎痛和安定片口服，連服兩周治療。中西醫(yī)結(jié)合治療組(觀察組)40例用復(fù)方丹參注射液2ml痛點局部封閉，隔天1次。同時加用對照組所用的藥物治療，所有病例定期復(fù)診，追蹤觀察。兩組病例年齡構(gòu)成，病程長短相似。

1.4　治療方法：①西藥：消炎痛片25mg口服，3次/日。安定片2.5mg晚上睡前口服，1次/日。②根據(jù)病人主訴癥狀，結(jié)合臨床檢查的壓痛點確定注射部位。常用的部位有乙狀切跡，髁狀突后緣(關(guān)節(jié)后區(qū))。每次一般選1個壓痛點，每個壓痛點每次注射復(fù)方丹參液2ml，隔日1次，每3次為1個療程，共注射2個療程。全部病例2周后作療效評判。

1.5　療效標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：下頜運動正常，開閉口自然，開口型不偏斜。下頜下降自然而協(xié)調(diào)，關(guān)節(jié)和周圍肌肉無壓痛，關(guān)節(jié)運動時無彈響。②好轉(zhuǎn)：下頜運動正常，病人能自然開閉口，開口型不偏斜。下頜下降時輕度不自然和不協(xié)調(diào)，關(guān)節(jié)及周圍肌肉疼痛減輕，壓痛不明顯。關(guān)節(jié)運動時彈響明顯減弱。③無效：癥狀未見好轉(zhuǎn)，壓痛仍明顯或癥狀雖有改善，但在治療后1個月內(nèi)重新出現(xiàn)或加劇。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果：西藥治療組(對照組)痊愈20例，好轉(zhuǎn)12例，無效8例。中西醫(yī)結(jié)合治療組(觀察組)治愈32例，好轉(zhuǎn)8例。兩組經(jīng)卡方檢驗P＜0.01，具有顯著性差異。

2.2　追蹤觀察結(jié)果：平均觀察時間為(13.8±7)個月，治愈52例中有7例(其中對照組6例，觀察組1例)治療1年后重新出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍肌肉疼痛及關(guān)節(jié)活動時彈響癥狀。

3　討論

TMJDS的發(fā)病機理至今尚未被完全認(rèn)識，但是對精神心理，神經(jīng)肌肉，因素等病因進(jìn)行了大量的研究工作(1)。近年來一些學(xué)者(2)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)TMJDS患者的關(guān)節(jié)液中有多種血管活性多肽等炎性介質(zhì)和白三烯B4等強力致炎物質(zhì)及腫瘤壞死因子。金輝喜等(3)研究結(jié)果表明在TMJDS患者關(guān)節(jié)液中存在前列腺素E2(PGE2)，其濃度變化與關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑漠炎分級成正相關(guān)關(guān)系。PGE2主要是以致炎因子存在而誘發(fā)炎癥，使局部血管擴張，毛細(xì)血管通透性增加，引起腫痛等癥狀。疼痛是TMJDS臨床三大癥狀之一，也是絕大多數(shù)患者就診的原因。因此緩解和消除關(guān)節(jié)疼痛是治療TMJDS的重要內(nèi)容，而消炎痛是PGE2阻斷劑，通過抑制體內(nèi)PGE2分泌合成產(chǎn)生鎮(zhèn)痛及消炎作用(4)，從而治療關(guān)節(jié)疼痛。馬緒臣等(5)對疼痛性TMJDS關(guān)節(jié)滑膜組織病理改變進(jìn)行過觀察，肉眼觀察均可見關(guān)節(jié)盤周圍不同程度的充血。病理觀察均可見盤雙板區(qū)滑膜組織內(nèi)不同程度的局限性滑膜細(xì)胞增生，滑膜下層血管數(shù)量明顯增多，擴張以及散在的炎癥細(xì)胞，局限性出血灶。胡敏等(6)認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)在運動中的不同階段，咬的不同狀態(tài)都可能使關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力、髁狀突和關(guān)節(jié)盤承受的負(fù)荷以及關(guān)節(jié)周圍各類軟組織的張力發(fā)生變化，從而引起顳下關(guān)節(jié)骨內(nèi)外，關(guān)節(jié)囊內(nèi)外的血流動態(tài)平衡發(fā)生改變。髁突后移會壓迫關(guān)節(jié)盤及關(guān)節(jié)囊后份的血管網(wǎng)，影響顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的血液循環(huán)，造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液分泌減少，關(guān)節(jié)組織營養(yǎng)代謝障礙。提醒我們注意對顳頜關(guān)節(jié)的血供變化與病變的關(guān)系，TMJDS患者局部存在微循環(huán)障礙。

