[診斷要點(diǎn)]
一、可有牙痛史。
二、可伴口腔顏面部急性蜂窩織炎。
三、可有多數(shù)牙松動(dòng)及叩痛。
四、下頜骨骨髓炎者可有同側(cè)下唇麻木。
五、不同程度的全身癥狀如發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增高等。
[治療要求].
一、同急性頜面部蜂窩織炎。
二、盡早拔除患牙。
頜骨骨髓炎的感染來(lái)源主要有三種途徑,即牙源性、損傷性及血源性。血源性頜骨骨髓炎較少見,主要發(fā)生于小兒。牙源性頜骨骨髓炎多見,我國(guó)由于醫(yī)藥條件的改善,牙源性頜骨骨髓炎發(fā)病率已大為下降。牙源性頜骨骨髓炎與下頜骨皮層骨骨質(zhì)致密、周圍有肥厚肌肉及致密筋膜附著,髓腔膿液積聚不易穿破引流等因素有關(guān)。
一、頜骨骨髓炎
1.概述
頜骨骨髓炎:是指發(fā)生于頜骨骨膜、骨密質(zhì)及骨髓的炎癥。
常見病原菌:化膿性細(xì)菌(金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌為主)通常是混合性細(xì)菌感染。
感染途徑:牙源性感、非牙源性感染、血源性感染。
?。ㄒ唬┘毙曰撔灶M骨骨髓炎
1.臨床表現(xiàn)
起病急,局部和全身癥狀明顯;病變局部疼痛,出現(xiàn)多個(gè)牙松動(dòng);下唇麻木;張口受限;上頜竇炎;皮膚和粘膜發(fā)紅,腫脹。
2.病理變化:
①炎性滲出②骨吸收③死骨形成
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臨床表現(xiàn):竇道流膿經(jīng)久不愈
病理變化:骨髓腔內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。死骨形成。明顯骨吸收。有反應(yīng)性新生骨。
(三)慢性局灶性硬化性骨髓炎
臨床表現(xiàn):常見于青壯年,無(wú)自覺(jué)癥狀。x-ray:病灶牙根尖周圍局限性不透光區(qū)。
病理(1)不規(guī)則骨小梁新生。(2)骨髓腔窄小,含疏松纖維組織及少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
?。ㄋ模┙Y(jié)核性骨髓炎
1.病因:多為身體其他部位結(jié)核經(jīng)血行感染侵入頜骨。
2.臨床表現(xiàn)
類似于慢性化膿性骨髓炎,上下頜骨內(nèi)有膿腫形成(冷膿腫),或形成瘺管,骨質(zhì)破壞。
3.病理
?。?)骨髓腔內(nèi)形成結(jié)核性肉芽組織,中央為干酪樣壞死物,周圍有上皮樣細(xì)胞,朗漢斯巨細(xì)胞,淋巴細(xì)胞及纖維組織。壞死組織液化形成膿腫。
(2)有時(shí)見到死骨形成。
?。?)結(jié)核結(jié)節(jié)周圍的骨組織有骨吸收。
?。?)繼發(fā)感染,則形成結(jié)核性膿腫。
二、骨纖維異常增殖癥(fibrousdysplasiaofbone)又稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良。
(一)臨床表現(xiàn):
常見于青少年,發(fā)展慢,病程長(zhǎng),青春期后可停止,也可緩慢發(fā)展;上頜骨多見;X線照片
表現(xiàn)邊緣不清、呈毛玻璃狀的病損。
分型
?、?。單骨性骨纖維異常增殖癥
Ⅱ。多骨性骨纖維異常增殖癥
(1)Jaffe-Lichtenstein型
存在兩處以上的病變,伴有皮膚的色素沉著。
?。?)McCune-Albright型
皮膚的色素沉著和性早熟等內(nèi)分泌異常是本病的特征,常伴有垂體前葉的腺瘤。
多骨性骨纖維異常增生癥合并皮膚色素沉著及性早熟者稱為Albright綜合征或褐色斑綜合征。
4.病理變化:
肉眼:頜骨膨脹,剖面骨皮質(zhì)變薄,骨髓腔被灰白色的結(jié)締組織代替,可見出血和囊性變。松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨界限不清。
鏡下:
(1)病變區(qū)纖維組織增生,其中含有幼稚的骨小梁。
?。?)骨小梁形態(tài)一、粗細(xì)不等,類似“C”,“V”,“L”等英文字母。
(3)骨小梁周圍無(wú)層板狀結(jié)構(gòu),排列紊亂,周圍有較厚的骨樣組織。
?。?)可見散在的成骨細(xì)胞。
?。?)增生的纖維組織內(nèi)富含血管,有時(shí)可見軟骨島及破骨細(xì)胞。
三、家族性巨頜癥(cherubism)
又稱家族性頜骨纖維異常增殖癥或家族性頜骨多囊性病。病因不明,有家族性,為常染色體顯性遺傳性疾病。
?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
1.幼兒期發(fā)病,男性較多見
2.病變多侵犯下頜骨,呈對(duì)稱性腫大,下頜牙槽突膨脹。上頜也可被侵犯。常導(dǎo)致牙列不整,乳牙移位。
