腦梗死又稱缺血性卒中,中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙,導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死,進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類型。
患有腦梗死的患者確實(shí)應(yīng)該注意一些問(wèn)題。腦梗死屬于急癥,治療原則是:爭(zhēng)取超早期治療,在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療,在發(fā)病6-8小時(shí)內(nèi)有條件的醫(yī)院可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募毙云谘軆?nèi)干預(yù),依據(jù)患者自身的危險(xiǎn)因素、病情程度等采用對(duì)應(yīng)針對(duì)性治療,以最大程度提高治療效果和改善預(yù)后。治療上主要包括維持生命體征和預(yù)防治療并發(fā)癥。其中控制腦血管病危險(xiǎn)因素。需要戒煙限酒,調(diào)整不良生活飲食方式。應(yīng)該做到飲食清淡,多吃些水果蔬菜利于高血脂的緩解。建議在主治醫(yī)生指導(dǎo)下,合理選擇藥品使用改善癥狀。
對(duì)于腦梗死患者可根據(jù)具體情況在醫(yī)生指導(dǎo)下,配合康復(fù)治療,如有必要可配合中醫(yī)中藥和針灸埋線治療,這樣能更好的調(diào)理改善癥狀。飲食上也要控制總熱量的攝入,如果膳食中控制了總脂肪的攝入量,血脂是會(huì)下降的。要限制進(jìn)食精制糖和含糖類的甜食,包括點(diǎn)心、奶油蛋糕、糖果和甜味飲料等。
腦梗死最佳治療方法 預(yù)防腦梗死 腦梗死定義:
由于腦組織供血障礙引起腦組織缺血缺氧,繼而發(fā)生壞死、軟化形成梗死灶的腦血管病,其原因有2種:
一種是腦動(dòng)脈壁粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄、甚至閉塞而導(dǎo)致局灶腦梗死,稱為腦血栓形成;
另一種是身體其他部位的栓子脫落,如顱外動(dòng)脈壁粥樣硬化的斑坎脫落的碎片、心臟瓣膜的敷生物脫落進(jìn)入腦循環(huán),導(dǎo)致某一腦血管阻塞而形成局灶腦梗死,稱為腦栓塞。腦梗死的誘因有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、酗酒、心腦疾病、遺傳等,另外年齡也是一個(gè)重要因素。
病因:
1.栓塞性腦梗死:心源性包括房顫,近期心肌梗死、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心內(nèi)膜炎、附壁血栓、擴(kuò)張性心肌炎;動(dòng)脈源性是指血栓性、膽固醇性栓子,發(fā)展自動(dòng)脈弓和顱外動(dòng)脈(如頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈)。
2.血栓形成性腦梗死:包括內(nèi)皮細(xì)胞損傷和缺失,顯露內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)激活血小板,促發(fā)血栓形成,抑制纖溶系統(tǒng),血液凝滯,患者全身性動(dòng)脈粥樣硬化可產(chǎn)生顱內(nèi)動(dòng)脈的粥樣硬化。
3.腔隙性腦梗死:指發(fā)生在大腦深部的小型軟化灶,大多數(shù)腔隙直徑在0.5cm左右,最大直徑可到1.8cm,病因包括繼發(fā)于高血壓、血管炎、動(dòng)脈硬化玻璃樣變和淀粉樣血管變性所引起的微動(dòng)脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明變性、纖維素樣壞死;但大多數(shù)與高血壓有關(guān)。
4.分水嶺性腦梗死:是指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺區(qū)或邊緣帶局部缺血,一般多在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上,由于血流動(dòng)力學(xué)障礙所致,也可由心源性和動(dòng)脈源性微栓子停留在末梢的小動(dòng)脈,引起分水嶺區(qū)腦組織缺血性壞死。
5.其它原因:動(dòng)脈壁的炎癥如結(jié)核性、梅毒性、化膿性、鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動(dòng)脈炎等,還可見(jiàn)于先天性血管畸形、真性紅細(xì)胞增多癥、血液高凝狀態(tài)等。
6.原因不明:有些腦血管病病因不明。
腦梗死治療方法:
1. 一般治療
?、? 維持呼吸功能:監(jiān)測(cè)PO2和PCO2,維持血氧飽和度在95%以上,一般可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧,無(wú)低氧血癥急性腦梗死患者不須給氧治療。意識(shí)障礙和腦干梗死患者,因口咽部運(yùn)動(dòng)障礙和保護(hù)性咳嗽反射消失,更易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥,氣管內(nèi)插管、輔助通氣有助于治療。
