產(chǎn)褥感染有哪些臨床表現(xiàn)?

產(chǎn)褥感染有哪些臨床表現(xiàn)?

1.急性外陰、陰道、宮頸炎 分娩時(shí)由于會(huì)陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)而招致感染，表現(xiàn)為局部灼熱、疼痛、下墜，膿性分泌物刺激激尿道口出現(xiàn)尿痛、尿頻。傷口處感染，縫線陷入腫脹組織內(nèi)，針孔流膿。陰道與宮頸感染表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多，日后導(dǎo)致陰道粘連甚至閉鎖。若向深部蔓延，可播散達(dá)子宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。

2.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎 病原體經(jīng)胎盤(pán)剝離面侵入，擴(kuò)散到蛻膜后，稱子宮內(nèi)膜炎。感染侵及子宮肌層，稱子宮肌炎。子宮內(nèi)膜炎伴有子宮肌炎。重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，頭痛、心率快、白細(xì)胞增多，下腹部壓痛輕重不一，惡露也不一定多而容易被誤診。

3.急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎 病原體沿子宮旁淋巴或血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)而形成炎性包塊，同時(shí)波及輸卵管系膜、管壁。若侵及整個(gè)盆腔，也可形成“冰凍骨盆”。淋病雙球菌沿生殖道粘膜上行感染，達(dá)輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，可以高熱不退。

4.急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎 炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹脹、檢查時(shí)下腹部有明顯壓痛、反跳痛。由于產(chǎn)婦腹壁松弛，腹肌緊張多不明顯。因腹膜面炎性滲出、纖維素覆蓋引起腸粘連，也可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫，若膿腫波及腸管與膀胱可出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底能發(fā)展成慢性盆腔炎而導(dǎo)致不孕。

5.血栓性靜脈炎 類桿菌和厭氧性鏈球菌是常見(jiàn)的致病菌。在血流瘀滯或靜脈壁受損的基礎(chǔ)上，細(xì)菌分泌肝素酶分解肝素，促成凝血。子宮壁胎盤(pán)附著面感染上述細(xì)菌時(shí)引起盆腔血栓性靜脈炎?？衫奂奥殉察o脈、子宮靜脈、髂內(nèi)靜脈，髂總靜脈及下腔靜脈，病變常為單側(cè)性，患者多于產(chǎn)后1～2周，繼子宮內(nèi)膜炎之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)周，不易與盆腔結(jié)締組織炎鑒別。下肢血栓性靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈，出現(xiàn)弛張熱。下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。但有的病變輕深而無(wú)明顯陽(yáng)性體征，彩色超聲多普勒可以探出。下肢血栓性靜脈炎多繼發(fā)于盆腔靜脈炎或周?chē)Y(jié)締組織炎。

6.膿毒血癥及敗血癥 當(dāng)感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥，出現(xiàn)肺、腦、腎膿腫或肺栓塞而致死。若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命。

產(chǎn)褥感染簡(jiǎn)介

目錄 1 拼音 2 英文參考 3 中醫(yī)·產(chǎn)褥感染 3.1 癥狀 3.2 辨證論治 4 西醫(yī)·產(chǎn)褥感染 4.1 疾病名稱 4.2 英文名稱 4.3 分類 4.4 ICD號(hào) 4.5 流行病學(xué) 4.6 病因 4.6.1 感染源 4.6.2 感染誘因 4.6.3 病原體種類 4.6.3.1 需氧性鏈球菌 4.6.3.2 大腸桿菌屬 4.6.3.3 葡萄球菌 4.6.3.4 厭氧性鏈球菌 4.6.3.5 厭氧類桿菌屬 4.7 發(fā)病機(jī)制 4.8 產(chǎn)褥感染的臨床表現(xiàn) 4.8.1 會(huì)陰、 *** 及宮頸感染 4.8.2 剖宮產(chǎn)后腹壁傷口感染 4.8.3 產(chǎn)后子宮感染 4.9 產(chǎn)褥感染的并發(fā)癥 4.9.1 急性盆腔蜂窩織炎 4.9.2 血栓性靜脈炎 4.9.3 膿毒血癥及敗血癥 4.10 實(shí)驗(yàn)室檢查 4.11 輔助檢查 4.12 診斷 4.12.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史，全身及局部體檢 4.12.2 確定病原體 4.12.3 確定病變部位 4.13 鑒別診斷 4.13.1 呼吸系統(tǒng)感染 4.13.2 泌尿系統(tǒng)感染 4.13.3 乳腺內(nèi)乳汁淤積 4.13.4 藥物熱 4.14 產(chǎn)褥感染的治療 4.14.1 一般治療 4.14.2 抗生素應(yīng)用 4.14.2.1 使用抗生素的注意點(diǎn) 4.14.2.2 常用抗生素的抗菌譜如下 4.14.2.3 常用的抗生素配伍方案如下 4.14.3 局部病灶的處理 4.14.4 血栓性靜脈炎的治療 4.15 預(yù)后 4.16 產(chǎn)褥感染的預(yù)防 4.16.1 加強(qiáng)孕期保健 4.16.2 分娩期處理 4.16.3 抗生素的預(yù)防性應(yīng)用 4.17 相關(guān)藥品 5 參考資料 附： 1 治療產(chǎn)褥感染的穴位 2 治療產(chǎn)褥感染的方劑 3 治療產(chǎn)褥感染的中成藥 4 產(chǎn)褥感染相關(guān)藥物 1 拼音 chǎn rù gǎn rǎn

