急性牙源性頜骨骨髓炎(頜骨骨髓炎的病因)

急性牙源性頜骨骨髓炎

[診斷要點(diǎn)]

一、可有牙痛史。

二、可伴口腔顏面部急性蜂窩織炎。

三、可有多數(shù)牙松動(dòng)及叩痛。

四、下頜骨骨髓炎者可有同側(cè)下唇麻木。

五、不同程度的全身癥狀如發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增高等。

[治療要求].

一、同急性頜面部蜂窩織炎。

二、盡早拔除患牙。

頜骨骨髓炎的病因

頜骨骨髓炎的感染來(lái)源主要有三種途徑，即牙源性、損傷性及血源性。血源性頜骨骨髓炎較少見，主要發(fā)生于小兒。牙源性頜骨骨髓炎多見，我國(guó)由于醫(yī)藥條件的改善，牙源性頜骨骨髓炎發(fā)病率已大為下降。牙源性頜骨骨髓炎與下頜骨皮層骨骨質(zhì)致密、周圍有肥厚肌肉及致密筋膜附著，髓腔膿液積聚不易穿破引流等因素有關(guān)。

口腔組織病理學(xué)筆記講義——第十四章 頜骨疾病

一、頜骨骨髓炎

　　1.概述

　　頜骨骨髓炎：是指發(fā)生于頜骨骨膜、骨密質(zhì)及骨髓的炎癥。

　　常見病原菌：化膿性細(xì)菌（金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌為主）通常是混合性細(xì)菌感染。

　　感染途徑：牙源性感、非牙源性感染、血源性感染。

　?。ㄒ唬┘毙曰撔灶M骨骨髓炎

　　1.臨床表現(xiàn)

　　起病急，局部和全身癥狀明顯；病變局部疼痛，出現(xiàn)多個(gè)牙松動(dòng)；下唇麻木；張口受限；上頜竇炎；皮膚和粘膜發(fā)紅，腫脹。

　　2.病理變化：

　　①炎性滲出②骨吸收③死骨形成

　?。ǘ┞曰撔灶M骨骨髓炎

　　臨床表現(xiàn)：竇道流膿經(jīng)久不愈

　　病理變化：骨髓腔內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。死骨形成。明顯骨吸收。有反應(yīng)性新生骨。

　　（三）慢性局灶性硬化性骨髓炎

　　臨床表現(xiàn)：常見于青壯年，無(wú)自覺(jué)癥狀。x-ray：病灶牙根尖周圍局限性不透光區(qū)。

　　病理（1）不規(guī)則骨小梁新生。（2）骨髓腔窄小，含疏松纖維組織及少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

　?。ㄋ模┙Y(jié)核性骨髓炎

　　1.病因：多為身體其他部位結(jié)核經(jīng)血行感染侵入頜骨。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　類似于慢性化膿性骨髓炎，上下頜骨內(nèi)有膿腫形成（冷膿腫），或形成瘺管，骨質(zhì)破壞。

　　3.病理

　?。?）骨髓腔內(nèi)形成結(jié)核性肉芽組織，中央為干酪樣壞死物，周圍有上皮樣細(xì)胞，朗漢斯巨細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及纖維組織。壞死組織液化形成膿腫。

　　（2）有時(shí)見到死骨形成。

　?。?）結(jié)核結(jié)節(jié)周圍的骨組織有骨吸收。

　?。?）繼發(fā)感染，則形成結(jié)核性膿腫。

　　二、骨纖維異常增殖癥（fibrousdysplasiaofbone）又稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良。

　　（一）臨床表現(xiàn)：

　　常見于青少年，發(fā)展慢，病程長(zhǎng)，青春期后可停止，也可緩慢發(fā)展；上頜骨多見；X線照片

　　表現(xiàn)邊緣不清、呈毛玻璃狀的病損。

　　分型

　?、?。單骨性骨纖維異常增殖癥

　　Ⅱ。多骨性骨纖維異常增殖癥

　　（1）Jaffe-Lichtenstein型

　　存在兩處以上的病變，伴有皮膚的色素沉著。

　?。?）McCune-Albright型

　　皮膚的色素沉著和性早熟等內(nèi)分泌異常是本病的特征，常伴有垂體前葉的腺瘤。

　　多骨性骨纖維異常增生癥合并皮膚色素沉著及性早熟者稱為Albright綜合征或褐色斑綜合征。

　　4.病理變化：

　　肉眼：頜骨膨脹，剖面骨皮質(zhì)變薄，骨髓腔被灰白色的結(jié)締組織代替，可見出血和囊性變。松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨界限不清。