?、? 調(diào)整血壓:急性期血壓升高是對(duì)顱壓升高的一種代償反應(yīng),也可因煩躁、膀胱充盈、疼痛、原有高血壓存在等因素引起,因此首先要去除引起血壓升高的誘因,并予脫水將顱壓治療。理論上降壓治療可改善腦水腫、降低梗塞性出血的危險(xiǎn)性、避免血管進(jìn)一步損害、
防止卒中復(fù)發(fā),但是降壓治療會(huì)降低腦缺血區(qū)的腦灌注,進(jìn)一步擴(kuò)大腦梗死的面積。對(duì)于不伴有其它器官功能障礙,不須立即降壓的急性腦梗死患者,沒(méi)有臨床證據(jù)顯示降血壓治療有益處。通常認(rèn)為3天內(nèi)不予降壓治療,除非出現(xiàn)①收縮壓高于220mmhg,或舒張壓〉120mmhg,或平均動(dòng)脈壓≥120mmhg;②合并梗死后出血③合并高血壓腦病;④合并心功能不全;⑤合并腎功能衰竭;⑥需要溶栓治療,如收縮壓〉180mmhg或舒張壓〉110mmhg,不建議溶栓。建議謹(jǐn)慎采用容易控制藥量的降壓方法,可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓下靜脈滴注硝酸甘油,一旦血壓下降,迅速減緩低速,使血壓控制在160/90mmhg-180/110mmhg為宜,盡量不用舌下含服心痛定和肌注利血平等降壓藥,以免降壓過(guò)速加重腦缺血。腦分水嶺區(qū)腦梗死,主要由低血壓及血容量不足所致,應(yīng)注意及時(shí)輸液,避免過(guò)度脫水。
?、?控制血糖:高血糖加重腦梗死,急性期不易輸入高糖液體,如血糖〉300mg/dl,應(yīng)給予胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖,若發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正。
?、? 控制體溫:缺血性腦卒中后體溫升高,可能與代謝需求的增加、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、自由基產(chǎn)物增加有關(guān),最近一項(xiàng)meta-分析提示,卒中后體溫升高與明顯增加的發(fā)病率、死亡率有關(guān)。降低急性升高的體溫可改善患者的預(yù)后,方法有藥物和物理手段如冰毯行全身降溫。
?、? 營(yíng)養(yǎng)支持:對(duì)意識(shí)障礙和球麻痹不能進(jìn)食者,行胃管鼻飼。鼻飼的患者要有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程,開(kāi)始量要少、清淡,以后可逐漸增多,每次灌注量200-300ml左右,最多不超過(guò)500ml,每日6次,兩次間隔3小時(shí)。鼻飼時(shí)床頭要抬高30-40c,避免發(fā)生胃、食管反流引起誤吸,避免過(guò)量喂養(yǎng)和快速注入,因易產(chǎn)生惡心、嘔吐而致誤吸。每次鼻飼前要抽吸胃內(nèi)容物,如果還有上次喂進(jìn)的食物,應(yīng)酌情減量,以免胃擴(kuò)張引發(fā)嘔吐。鼻飼營(yíng)養(yǎng)物應(yīng)當(dāng)包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素。目前可供臨床使用的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑有瑞素、能全力等。應(yīng)激性潰瘍是腦卒中等常見(jiàn)的并發(fā)癥,對(duì)于腦損傷程度較重伴有意識(shí)障礙,須鼻飼進(jìn)食者,臨床研究表明,給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可有效的防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。
2.脫水降顱壓:大面積腦梗死有明顯顱內(nèi)高壓時(shí),應(yīng)使用脫水降顱壓藥物。常用20%甘露醇(mannitol)125-250ml,快速靜脈滴注,1次/6-8小時(shí);速尿20-40mg,靜脈注射,1次/6-8小時(shí);或交替使用,可減少甘露醇所致腎損害。甘油果糖脫水作用弱,250ml靜脈滴注,1次/6-8小時(shí),可單獨(dú)或與甘露醇、速尿交替使用,適用于腎功能不全伴顱內(nèi)高壓者。
3.溶栓治療: 6h以內(nèi) 靜脈用尿激酶100萬(wàn)--150萬(wàn)單位, 有條件用尿激酶動(dòng)脈溶栓。 靜脈內(nèi)注射rt-pA(0.9mg/kg,最大劑量90mg)是目前唯一經(jīng)FDA認(rèn)證用于3小時(shí)內(nèi)急性腦梗死患者的治療。
⑴適應(yīng)征: 發(fā)病6小時(shí)內(nèi),CT證實(shí)無(wú)出血灶亦無(wú)梗死灶,如發(fā)病12小時(shí)CT仍無(wú)改變者也可試用,年齡小于75歲,血壓<180/110mmhg為宜,且無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎疾病。腦梗死發(fā)作后3-6小時(shí)內(nèi),建議在特殊影像(PWI、DWI)指導(dǎo)下應(yīng)用尿激酶。