2 英文參考 puerperal infection [21世紀(jì)雙語(yǔ)科技詞典]

3 中醫(yī)·產(chǎn)褥感染 產(chǎn)褥感染為病名[1]。產(chǎn)后重證之一[1]。指在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后細(xì)菌侵入生殖器官引起全身或局部的炎癥反應(yīng)[1]。

3.1 癥狀

癥見(jiàn)高熱，惡寒，戰(zhàn)栗，惡露多或有臭味成膿樣等，多屬產(chǎn)后發(fā)熱，惡露不絕，熱入血室等范疇[1]。

3.2 辨證論治

癥狀輕者宜清熱解毒，逐瘀生新，用生化湯加減[1]。

若癥見(jiàn)汗多煩渴，加天花粉、蘆根、石斛、梔子，以生津止渴除煩[1]。

若少腹疼痛加劇，正氣未衰，可用大黃牡丹皮湯加敗醬草[1]。

若高熱寒戰(zhàn)煩躁，皮下出血，譫語(yǔ)者，是邪入血分，宜清熱解毒，養(yǎng)陰涼血，用清營(yíng)湯加紫花地丁、丹皮、蒲公英、穿心蓮等[1]。

必要時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合治療[1]。

4 西醫(yī)·產(chǎn)褥感染 產(chǎn)褥感染（Puerperal infection）是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染，是產(chǎn)婦死亡的4大原因之一，對(duì)于產(chǎn)后發(fā)熱者，首先考慮產(chǎn)褥感染。發(fā)病率為1％～7.2％，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。分娩降低或破壞了女性生殖道的防御功能和自凈作用，若產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)不良、孕期貧血、胎膜早破、合并慢性疾病、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血等均為產(chǎn)褥感染的誘因。

產(chǎn)褥病率（puerperal morbidity）與產(chǎn)褥感染的含義不同，是指分娩24 h以后的10 天內(nèi)，用口表每天測(cè)量體溫4次，有2次≥38℃。產(chǎn)褥感染是造成產(chǎn)褥病的主要原因，但也包括乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等。產(chǎn)褥感染、產(chǎn)科出血，妊娠合并心臟病，子癇仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因。

嚴(yán)重病例可引起中毒性休克、腎功能衰竭、應(yīng)積極搶救，治療應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，否則可致死。

4.1 疾病名稱

產(chǎn)褥感染

4.2 英文名稱

puerperal infection

4.3 分類

產(chǎn)科 > 產(chǎn)褥異常

4.4 ICD號(hào)

O86

4.5 流行病學(xué)

發(fā)病率為1%～7.2%，是產(chǎn)婦死亡4大原因之一。產(chǎn)褥病率（puerperal morbidity）與產(chǎn)褥感染的定義不同，它是指分娩24h以后的10天內(nèi)，每天測(cè)體溫4次，有2次體溫超過(guò)38℃。由于造成產(chǎn)褥病率的主要原因是產(chǎn)褥感染，故可將產(chǎn)褥病率的發(fā)生率作為產(chǎn)褥感染的一種指標(biāo)，其他非生殖道原因如乳腺炎、泌尿系統(tǒng)感染和上呼吸道感染也是產(chǎn)褥期發(fā)熱常見(jiàn)原因，故臨床上應(yīng)注意鑒別診斷。

4.6 病因

4.6.1 感染源 （1）自身感染：指病原體來(lái)自產(chǎn)婦本人。正常生育年齡的婦女和妊娠期婦女其 *** 內(nèi)有大量細(xì)菌寄生，但多數(shù)不致??；分娩后，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，有報(bào)道剖宮產(chǎn)可引起生殖道菌群的改變，則這些細(xì)菌可能致病。其他如寄生在呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚的細(xì)菌，或身體某個(gè)部位感染灶的病原菌，均可經(jīng)血行擴(kuò)散到生殖道，另外也可能是由于生殖道本身的炎性病灶于產(chǎn)后擴(kuò)散所致。