　　鏡下：

　　（1）病變區(qū)纖維組織增生，其中含有幼稚的骨小梁。

　?。?）骨小梁形態(tài)一、粗細(xì)不等，類似“C”，“V”，“L”等英文字母。

　　（3）骨小梁周圍無(wú)層板狀結(jié)構(gòu)，排列紊亂，周圍有較厚的骨樣組織。

　?。?）可見散在的成骨細(xì)胞。

　?。?）增生的纖維組織內(nèi)富含血管，有時(shí)可見軟骨島及破骨細(xì)胞。

　　三、家族性巨頜癥（cherubism）

　　又稱家族性頜骨纖維異常增殖癥或家族性頜骨多囊性病。病因不明，有家族性，為常染色體顯性遺傳性疾病。

　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)

　　1.幼兒期發(fā)病，男性較多見

　　2.病變多侵犯下頜骨，呈對(duì)稱性腫大，下頜牙槽突膨脹。上頜也可被侵犯。常導(dǎo)致牙列不整，乳牙移位。

　　3.X線顯示頜骨對(duì)稱性膨脹，有多囊性密度減低區(qū)。

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　　1.肉眼：纖維結(jié)締組織代替骨組織，質(zhì)軟，剖面灰白色，有點(diǎn)狀紅褐色區(qū)。

　　2.鏡下

　?。?）骨組織被纖維組織代替。

　?。?）纖維中富含血管、血管壁薄，周圍常見嗜酸性膠原物質(zhì)環(huán)繞。

　　（3）纖維纖細(xì)，排列疏松，其間有大量多核巨細(xì)胞，多核巨細(xì)胞常圍繞血管壁。

　?。?）后期有成骨現(xiàn)象。

　　四、郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（langerhanscellhistiocytosis）

　　又稱組織細(xì)胞增生癥X或郎格漢斯細(xì)胞病，包括嗜酸性肉芽腫，漢-許-克病及勒雪病三種類型。可以單發(fā)或多發(fā)，侵犯骨、淋巴結(jié)、皮膚及其他器官。

　　三種疾病的臨床表現(xiàn)及病理變化不同，嗜酸性肉牙腫為良性局限性疾病，漢-許-克病為慢性進(jìn)行性疾病，勒-雪病為急性彌漫性常表現(xiàn)為惡性過(guò)程。

　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)

　　1.嗜酸性肉芽腫

　　臨床表現(xiàn)：好發(fā)于兒童及青少年，多見于下頜骨，可出現(xiàn)牙齦腫脹，潰瘍、頜骨腫大、齦緣呈蟲蝕樣破壞，齦*糜爛消失，X線表現(xiàn)：溶骨性破壞

　　2.漢-許-克病

　　臨床表現(xiàn)：好發(fā)于〉3歲兒童，疾病三大特點(diǎn)：顱骨缺損、突眼癥、尿崩癥。X線表現(xiàn)：顱骨呈不規(guī)則的穿鑿性破壞，頜骨有骨質(zhì)破壞的透射區(qū)。

　　3.勒-雪病

　　多發(fā)于〈3歲嬰幼兒，病情嚴(yán)重，可有廣泛的內(nèi)臟器官受累，淋巴結(jié)腫大，高熱腹瀉等全身癥狀。X線表現(xiàn)：溶骨性破壞

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　　1.郎格漢斯細(xì)胞呈灶狀、片狀聚集，細(xì)胞體積較大，胞漿豐富，核圓形或分葉狀，核仁明顯。