⑵治療過(guò)程:
?、倌蚣っ竸┝慷嗖捎?0-150萬(wàn)u沖擊治療,10%靜脈推注>1分鐘,其余靜脈點(diǎn)滴半小時(shí)。
?、诒O(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象。
③測(cè)血壓 q15min*2h,其后q30min*2h,其后60min*16h
?、苌w征q1h*12h,其后60min*16h
?、萆窠?jīng)功能評(píng)分(NIHSS)q1h*6h,其后q3h*72h
?、?4小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查
?、哂盟幒笈P床24小時(shí),其后再評(píng)價(jià)
?、嗑S持血壓低于180/105mmhg
?、崛绻霈F(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐,停止使用UK,即刻CT檢查
?、?4小時(shí)后重復(fù)CT檢查
?、现委熀?4小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥、阿斯匹林或蛇毒制劑,24小時(shí)后CT顯示無(wú)出血,可行抗血小板和/或抗凝治療。
?、潜O(jiān)測(cè)項(xiàng)目:
?、僦委熐俺R?guī)檢查血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能(PT、APTT、INR、FIB)。
?、谥委熎陂g監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能。
③發(fā)病后24小時(shí)復(fù)查CT。
?、炔l(fā)癥的處理:
?、?腦出血或全身出血:停用UK,即刻復(fù)查CT,查血小板及凝血象,可輸凍血漿、新鮮凍血漿。
?、谘茉匍]塞或持續(xù)加重的處理:在排除腦出血的前提下,給予低分子肝素(速必凝)0.3-0.4ml,每日2次,7-10天。
?、劢碉B壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗感染。
4.抗凝治療:抗凝治療在缺血性腦卒中的治療價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。非腸道抗凝劑治療(普通肝素、低分子肝素或肝素鈉heparinoid)與嚴(yán)重的顱內(nèi)和身體其它部位的出血并發(fā)癥有關(guān),不推薦急性缺血性腦卒中患者全部使用抗凝劑,特別是中到重度缺血性腦梗死患者,因?yàn)椴l(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)性高。需要更多的研究來(lái)確定是否在某些亞組(大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及有反復(fù)栓子來(lái)源的高危人群)或許能從抗凝治療中獲益。24小時(shí)內(nèi)靜脈內(nèi)溶栓治療者不能合用抗凝治療,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性病變和動(dòng)脈狹窄尚未被證實(shí)抗凝治療有益。
5. 抗血小板聚集藥物治療: 一旦缺血性腦卒中診斷成立,若不能進(jìn)行溶栓治療,應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)給與阿斯匹林治療,靜脈溶栓治療24小時(shí)后,加用阿斯匹林??寡“寰奂S盟幬锛坝梅ㄒ?jiàn)TIA。
6.降纖治療:通過(guò)降解血中纖維蛋白原,增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性,抑制血栓形成,建議發(fā)病早期用??晒┻x擇的藥物有降纖酶(Defibrase)、巴曲酶(Batroxobin)、安克洛酶(Ancord)等蛇毒制劑,用藥前后監(jiān)測(cè)FIB。
7.腦保護(hù)治療:迄今尚未公布臨床研究證明確實(shí)有效并予以推薦的制劑,但臨床多給予鈣拮抗劑、美離子、維生素E和C等治療。
8.其他:腦梗死急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過(guò)渡灌流,血管擴(kuò)張劑可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血及加重腦水腫,宜慎用或不用。有臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明,腦卒中急性期不易使用影響能量代謝的藥物,可使本一缺血缺氧的腦細(xì)胞耗氧增加,加重腦缺氧及腦水腫,應(yīng)在腦卒中亞急性期(病后2-4周)使用。中醫(yī)藥治療很有應(yīng)用前景,正在評(píng)價(jià)之中。