（2）外源性感染：指由外界的病原菌進(jìn)入產(chǎn)道引起的感染。如醫(yī)務(wù)人員患上呼吸道感染或是上呼吸道帶菌者，可通過(guò)飛沫將病菌播散到空氣中，從而感染產(chǎn)婦；接生的醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作制度不嚴(yán)，或醫(yī)療器械、敷料滅菌消毒不夠，細(xì)菌通過(guò)直接接觸或通過(guò)操作人員的手進(jìn)入產(chǎn)婦產(chǎn)道引起感染，另外臨近分娩前或產(chǎn)后不注意衛(wèi)生，均可使外界病原體入侵機(jī)體導(dǎo)致感染。

4.6.2 感染誘因 女性生殖道有一定的自我防御功能，如 *** 內(nèi)的自凈作用、宮頸黏液栓和羊水中的抗菌物質(zhì)對(duì)病原體均有一定的防御作用，只有在機(jī)體局部或全身免疫功能低下，抵抗疾病能力減弱時(shí)，病原體才可能入侵致病或增加感染程度。

（1）孕期貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、患有慢性病、生殖道感染或臨產(chǎn)前不潔 *** 史，都會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。

（2）胎膜早破：完整的胎膜是阻止病菌入侵的重要屏障。胎膜破裂是引起 *** 內(nèi)病原體上行性感染最常見(jiàn)的原因，研究發(fā)現(xiàn)胎膜破裂的時(shí)間與感染的發(fā)生有著密切關(guān)系。據(jù)報(bào)道，足月妊娠時(shí)因胎膜破裂12～14h引起羊膜炎、絨毛膜炎的發(fā)生率為6%，若破膜＞24h則發(fā)生率上升至26%。

（3）產(chǎn)程因素：臨床工作中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、肛診或 *** 檢查次數(shù)過(guò)多均可引起羊膜腔感染，故而增加了產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)。

（4）產(chǎn)科手術(shù)操作：經(jīng) *** 的手術(shù)操作如人工破膜術(shù)、 *** 檢查術(shù)、胎兒吸引術(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)、人工剝離胎盤(pán)術(shù)、產(chǎn)道撕裂縫合術(shù)等均增加了細(xì)菌侵入機(jī)體上行性感染的機(jī)會(huì)。剖宮產(chǎn)后并發(fā)子宮內(nèi)膜炎的發(fā)病率高于 *** 分娩的20倍。Ledger統(tǒng)計(jì)了1007例剖宮產(chǎn)病例，發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)后菌血癥有41例占4.1%，為 *** 分娩的10倍，但該資料沒(méi)有剔除產(chǎn)程因素及胎膜是否完整因素。

4.6.3 病原體種類 目前認(rèn)為孕期及產(chǎn)褥期 *** 內(nèi)的生態(tài)極復(fù)雜，有大量需氧菌、厭氧菌、真菌以及衣原體、支原體等寄生，但以厭氧菌占優(yōu)勢(shì)。另外，許多非致病菌在特定的環(huán)境下也要以致病。

4.6.3.1 （1）需氧性鏈球菌 β溶血性鏈球菌可分18族，B族鏈球菌（GBS）產(chǎn)生外毒素與溶組織酶，使其致病力、毒力、播散能力較強(qiáng)，與產(chǎn)褥感染關(guān)系密切，可引起嚴(yán)重感染，其臨床特點(diǎn)為發(fā)熱早（平均在產(chǎn)后11小時(shí)），體溫超過(guò)38℃，有寒戰(zhàn)、心率快、腹脹、子宮復(fù)舊不良、子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至伴發(fā)菌血癥。需氧性鏈球菌是外源性感染的主要致病菌。

4.6.3.2 （2）大腸桿菌屬 大腸桿菌與其相關(guān)的革蘭氏陰性桿菌、變形桿菌，是外源性感染的主要菌種，也是菌血癥和感染性休克最常見(jiàn)的病原菌。大腸桿菌寄生在 *** 、會(huì)陰、尿道口周?chē)?，可于產(chǎn)褥期迅速增殖而發(fā)病。大腸桿菌在不同的環(huán)境對(duì)抗生素的敏感性有很大差異，需行藥物敏感試驗(yàn)。

4.6.3.3 （3）葡萄球菌 主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。二者的致病有顯著不同。金黃色葡萄菌多為外源性感染，很容易引起嚴(yán)重的傷口感染。表皮葡萄球菌存在于 *** 菌叢內(nèi)，引起的感染較輕。葡萄球菌因能產(chǎn)生青霉素酶而對(duì)青霉素出現(xiàn)耐藥性。