3.X線顯示頜骨對(duì)稱性膨脹,有多囊性密度減低區(qū)。
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1.肉眼:纖維結(jié)締組織代替骨組織,質(zhì)軟,剖面灰白色,有點(diǎn)狀紅褐色區(qū)。
2.鏡下
?。?)骨組織被纖維組織代替。
?。?)纖維中富含血管、血管壁薄,周圍常見嗜酸性膠原物質(zhì)環(huán)繞。
(3)纖維纖細(xì),排列疏松,其間有大量多核巨細(xì)胞,多核巨細(xì)胞常圍繞血管壁。
?。?)后期有成骨現(xiàn)象。
四、郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(langerhanscellhistiocytosis)
又稱組織細(xì)胞增生癥X或郎格漢斯細(xì)胞病,包括嗜酸性肉芽腫,漢-許-克病及勒雪病三種類型。可以單發(fā)或多發(fā),侵犯骨、淋巴結(jié)、皮膚及其他器官。
三種疾病的臨床表現(xiàn)及病理變化不同,嗜酸性肉牙腫為良性局限性疾病,漢-許-克病為慢性進(jìn)行性疾病,勒-雪病為急性彌漫性常表現(xiàn)為惡性過(guò)程。
?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
1.嗜酸性肉芽腫
臨床表現(xiàn):好發(fā)于兒童及青少年,多見于下頜骨,可出現(xiàn)牙齦腫脹,潰瘍、頜骨腫大、齦緣呈蟲蝕樣破壞,齦*糜爛消失,X線表現(xiàn):溶骨性破壞
2.漢-許-克病
臨床表現(xiàn):好發(fā)于〉3歲兒童,疾病三大特點(diǎn):顱骨缺損、突眼癥、尿崩癥。X線表現(xiàn):顱骨呈不規(guī)則的穿鑿性破壞,頜骨有骨質(zhì)破壞的透射區(qū)。
3.勒-雪病
多發(fā)于〈3歲嬰幼兒,病情嚴(yán)重,可有廣泛的內(nèi)臟器官受累,淋巴結(jié)腫大,高熱腹瀉等全身癥狀。X線表現(xiàn):溶骨性破壞
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1.郎格漢斯細(xì)胞呈灶狀、片狀聚集,細(xì)胞體積較大,胞漿豐富,核圓形或分葉狀,核仁明顯。
2.勒-雪病郎格漢斯細(xì)胞大量增生,但無(wú)泡沫細(xì)胞。
3.漢-許-克病可見大量泡沫細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞較少。
4.嗜酸性肉牙腫其間有大量嗜酸性粒細(xì)胞。
顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的診斷和治療
顳下頜關(guān)節(jié)的主要功能是參與咀嚼、發(fā)音、吞咽和表情等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征是口腔頜面部常見的疾病之一。好發(fā)于青壯年,以20~35歲患病率最高。一般發(fā)生在一側(cè),但有的可逐漸累及兩側(cè)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征一般病程較長(zhǎng),并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作,多屬功能紊亂,也可有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂或器質(zhì)破壞,所以應(yīng)引起重視,及早治療。
1.病因
(1)精神因素:臨床上,患顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的病員,常常有情緒焦急、易怒、精神緊張、好激動(dòng)以及失眠等癥狀。
(2)咬合關(guān)系:患者多有?關(guān)系明顯紊亂的情況,如?干擾、牙尖早接觸,嚴(yán)重的鎖?、深覆?,多數(shù)后牙缺失,?面過(guò)度磨耗等。
(3)關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重:經(jīng)常咬堅(jiān)硬食物、夜間磨牙、緊張時(shí)咬牙習(xí)慣,使顳頜關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重,會(huì)導(dǎo)致本病的發(fā)生。
(4)偏咀習(xí)慣:?jiǎn)蝹?cè)咀嚼習(xí)慣會(huì)引起兩側(cè)關(guān)節(jié)不均衡運(yùn)動(dòng),并影響兩側(cè)頜骨的發(fā)育和肌力量的平衡。長(zhǎng)期的偏咀習(xí)慣易致顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂。