丹參作為活血養(yǎng)血中藥已有悠久的歷史。據(jù)《本草綱目》記載，丹參一味功同四物(當(dāng)歸、芍藥、地黃及川芎)，丹參對炎癥有明顯的抑制作用，對微循環(huán)障礙有明顯的改善，能夠抑制血小板合成與釋放血栓烷A2(TxA2)等前列腺素類縮血管物質(zhì)，并有明顯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、安定等作用(7，8)筆者通過中西醫(yī)結(jié)合的方法，用復(fù)方丹參注射液對40例患者作痛點封閉，結(jié)果表明其療效是安全可靠的。丹參活血養(yǎng)血的藥理活性能解除咀嚼肌痙攣，用藥后局部無明顯脹痛，病人無痛苦易接受。解決了潑尼松龍注射后出現(xiàn)明顯疼痛的不足。藥物直接作用于損傷組織，改善局部血液循環(huán)，起到舒筋活血、消炎止痛。同時予以西藥消炎痛及安定片口服治療，安定的肌肉松馳作用是中樞性的。在不引起鎮(zhèn)靜劑量時有抗焦慮作用，可改善病人恐懼，緊張等不安狀態(tài)。對于TMJDS患者中不少確屬因精神因素致患者張口受限的治療尤屬有益。綜上所述，筆者認(rèn)為用中西醫(yī)結(jié)合治療咀嚼肌群功能紊亂類TMJDS是安全有效的。

顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合癥顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合癥

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的病因非常復(fù)雜，牙齒咬合不全是其中之一。按照現(xiàn)在的情況，您可以嘗試針灸治療，針灸治療可以解除關(guān)節(jié)疼痛，消除關(guān)節(jié)彈響聲。

（俞芳大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行?。?br>
上海第一人民醫(yī)院俞芳 http://yfsteven.haodf.com/

顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合癥

顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合癥

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥
顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥（Temporo-mandibular Joint Dysfunction Syndrome）也叫顳下頜關(guān)節(jié)綜合癥。是口腔頜面部常見的疾病之一。在顳下頜關(guān)節(jié)疾病中，此病最為多見。好發(fā)于青壯年，以20～30歲患病率最高。
目錄病因病理病機臨床表現(xiàn)診斷治療鑒別診斷展開病因病理病機臨床表現(xiàn)診斷治療鑒別診斷展開
編輯本段病因病理病機　　顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥多發(fā)于青壯年。其發(fā)病機理尚未完全明了。本癥可能由于以往用內(nèi)側(cè)大牙咬食硬物而受傷。本癥的主要特點為關(guān)節(jié)區(qū)酸脹疼痛、運動時彈響、張口運動障礙等。多數(shù)屬關(guān)節(jié)功能失調(diào)、預(yù)后良好；但極少數(shù)病例也可發(fā)生器質(zhì)性改變。
　　1．創(chuàng)傷因素：很多病員有局部創(chuàng)傷史。如曾承外力撞擊、突咬硬物、張口過大（如打呵欠）等急性創(chuàng)傷；還有經(jīng)常咀嚼硬食、夜間磨牙以及單側(cè)咀嚼習(xí)慣等。這些因素可能引起關(guān)節(jié)挫傷或勞損，咀嚼肌群功能失調(diào)對本癥的發(fā)生也有一定影響。
　　2．咬合因素：不少病員有明顯的咬合關(guān)系紊亂。如牙尖過高、牙齒過度磨損、磨牙缺失過多、不良的假牙、頜間距離過低等。咬合關(guān)系的紊亂，可破壞關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)間功能的平衡，促使本癥的發(fā)生。
　　3．全身及其他因素：神經(jīng)精神因素與本病可有一定關(guān)系。如有些病員有情緒急躁、精神緊張、容易激動等情況。此外，有的病員有風(fēng)濕病史，有的發(fā)病與受寒有關(guān)。
編輯本段臨床表現(xiàn)　　顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥主要的臨床表現(xiàn)有局部酸脹或疼痛、彈響和運動障礙。疼痛部位可在關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍；并可伴有輕重不等的壓痛。關(guān)節(jié)酸脹或疼痛尤以咀嚼及張口時明顯。彈響在張口活動時出現(xiàn)。響聲可發(fā)生在下頜運動的不同階段，可為清脆的單響聲或碎裂的連響聲。常見的運動阻礙為張口受限，但也可出現(xiàn)張口過大或張口時下頜偏斜。此外，還可伴有顳部疼痛、頭暈、耳鳴等癥狀。
編輯本段診斷　　根據(jù)病史，存在上述主要癥狀診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征并不困難。輔助診斷常用的方法有：①X線平片（關(guān)節(jié)薛氏位和髁狀突經(jīng)咽側(cè)位），可發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變，如硬化、骨破壞和增生、囊樣變等。②關(guān)節(jié)造影（上腔造影因操作容易而多用、下腔造影國內(nèi)應(yīng)用較少），可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位、穿孔、關(guān)節(jié)盤諸附著的改變以及軟骨面的變化。近年來，不少學(xué)者應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)本病的早期改變，如關(guān)節(jié)盤和滑膜充血、滲血、粘連以及未分化成熟的軟骨樣組織形成的“關(guān)節(jié)鼠”等。由于本病有很多類型，治療方法各異。因此，應(yīng)作出具體類型的診斷。如翼外肌痙攣、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位或關(guān)節(jié)盤穿也等。
編輯本段治療　　具體的治療措施有：
　　1．矯正咬合關(guān)系由口腔專科檢查治療。
　　5．超短波、離子導(dǎo)入、電興奮及磁療等局部理療有一定療效。
　　治療的同時，要糾正不良習(xí)慣（如單側(cè)咀嚼），并防止張口過大等。
　　顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合癥自療注意事項：
　　1.消除一切不利的精神心理因素，如改善神經(jīng)衰弱癥狀，此病預(yù)后良好，要增強信心，并適當(dāng)用鎮(zhèn)靜安眠藥。
　　2.避免開口過大造成關(guān)節(jié)扭傷,如打哈欠.大笑。受寒冷刺激后,防止突然進(jìn)行咀嚼運動,以免引起肌痙攣.關(guān)節(jié)韌帶的損傷。糾正不良咀嚼習(xí)慣,如單側(cè)咀嚼,夜間咬牙。
　　3.應(yīng)每日進(jìn)行張口練習(xí)，如張口受限時。消除有害刺激，如治療牙周炎，拔除阻生智齒，修復(fù)缺牙，矯正錯合等。改變單側(cè)咀嚼習(xí)慣，忌食硬物，治療夜間磨牙等。
　　顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征生活注意事項：
　　（1）飲食原則上不予限制，但應(yīng)避免咬嚼生冷堅硬的食物。
　?。?）消除精神緊張的心理狀態(tài)，保持精神樂觀、放松、心胸開闊的精神狀態(tài)。注意勞逸結(jié)合，積極參加文體活動。
　?。?）工作緊張時不要養(yǎng)成咬牙的習(xí)慣。
　?。?）勿大張口，打哈欠時要注意保護(hù)下頜關(guān)節(jié)。
　?。?）冬季時注意面部防寒保暖。
　?。?）拔除阻生牙時，注意保護(hù)下頜關(guān)節(jié)；其它口腔內(nèi)治療時，應(yīng)注意不讓病人長時間地大張口。
編輯本段鑒別診斷　　由于很多其他疾病也常常出現(xiàn)上述三個主要癥狀，因此必須與以下諸疾病作鑒別：1.腫瘤　　頜面深部腫瘤也可引起開口困難或牙關(guān)緊閉，因為腫瘤在深部不易被查出，而誤診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，甚至進(jìn)行了不恰當(dāng)?shù)闹委煟チ四[瘤早期根治的良機。因此，當(dāng)有開口困難，特別是同時伴發(fā)育腦神經(jīng)癥狀或其他癥狀者，應(yīng)考慮是否有以下部位的腫瘤：①顳下頜關(guān)節(jié)良性或惡性性腫瘤，特別是髁狀突軟骨肉瘤。②顳下窩腫瘤。③翼腭窩腫瘤。④上頜竇后壁癌。⑤腮腺惡性腫瘤。⑥鼻咽癌等。2.顳下頜關(guān)節(jié)炎　?、偌毙曰撔燥D下頜關(guān)節(jié)炎（acute suppurative arthritis of temporomandibulor joint），關(guān)節(jié)區(qū)可見紅腫，壓痛明顯，尤其不能上下對，稍用力即可引起關(guān)節(jié)區(qū)劇痛。②類風(fēng)濕性顳下頜關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis of temporomandibular joint），常常伴有全身游走性，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，尤以四肢小關(guān)節(jié)最常受累，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強直。3.耳源性疾病　　外耳道癤和中耳炎癥也常放射到關(guān)節(jié)區(qū)疼痛并影響開口和咀嚼，仔細(xì)進(jìn)行耳科檢查當(dāng)不難鑒別。4.頸椎病　　可引起頸、肩、背、耳后區(qū)以及面?zhèn)炔刻弁?，容易誤診。但疼痛與開口和咀嚼無關(guān)，而常常與頸部活動和與姿勢有關(guān)。有的可有手的感染和運動異常。X線片可協(xié)助診斷頸椎有無骨質(zhì)變化，以資鑒別。5.莖突過長癥　　除了吞咽時咽部疼痛和感覺異常外，常常在開口、咀嚼時可引起髁狀突后區(qū)疼痛以及關(guān)節(jié)后區(qū)，耳后區(qū)和頸部牽涉痛。X線片檢查，容易確診。6.癔病性牙關(guān)緊閉（hysterical trismus）　　癔病性牙關(guān)緊閉如和全身其他肌痙攣或抽搐癥狀伴發(fā)，則診斷比較容易。此病多發(fā)于女青年，既往有癔病史，有獨特的性格特征，一般在發(fā)病有精神因素，然后突然發(fā)生開口困難或牙關(guān)緊閉。此病用語言暗示或間接暗示（用其他治療法結(jié)合語言暗示）常能奏效。7.破傷風(fēng)牙關(guān)節(jié)緊閉（totanic trismus）　　破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌引起的一種以肌陣發(fā)性痙攣和緊張性收縮為特征的急性特異性感染。由于初期病癥可表現(xiàn)為開口困難或牙關(guān)緊閉而來口腔科就診，應(yīng)與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征作鑒別，以免延誤早期治療的時機。破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉一般都有外傷史。痙攣通常從咀嚼肌開始，先是咀嚼肌少許緊張，即病員感到開口受限；繼之出現(xiàn)強直性痙攣呈牙關(guān)緊閉；同時還因表情肌的緊縮使面部表情特殊，形成“苦笑”面容并可伴有面肌抽搐。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征怎么治療