9.外科治療:如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開(kāi)顱減壓術(shù)等對(duì)急性腦梗死病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者,宜行開(kāi)顱減壓治療。
10.卒中單元:為目前腦血管病最有效治療,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)(OR=0.79)。有條件的醫(yī)院可以建立卒中單元,它不是新的技術(shù),不涉及新的藥物,而是一種觀念,一種管理模式。
11.康復(fù)治療:對(duì)病人進(jìn)行體能和技能的訓(xùn)練,降低致殘率,提高日常生活能力,回歸家庭,回歸社會(huì)。
腦梗死后遺癥:
1.麻木
患側(cè)肢體,尤其是肢體的末端、如手指或腳趾、或偏癱側(cè)的面頰部皮膚有蟻爬感覺(jué),或有針刺感,或表現(xiàn)為刺激反應(yīng)遲鈍。麻木常與天氣變化有關(guān),天氣急劇轉(zhuǎn)變、潮濕悶熱,或下雨前后,天氣寒冷等情況下,麻木感覺(jué)尤其明顯。
2.嘴歪眼斜
一側(cè)眼袋以下的面肌癱瘓。表現(xiàn)為鼻唇溝變淺,口角下垂,露齒。鼓頰和吹哨時(shí),口角歪向健側(cè),流口水,說(shuō)話時(shí)更為明顯。
3.中樞性癱瘓
中樞神經(jīng)癱瘓也是腦梗死的一個(gè)后遺癥表現(xiàn),就是由于我們的大腦皮層細(xì)胞以及神經(jīng)纖維出現(xiàn)了損傷造成的。
由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損,失去了對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制調(diào)控作用,使脊髓的反射功能“釋放”,產(chǎn)生隨意運(yùn)動(dòng)減弱或消失,臨床上主要表現(xiàn)為肌張力增高,腱反射亢進(jìn),出現(xiàn)病理反射,呈痙攣性癱瘓。
4.周圍性癱瘓
周圍性癱瘓又稱下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,或稱弛緩性癱瘓、軟癱。是因脊髓前角細(xì)胞及腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核,及其發(fā)出的神經(jīng)纖維——脊骸前根、脊神經(jīng)、顱神經(jīng)受損害產(chǎn)生的癱瘓。
由于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損,使其所支配的肌肉得不到應(yīng)有的沖動(dòng)興奮,臨床上表現(xiàn)為肌張力降低,反射減弱或消失,伴肌肉萎縮,但無(wú)病理反射。
5.認(rèn)知障礙
6.言語(yǔ)功能障礙,醫(yī)學(xué)中叫失語(yǔ)癥,右側(cè)偏癱的病人容易失語(yǔ),左側(cè)偏癱不容易。因?yàn)榇竽X中,普通人的語(yǔ)言中樞在左側(cè),右側(cè)偏癱的患者是因?yàn)樽髠?cè)大腦發(fā)生了病變,就會(huì)影響語(yǔ)言中樞,導(dǎo)致失語(yǔ)。
7.日?;顒?dòng)能力障礙,不能自己洗漱、穿衣、進(jìn)食等,生活不能自理。
8.進(jìn)食、喝水時(shí)容易嗆咳,嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息等,甚至?xí)鸷粑E停。
9.大便小便障礙。
預(yù)防腦梗死:
1、改變生活方式
保持規(guī)律的生活節(jié)奏和良好的健康習(xí)慣,對(duì)預(yù)防腦血管病非常關(guān)鍵,也是防范其他疾病的重要手段。肥胖者要降低體重;提倡戒酒或限制攝入;堅(jiān)持規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng);提倡戒煙,飲食也很重要,有危險(xiǎn)因素者應(yīng)減少膽固醇的攝入,增加富含維生素的食品。
2、心臟疾患的早期干預(yù)
與TIA有關(guān)的心臟疾病包括:心房纖顫、冠心病、充血性心衰、心肌梗塞等。其中心房纖顫最為重要,應(yīng)將其進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,對(duì)高危人群應(yīng)當(dāng)給予抗凝治療。心房纖顫的高危人群包括:有高血壓病史;糖尿病;既往有過(guò)卒中或TIA史;冠心病;充血性心衰。
3、控制高血壓
許多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,血壓控制的好壞將直接影響到卒中的預(yù)防效果。 腦卒中急性期會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間的高血壓,一般情況,一次卒中發(fā)作后的頭2周內(nèi),不須治療血壓也可能會(huì)慢慢降下來(lái)。因此,合理的辦法是等待2周之后再?zèng)Q定繼續(xù)或開(kāi)始抗高血壓治療。
4、控制血糖、高血脂
尚無(wú)非常有說(shuō)服力的證據(jù)表明,控制血糖能夠減少卒中的危險(xiǎn)性。但一些相關(guān)指南還是推薦嚴(yán)格控制血糖,以期減少糖尿病病人發(fā)生微血管并發(fā)癥的形成或進(jìn)展。