(5)外傷、打哈欠張口過(guò)度、突然的寒冷刺激、不良坐姿及牙齒疾病等,也可造成顳頜關(guān)節(jié)、周圍肌群和韌帶的損傷而致發(fā)病。
(6)營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌失調(diào)等也與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。
2.臨床表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的發(fā)展過(guò)程一般有三個(gè)階段:功能紊亂階段、結(jié)構(gòu)紊亂階段、關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞階段。
其臨床表現(xiàn)一般有以下三個(gè)主要癥狀:
(1)下頜運(yùn)動(dòng)異常:正常成人自然開口度平均約3.7厘米,開口型不偏斜,呈“↓”。本病患者則會(huì)出現(xiàn)開口度異常(過(guò)大或者過(guò)小),開口型異常(偏斜或者歪曲),開閉口時(shí)關(guān)節(jié)出現(xiàn)絞鎖等。
(2)疼痛:主要表現(xiàn)為開口和咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛。如關(guān)節(jié)有器質(zhì)性破壞或肌痙攣時(shí),相應(yīng)的關(guān)節(jié)區(qū)和肌組織會(huì)有壓痛。
(3)關(guān)節(jié)彈響和雜音:正常顳頜關(guān)節(jié)在下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)明顯的彈響和雜音。本病常見的異常聲音有①?gòu)楉懸?,即開口運(yùn)動(dòng)中有“卡、卡”的聲音;②破碎聲:即開口運(yùn)動(dòng)中有“卡叭、卡叭”的破碎聲音;③磨擦音,在開口運(yùn)動(dòng)中有連續(xù)的似揉玻璃紙樣的磨擦音。
(4)此外,還常伴有許多其它癥狀,如各種耳癥,各種眼癥,以及吞咽困難、語(yǔ)言困難、慢性全身疲勞等。
3.分類
(1)咀嚼肌群功能紊亂類:主要為各咀嚼肌的功能不協(xié)調(diào)、功能亢進(jìn)和痙攣,實(shí)際上是關(guān)節(jié)外疾患。關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和組織正常,以開口度異常和開口型異常以及受累肌疼痛為主要臨床表現(xiàn)。
(2)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類:是關(guān)節(jié)紊亂綜合征中患病率最高的一類。為關(guān)節(jié)盤、髁狀突和關(guān)節(jié)窩之間的正常結(jié)構(gòu)紊亂,以在開口運(yùn)動(dòng)中各種不同時(shí)期的彈響為主要特征,可伴有不同程度的疼痛和開口度、開口型異常。
(3)關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變類:通過(guò)X線片、造影和關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡等檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)骨、軟骨和關(guān)節(jié)盤有器質(zhì)性改變,除了出現(xiàn)以上兩類的癥狀外,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)可聞連續(xù)的磨擦音或破碎音。
4.自我診斷
(1)好發(fā)于青壯年,女性多見。
(2)一般都有顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂征的病史。
(3)有關(guān)節(jié)彈響、疼痛的主訴癥狀,疼痛與下頜運(yùn)動(dòng)、咀嚼有關(guān)。
(4)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常(開口度過(guò)大過(guò)小,開口型偏斜歪曲)。
(5)X線片檢查:X線片可發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)的改變,關(guān)節(jié)造影可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位、穿孔及關(guān)節(jié)周圍組織的變化。
(6)關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查:可直接觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變,根據(jù)觀察到的結(jié)果直接作出診斷,還可以在鏡下取材做活檢。
