異位妊娠病因病理

一、中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)在歷代醫(yī)著中對(duì)異位妊娠的發(fā)病機(jī)制雖無確切記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)和體征，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)病因病機(jī)探討如下：

胞宮是孕育胎兒的器官，胞宮又通過胞脈與臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系。胞脈氣血運(yùn)行通暢，受孕后胚胎方可在胞中發(fā)育。如果胞脈氣血運(yùn)行失暢，則會(huì)使胚胎不能達(dá)到胞宮而發(fā)生異位妊娠。引起胞脈失暢的常見原因有先天腎氣不足，沖任氣血失調(diào)；或肝郁氣滯血瘀，或素有濕熱阻滯致濕熱瘀結(jié)胞脈，導(dǎo)致胞脈不暢或阻滯，以致胎孕宮外而致本病的發(fā)生。隨著胚胎漸長(zhǎng)，脹破脈絡(luò)，血溢脈外，則有少腹蓄血；若失血量多耗氣，可致氣虛血瘀或氣血虛脫之證。瘀血不散，積久成癥，則致瘢塊瘀結(jié)胞脈或少腹。

(一)未破損

1．氣滯血瘀。 素性抑郁，或情志不暢，致肝經(jīng)郁滯，氣血瘀阻，胞脈不暢。

2．濕熱瘀阻。 素有濕熱，或經(jīng)期產(chǎn)后，余血未凈，不禁房事，感染濕熱或濕毒之邪，濕熱毒邪阻滯胞脈，影響胞脈氣血運(yùn)行，致胞脈不暢。

3．腎虛血瘀。 素稟腎氣不足，或早婚，房事不節(jié)損傷腎氣，致沖任氣血失調(diào)，胞脈不暢；或氣虛血滯或運(yùn)卵無力，孕卵不能及時(shí)達(dá)到胞宮。

上述三種病因均可致孕卵阻滯，或不能及時(shí)運(yùn)達(dá)胞宮而致孕塊阻絡(luò)。孕卵雖未育于胞宮，但因有妊娠，故有月經(jīng)停閉；因孕卵在宮外，阻滯胞脈，氣血運(yùn)行不暢，則有小腹隱痛；孕卵滯于胞脈，故局部可觸及包塊；孕卵滯于官外，生長(zhǎng)受阻，故而不安或殞，則陰道淋漓出血。

(二)已破損型

1．氣虛血瘀(不穩(wěn)定型)。 固胎孕胞脈，損傷胞絡(luò)，絡(luò)破血溢，離經(jīng)之血蓄積少腹，聚而成瘀，或失血耗氣，可致氣虛血瘀。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂早期，腹腔內(nèi)出血不多時(shí)屬此型，病情尚不穩(wěn)定。

2．氣血虛脫(休克型)。 胎孕胞脈致胎體漸長(zhǎng)，脹破脈絡(luò)，血溢脈外，血不歸經(jīng)而大量出血，失血耗氣，氣隨血脫可致氣血虛脫或暴脫。輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)所致的腹腔大出血，甚至出現(xiàn)休克者屬于此型。

3．癥塊癱瘀結(jié)(包塊型)。 因脈絡(luò)破損，血溢少腹，聚而成瘀，瘀血不散，積久成癥，而癥塊瘢結(jié)胞脈或少腹。輸卵管妊娠破損日久，黏連包裹形成陳舊性官外孕者屬于此型。

二、西醫(yī)病因病理

(一)病因

1．輸卵管炎癥。 可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管黏膜炎嚴(yán)重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，輕者輸卵管黏膜黏連和纖毛缺損影響受精卵的運(yùn)行受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍黏連，輸卵管扭曲、管腔狹窄、管壁肌蠕動(dòng)減弱，影響受精卵的運(yùn)行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜，而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。

2．輸卵管手術(shù)。輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管再通或瘺管，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠可能，尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及硅膠環(huán)套術(shù)；因不孕經(jīng)接受過輸卵管分離黏連術(shù)，輸卵管成形術(shù)，如輸卵管吻合術(shù)、輸卵管開口術(shù)等；曾患過輸卵管妊娠的婦女，再次發(fā)生輸卵管妊娠可能大，不論是輸卵管切除或保守性手術(shù)后，再次輸卵管妊娠的發(fā)生率約為10％～20％。