　　2.勒-雪病郎格漢斯細(xì)胞大量增生，但無(wú)泡沫細(xì)胞。

　　3.漢-許-克病可見大量泡沫細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞較少。

　　4.嗜酸性肉牙腫其間有大量嗜酸性粒細(xì)胞。

我的頜骨怎么了？

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的診斷和治療
顳下頜關(guān)節(jié)的主要功能是參與咀嚼、發(fā)音、吞咽和表情等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征是口腔頜面部常見的疾病之一。好發(fā)于青壯年，以20～35歲患病率最高。一般發(fā)生在一側(cè)，但有的可逐漸累及兩側(cè)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征一般病程較長(zhǎng)，并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，多屬功能紊亂，也可有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂或器質(zhì)破壞，所以應(yīng)引起重視，及早治療。
1．病因
（1）精神因素：臨床上，患顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的病員，常常有情緒焦急、易怒、精神緊張、好激動(dòng)以及失眠等癥狀。
（2）咬合關(guān)系：患者多有?關(guān)系明顯紊亂的情況，如?干擾、牙尖早接觸，嚴(yán)重的鎖?、深覆?，多數(shù)后牙缺失，?面過(guò)度磨耗等。
（3）關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重：經(jīng)常咬堅(jiān)硬食物、夜間磨牙、緊張時(shí)咬牙習(xí)慣，使顳頜關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重，會(huì)導(dǎo)致本病的發(fā)生。
（4）偏咀習(xí)慣：?jiǎn)蝹?cè)咀嚼習(xí)慣會(huì)引起兩側(cè)關(guān)節(jié)不均衡運(yùn)動(dòng)，并影響兩側(cè)頜骨的發(fā)育和肌力量的平衡。長(zhǎng)期的偏咀習(xí)慣易致顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂。
（5）外傷、打哈欠張口過(guò)度、突然的寒冷刺激、不良坐姿及牙齒疾病等，也可造成顳頜關(guān)節(jié)、周圍肌群和韌帶的損傷而致發(fā)病。
（6）營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌失調(diào)等也與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。
2．臨床表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的發(fā)展過(guò)程一般有三個(gè)階段：功能紊亂階段、結(jié)構(gòu)紊亂階段、關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段。
其臨床表現(xiàn)一般有以下三個(gè)主要癥狀：
（1）下頜運(yùn)動(dòng)異常：正常成人自然開口度平均約3.7厘米，開口型不偏斜，呈“↓”。本病患者則會(huì)出現(xiàn)開口度異常（過(guò)大或者過(guò)小），開口型異常（偏斜或者歪曲），開閉口時(shí)關(guān)節(jié)出現(xiàn)絞鎖等。
（2）疼痛：主要表現(xiàn)為開口和咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛。如關(guān)節(jié)有器質(zhì)性破壞或肌痙攣時(shí)，相應(yīng)的關(guān)節(jié)區(qū)和肌組織會(huì)有壓痛。
（3）關(guān)節(jié)彈響和雜音：正常顳頜關(guān)節(jié)在下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)明顯的彈響和雜音。本病常見的異常聲音有①?gòu)楉懸?，即開口運(yùn)動(dòng)中有“卡、卡”的聲音；②破碎聲：即開口運(yùn)動(dòng)中有“卡叭、卡叭”的破碎聲音；③磨擦音，在開口運(yùn)動(dòng)中有連續(xù)的似揉玻璃紙樣的磨擦音。
（4）此外，還常伴有許多其它癥狀，如各種耳癥，各種眼癥，以及吞咽困難、語(yǔ)言困難、慢性全身疲勞等。
3．分類
（1）咀嚼肌群功能紊亂類：主要為各咀嚼肌的功能不協(xié)調(diào)、功能亢進(jìn)和痙攣，實(shí)際上是關(guān)節(jié)外疾患。關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和組織正常，以開口度異常和開口型異常以及受累肌疼痛為主要臨床表現(xiàn)。
（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類：是關(guān)節(jié)紊亂綜合征中患病率最高的一類。為關(guān)節(jié)盤、髁狀突和關(guān)節(jié)窩之間的正常結(jié)構(gòu)紊亂，以在開口運(yùn)動(dòng)中各種不同時(shí)期的彈響為主要特征，可伴有不同程度的疼痛和開口度、開口型異常。
（3）關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變類：通過(guò)X線片、造影和關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡等檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)骨、軟骨和關(guān)節(jié)盤有器質(zhì)性改變，除了出現(xiàn)以上兩類的癥狀外，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)可聞連續(xù)的磨擦音或破碎音。
