子宮破裂

子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂稱為子宮破裂（rupture of uterus）。多發(fā)生在分娩期，與阻塞性分娩、不適當難產(chǎn)手術(shù)、濫用宮縮劑、妊娠子宮外傷和子宮手術(shù)瘢痕愈合不良等因素有關(guān)，個別發(fā)生在晚期妊娠。子宮破裂為產(chǎn)科最嚴重并發(fā)癥之一，常引起母兒死亡。其發(fā)生率為判斷一個地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量標準之一。近年來我國隨著產(chǎn)科工作者的數(shù)量和質(zhì)量的提高，城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生三級保健網(wǎng)的建立和逐步健全，其發(fā)生率已顯著下降。

【病因】

（一）分娩梗阻　在骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正（特別是忽略性橫位）、胎兒或軟產(chǎn)道畸形等情況下，胎兒下降受阻，宮縮亢進過強，子宮上段肌層因收縮和縮復(fù)而愈來愈厚，下段被動伸長撐薄，此時如不處理，或處理不當（如暴力行陰道助產(chǎn)手術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或毀胎術(shù)等），是造成子宮破裂的首要原因。

（二）子宮肌層薄弱　如前次剖宮產(chǎn)（尤其是古典式）或肌瘤剜除術(shù)后的子宮疤痕以及多胎經(jīng)產(chǎn)婦多次刮宮所致的宮壁纖維組織增多，彈性缺乏，均可在強烈宮縮甚至在正常宮縮時發(fā)生破裂。在子宮破裂的原因中居第二位。

（三）分娩時濫用催產(chǎn)素　不注意使用催產(chǎn)素的適應(yīng)證和使用的方法，致產(chǎn)生強烈宮縮，而宮口一時不能擴大或先露下降受阻，亦可造成子宮破裂。

【診斷】

診斷完全性子宮破裂一般困難不大，根據(jù)病史、分娩經(jīng)過、臨床表現(xiàn)及體征可作出診斷。不完全性子宮破裂只有在嚴密觀察下方能發(fā)現(xiàn)。個別晚期妊娠破裂者，只有出現(xiàn)子宮破裂的癥狀和體征時方能確診。

個別難產(chǎn)病例經(jīng)多次陰道檢查，可能感染出現(xiàn)腹膜炎而表現(xiàn)為類似子宮破裂癥象。陰道檢查時由于胎先露部仍高、子宮下段菲薄，雙合診時雙手指相觸猶如只隔腹壁，有時容易誤診為子宮破裂，這種情況胎體不會進入腹腔，而妊娠子宮也不會縮小而位于胎體旁側(cè)。

【治療措施】

發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以緩解子宮破裂的進程。最好能盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中注意檢查子宮是否已有破裂。

子宮破裂胎兒未娩出者，即使死胎也不應(yīng)經(jīng)陰道先娩出胎兒，這會使裂口擴大，增加出血，促使感染擴散，應(yīng)迅速剖腹取出死胎，視患者狀態(tài)、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮，若子宮裂口較易縫合、感染不嚴重、患者狀態(tài)欠佳時，可作裂口修補縫合，有子女者結(jié)扎輸卵管，無子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者，應(yīng)注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道，若有損傷，應(yīng)及時修補。

子宮破裂多伴有嚴重的出血及存在感染，術(shù)前應(yīng)輸血、輸液，給予乳酸鈉，積極進行抗休克治療，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用較大劑量廣譜抗生素控制感染。

【臨床表現(xiàn)】

子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產(chǎn)時，但大多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)過程中分娩遇有困難時，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長，胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。

1.先兆子宮破裂 在臨產(chǎn)過程中，當胎兒先露部下降受阻時，強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上，稱為病理縮復(fù)環(huán)（pathologic retraction ring）。此時，下段膨隆，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。產(chǎn)婦自訴下腹十分疼痛難忍、煩躁不安、呼叫、脈搏呼吸加快。由于胎先露部位緊壓膀胱使之充血，出現(xiàn)排尿困難，血尿形成。由于子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清。這種情況若不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。

2.子宮破裂 根據(jù)破裂程度，可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。

（1）完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間，產(chǎn)婦常感撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脈搏加快、微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查時有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失（胎兒進入腹腔內(nèi)），曾擴張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時裂口可向前延伸致膀胱破裂。若已確診為子宮破裂，則不必再經(jīng)陰道檢查子宮破裂口。若因催產(chǎn)素注射所致子宮破裂者，產(chǎn)婦在注藥后感到子宮強烈收縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失，腹部檢查如上所見。

子宮瘢痕破裂者可發(fā)生在妊娠后期，但更多發(fā)生在分娩過程。開始時腹部微痛，子宮切口瘢痕部位有壓痛，此時可能子宮瘢痕有裂開，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宮產(chǎn)，胎兒可能經(jīng)破裂口進入腹腔，產(chǎn)生類似上述子宮破裂的癥狀和體征。

（2）不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時在宮體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規(guī)則。

【預(yù)防】

健全三級保健網(wǎng)，宣傳孕婦保健知識，加強產(chǎn)前檢查，密切觀察產(chǎn)程，避免忽略性難產(chǎn)的發(fā)生。有剖宮產(chǎn)史或子宮切開手術(shù)史者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，根據(jù)指征及前次手術(shù)情況決定本次分娩途徑，若無阻塞性難產(chǎn)存在，也可在嚴密觀察下經(jīng)陰道分娩。對催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征、方法應(yīng)嚴格掌握，避免濫用。

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