3．放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)。 IUD與異位妊娠發(fā)生的關(guān)系，已引起國(guó)內(nèi)外重視。隨著IUD的廣泛應(yīng)用，異位妊娠發(fā)生率增高，其原因可能是由于使用IUD后的輸卵管炎所致。另一方面，由于放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的異物反應(yīng)，引起宮內(nèi)白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞大量聚集，改變了宮內(nèi)環(huán)境，妨礙了孕卵著床，但不能完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)的受精和著床，因此使圈IUD者一旦妊娠，則異位妊娠機(jī)會(huì)相對(duì)增加。

4．輸卵管發(fā)育不良或功能異常。 輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長(zhǎng)，肌層發(fā)育差、黏膜膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管功能受雌、孕激素的調(diào)節(jié)。若雌孕激素分泌失常，可影響受精卵的正常運(yùn)行。此外，精神因素也可引起輸卵管痙攣和蠕動(dòng)異常，干擾受精卵的運(yùn)送；

5．受精卵游走。 卵子在一側(cè)輸卵管受精，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進(jìn)入對(duì)側(cè)輸卵管稱受精卵游走。移行時(shí)間過長(zhǎng)，受精卵發(fā)育增大，即可在對(duì)側(cè)輸卵管內(nèi)著床形成輸卵管妊娠。

6．輔助生育技術(shù)。 從最早的人工授精到目前常用促排卵藥物應(yīng)用，以及體外受精–胚胎移植(1VF—ET)或配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)等，均有異位妊娠發(fā)生，且發(fā)生率為5%左右，比一般原因異位妊娠發(fā)生率為高。其相關(guān)易患的因素有術(shù)前輸卵管病變、盆腔手術(shù)史、移植胚胎的技術(shù)因素、置入胚胎的數(shù)量和質(zhì)量、激素環(huán)境、胚胎移植時(shí)移植液過多等。

7．其他。 輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，特別是子宮內(nèi)膜異位癥引起輸卵管、卵巢周圍組織的黏連，也可影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。也有研究認(rèn)為胚胎本身的缺陷、人工流產(chǎn)、吸煙等也與異位妊娠的發(fā)病有關(guān)。

(二)病理

1．輸卵管妊娠的變化與結(jié)局 由于輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織。其肌層遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚和堅(jiān)韌，妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜，不能適應(yīng)胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育,因此，當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定時(shí)期，將發(fā)生以下結(jié)局:

(1)輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8周以后。受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi)，由于輸卵管妊娠時(shí)管壁蛻膜形成不完整，常易發(fā)生流產(chǎn)。若形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多。若形成輸卵管不全流產(chǎn)，導(dǎo)致反復(fù)出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫或盆腔積血，量多時(shí)流入腹腔。

(2)輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右。短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血使患者陷于休克，亦可反復(fù)出血，在盆腔內(nèi)與腹腔內(nèi)形成血腫。

輸卵管問質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，其結(jié)局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。由于此處血運(yùn)豐富，其破裂猶如子宮破裂，癥狀極為嚴(yán)重，往往在短時(shí)期內(nèi)發(fā)生大量的腹腔內(nèi)出血。

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若內(nèi)出血停止，病情穩(wěn)定，胚胎死亡可逐漸吸收。但反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不能及時(shí)消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織黏連，則形成陳舊性宮孕。

(3)繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)，多數(shù)死亡，但偶爾也有存活者，若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔后重新種植而獲得營(yíng)養(yǎng)，可繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，繼發(fā)腹腔妊娠。

2．子宮的變化。輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，使甾體激素分泌增加，因此，月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。若胚胎死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血或陰道排出蛻膜管型；子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)改變呈多樣性，除內(nèi)膜呈蛻膜改變外，若胚胎死亡已久，內(nèi)膜可呈增生期改變，有時(shí)可見A–S反應(yīng)，這種子宮內(nèi)膜超常增生和分泌的反應(yīng)可能為甾體激素過度刺激所引起，雖對(duì)診斷有一定價(jià)值，但并非輸卵管妊娠時(shí)所特有。此外，胚胎死亡后，部分深入肌層的絨毛仍存活，黃體退化遲緩，內(nèi)膜仍可呈分泌反應(yīng)。

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