腹股溝斜疝

【概述】

當疝內容物（主要為腸管）從們于腹壁下動脈外側的腹股溝管琛環(huán)突出，經過腹股溝管，再穿出腹股溝管的淺環(huán)，進入陰囊所形成的疝稱腹股溝斜疝。

腹股溝斜疝又分為先天性腹股溝斜疝和后天性腹股溝斜疝兩種：

(1) 先天性腹股溝斜疝：與胚胎發(fā)育有關。人類胚胎期，睪丸從腰椎旁逐漸下降，同時帶動部分腹膜、腹橫盤膜及腹部肌肉經過腹股溝管逐漸下移，形成陰囊。在睪丸下降過程中，腹膜形成一個腹膜鞘突。當睪丸下降完成后，腹膜鞘突自行縮閉鎖。如果腹膜鞘突未閉鎖或閉鎖不全，則可能形成先天性腹股溝斜疝的疝囊。

(2) 后天性腹股溝斜疝：與腹股溝部位的解剖缺陷有關。正常情況下，腹橫筋膜和腹橫肌的收縮可使腹股溝深環(huán)關閉，從而阻止斜疝的形成。如果腹橫筋膜或腹橫肌發(fā)育不全，再加上腹內壓力增高（如勞動、排便、排尿、腹水、啼哭等）因素的出現(xiàn)，可促使深處的腹膜向外突出形成疝囊，腸管等組織也隨之進入疝囊，形成后天性腹股溝斜疝。 當疝內容物從位于腹壁下動脈內側的直疝三角（赫賽又哈三角）處向體表突出，所形成的疝稱腹股溝直疝。腹股溝直疝多見于中、老年人，與老年人腹壁肌肉較薄弱有關。例如，老年人出現(xiàn)長期慢性咳嗽、前列腺肥大及慢性便秘等情況，造成腹內壓力升高，促使直疝三角部位的腹膜及內臟突出，可形成腹股溝直疝。

腹內臟器或組織經腹股溝管突出即為腹股溝斜疝，約占腹股溝疝的90％，是最常見的腹外疝。

【治療措施】

斜疝不可能自愈，且可能發(fā)生嵌頓或絞窄，故應手術治療。但一周歲以內的患兒，腹壁隨生長發(fā)育，強度增高，有可能自愈，可暫緩手術。老年體弱如患有其他嚴重疾患不宜手術，可在回納疝塊后用疝托緊壓疝環(huán)，夜間休息時可除去。長期使用疝托可造成疝內容物與疝囊頸粘連，一般不予推薦。

斜疝的手術原則是疝囊高位結扎和疝修補。對患兒僅作疝囊高位結扎，以免影響精索和睪丸的發(fā)育和破壞腹股溝管的生理性掩閉機制。除非腹壁有巨大缺損，一般很少施行疝成形術。

疝囊高位結扎：為了消滅殘留的腹膜鞘狀突，必須在橫斷疝囊后，剝離其近端到內環(huán)，該處可見到腹膜外脂肪層，其深面即為壁層腹膜。在此平面用絲線行疝囊頸高位結扎，遠端疝囊一般不必切除，囊口任其開放。

疝修補：隨著斜疝的發(fā)展，內環(huán)逐漸被撐大，腹膜強度進一步減弱。因此在疝囊高位結扎后必須行疝修補術。疝修補應包括二個概念：即修補被撐大的內環(huán)，和修補腹股溝管的薄弱部位。在修補腹股溝管之前必須先探查和修補被撐大的內環(huán)，否則復發(fā)將不可避免。為此，在疝囊高位強扎后必須繼續(xù)解剖提睪肌，將其在根部切斷，更好地顯露撐大的內環(huán)及凹間韌帶，縫合凹間韌帶使內環(huán)縮小以只能容納精索通過為度。腹股溝管薄弱部位修補的主要術式有以下幾種：

1.Ferguson法：在精索淺面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管前壁，適用于較小和腹股溝管后壁尚健全的斜疝。

2.Bassini法：將精索游離提起，于其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管后壁，精索被移位到腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間，適用于較大的和腹股溝管后壁強度減弱的斜疝。判斷腹股溝管后壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強度，可于術中用手指伸入內環(huán)到其內側的腹壁向體表方向頂出以體會其強度。該術式目前較常采用。

3.Halsted法：將精索游離提起，于其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合，精索被移位到皮下。此術式比Bassini法進一步增強了腹股溝管的后壁。適應證同Bassini法，但一般不適用于青少年，因精索移位于皮下可能影響它和睪丸的發(fā)育。

4.McVay法：用恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）替代Bassini法中的腹股溝韌帶進行修補。于腹股溝管后壁、腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開，將其上切緣連同腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶相縫恢復原有正常解剖關系。修補縫合部位深至恥骨上支，除增強腹股溝管后壁外，尚轉變了腹內壓力的傳播方向，適用于巨大斜疝和直疝。但必須注意此術式并不兼有掩閉內環(huán)的作用。內環(huán)明顯擴大者，仍應將其修補或將腹橫筋膜上切緣縫合于股鞘前壁，縮小內環(huán)以僅能通過精索為度。此術式修補部位深，操作難度較高，若不注意可能損傷股血管。