4.6.3.4 （4）厭氧性鏈球菌 以消化鏈球菌和消化球菌多見(jiàn)，存在于正常 *** 中。當(dāng)產(chǎn)道損傷時(shí)殘留組織壞死，局部氧化還原電勢(shì)低，該菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。

4.6.3.5 （5）厭氧類桿菌屬 為一組絕對(duì)厭氧的革蘭氏陰性桿菌，包括脆弱類桿菌、產(chǎn)色素類桿菌等。此類細(xì)菌有加速血液凝固的特點(diǎn)，可引起感染鄰近部位的血栓性靜脈炎。

此外，梭狀芽孢桿菌、淋病雙球菌均可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，但較少見(jiàn)。支原體和衣原體也可是產(chǎn)褥感染的病原體之一。

4.7 發(fā)病機(jī)制

產(chǎn)褥感染部分是因?yàn)樵诋a(chǎn)前即存在感染誘發(fā)因素，但由于菌群之間的平衡作用，故不表現(xiàn)出致病性。當(dāng)產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后，隨著產(chǎn)程中的各種因素變化，如宮頸、 *** 、胎膜的變化，原有的平衡被打破出現(xiàn)致病性。在前述的各種感染因素中以胎膜早破最為常見(jiàn)。據(jù)Creatsas報(bào)道，胎膜早破30min，宮頸管細(xì)菌培養(yǎng)70%為陽(yáng)性，且多數(shù)為厭氧菌。如胎膜早破＞8h，則術(shù)后感染率明顯增加。另有報(bào)道胎膜早破6h，若羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，以后有90%發(fā)生子宮感染。胎膜早破者產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率可達(dá)30%。

產(chǎn)后胎盤(pán)附著的剝離創(chuàng)面易受到病原菌的侵犯，若此時(shí)產(chǎn)婦免疫力低下，則病原菌就會(huì)在局部繁殖從而引起感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)道 *** 分娩者有2%～4%發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，剖宮產(chǎn)者子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率則比其高5倍。感染可局限在有創(chuàng)面的部位，如外陰切口、 *** 宮頸撕裂處及子宮內(nèi)膜創(chuàng)面。但感染也可通過(guò)淋巴系統(tǒng)或直接蔓延引起子宮肌炎、子宮旁結(jié)締組織炎，或經(jīng)輸卵管而導(dǎo)致盆腔腹膜炎。嚴(yán)重感染時(shí)，病原菌所產(chǎn)生的毒素可進(jìn)入血循環(huán)引起敗血癥或菌血癥而危及生命。

血栓性靜脈炎起源于子宮壁胎盤(pán)附著面的血栓感染，由于厭氧性鏈球菌和類桿菌產(chǎn)生肝素酶，降解肝素促進(jìn)凝血形成細(xì)菌栓子，因而容易并發(fā)盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎和下肢血栓性靜脈炎。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后病率、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率、傷口感染率均明顯高于 *** 分娩者。剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率增高有以下原因：

①手術(shù)時(shí)子宮壁切口內(nèi)血管和淋巴管暴露；

②手術(shù)切口縫合后組織凝血、血供減少，這些都利于細(xì)菌的侵入、繁殖，使感染向子宮肌層和宮旁組織，甚至向盆腔深部蔓延；

③已有感染的羊膜腔內(nèi)的細(xì)菌可直接污染腹膜及盆腔組織。

4.8 產(chǎn)褥感染的臨床表現(xiàn)

發(fā)熱、腹痛、惡露變化是產(chǎn)褥感染的3大主要癥狀，但患者發(fā)病后由于感染發(fā)生的部位不同、個(gè)體對(duì)炎癥的反應(yīng)程度不同，所引起的臨床表現(xiàn)也不一樣。

4.8.1 會(huì)陰、 *** 及宮頸感染 會(huì)陰切開(kāi)傷口感染時(shí)，會(huì) *** 出現(xiàn)疼痛、產(chǎn)婦活動(dòng)受限。傷口局部紅腫、壓痛、觸之有硬結(jié)、傷口有裂開(kāi)并有膿性分泌物。 *** 裂傷處感染多繼發(fā)于 *** 手術(shù)助產(chǎn)， *** 黏膜充血水腫，感染嚴(yán)重時(shí)可波及 *** 旁組織，形成 *** 壁粘連、瘢痕形成，嚴(yán)重者可出現(xiàn)組織壞死脫落，形成膀胱 *** 瘺或尿道 *** 瘺。深度宮頸裂傷一旦感染，可經(jīng)淋巴播散或直接蔓延，引起盆腔結(jié)締組織炎。

