血胸

【概述】

胸膜腔積聚血液稱血胸，由胸部銳器傷、槍彈傷等穿透性損傷或擠壓、肋骨骨折等鈍性胸部傷所引起的血胸叫創(chuàng)傷性血胸。繼發(fā)于胸部或全身性疾病或醫(yī)源性凝血功能紊亂或原因不明的血胸特（原）自發(fā)性血胸，又稱非創(chuàng)傷性血胸。其中，無明確原發(fā)疾病的原因不明的自發(fā)性血胸被稱為持發(fā)性血胸。血胸常常與氣胸同時發(fā)生稱血氣胸。在胸部創(chuàng)傷病員中血胸很常見。出血可來自肋間血管、胸廓內(nèi)血管、肺裂傷或心臟和胸內(nèi)大血管創(chuàng)傷。血胸的數(shù)量取決于血管破口的大小，血壓高低和出血持續(xù)的時間，肺組織出血大多數(shù)由于肋骨骨折斷端刺破胸膜和肺所引致。由于破裂的血管小，肺循環(huán)血壓低，出血處常能被血塊所封閉而自行停止，一般出血量不多。肋間動脈或胸廓內(nèi)動脈破裂，由于體循環(huán)動脈血壓高，出血不易自行停止，出血量較多。心臟或胸內(nèi)大血管如主動脈及其分支，上、下腔靜脈和肺動靜脈破裂，出血量大，傷情重，病人常在短時間內(nèi)因大量失血死于休克。

【治療措施】

血胸數(shù)量很少，例如常見的肋骨骨折并發(fā)的血胸能迅速被吸收而不殘留后遺癥，無需特殊處理。中等量以上血胸（1000ml以下），如出血已自行停止，病情穩(wěn)定者，可作胸膜腔穿刺術(shù)，盡可能抽凈積血，或作肋間引流，促使肺擴(kuò)張，改善呼吸功能，并可預(yù)防并發(fā)膿胸。每次穿刺抽血后可于胸膜腔注入抗生素，必要時適量輸血或補(bǔ)液，糾正低血容量。當(dāng)胸腔內(nèi)積血少于200ml時，應(yīng)早期進(jìn)行胸腔穿刺，盡量抽凈積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能。對于500ml的血胸，應(yīng)早期安置胸腔閉式引流，可以盡快排出積血和積氣，使肺及時復(fù)張，也是預(yù)防胸內(nèi)感染的有力措施，同時有監(jiān)測漏氣及活動出血的作用，使病人處于安全境地。尚可考慮自體血回輸。

胸膜腔進(jìn)行性出血治療：血胸已在胸膜腔內(nèi)凝成血塊不能抽除，胸壁開放性損傷或胸內(nèi)器官破裂等情況，則應(yīng)在輸血補(bǔ)液等抗休克治療開始后，施行剖胸探查術(shù)，清除血塊和積血，尋找出血來源。肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血者，分別在血管破口的近遠(yuǎn)端縫扎止血。肺裂傷出血絕大多數(shù)可縫合止血，但如 為廣泛裂傷，組織損傷嚴(yán)重，則需作肺部分切除術(shù)。胸內(nèi)器官創(chuàng)傷者，一般病情嚴(yán)重，需緊急救治。對凝固性血胸亦可于胸膜腔注入鏈激酶（10萬U）或鏈球菌脫氧核糖核酸酶（2.5萬u）等纖維蛋白溶解酶，但藥物副反應(yīng)大，價格昂貴，療效欠滿意，現(xiàn)已較少應(yīng)用。

血胸并發(fā)胸膜腔感染者，按膿胸進(jìn)行治療。

機(jī)化血胸或纖維胸宜在創(chuàng)傷后2～3周，胸膜纖維層形成后施行剖胸術(shù)，剝除胸壁和肺表面胸膜上纖維組織板，使胸壁活動度增大，肺組織擴(kuò)張，呼吸功能改善。過早施行手術(shù)則纖維層尚未形成，難於整片剝除。手術(shù)過晚則纖維層與肺組織之間可能有已產(chǎn)生緊密粘連，剝除時出血多，肺組織亦可多處損破。術(shù)后需引流胸膜腔。

活性動血胸的治療：在進(jìn)行輸血、輸液及抗休克治療的同時，及時進(jìn)行胸腔鏡探查，沒有進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)條件的地方可以采取開胸探查。根據(jù)術(shù)中所見對肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂予以縫扎止血；對肺破裂出血作縫合止血，肺組織損傷嚴(yán)重時可行部分切除或肺葉切除術(shù)；對破裂的心臟、大血管進(jìn)行修復(fù)。同時清除胸腔積血，防止感染和纖維板形成對肺組織的壓迫。對暫時不能確定是否有活動性出血時，盡快安置胸腔閉式引流，以利進(jìn)一步觀察和判斷，且可防止血液在胸腔內(nèi)積聚。

【病理改變】

胸膜腔積血，首先同側(cè)肺受壓而萎陷，大量血胸尚可將縱隔推向健側(cè)，對側(cè)肺也受萎陷。大量失血和縱隔、肺受壓迫，可產(chǎn)生呼吸困難和循環(huán)功能紊亂，嚴(yán)重者呈現(xiàn)休克癥狀。血、氣胸對肺和縱隔的壓迫更加嚴(yán)重。血液積留在胸膜腔內(nèi)，由于肺、膈肌和心臟不停斷的運(yùn)動起去除纖維蛋白的作用，一般能延遲血液凝固的時間，但有時出血后不久血液即凝固。肺和胸壁組織創(chuàng)傷范圍廣泛，以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸，更常早期出現(xiàn)血凝固。未并發(fā)感染的血胸，血液凝固后，附在胸膜上的纖維素和血凝塊逐漸機(jī)化，形成纖維組織，覆蓋束縛肺和胸壁，限制胸壁活動幅度，壓迫肺組織，損害氣體交換功能，胸膜纖維組織板的厚度可達(dá)數(shù)毫米，這種情況稱纖維胸。

血液是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，血胸未經(jīng)及時處理，從胸壁或胸內(nèi)器官創(chuàng)口進(jìn)入的細(xì)菌，易引致胸膜腔感染形成膿胸。

【臨床表現(xiàn)】

血胸的臨床表現(xiàn)隨出血量、出血速度、胸內(nèi)器官創(chuàng)傷情況和傷員體質(zhì)而差異。肋骨骨折并發(fā)少量血胸，一般失血量較少，臨床上不呈現(xiàn)明顯癥狀。出血量多，超過1000ml，且出血速度快者，則呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引致呼吸困難和缺氧等。小量血胸常無異常體征。大量血胸則可呈現(xiàn)氣管、心臟向健側(cè)移位，傷側(cè)肋間隙飽滿，叩診呈實音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音，下胸部實音。呼吸音減弱或消失。由于肺撕裂而引起的血胸傷員常有咯血。積留在肋膈竇的小量血胸，胸部X線檢查可能不易被發(fā)現(xiàn)，或見到肋膈角消失。血胸量較多者，則顯現(xiàn)傷側(cè)胸部密度增大。在側(cè)臥位胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位征象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可確定診斷。血胸病人經(jīng)穿刺抽血，胸膜腔積液減少后，可又增多。胸膜腔內(nèi)血液凝固，穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液，但休克癥狀加重或X線檢查胸膜腔積液量增多；胸膜腔引流后每小時引流量超過200ml并持續(xù)2小時以上者，都提示有進(jìn)行性出血，需及時處理。

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