化膿性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療技術(shù)

化膿性細(xì)菌引起的關(guān)節(jié)內(nèi)感染，稱為化膿性關(guān)節(jié)炎。本病最常累及膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，其次為肘、肩和踝關(guān)節(jié)。

病因病理

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病總因人體正氣不足，邪毒壅滯關(guān)節(jié)為患。邪毒來源大致概括為三個(gè)方面：

正虛邪侵，感受暑濕邪毒：夏秋之交暑濕不從正化，客于營衛(wèi)，阻于分肉，復(fù)加腠理不密，與氣血搏結(jié)而流注于關(guān)節(jié)。

余毒流注：疔、瘡、癤、癰失于治療或余毒未盡，或因擠壓、碰撞，毒邪走散，流注于四肢關(guān)節(jié)所致。

瘀血停滯，化熱成毒：因積勞過度，肢體經(jīng)絡(luò)受損，或因跌撲閃挫，瘀血停滯，郁而化熱，熱毒流注關(guān)節(jié)而發(fā)病。

癥狀

1、漿液滲出期：關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，有白細(xì)胞浸潤。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液性滲出液，多呈淡黃色，液內(nèi)有大量白細(xì)胞。這一階段關(guān)節(jié)軟骨尚未被破壞，若治療得當(dāng)，滲出液可被完全吸收，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

2、漿液纖維蛋白滲出期：炎癥繼續(xù)發(fā)展，滲出液因含有細(xì)胞成分增多而變得量大、黏稠并渾濁。關(guān)節(jié)滑膜因炎癥而出現(xiàn)水腫、通透性增高，大量血漿蛋白滲透進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，纖維蛋白附著于關(guān)節(jié)軟骨表面而影響關(guān)節(jié)軟骨的正常營養(yǎng)代謝，滑液內(nèi)多數(shù)中性粒細(xì)胞釋放大量溶酶體類物質(zhì)使關(guān)節(jié)軟骨遭受破壞，造成關(guān)節(jié)粘連而引起功能障礙。

3、膿性滲出期：滲出液轉(zhuǎn)為膿性，內(nèi)含大量細(xì)菌和膿細(xì)胞，呈黃白色?；ず完P(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，甚至完全強(qiáng)直。

治療

本病治療原則：早期診斷，及時(shí)正確處理，盡量保留關(guān)節(jié)功能。根據(jù)不同病理階段和患者體質(zhì)狀況，結(jié)合病因，有針對性地選方用藥，內(nèi)外同治，中西醫(yī)結(jié)合。

初期

1、內(nèi)治法

治法：清熱解毒，利濕化瘀。

方藥：黃連解毒湯合五神湯，藥用黃連9克，黃芩 6克，黃柏6克，梔子9克，茯苓12克，金銀花15克，牛膝10克，車前子12克，紫花地丁15克。

暑濕重者加佩蘭、薏苡仁、六一散等；熱毒余邪重者加生地黃、牡丹皮；蓄瘀化熱者加桃仁、紅花、丹參、三七等。

可同時(shí)配合全身支持治療及選用對致病菌敏感的抗生素，用藥期限為體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)使用2～3周。

2、外治法

患肢制動：應(yīng)用石膏、夾板或牽引于功能位制動，有助于減輕肌肉痙攣和疼痛，防止感染擴(kuò)散，預(yù)防畸形和病理性脫位。

局部敷藥：選用金黃膏、玉露膏等。有助于緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛等。

關(guān)節(jié)腔穿刺：病變關(guān)節(jié)積液腫脹，有波動時(shí)行關(guān)節(jié)腔穿刺，抽液后注入冰黃液或抗生素。每日或隔日一次。可以及時(shí)地沖洗出纖維蛋白及白細(xì)胞釋出的溶酶體等有害物質(zhì)，并局部注入抗生素增強(qiáng)關(guān)節(jié)抗感染作用。

釀膿期

內(nèi)治法

治法：清熱解毒、涼血利濕。

方藥：五味消毒飲合黃連解毒湯，藥用金銀花20克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵子15克，黃連9克，黃芩6克，黃柏6克，梔子9克。

濕熱重者加薏苡仁、茯苓、澤瀉、車前子；熱毒內(nèi)盛癥見高熱神昏，甚或譫妄屬危候，上方加水牛角、生地黃、牡丹皮，配服安宮牛黃丸或紫雪丹等；若熾熱傷陰氣陰兩傷，舌光紅無苔者加生脈散。

同時(shí)可配合使用抗生素，肌內(nèi)注射與靜脈滴注相結(jié)合。必要時(shí)適當(dāng)輸入全血，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，全身中毒反應(yīng)重出現(xiàn)休克表現(xiàn)者，按中毒性休克處理。

外治法

關(guān)節(jié)腔穿刺鏡檢有膿細(xì)胞時(shí)可采用抗生素生理鹽水持續(xù)沖洗；局部敷藥與患肢制動方法同初期。

潰膿期

內(nèi)治法

①膿將潰未潰或初潰不暢

治法：托里透膿。

方藥：托里消毒散，藥用人參3克，川芎3克，白芍3克，生黃芪3克，當(dāng)歸3克，白術(shù)3克，茯苓3克，金銀花3克，白芷1.5克，甘草1.5克，皂角刺1.5克，桔梗 1.5克。制成散劑沖服，或按病情酌定劑量，水煎服，每日一劑；或透膿散方，藥用生黃芪12克，穿山甲片(炒)3克，川芎9克，當(dāng)歸6克，皂角刺5克。熱毒盛者加連翹、蒲公英、敗醬草等。

②潰后正虛

治法：補(bǔ)益氣血。

方藥：八珍湯，藥用當(dāng)歸10克，川芎6克，熟地黃10克，白芍10克，黨參10克，白術(shù)10克，茯苓10克，炙甘草5克，生姜3片，大棗兩枚。或十全大補(bǔ)湯，藥用人參、肉桂(去粗皮)、川芎、地黃(洗、酒蒸、焙)、茯苓(焙)、白術(shù)(焙)、炙甘草、黃芪、當(dāng)歸、白芍各等份?？膳浜线m當(dāng)輸液、輸血，增加營養(yǎng)攝入等，以提高抗病能力。

外治法

局部外用五加皮、白芷、芒硝水煎濕敷，以促其局限或早日穿潰。收口期可外用生肌散等。引流不暢者可切開排膿。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，留置引流管，直至炎癥被控制后拔出引流管。此期若關(guān)節(jié)粘連、強(qiáng)直不可避免，應(yīng)使關(guān)節(jié)強(qiáng)直在功能位。

4、恢復(fù)期及后遺癥的處理

經(jīng)過積極正確的治療，炎癥消失病灶愈合，全身情況恢復(fù)良好，即應(yīng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，可外用五加皮湯或海桐皮湯熏洗僵硬的關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)粘連周圍軟組織攣縮者，可進(jìn)行理療或手法按摩以改善局部血運(yùn)并松解粘連。

后遺癥主要包括關(guān)節(jié)強(qiáng)直、病理性脫位和周圍軟組織瘢痕攣縮。遺留關(guān)節(jié)畸形與功能障礙，對于非功能位關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，可選用關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)甚至關(guān)節(jié)置換術(shù)以矯正畸形，改善關(guān)節(jié)功能。此類手術(shù)宜嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在關(guān)節(jié)感染治愈一年以后進(jìn)行，以免復(fù)發(fā)。

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