4.8.2 剖宮產(chǎn)后腹壁傷口感染 常發(fā)生于手術(shù)后的4～7天，抗生素治療無(wú)顯效，體溫持續(xù)不退，傷口疼痛、局部紅腫或有硬結(jié)、觸痛明顯、傷口有滲出或膿性分泌物，嚴(yán)重感染者傷口全層裂開(kāi)，甚至通向子宮切口。

4.8.3 產(chǎn)后子宮感染 常表現(xiàn)為急性子宮內(nèi)膜炎和子宮肌炎。細(xì)菌從胎盤(pán)剝離面入侵，播散到子宮蛻膜層引起急性子宮內(nèi)膜炎，如感染播散到深部肌層，則形成子宮肌炎。當(dāng)炎癥局限于子宮內(nèi)膜層，局部充血水腫、內(nèi)膜壞死、有大量膿性分泌物，產(chǎn)婦出現(xiàn)下腹痛，發(fā)熱，體溫多在38℃左右，惡露量多有臭味，子宮復(fù)舊延緩，宮底壓痛。如炎癥得到及時(shí)控制，壞死組織可在數(shù)天內(nèi)剝脫，內(nèi)膜重新修復(fù)，癥狀消失。反之，毒力強(qiáng)的病原菌（如大腸埃希桿菌）可擴(kuò)散至肌層及宮旁組織，形成子宮肌炎及盆腔蜂窩織炎，嚴(yán)重者甚至可累及腹膜形成腹膜炎。其臨床特點(diǎn)常為剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦，或有胎盤(pán)殘留、或困難產(chǎn)鉗助產(chǎn)者。產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、下腹痛、惡露量可多可少、臭味可有可無(wú)，血白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，子宮復(fù)舊不良、宮底有壓痛，如伴有全身中毒癥狀應(yīng)警惕敗血癥的發(fā)生（圖1）。

4.9 產(chǎn)褥感染的并發(fā)癥

4.9.1 急性盆腔蜂窩織炎 侵入子宮內(nèi)膜和子宮肌層的細(xì)菌經(jīng)淋巴、血行擴(kuò)展至宮旁組織，使局部水腫、充血、滲出，形成炎塊。若炎癥繼續(xù)發(fā)展，炎性滲出物沿闊韌帶播散，向外可達(dá)骨盆側(cè)壁、向上經(jīng)子宮角到達(dá)髂窩、向后至直腸 *** 隔，聚集于子宮直腸凹，形成膿腫。若炎癥繼續(xù)擴(kuò)散或膿腫破裂，則引起彌漫性腹膜炎。其臨床特點(diǎn)：寒戰(zhàn)、高熱、脈速，且多伴有1側(cè)或雙側(cè)的下腹劇痛、 *** 墜脹和里急后重感。檢查子宮復(fù)舊不良、有明顯觸痛、宮旁組織1側(cè)或雙側(cè)增厚有觸痛、或觸到腫塊，腫塊與子宮、盆壁粘連。對(duì)于已有膿腫形成者則要行切開(kāi)引流，病情才能好轉(zhuǎn)。

4.9.2 血栓性靜脈炎 它多起源于胎盤(pán)附著處的子宮血管內(nèi)血栓感染，主要有厭氧類桿菌和厭氧球菌感染所致。一般分為2類：盆腔血栓性靜脈炎（包括卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈及 *** 靜脈）和下肢血栓性靜脈炎（包括股靜脈、腘靜脈、隱靜脈）。左卵巢靜脈可擴(kuò)展到左腎靜脈；右側(cè)可直接擴(kuò)展到下腔靜脈；子宮靜脈炎可擴(kuò)展到髂總靜脈，然后至下肢形成下肢深層靜脈炎。多發(fā)生于產(chǎn)后1～2周，繼子宮內(nèi)膜炎后連續(xù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱體溫達(dá)40℃，呈弛張熱。多數(shù)主訴下腹持續(xù)性疼痛，局部體征并不明顯，僅有盆腔深部壓痛，有時(shí)可觸及增粗壓痛明顯的靜脈叢。下肢血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)：疼痛腫脹、局部皮溫升高、皮膚發(fā)白，故又稱之為股白腫。栓塞部位有局限性壓痛，有時(shí)可觸及條索狀、壓痛明顯的靜脈。

4.9.3 膿毒血癥及敗血癥 當(dāng)感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥，出現(xiàn)肺、腦、腎膿腫或肺栓塞而致死。若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命。