5.腹膜前修補術：此術式的優(yōu)點是疝可更高位結扎疝囊，不破壞腹股溝管的解剖結構及其生理掩閉機制，不需切開腹股溝管處的腹橫筋膜，即可將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。它尤其適用于復發(fā)性腹股溝疝，可避開原手術造成的粘連和疤痕組織。具體操作方法：取Nyhus入徑，在腹股溝管上方約6cm處橫形切開腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，在腹膜筋膜深面向下分離找到疝囊頸，切開囊壁，回納疝內容物，疝囊高位結扎，行腹膜前疝修補術。如為復發(fā)性腹股溝疝，腹股溝區(qū)有嚴重缺損，可采取自體闊筋膜或合成纖維網修補，將移植補片下緣內側縫于恥骨梳韌帶跨越股血管向外側繼續(xù)縫于腹股溝韌帶和髂恥束，補片外側緣剪成褲叉狀，包繞精索，重建內環(huán)，補片上緣及內側緣分別與腹橫筋膜、腹橫肌和腹直肌縫合。

6.Shouldice法：其原理是切除薄弱的腹橫筋膜，將其上下兩葉疊瓦式縫合，并把上葉邊緣再縫于腹股溝韌帶，然后將聯(lián)合腱、腹橫腱膜弓、腹內斜肌下緣與腹外斜肌腱膜下葉的深面或腹股溝韌帶縫合。具體操作方法是游離并提起精索，用手指伸入內環(huán)探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍，沿腹股溝韌帶方向從內環(huán)到恥骨結節(jié)切開腹橫筋膜，并切除其薄弱部分，游離下葉到腹股溝韌帶處，上葉到腹橫肌深面內側達腹直肌后鞘處，將健全的上下葉疊瓦式縫合，即下葉切緣從恥骨結節(jié)處連續(xù)向外縫合于上葉的深面，直到構成一個較緊的內環(huán)，以恰能通過精索為度，然后將縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上，并返回到恥骨結節(jié)處與第一針縫線的另一端打結。再將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強調增強腹橫筋膜在疝修補術中的作用，適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內環(huán)擴大的斜疝。

7.Madden法：本手術只修補腹橫筋膜。在游離并提起精索后，用手指伸入內環(huán)以了解其大小和腹橫筋膜的薄弱程度以及范圍，從內環(huán)沿腹股溝韌帶切開腹橫筋膜，解剖腹橫筋膜上下葉到健全處，切除薄弱部分，然后從陷窩韌帶起向外間斷縫合兩葉切緣到精索根部，重建內環(huán)。手術與Shouldice法類同，強調增強腹橫筋膜的重要性，但不作腹壁其他層次的修補，比較符合解剖原則。由于腹橫筋膜修補縫合處張力小，術后傷口無牽拉感。但對巨大斜疝，因腹橫筋膜和腹股溝區(qū)腹壁強度嚴重受損，不適用此術式。

疝成形術：巨大斜疝因腹股溝管后壁嚴重薄弱缺損，腹橫腱膜弓、腹橫肌和腹內斜肌又已萎縮，無法利用這些組織施行修補，可采用自體闊筋膜、絲綢片或多種合成纖維網行疝成形術。亦可利用腹直肌前鞘向外下方翻轉縫合于腹股溝韌帶以加強腹股溝管后壁。

嵌頓性疝應緊急手術，切開狹窄疝環(huán)，解除嵌頓，回納疝內容物和做疝囊高位結扎。局部組織如無水腫可同時施行疝修補術。

小兒嵌頓性斜疝可先試行非手術治療。若為絞窄性斜疝，則不論年齡均應緊急手術。手術目的是解除嵌頓，切除壞死的疝內容物和疝囊高位結扎。禁忌作疝修補術。為增加絞窄性斜疝的手術安全性，術前準備甚為重要。

【病因學】

在胚胎發(fā)育期，胎兒睪丸位于腹膜后腎臟下方，其下端有睪丸引帶連到陰囊，隨著胎兒生長發(fā)育，睪丸逐漸下降，經腹股溝管進入陰囊，緊貼在其前面的腹膜，亦隨之向下延伸成一囊袋，并包繞睪丸稱腹膜鞘狀突。胎兒出生前，緊貼于睪丸的一部分鞘狀突成為睪丸固有鞘膜，余閉鎖萎縮成纖維索帶。如腹膜鞘狀突未閉鎖并與腹腔相通即成為先天性疝囊，腹內臟器或組織甚易從殘留的腹膜鞘狀突經腹股溝管突出外環(huán)形成斜疝。女性有子宮圓韌帶穿過腹股溝管，因此也有類似的腹膜突起并降入大陰唇，如未閉鎖亦可形成斜疝。

此外，先天性發(fā)育不良導致腹股溝管生理掩閉機制缺陷亦是腹股溝斜疝的重要病因之一。

【臨床表現(xiàn)】

腹股溝管外環(huán)處出現(xiàn)可復性腫塊是最重要的臨床表現(xiàn)。最初在長期站立、行走或咳嗽時腫塊沿腹股溝管斜行突向外環(huán)口。以后，腫塊逐漸增大并延伸進入陰囊。腫塊上端狹小，下端寬大，形狀似梨，并似有一柄笠行伸入腹股溝管。腫塊突出時有下墜或輕度酸脹感。

檢查時，病人取平臥位，患側髖部屈曲、

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