靜脈血栓形成的治療

靜脈血栓形成的治療

一、治療

1.下肢深靜脈血栓形成后，應臥床休息，患肢位置應高于心臟平面20～30cm，患肢需穿彈力襪或用彈力繃帶包扎。

2.血栓形成已超過5d者，可采用抗凝治療，選用肝素或者香豆素類衍生物，也可加用右旋糖酐、丹參等。

3.通常對血栓形成未超過3d者，可用溶栓和祛聚療法，常用的藥物是尿激酶和鏈激酶，也可用冬菱克栓酶(DF-521)或組織凝血酶原激活物(t-PA)；病期超過3d者，都只能用抗凝、祛聚療法。

4.血栓形成在48h以內，應采用靜脈血栓取出術。手術取栓是簡單、安全而有效的方法。

二、術前準備

1.按術前一般準備常規(guī)。

2.配血200～800ml備用。

3.準備取栓用Fogarty氣囊導管。

三、麻醉要求

可用硬脊膜外或局部浸潤麻醉。

四、術中注意點

1.如果病期短，不足24h，估計血栓范圍局限，只需切開患側股靜脈，吸除新鮮血栓，見近、遠側都有新鮮血涌出時，便可關閉切口。

2.如果病期較長，已超過24h，估計血栓已向近、遠側擴展者，可輔用Fogarty氣囊導管取栓。具體方法是，先在健側利用大隱靜脈一根分支，向近側插入Fogarty導管，進入下腔靜脈，在取栓時注入肝素生理鹽水，使囊充盈，暫時堵塞下腔靜脈，以防血栓脫落而發(fā)生肺栓塞。

3.再切開患側股靜脈，插入另一根Fogarty導管，向近側伸入達到髂總靜脈，用肝素生理鹽水充盈導管后，緩慢地將囊拉出，血栓將隨之而被取出。證明有鮮血涌出后，抽癟腔靜脈氣囊，恢復血流通暢。

4.帶囊導管再向遠側插入腘靜脈，充盈肝素生理鹽水后，同樣緩慢地將血栓拉出，證明有鮮血涌出時，表明血栓已被取出，可關閉切口。

五、術后處理

1.應用肝素、右旋糖酐、丹參等，防止再度血栓形成。

2.抬高患肢，彈力繃帶包扎。

3.注意觀察患肢血液循環(huán)。

4.鼓勵患者及早活動下肢。

5.預防性應用抗生素。

六、出院標準

　　切口愈合，肢體血液循環(huán)良好。

預防治療

靜脈血栓形成后，若局限于小腿靜脈內，血栓可漸漸機化，血流再通，多數不遺留癥狀，少數向上蔓延至股靜脈或髂股靜脈,因此過程常為漸進,不易及時診斷，最終發(fā)展成慢性下肢靜脈功能不全，肢體腫脹不易消退。因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產生的靜水壓力,使組織內纖維素積聚，脂肪結締組織硬化，皮膚產生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。

下肢深靜脈血栓形成的早期，易于脫落。若栓子大，栓塞于左右肺動脈主干，可造成大片肺栓塞，這常是猝死的原因之一。因此，預防下肢靜脈血栓形成十分重要。

對年老、肥胖及既往有血栓性靜脈炎的患者尤應注意加強預防。鼓勵骨折、外傷及術后患者主動活動肢體，行深呼吸運動促進靜脈回流。盡可能早期離床活動。盆腔及下肢手術時，操作應輕柔，避免損傷血管，術后穿著彈力襪以促進下肢靜脈回流。對手術的患者，為對抗術后可能發(fā)生的血液高凝狀態(tài)，可使用肝素或右旋糖酐以降低血小板的活動。深靜脈血栓形成以非手術治療為主。急性期需臥床休息，抬高患肢，可減輕疼痛，促使局部炎癥消退。為防止血栓蔓延，應用肝素及香豆素類藥物進行抗凝治療。為防止血栓引起靜脈功能不會，在發(fā)病早期就應開始溶栓治療，常用藥物為鏈激酶和尿激酶。

為預防肺栓塞，髂靜脈血栓形成后48小時內可行靜脈血栓取除術。對病程稍長，血栓不易取除而又有肺栓塞危險者，可在下腔靜脈腔內或腔外安置濾栓裝置以防止發(fā)生肺栓塞。

靜脈血栓可以治好的吧？

靜脈血栓是可以治好的。下肢深靜脈血栓形成因素主要是靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁的損傷。上述因素造成血管堵塞，出現肢體的腫脹、疼痛、變色，給患者的正常生活帶來很多的不便。
下肢深靜脈血栓形成因素之靜脈血流滯緩，長期保持一個姿勢，導致血流緩慢和瘀滯，因而下肢深靜脈血管堵塞形成有較高的發(fā)病率。久病臥床、外傷或骨折、較大的手術中和術后、長途乘車久坐不動、或長久的下蹲位等，以上因素均可導致血流滯緩。
下肢深靜脈血栓形成因素之血液高凝狀態(tài)，這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術是引起高凝狀血小板粘聚能力增強，術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。
下肢深靜脈血栓形成因素之靜脈壁的損傷，化學性損傷，靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，在不同程度上刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。機械性損傷，靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產生靜脈血栓形成。感染性損傷，化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，這些損傷都會使靜脈內膜下基底膜和結締組織中的膠原裸露，血小板隨后粘附其上，發(fā)生聚集，并釋放血多生物活性物質加重血小板的聚集，有利于形成血栓。