4.10 實(shí)驗(yàn)室檢查

血、尿常規(guī)和宮腔培養(yǎng)結(jié)注意如宮腔培養(yǎng)陰性，也不能排除子宮厭氧菌內(nèi)膜炎的存在。因厭氧菌和需氧菌的培養(yǎng)不同，通常并非每個(gè)產(chǎn)褥感染者均同時(shí)做厭氧菌培養(yǎng)。在做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)常規(guī)做宮腔排液涂片2張，在革蘭染色后鏡檢。如細(xì)菌培養(yǎng)陰性而圖片出現(xiàn)大量細(xì)菌，則可能為厭氧菌感菌感染。如患者出現(xiàn)難以控制的持續(xù)性高熱，懷疑敗血癥時(shí)，除行宮腔培養(yǎng)檢查，應(yīng)同時(shí)行血培養(yǎng)檢查。最好在寒戰(zhàn)時(shí)采血，可提高其陽(yáng)性檢出率。

4.11 輔助檢查

CT的應(yīng)用使不經(jīng)手術(shù)探查確診感染導(dǎo)致的盆腔靜脈炎成為可能。根據(jù)Brown的研究資料報(bào)道，產(chǎn)后感染性血栓性靜脈炎的總發(fā)病率為1：3000，其中 *** 分娩發(fā)病率為1：9000，剖宮產(chǎn)分娩后的發(fā)病率為1：800。

4.12 診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及必要的輔助檢查即可做出診斷，同時(shí)要排除引起感染的其他疾?。▓D2）。

4.12.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史，全身及局部體檢 注意排除引起產(chǎn)褥病率的其它疾病與傷口感染等，并進(jìn)行血尿常規(guī)化驗(yàn)。檢測(cè)血清急性期反應(yīng)物質(zhì)中的C反應(yīng)蛋白，有助于早期診斷感染。

4.12.2 確定病原體 病原體的鑒定對(duì)產(chǎn)褥感染診斷與治療非常重要，方法有：①病原體培養(yǎng)：常規(guī)消毒 *** 與宮頸后，用棉拭子通過(guò)宮頸管，取宮腔分泌物，由于常被宮頸菌腸子宮陷凹采取分泌物或膿液進(jìn)行需氧菌和厭氧菌的雙重培養(yǎng)；②分泌物涂片檢查：若需氧培養(yǎng)結(jié)果為陰性，而涂片中出現(xiàn)大量細(xì)菌，應(yīng)疑厭氧菌感染；③病原體抗原和特異抗體檢查：已有許多商品藥盒問(wèn)世，可快速檢測(cè)。

4.12.3 確定病變部位 通過(guò)全身檢查，叁合診或雙合診，有時(shí)可觸到增粗的輸卵管或盆腔膿腫包塊，輔助檢查如B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測(cè)手段能對(duì)產(chǎn)褥感染形成的炎性包塊、膿腫以及靜脈血栓作出定位及定性診斷。

4.13 鑒別診斷

在遇到產(chǎn)后發(fā)熱而無(wú)產(chǎn)科特殊癥狀及體征時(shí)，則要注意與以下疾病的鑒別診斷。

4.13.1 呼吸系統(tǒng)感染 產(chǎn)后呼吸系統(tǒng)感染多見(jiàn)于剖宮產(chǎn)后體溫升高，一般見(jiàn)于產(chǎn)后24h內(nèi)。常見(jiàn)的疾病有上呼吸道感染（包括細(xì)菌性和病毒性）、細(xì)菌性肺炎、吸入性肺炎和肺不張。臨床癥狀包括：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰及胸痛，胸部X線片可協(xié)助診斷。

4.13.2 泌尿系統(tǒng)感染 有尿急、尿頻、尿痛、腰痛及血尿主訴，感染嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，有的出現(xiàn)肋脊角叩痛。尿液檢查，鏡檢有紅細(xì)胞白細(xì)胞，尿液培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。由于導(dǎo)尿可引起泌尿系感染，故不主張為了檢查而進(jìn)行導(dǎo)尿，可在清潔外陰后留取中段尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和顯微鏡檢。

4.13.3 乳腺內(nèi)乳汁淤積 因乳腺管不通致乳汁淤積所致的發(fā)熱一般不超過(guò)39℃，時(shí)間不超過(guò)24h。而有乳腺炎引起的發(fā)熱常常超過(guò)39℃，且持續(xù)時(shí)間也超過(guò)24h。

4.13.4 藥物熱 常見(jiàn)于使用青霉素或頭孢菌素的產(chǎn)婦。產(chǎn)婦表現(xiàn)有體溫非特異性升高，但發(fā)熱出現(xiàn)時(shí)間較晚，一般在用藥后10天左右出現(xiàn)，發(fā)熱多為持續(xù)性，脈率、白細(xì)胞在正常范圍，體格檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，停藥2～3天后體溫可恢復(fù)正常。