做操以前請保持身體非常松弛，顳頜關(guān)節(jié)處不要有絲毫壓力或緊張感。保持頭，頸，背的良好姿勢。請先做： 1.放松：停止一切動作，放松壓力。 2. 張嘴，念“emma”。讓下巴略放下與嘴輕張，保持該姿勢。 3.將舌頭放置于上顎（兩顆上門牙之后的部位）。 4.體態(tài)：想象兩根繩子。一根從頭的上后部懸到房頂，另外一根從胸骨往上拉。 5.呼吸：腹部呼吸。 第一套操：顳頜關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和平移控制.目的在于調(diào)整顳頜關(guān)的旋轉(zhuǎn)軌跡，減少或者去除彈響或者咔他聲，用協(xié)助的方式限制顳頜系統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)（令其正常旋轉(zhuǎn)）。 第一階段： 1. 將舌頭頂住上顎。 2.將食指（手指1）頂住患側(cè)面部的顳頜關(guān)節(jié)部位（耳朵前一點那個部位，患側(cè)指疼痛更嚴(yán)重的那側(cè)） 3.另一只食指（手指2）頂住下巴尖 4.在手指2的指引下，將嘴張開，下巴放下并向喉嚨部位靠。 5.在鏡子中觀察這個張口動作，確認(rèn)嘴是筆直著張開的（保持舌頭抵著上顎） 6.一組做五次，一天做五組。 第一階段做了幾天，沒有任何問題了以后，且張口不感覺任何困難了以后?？梢赃M(jìn)入第二階段： 1.將舌頭抵住上顎 2.將兩個食指分別抵住左右兩次顳頜關(guān)節(jié)（耳前部位） 3.張嘴，下巴放下，并往喉嚨部位收。 4.在鏡中觀察這個動作，確保嘴是筆直張開的。 5.一組做五次，一天做五組。 第二階段做了幾天，沒有任何問題了以后，且張口不感覺任何困難了以后?？梢赃M(jìn)入第三階段： 1. 舌頭抵住上顎 2.將食指（食指1）抵住患側(cè)的顳頜關(guān)節(jié)部位（耳前） 3.另外的食指（食指2）抵住下巴 4.在食指2的指引下，張嘴，下巴放下，并將下巴往喉部收。 5.將抵住上顎的舌尖放下，將嘴張并往喉部收到最大程度（依然在食指2指引下） 6.在鏡中觀察這個動作，確保張口保持筆直。 7.每組五次，每天五組。 第三階段做了幾天，沒有任何問題了以后，且張口不感覺任何困難了以后?？梢赃M(jìn)入第四階段： 1. 舌頭抵住上顎 2.兩個食指抵住雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié) 3.張嘴 將下巴放下，并往喉部收。 4.將抵住上顎的舌頭放下，將嘴張到最大程度并往喉部收到最大程度 5.在鏡中觀察這個動作，確保嘴巴張開時保持筆直。 6.每組五次，每天五組。

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