下肢靜脈血栓治療方法

　　下肢靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)最重要的疾病，也是四肢血管疾患中最常見的疾病之一。那么，常見的小腿靜脈血栓該如何去治療呢？下面我整理了小腿靜脈血栓的治療 方法 以供大家閱讀。

　　小腿靜脈血栓病因 　　1.血流淤滯狀態(tài) 由于久病臥床、外傷或骨折、較大的手術、妊娠、分娩、長途乘車或飛機久坐不動、或長時間的靜坐及下蹲等可使血流緩慢、淤滯，促發(fā)下肢靜脈血栓形成。

　　2.血液高凝狀態(tài) 如創(chuàng)傷、手術后、大面積燒傷、妊娠、產后等均可使血小板增高，黏附性增強，易形成血栓。

　　3.靜脈壁損傷 靜脈壁受到任何因素的影響，常見有機械性損傷、感染性和化學性損傷時，會使靜脈內膜下基膜和結締組織中的膠原暴露，血小板隨后黏附其上，發(fā)生聚集，并釋放許多生物活性物質，如兒茶酚胺、5-羥色胺等，同時在血小板凝血酶的作用下，通過花生四烯酸形成前列腺素PGG2、PGH2等物質，這些物質又可以加重血小板的聚集，有利于形成血栓。

　　4.其他因素 如年齡、肥胖及抗活化蛋白C等。

　　小腿靜脈血栓治療方法 　　1981～1986年，作者為15例股青腫病人作了靜脈血栓切除術，術中和術后雖未發(fā)生重型肺栓塞，治療結果也好，但自1986年后，競未作一例同樣手術，提示非手術方法療效甚佳，對晚期前病例幾乎是代替了包括取栓和肌間隙減壓等手術。

　　急性髂-股靜脈血栓形成，無疑發(fā)病急驟、發(fā)展迅速，理應施以最有效的方法。

　　靜脈應用肝素，雖可立即起到抗凝作用，從而通過調動內源性胞漿素原發(fā)揮溶栓作用，但與直接溶栓劑相比，似顯得較為被動。故作者對急性病例將纖溶制劑定為首選藥物。由于鏈激酶具有抗原性，靜脈用藥后常有致熱原性反應，因而主張用尿激酶。常用每天10萬～20萬U，溶于250～500ml低分子右旋糖酐中靜脈滴入，分2次投予。要求監(jiān)測纖維蛋白原在200mg%以上，優(yōu)球蛋白時間在80min以上。加上抬高患肢，常在1～3天內患肢明顯消腫。至療效明顯或總量到100萬～200萬U時停藥，改為靜脈肝素3～5天，分為靜脈連續(xù)滴注法或分次給藥法，總量約為每天200mg，維持激活凝血時間(ACT)或試管法凝血時間延長2～3倍。此后采用口服抗凝法(華法林或醋硝香豆素片)2～3個月，保持凝血酶原活動度在30%～40%之間。組織纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，TPA)的應用及通過頭端多微孔導管向病變所在連續(xù)灌注纖溶藥物有可能進一步提高治療療效。

　　靜脈取栓法的指征是在上述治療過程中病情仍急劇發(fā)展者，尤其是足背或脛后動脈搏動急劇減弱病例，但對已是靜脈性壞疽者則取栓術為時已遲。靜脈取栓術主要顧慮在于取栓過程中發(fā)生肺栓塞問題。為此，取栓術前最好經頸內靜脈置下腔靜脈濾器，以可靠地防止由術中血栓脫落引起的肺栓塞。至于文獻中已介紹，作者自己也用過的首先自健側股靜脈插入球囊導管，使之擋于下腔靜脈分叉處的方法并不可靠，因取栓后此囊仍要撤出，殘留或被暫時阻擋的血栓仍可脫落。即或如此，作者自患側股靜脈切開以F-5或F-6 Fogrty球囊導管取栓時，仍令助手壓迫腹部，經10余例治療，未見嚴重肺栓塞的發(fā)生，但有3例術后發(fā)生呼吸困難1～3天。近心側取栓完畢后，遠心側由于股靜脈瓣膜的阻擋，Fogarty球囊導管常無法逆向進入，因而用的是以驅血帶自遠側向近側擠壓的方法，也即Milking法，此時可見血栓自股靜脈切口被擠出。髂-股靜脈取栓不完全主要發(fā)生在左髂總靜脈部，因該處可能早已或多或少地受到左髂動脈的壓迫，使局部狹窄難以解除。其次，肢體遠端中、小靜脈內的血栓難以完全清除。在切開股靜脈前自然要使病人處于肝素化狀態(tài)。取栓完畢，或直接縫合股靜脈，或加作暫時性遠側股動靜脈瘺，以提高手術療效。術后需以肝素經靜脈抗凝3～5天，再改為口服法2～3個月。

