產(chǎn)后出血的病因病理

產(chǎn)后出血的病因病理

產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí)以及產(chǎn)后2小時(shí)至24小時(shí)3個(gè)時(shí)期，多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位。產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預(yù)后嚴(yán)重，休克較重持續(xù)時(shí)間較長者，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)發(fā)性垂體前葉功能減退后遺癥，故應(yīng)特別重視做好防治工作。

產(chǎn)后出血的病因病理：

1、凝血功能障礙。包括妊娠合并凝血功能障礙性疾病以及妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙兩類情況。前者如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等在孕前業(yè)已存在，為妊娠禁忌證。后者常因重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。

2、會(huì)陰陰道嚴(yán)重裂傷?？缮涎舆_(dá)穹窿、陰道旁間隙，甚至深達(dá)盆壁，陰道深部近穹窿處嚴(yán)重撕裂，其血腫可向上擴(kuò)展至闊韌帶內(nèi)。

分娩過程中，宮頸發(fā)生輕微裂傷幾乎不可避免，通常裂傷淺且無明顯出血，不作宮頸裂傷診斷。出血較多的宮頸裂傷發(fā)生在胎兒過快通過尚未開全的宮頸時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可向下累及陰道穹窿，上延可達(dá)子宮下段而致大量出血。

軟產(chǎn)道裂傷子宮收縮力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時(shí)未保護(hù)好會(huì)陰或陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)?，均可引起?huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道彎隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。過早行會(huì)陰后斜切開術(shù)也可引起失血過多。

3、子宮收縮乏力。影響產(chǎn)后子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起產(chǎn)后出血。常見因素有全身性因素和局部因素。

全身性因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)程過長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。

局部因素：子宮過度膨脹，如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展；子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮；子宮肌水腫及滲血，如妊高征、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒中，以及前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關(guān)閉等，均可發(fā)生宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后出血如何測量有什么方法

產(chǎn)后出血如何測量有什么方法

　　產(chǎn)后出血如何測量有什么方法？有的人產(chǎn)后出血非常大，這是要引起重視的，如果產(chǎn)后出現(xiàn)血量大會(huì)出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者會(huì)喪失生命，對(duì)于產(chǎn)后出血我們應(yīng)該怎么做，下面來看看產(chǎn)后出血如何測量有什么方法？

　　產(chǎn)后出血如何測量有什么方法1 　　 目測法

　　根據(jù)助產(chǎn)士的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)產(chǎn)后出血量進(jìn)行估算，此方法一直為臨床廣泛采用，主要原因是簡單方便；但此方法的準(zhǔn)確性很低，具有很大的主觀性，目測出血量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，往往是根據(jù)平均出血量給出結(jié)果，出血多時(shí)容易低估，出血低于平均值反而高估，易導(dǎo)致臨床上的急性大出血被忽視。研究發(fā)現(xiàn)，臨床上單用目測法誤差較大，實(shí)際出血量是目測法的2倍，失血量越多目測法的準(zhǔn)確性越低。

　　 面積法

　　以10ml血液所浸染敷料的面積作為標(biāo)準(zhǔn)，再根據(jù)產(chǎn)后清點(diǎn)敷料的數(shù)量與浸染血跡面積計(jì)算產(chǎn)后出血量，此方法臨床操作較為簡便，具有一定的實(shí)用價(jià)值。面積法在臨床實(shí)踐中通常與目測法結(jié)合應(yīng)用。

　　 稱重法

　　在分娩過程中及胎兒娩出后出現(xiàn)陰道流血，立即采用敷料、紗布等材料壓迫止血，將整個(gè)分娩過程中所使用過的紗布和敷料進(jìn)行稱重，然后減去其原本重量，差值即為出血量其優(yōu)點(diǎn)在于不依賴于實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)（血液檢測需一定時(shí)間）或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)（主觀性強(qiáng)、誤差大），可操作性強(qiáng)，適合在各級(jí)醫(yī)院推廣，但因紗布、敷料等材料易受污染（消毒液、胎糞等），需進(jìn)行反復(fù)計(jì)算，程序稍顯繁瑣。目前，對(duì)于稱重法是否準(zhǔn)確仍存在一定的爭議。但更多的研究者認(rèn)為，只要在相對(duì)嚴(yán)格的操作流程下，孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血使用稱重法評(píng)估出血量的準(zhǔn)確性是可以保證的。

　　 血紅蛋白計(jì)算法

　　產(chǎn)前、產(chǎn)后分別進(jìn)行血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400——500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白差值通常不能準(zhǔn)確地反映實(shí)際出血量。有研究發(fā)現(xiàn)，55%產(chǎn)后出血量＜500ml的婦女，其血細(xì)胞比容于產(chǎn)后第2天進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果均較分娩前升高了一倍；對(duì)于中等失血量（500——1000ml）的孕產(chǎn)婦，由于自身生理性保護(hù)機(jī)制的啟動(dòng)，血紅蛋白的下降值往往超過實(shí)際出血量。不過，對(duì)于大量出血的孕產(chǎn)婦，失血量超過1500ml（總血容量的30%），實(shí)際出血量與血紅蛋白的下降成正相關(guān)。