鍛煉方法:
1.開(kāi)始時(shí)做深呼吸及簡(jiǎn)單的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),著重偏癱一側(cè)手腳的伸展運(yùn)動(dòng):肩外展、上肢伸展、下肢彎曲。
2.運(yùn)動(dòng)間隙用枕墊、木架維持肢體功能位,防止上肢屈曲、足下垂等畸形。
3.可逐步增加坐、立、行走練習(xí),進(jìn)行正確步態(tài)行走、上下樓。注意加強(qiáng)保護(hù),防止跌傷等意外。
4.上肢活動(dòng)功能初步恢復(fù)后,著重做爬墻、抓放物品、盤(pán)核桃等運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)自理能力練習(xí):進(jìn)餐、梳洗、穿脫衣等。
5.情況進(jìn)一步好轉(zhuǎn),可進(jìn)行寫(xiě)字、編織、園藝等勞動(dòng)治療。
腦梗塞,也就是我們平時(shí)所說(shuō)的腦卒中,目前基本上二級(jí)以上醫(yī)院都有卒中中心,一般都在一樓,而且有非常醒目的標(biāo)識(shí),就是專門(mén)針對(duì)腦梗、腦出血這類疾病。腦梗塞最佳治療方法當(dāng)然就是溶栓了!
腦卒中,包括腦梗死和腦出血,已成為我國(guó)居民的首位死因,藥物治療是其中一項(xiàng)主要的防治措施。為進(jìn)一步規(guī)范臨床診治,國(guó)內(nèi)相關(guān)指南對(duì)卒中藥物的具體應(yīng)用提供了推薦意見(jiàn),然而不同指南之間在證據(jù)的來(lái)源、推薦意見(jiàn)和方法學(xué)等方面略有差異,在一定程度上影響了臨床醫(yī)生的決策。
臨床指南是縮小當(dāng)前最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐之間差距的決策工具,高質(zhì)量的指南可直接為臨床工作者提供決策依據(jù),規(guī)范醫(yī)療行為,提高服務(wù)質(zhì)量,改善患者結(jié)局,科學(xué)配置醫(yī)療資源。
01? 如何運(yùn)用國(guó)內(nèi)腦卒中指南指導(dǎo)臨床治療工作
隨著對(duì)腦卒中發(fā)病機(jī)制研究的深入,藥物治療腦卒中的靶點(diǎn)趨于清晰,該領(lǐng)域的臨床研究隨之迅速進(jìn)展,為臨床指南提供了大量的證據(jù)。檢索近5年國(guó)內(nèi)腦卒中指南,對(duì)其中藥物治療部分的推薦內(nèi)容和證據(jù)等級(jí)進(jìn)行對(duì)比和總結(jié),得出如下結(jié)論:
(1)國(guó)內(nèi)指南對(duì)急性缺血性腦卒中給予靜脈溶栓藥物的時(shí)間窗雖各有推薦,但可以看出目前溶栓時(shí)間窗在逐漸擴(kuò)大,然而結(jié)合推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí),最有效的仍是在超早期內(nèi)(<4.5小時(shí))使用重組組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)行靜脈溶栓,且越早溶栓,獲益越大;另一方面,在國(guó)內(nèi)最新的指南中可以看出溶栓的適應(yīng)癥在逐漸增多,然而最終是否獲益難以在上述指南中尋求出肯定的結(jié)論,尚需更多的研究來(lái)驗(yàn)證。
(2)基于氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的臨床研究結(jié)果,雙抗藥物(阿司匹林+氯吡格雷)對(duì)于輕型腦卒中患者的療效明確,成為國(guó)內(nèi)最新指南一致推薦的治療方案。
(3)心源性腦卒中的抗凝啟動(dòng)時(shí)機(jī)仍是目前臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。
(4)由于缺乏更多高質(zhì)量和更大范圍的臨床試驗(yàn),故在一定程度上限制了神經(jīng)保護(hù)劑在臨床中的推廣和使用。
(5)各指南對(duì)于缺血性腦卒中后的血壓管理尚未達(dá)成完全一致的觀點(diǎn),但均基于個(gè)體化原則。
(6)雖已有研究結(jié)果為指南推薦腦卒中早期使用他汀類藥物提供證據(jù),但由于缺少腦卒中急性期使用他汀類藥物的相關(guān)研究,故而影響了該條建議在指南中的推薦強(qiáng)度。
(7)臨床實(shí)踐的有效與否與指南推薦意見(jiàn)的強(qiáng)弱并不一致,仍需更多高質(zhì)量和更大范圍的臨床試驗(yàn)以提供最強(qiáng)有力的證據(jù)。
(8)在指南的方法學(xué)質(zhì)量方面,我國(guó)腦卒中指南需要提升的空間較大,應(yīng)主要從參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性和獨(dú)立性4個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。
02? 常用的溶栓藥物有哪些?