4.14 產(chǎn)褥感染的治療

包括支持治療、良好的引流及正確的抗生素應(yīng)用。血栓靜脈炎則在應(yīng)用支持療法和抗生素的同時(shí)，可加用肝素治療（圖3）。

人體體表面積計(jì)算器 BMI指數(shù)計(jì)算及評(píng)價(jià) 女性安全期計(jì)算器 預(yù)產(chǎn)期計(jì)算器 孕期體重增長(zhǎng)正常值 孕期用藥安全性分級(jí)（FDA） 五行八字 成人血壓評(píng)價(jià) 體溫水平評(píng)價(jià) 糖尿病飲食建議 臨床生化常用單位換算 基礎(chǔ)代謝率計(jì)算 補(bǔ)鈉計(jì)算器 補(bǔ)鐵計(jì)算器 處方常用拉丁文縮寫(xiě)速查 藥代動(dòng)力學(xué)常用符號(hào)速查 有效血漿滲透壓計(jì)算器 乙醇攝入量計(jì)算器
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4.14.1 一般治療 保持外陰清潔；注意休息，取半臥位，以利于惡露引流，并可使炎癥局限在盆腔內(nèi)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意多飲水。如不能進(jìn)食應(yīng)予靜脈補(bǔ)液。重癥病例或有貧血者可于少量多次輸血，注意糾正電解質(zhì)紊亂。

4.14.2 抗生素應(yīng)用 抗生素的選擇最好根據(jù)病灶分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)以選擇最有效的抗生素，但在獲得化驗(yàn)結(jié)果前必須根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷給藥。

4.14.2.1 使用抗生素的注意點(diǎn) ①因多為混合感染，常需聯(lián)合用藥；

②給藥方式以靜脈給藥為主，用藥劑量宜偏大；

③藥物選擇應(yīng)注意對(duì)新生兒的影響，有些抗生素在乳汁濃度較高，且對(duì)新生兒有不良影響，如磺胺類藥物、氯霉素、紅霉素、四環(huán)素類、異煙肼類，產(chǎn)婦若需使用這些藥時(shí)應(yīng)停止哺乳。

4.14.2.2 常用抗生素的抗菌譜如下 ①青霉素類：對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌如鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌抗菌作用較強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性球菌和革蘭陰性桿菌有抗菌作用，但容易產(chǎn)生耐藥性；

②頭孢菌素類：第一代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌作用強(qiáng)，革蘭陰性菌對(duì)其易產(chǎn)生耐藥；第二代頭孢菌素的抗酶性能強(qiáng)、抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性菌的作用增強(qiáng)；第三代頭孢菌素的抗菌譜及抗酶性能優(yōu)于第二代頭孢菌素，可用于對(duì)第二代耐藥的革蘭陰性菌株，尤其對(duì)銅綠假單胞菌的作用突出；

③氨基糖苷類：主要對(duì)革蘭陰性桿菌有效；

④大環(huán)內(nèi)酯類：主要為革蘭陽(yáng)性球菌、支原體及衣原體敏感；

⑤四環(huán)素類主要用于支原體、衣原體的感染；

⑥硝咪唑類：主要用于厭氧菌感菌感染；

⑦其他抗生素：有喹諾酮類、克林霉素及林可霉素。喹諾酮類對(duì)革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌均有抗菌作用，哺乳者禁用或慎用；克林霉素或林可霉素對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌均有效。

4.14.2.3 常用的抗生素配伍方案如下 ①青霉素類和氨基糖苷類：青霉素每天400萬(wàn)～800萬(wàn)U分次靜脈滴注，慶大霉霉素每天16～32萬(wàn)U或阿米卡星（丁胺卡那）400～600mg分2次靜脈滴注或肌內(nèi)注射。

②頭孢菌素類和甲硝唑：頭孢拉丁，每天2～4g，分2～4次靜脈滴注，或頭孢唑林（頭孢唑啉鈉）每天2～4g靜脈滴注，或頭孢呋辛每天3～6g，2次/d，靜脈滴注或推注，或頭孢噻肟每天2～6g，頭孢曲松（頭孢曲松鈉）每天1～2g靜脈注射；甲硝唑0.50ml，2～3次/d靜脈滴注。

③氨基糖苷類和克林霉素或林可霉素：克林霉素300～600mg，每8～12小時(shí)靜脈滴注，或林可霉素300～600mg，3次/d靜脈滴注。若考慮有支原體和衣原體感染，應(yīng)加用多西環(huán)素100mg口服，每12小時(shí)1次。