4．自我診斷
（1）好發(fā)于青壯年，女性多見。
（2）一般都有顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂征的病史。
（3）有關(guān)節(jié)彈響、疼痛的主訴癥狀，疼痛與下頜運(yùn)動(dòng)、咀嚼有關(guān)。
（4）檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常（開口度過(guò)大過(guò)小，開口型偏斜歪曲）。
（5）X線片檢查：X線片可發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)的改變，關(guān)節(jié)造影可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位、穿孔及關(guān)節(jié)周圍組織的變化。
（6）關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查：可直接觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變，根據(jù)觀察到的結(jié)果直接作出診斷，還可以在鏡下取材做活檢。
【家庭治療】
1.防治原則
（1）以保守治療為主，采用對(duì)癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療。
（2）治療關(guān)節(jié)局部癥狀的同時(shí)應(yīng)改進(jìn)全身狀況和病員的精神狀態(tài)。
（3）對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)教育，使病人了解疾病的性質(zhì)、發(fā)病因素，使患者增強(qiáng)信心，配合醫(yī)生治療，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行自我治療、自我保護(hù)關(guān)節(jié)。
（4）循序漸進(jìn)，確定一個(gè)合理的治療方案。
2．目前采用的治療方法有：
（1）服藥：常用的有消炎痛，片劑，每片25毫克，每次25毫克，1日3次，連續(xù)5天為一個(gè)療程；安定，片劑，每片2.5毫克，每次2.5～5毫克，1日3次，連續(xù)5天為一個(gè)療程。
（2）理療：可選用局部紅外線照射、氦氖激光照射，每次20分鐘，1日1次，連續(xù)照射1周為1個(gè)療程。
（3）磁鐵療法：適合于家庭治療用，患者可以用磁鐵片敷貼在痛點(diǎn)最明顯的部位，使用方便，有較好的鎮(zhèn)痛作用，常用于治療本病中的疼痛和張口受限，對(duì)關(guān)節(jié)彈響也有一定的緩解作用。
（4）還可以采用封閉療法、調(diào)?、正畸矯正等方法。如果有明顯手術(shù)適應(yīng)癥的，也可采用手術(shù)療法。
3．治療要點(diǎn)
（1）翼外肌功能亢進(jìn)：主要是調(diào)整翼外肌功能，可用0.5%或1%普魯卡因5毫升作翼外肌封閉，每日一次，5～7次為一療程。
（2）翼外肌痙攣：主要是解除肌痙攣。①理療：可用15%氯化鈣溶液作兩側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼區(qū)鈣離子導(dǎo)入，每日一次，7～10次為一療程；②封閉療法：用2%普魯卡因2～3毫升行翼外肌封閉，每日一次或隔日一次，5次為一療程。如疼痛無(wú)明顯改善，則應(yīng)放棄封閉療法。③中藥局部熱敷、藥罐、推拿等亦均有一定療效。
（3）咀嚼肌群痙攣：治療同翼外肌痙攣，但以溫和的物理治療為宜。同時(shí)可服用鎮(zhèn)靜、肌松馳劑，如安定、腸溶阿司匹林。
（4）可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位：彈響初期患者，可戴用復(fù)位?板進(jìn)行治療，如關(guān)節(jié)盤前移明顯無(wú)法進(jìn)行?板治療的，則可行關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)。
（5）不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位：首先可使用手法復(fù)位，方法同關(guān)節(jié)急性前脫位手法復(fù)位法，復(fù)位成功，可聽到一彈響聲，然后再按可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位治療。手法不能復(fù)位的，可戴用樞軸?板，嚴(yán)重的則行關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)。
（6）關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂：應(yīng)遵循合乎程序的以保守治療為主的綜合治療。綜合治療無(wú)效的，則根據(jù)病情考慮關(guān)節(jié)盤修復(fù)術(shù)或摘除關(guān)節(jié)盤。
【注意事項(xiàng)】
（1）飲食原則上不予限制，但應(yīng)避免咬嚼生冷堅(jiān)硬的食物。
（2）消除精神緊張的心理狀態(tài)，保持精神樂(lè)觀、放松、心胸開闊的精神狀態(tài)。注意勞逸結(jié)合，積極參加文體活動(dòng)。
（3）工作緊張時(shí)不要養(yǎng)成咬牙的習(xí)慣。
（4）勿大張口，打哈欠時(shí)要注意保護(hù)下頜關(guān)節(jié)。
（5）冬季時(shí)注意面部防寒保暖。
（6）拔除阻生牙時(shí)，注意保護(hù)下頜關(guān)節(jié)；其它口腔內(nèi)治療時(shí)，應(yīng)注意不讓病人長(zhǎng)時(shí)間地大張口。

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