目前用于溶栓的藥物主要有以下2種,第一代溶栓藥:尿激酶;第二代溶栓藥物:重組組織型纖溶酶原激活劑。
重組組織型纖溶酶原激活劑能有效溶解血栓且對(duì)凝血功能影響小,其出血風(fēng)險(xiǎn)小,但是價(jià)格昂貴。尿激酶具有療效顯著、無(wú)抗性、價(jià)格相對(duì)便宜等優(yōu)點(diǎn),因此被臨床廣泛使用。重組組織型纖溶酶原激活劑用于發(fā)病 3 小時(shí)以內(nèi)效果最佳,最遲不超過(guò)4.5小時(shí)。尿激酶的應(yīng)用,也是用藥越早,效果越好,最好早期即發(fā)病6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。因血栓老化后無(wú)論是重組組織型纖溶酶原激活劑還是尿激酶都難于起作用,且易引起出血。
使用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):
①嚴(yán)格選擇適應(yīng)證,年齡,排除腦出血,無(wú)出血素質(zhì)、無(wú)肝腎功能障礙,治療前后應(yīng)檢測(cè)血小板數(shù)目、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、肝腎功能。若發(fā)生出血,立即停藥,并使用降纖溶藥物;
②時(shí)機(jī)問(wèn)題:爭(zhēng)取6個(gè)小時(shí)以內(nèi);
③劑量問(wèn)題:根據(jù)個(gè)體經(jīng)驗(yàn),小量有效則不用大量;
④治療有效者不要驟然停藥,停藥后還要使用其他作用較弱的抗凝藥物,鞏固療效,避免復(fù)發(fā)。
03? 重組組織型纖溶酶原激活劑的治療作用特點(diǎn)有哪些
重組組織型纖溶酶原激活劑,是目前廣泛應(yīng)用于腦梗死溶栓治療的藥物,具有安全性、有效性,但是溶栓后也容易發(fā)生血管再閉塞、出血等并發(fā)癥。腦梗死的病理生理學(xué)機(jī)制有血栓形成、栓塞及血流動(dòng)力學(xué)紊亂,溶栓治療是腦梗死一個(gè)根本性的治療方法。
有研究表明,發(fā)病6小時(shí)內(nèi)是缺血治療的時(shí)間窗,6小時(shí)內(nèi)溶栓,既可縮小病灶,又可使神經(jīng)功能恢復(fù)好,且較為安全,與其他藥物相比,重組組織型纖溶酶原激活劑是第二代溶栓藥物,對(duì)人體無(wú)抗原性,是一種主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的絲氨酸蛋白酶,能選擇性地與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合,且溶栓作用局限于血栓形成部位,特異性更強(qiáng),半衰期較短,溶栓效果較好。
通過(guò)上述講解,對(duì)于缺血性腦卒中急性發(fā)作,即我們常說(shuō)的腦梗急性發(fā)作時(shí),時(shí)間就是生命。溶栓藥的使用無(wú)論是第一代的尿激酶,還是第二代的重組組織型纖溶酶原激活劑,都有時(shí)間限制,并且越早越好。大家在生活中一定要注意,千萬(wàn)別耽誤
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