④喹諾酮類和甲硝唑：環(huán)丙沙星每次100～200mg，2次/d，靜脈滴注；或氧氟沙氟沙氟沙星每次400mg，每12小時(shí)1次，靜脈滴注。

4.14.3 局部病灶的處理 外陰或腹部傷口局部熱敷或紅外線照射可使早期炎癥消散。若傷口已化膿，應(yīng)盡早拆除縫線擴(kuò)創(chuàng)引流。對(duì)抗生素治療無(wú)效，考慮有膿腫存在，經(jīng)B超確診者應(yīng)切開(kāi)引流。

4.14.4 血栓性靜脈炎的治療 首先考慮保守治療，包括抗菌藥物和肝素抗凝。Mal Kamy建議對(duì)應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素48～72h后無(wú)效的病例，加用肝素。將肝素500mg置于5%葡萄糖液中，每6小時(shí)靜脈滴注，體溫和脈搏24～48h后即可恢復(fù)正常，此時(shí)應(yīng)連續(xù)用藥10天，然后再用華法林8周。但根據(jù)Brown的研究報(bào)道，在抗生素基礎(chǔ)上加用肝素治療的療效不優(yōu)于單純使用抗生素。因此，該研究結(jié)果不支持給產(chǎn)后持續(xù)感染的婦女經(jīng)驗(yàn)性地使用肝素治療。手術(shù)僅用于少數(shù)患者，手術(shù)范圍包括下腔靜脈結(jié)扎和雙側(cè)卵巢靜脈結(jié)扎。

4.15 預(yù)后

經(jīng)積極治療后感染可控制，預(yù)后較好。

4.16 產(chǎn)褥感染的預(yù)防

4.16.1 加強(qiáng)孕期保健 積極治療孕期并發(fā)癥，防治貧血。保持全身清潔，妊娠晚期避免盆浴及 *** ，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。治療急性外陰 *** 炎及宮頸炎等合并癥，避免胎膜早破、滯產(chǎn)、產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血。

4.16.2 分娩期處理 產(chǎn)房和接生用具嚴(yán)格消毒、接生者嚴(yán)格無(wú)菌操作、臨產(chǎn)后肛診或 *** 檢查次數(shù)應(yīng)限制在5次內(nèi)，認(rèn)真觀察產(chǎn)程、避免產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)后出血。據(jù)國(guó)外資料報(bào)道，對(duì)臨產(chǎn)后體溫升高、懷疑有絨毛膜羊膜炎者，可采用宮腔羊水置換術(shù)（amnioinfusion）。具體方法：用37℃的生理鹽水通過(guò)宮腔導(dǎo)管，以每分鐘10ml的速度輸入宮腔，共60min；以后再以每分鐘3ml的速度持續(xù)緩慢輸入直至分娩，據(jù)報(bào)道可明顯降低產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生及產(chǎn)褥熱的發(fā)生。但對(duì)于多胎、胎盤(pán)異常（前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝）、胎心率異常、宮頸擴(kuò)張超過(guò)7cm者不宜使用。

4.16.3 抗生素的預(yù)防性應(yīng)用 近年來(lái)隨著對(duì)產(chǎn)褥期感染的研究，提出了產(chǎn)前和剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的必要性。

（1）凡胎膜早破超過(guò)12h，分娩前應(yīng)常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

（2）產(chǎn)程時(shí)間較長(zhǎng)、臨產(chǎn)后肛查或 *** 檢查次數(shù)較多，或有產(chǎn)后出血、人工剝離胎盤(pán)、 *** 助產(chǎn)者，產(chǎn)后應(yīng)予抗生素應(yīng)用。

（3）已知剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率高于 *** 分娩者，故如何預(yù)防剖宮產(chǎn)后感染備受關(guān)注。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，為達(dá)到預(yù)防用藥的目的，必須在細(xì)菌到達(dá)組織前或到達(dá)組織的一個(gè)短時(shí)間內(nèi)，抗菌藥物要達(dá)到或超過(guò)并維持組織內(nèi)的最小抑菌濃度，因而提出應(yīng)于手術(shù)開(kāi)始前30min～1h用藥最佳，至遲是在術(shù)中給藥。并發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間并不優(yōu)于短期應(yīng)用者，如預(yù)防性應(yīng)用3天頭孢菌素的療效與僅用3次的療效相同，故目前國(guó)外大多采用術(shù)前1個(gè)劑量、術(shù)后3個(gè)劑量的方案。青霉素類或頭孢菌素類均是預(yù)防性用藥的最佳選擇。

4.17 相關(guān)藥品

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