【家庭治療】
1.防治原則
(1)以保守治療為主,采用對(duì)癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療。
(2)治療關(guān)節(jié)局部癥狀的同時(shí)應(yīng)改進(jìn)全身狀況和病員的精神狀態(tài)。
(3)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療知識(shí)教育,使病人了解疾病的性質(zhì)、發(fā)病因素,使患者增強(qiáng)信心,配合醫(yī)生治療,在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行自我治療、自我保護(hù)關(guān)節(jié)。
(4)循序漸進(jìn),確定一個(gè)合理的治療方案。
2.目前采用的治療方法有:
(1)服藥:常用的有消炎痛,片劑,每片25毫克,每次25毫克,1日3次,連續(xù)5天為一個(gè)療程;安定,片劑,每片2.5毫克,每次2.5~5毫克,1日3次,連續(xù)5天為一個(gè)療程。
(2)理療:可選用局部紅外線照射、氦氖激光照射,每次20分鐘,1日1次,連續(xù)照射1周為1個(gè)療程。
(3)磁鐵療法:適合于家庭治療用,患者可以用磁鐵片敷貼在痛點(diǎn)最明顯的部位,使用方便,有較好的鎮(zhèn)痛作用,常用于治療本病中的疼痛和張口受限,對(duì)關(guān)節(jié)彈響也有一定的緩解作用。
(4)還可以采用封閉療法、調(diào)?、正畸矯正等方法。如果有明顯手術(shù)適應(yīng)癥的,也可采用手術(shù)療法。
3.治療要點(diǎn)
(1)翼外肌功能亢進(jìn):主要是調(diào)整翼外肌功能,可用0.5%或1%普魯卡因5毫升作翼外肌封閉,每日一次,5~7次為一療程。
(2)翼外肌痙攣:主要是解除肌痙攣。①理療:可用15%氯化鈣溶液作兩側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼區(qū)鈣離子導(dǎo)入,每日一次,7~10次為一療程;②封閉療法:用2%普魯卡因2~3毫升行翼外肌封閉,每日一次或隔日一次,5次為一療程。如疼痛無(wú)明顯改善,則應(yīng)放棄封閉療法。③中藥局部熱敷、藥罐、推拿等亦均有一定療效。
(3)咀嚼肌群痙攣:治療同翼外肌痙攣,但以溫和的物理治療為宜。同時(shí)可服用鎮(zhèn)靜、肌松馳劑,如安定、腸溶阿司匹林。
(4)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位:彈響初期患者,可戴用復(fù)位?板進(jìn)行治療,如關(guān)節(jié)盤前移明顯無(wú)法進(jìn)行?板治療的,則可行關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)。
(5)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位:首先可使用手法復(fù)位,方法同關(guān)節(jié)急性前脫位手法復(fù)位法,復(fù)位成功,可聽到一彈響聲,然后再按可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位治療。手法不能復(fù)位的,可戴用樞軸?板,嚴(yán)重的則行關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)。
(6)關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂:應(yīng)遵循合乎程序的以保守治療為主的綜合治療。綜合治療無(wú)效的,則根據(jù)病情考慮關(guān)節(jié)盤修復(fù)術(shù)或摘除關(guān)節(jié)盤。
【注意事項(xiàng)】
(1)飲食原則上不予限制,但應(yīng)避免咬嚼生冷堅(jiān)硬的食物。
(2)消除精神緊張的心理狀態(tài),保持精神樂(lè)觀、放松、心胸開闊的精神狀態(tài)。注意勞逸結(jié)合,積極參加文體活動(dòng)。
(3)工作緊張時(shí)不要養(yǎng)成咬牙的習(xí)慣。
(4)勿大張口,打哈欠時(shí)要注意保護(hù)下頜關(guān)節(jié)。
(5)冬季時(shí)注意面部防寒保暖。
(6)拔除阻生牙時(shí),注意保護(hù)下頜關(guān)節(jié);其它口腔內(nèi)治療時(shí),應(yīng)注意不讓病人長(zhǎng)時(shí)間地大張口。
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