　　 休克指數(shù)法

　　出血導(dǎo)致的血容量降低，初期可表現(xiàn)為心率代償性加快。此時(shí)，收縮壓可基本維持穩(wěn)定，直到心率失代償之后收縮壓開始出現(xiàn)下降。因此，一個(gè)年輕健康女性發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，在收縮壓出現(xiàn)變化前可以丟失近血容量的30%，休克指數(shù)變動(dòng)往往出現(xiàn)在收縮壓變化之前，所以利用休克指數(shù)早期反映妊娠期心血管系統(tǒng)病理生理變化的優(yōu)勢在于及時(shí)評(píng)估產(chǎn)后出血量，可能有助于改善預(yù)后。為簡化休克指數(shù)在產(chǎn)科急癥的應(yīng)用，建議休克指數(shù)＞1作為臨床風(fēng)險(xiǎn)的界值。休克指數(shù)相對(duì)應(yīng)出血估計(jì)量。

　　 在產(chǎn)后出血量評(píng)估時(shí)應(yīng)用休克指數(shù)的局限性體現(xiàn)在：

　?。?）在子癇前期的患者中，因?yàn)槭湛s壓會(huì)增高，可能產(chǎn)生錯(cuò)誤的休克指數(shù)。

　?。?）有部分患者在產(chǎn)后30min內(nèi)輸血或補(bǔ)液治療，因此臨床上在對(duì)輸液復(fù)蘇后的患者需謹(jǐn)慎評(píng)估休克指數(shù)的價(jià)值，它并不能夠反映真實(shí)的出血量。

　?。?）個(gè)別患者對(duì)于產(chǎn)后出血有極強(qiáng)的耐受力，并不出現(xiàn)心率及收縮壓的改變。

　　 酸性正鐵血紅蛋白法

　　首先，制備標(biāo)準(zhǔn)液并計(jì)算其光密度值：將已知濃度的血液與5%碳酸氫鈉溶液混合（容積比為1∶100），分光光度計(jì)計(jì)算該標(biāo)準(zhǔn)液光密度值。然后，提取血液樣品并計(jì)算樣品液光密度值：收集產(chǎn)婦所有沾有血污的敷料及衣物，提取血液樣品，將其與5%碳酸氫鈉溶液混合，用分光光度計(jì)計(jì)算樣品液光密度值。最后，根據(jù)公式計(jì)算產(chǎn)后出血量：產(chǎn)后出血量=（樣品液光密度值×2000×10ml）/（標(biāo)準(zhǔn)液光密度值×100）。酸性正鐵血紅蛋白法雖靈敏度高，是一種精確計(jì)算產(chǎn)后出血量的方法，但其操作過程復(fù)雜試劑較昂貴，臨床推廣的意義不大可適當(dāng)應(yīng)用于科研工作。

　　 容積法

　　容積法適用于陰道分娩的患者，當(dāng)胎兒娩出、羊水流盡后，將聚血盆置于產(chǎn)婦臀下，收集產(chǎn)婦陰道流出的血液，聚血盆的容積為500ml。若使用無刻度的聚血容器，則將其收集的血液及血凝塊倒入量杯中進(jìn)行容積測量并計(jì)算失血量。由于丟失的血液無法全部收集在聚血容器內(nèi)，敷料衣物均有可能存在產(chǎn)婦丟失的血液，因此常聯(lián)合其他評(píng)估方法共同估算失血量。該物為一次性塑料用品，由腰帶及底端帶有刻度的V型袋塑料單組成，于產(chǎn)后將塑料單墊于產(chǎn)婦臀下收集血液，腰帶系于產(chǎn)婦腰間，可于V型袋處直接讀取失血量。該產(chǎn)品估算失血量較為準(zhǔn)確，一次性使用，操作簡單，價(jià)格低廉，便于推廣。

　　產(chǎn)后出血如何測量有什么方法2 　　產(chǎn)后出血的.估計(jì)方法一般是大體估計(jì)，比如使用多少紗布，還有出血量，患者的血壓，脈搏，還有身體精神狀況等各方面情況來進(jìn)行綜合的判斷。如果產(chǎn)后出血量明顯，產(chǎn)婦經(jīng)常感覺非?？诳剩瑒t考慮出血量較多，需要及時(shí)去醫(yī)院補(bǔ)液補(bǔ)血治療了，產(chǎn)后還需要密切觀察子宮的恢復(fù)情況，和病人的血壓脈搏的情況看是否正常。

　　產(chǎn)后出血有的原因是生產(chǎn)后的婦女無法預(yù)防的，但是有的出血是可以預(yù)測到的，如凝血功能障礙的妊娠期間女性，如在產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的話，就可及時(shí)治療和預(yù)防。因此一定要重視產(chǎn)前的檢查，這樣如果有什么問題才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)采取措施。

　　另外，還有一些孕婦發(fā)生產(chǎn)后出血，主要是因?yàn)楫a(chǎn)科合并癥導(dǎo)致的，這對(duì)媽媽們來說非常危險(xiǎn)。這些產(chǎn)科合并癥有胎盤早剝、死胎、羊水栓塞等等。因此除了產(chǎn)前檢查外，還要注意選擇當(dāng)?shù)氐恼?guī)醫(yī)院生產(chǎn)，這樣才會(huì)比較有保障。

產(chǎn)后出血近2萬毫升，多學(xué)科聯(lián)合救下她

38歲媽媽產(chǎn)后大出血，多項(xiàng)重癥危及生命

原來，38歲二胎產(chǎn)婦李女士（化姓）在轉(zhuǎn)至中大醫(yī)院搶救的4天前，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院順產(chǎn)生下一7斤多的男嬰。胎兒剛呱呱墜地，她瞬間陰道出血500毫升，當(dāng)時(shí)血壓降到85/59毫米汞柱，一時(shí)間出血不止。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立馬為她進(jìn)行開腹止血手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療，雖進(jìn)行了一系列治療但未好轉(zhuǎn)，腹腔內(nèi)仍有活動(dòng)性出血，此時(shí)累計(jì)出血量已近1萬毫升，病人危在旦夕。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議迅速將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入作為江蘇省危急重癥孕產(chǎn)婦救治指導(dǎo)中心和質(zhì)控中心的東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，或許還有一線生機(jī)。于是，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生緊急聯(lián)系中大醫(yī)院婦產(chǎn)科于紅?！皩⒉∪宿D(zhuǎn)來，我們?nèi)戎?！”于紅放下轉(zhuǎn)診電話，立馬安排救治流程。在醫(yī)務(wù)處陳輝主任的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，迅速組織多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)做好準(zhǔn)備。

產(chǎn)婦連夜轉(zhuǎn)到中大醫(yī)院，到急診醫(yī)學(xué)科時(shí)已是深夜10點(diǎn)20分，而此時(shí)婦產(chǎn)科、介入與血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科醫(yī)生早已準(zhǔn)備就緒，展開緊急會(huì)診。與此同時(shí)，輸血科張敏主任積極調(diào)血、備血。產(chǎn)婦難治性產(chǎn)后出血、全子宮切除、失血性休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷、急性肝功能不全……一項(xiàng)項(xiàng)重癥都逼向這個(gè)剛生產(chǎn)完4天的產(chǎn)婦。

3小時(shí)成功手術(shù)，專家提醒：產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡首位原因

“首要任務(wù)要先找到出血點(diǎn)后止血！”醫(yī)護(hù)迅速將產(chǎn)婦推到CT室檢查，結(jié)果提示腹盆腔有積液、積血，右下腹有活動(dòng)性出血可能。下一步將救治的接力棒交給介入與血管外科計(jì)佳杰醫(yī)師手上，即刻在急診局麻下為患者進(jìn)行腹腔動(dòng)脈造影術(shù)，但術(shù)中未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血部位。此時(shí)，患者血紅蛋白仍進(jìn)行性下降，凝血功能異常加重，考慮腹腔有活動(dòng)性出血，救治又遇到了難點(diǎn)?！拔覀儖D產(chǎn)科醫(yī)生再聯(lián)合普外科醫(yī)生進(jìn)去看看產(chǎn)婦肚子里的出血情況?！庇诩t當(dāng)即作出下一步救治方案。

在醫(yī)務(wù)處的組織下，次日凌晨1點(diǎn)55分，由麻醉科、手術(shù)室、輸血科全程保駕支持，于紅帶領(lǐng)普外科邵翔宇醫(yī)師、婦產(chǎn)科錢惠勤主治醫(yī)師、徐敬云主治醫(yī)師等團(tuán)隊(duì)成員為患者在全麻下進(jìn)行“剖腹探查術(shù)+盆腹腔積血血凝塊清除術(shù)+盆腔止血壓迫術(shù)+引流術(shù)”，共清理凝血塊及積血約6000毫升。手術(shù)歷時(shí)近3個(gè)小時(shí)順利完成，術(shù)后患者直接轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)病房接受進(jìn)一步救治，中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任助理、副主任醫(yī)師謝劍鋒、副主任醫(yī)師劉艾然帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)密切觀察患者術(shù)后病情，進(jìn)行一系列治療。不久后，李女士康復(fù)出院，出院時(shí)，她和丈夫?yàn)橹写筢t(yī)院醫(yī)護(hù)人員送來了表示感謝的錦旗。

專家提醒，產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后岀血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。為預(yù)防產(chǎn)后出血，建議孕婦在產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。

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