　　一旦股青腫發(fā)展至壞死期，只有做廣泛的肌間隙切開，使壞死組織得到充分引流。抬高患肢，頻繁更換敷料，也許是惟一的治療方法。作者以近1年時間，曾治愈了1例如此重癥病例。急性期不能得到緩解，則發(fā)展為下肢靜脈血栓形成后綜合征。

　　預后

　　一般認為，急性深靜脈血栓形成3～6個月后，即進入后遺癥期。深靜脈血栓經過吸收和極化，以及緩慢的再通過程，愈是位于近側的血栓形成，再通的可能性愈小。據Dale報道，髂-股靜脈血栓形成的再通率約1%～2%。此外，血栓在再通過程中，可將其中的瓣膜加以破壞，而出現倒流性病變。下肢除明顯的肢體腫脹外，由于長期深靜脈回流障礙，小腿深靜脈高壓，多累及交通支使下肢淺靜脈曲張愈顯明顯，足靴區(qū)可因皮膚營養(yǎng)障礙出現慢性濕疹、色素沉著，甚至淤積性潰瘍。

　　小腿靜脈血栓的預防方法 　　1.機械方法 旨在促進下肢靜脈回流。用電刺激儀刺激腓腸肌，以循環(huán)驅動器或節(jié)律性正壓或負壓驅動儀均能有效地促進肢體循環(huán)。術后鼓勵病人及早做踝關節(jié)和股四頭肌活動，多做深呼吸及咳嗽動作，盡早下床活動則同樣顯得重要。術后穿用有壓力差的醫(yī)用彈力襪，如小腿4.0kPa(30mmHg)、大腿2.67kPa(20mmHg)壓力者亦起到循環(huán)驅動作用。

　　2.藥物預防法 首先是小劑量皮下肝素療法。綜合資料說明，皮下肝素療法使手術后深靜脈血栓形成的發(fā)病率由25%降至7%;大型肺栓塞的發(fā)病率由6%降為0.6%。小劑量肝素之所以發(fā)揮預防作用的機制并未完全了解。經皮下途徑減緩了藥物的吸收，使機體較持續(xù)地保持了一定的肝素濃度可能為主要原因。使用方法一般是在術前2h皮下注射50mg，以后每12小時 1次，每次50mg?？寡“瀵煼ㄖ饕c溶阿司匹林和雙嘧達莫。低分子右旋糖酐的作用在于降低血液的黏稠度，可酌情每天靜脈滴注500～1000ml。

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下肢靜脈血栓怎么治療

1.急性治療
　　(1)一般處理：下肢深靜脈一旦血栓形成，病人應臥床休息，減少因走動使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機會，切忌按摩擠壓腫脹的下肢?；贾Ц呤怪^心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。臥床時間一般在2周左右，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。
　　(2)抗凝治療：抗凝治療是下肢靜脈血栓治療中應用最早且最廣泛的方法，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合機體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，從而達到治療的目的，同時它能有效地減少肺栓塞的發(fā)生，在肺栓塞防治中有著舉足輕重的作用。其他手術或非手術治療方法一般均應同時用抗凝治療作為輔助治療?？鼓委煹臅r間可貫穿整個病程，一般需1～2個月，部分病人可長達半年～1年，有的甚至需終生抗凝。但下列情況禁用抗凝治療：消化道潰瘍者、肝、腎功能嚴重不全者、近期發(fā)生腦出血者、流產后、先天性凝血因子缺乏者等。
　?、俑嗡兀鹤畛Ｓ玫目鼓幬?，其抗凝作用主要是通過增加抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)的活性，抑制血栓形成。肝素起效快，半衰期短，在體內作用穩(wěn)定。肝素水溶劑主要為12500U/支，相當于100mg。給藥途徑有靜脈注射和皮下深脂肪層注射2種，肌肉注射易發(fā)生注射部位血腫，不宜采用。皮下深脂肪層注射方法較簡單，但體內肝素濃度不易精確控制，注射部位一般選擇腹壁皮下。靜脈注射方法利用微量泵持續(xù)靜脈給藥，此法肝素作用快，劑量容易控制，體內肝素濃度較穩(wěn)定，容易調節(jié)，是較理想的給藥方法。具體方法是先靜脈一次性注射肝素50mg即 6250U，使肝素體內濃度快速達到峰值，然后將肝素稀釋液(肝素200mg即25000U溶于5%葡萄糖鹽水500ml)以30ml/h靜脈持續(xù)滴注。但有下列情況時肝素用量應減小至20ml/h： 2周內作過手術者;2周內有腦卒中者;血小板計數<100×109/L;有出血傾向者。
　　肝素的劑量個體差異很大，因此需根據實驗室監(jiān)測，隨時調節(jié)肝素的用量。目前最常用的肝素監(jiān)測指標是部分凝血活酶時間(aPTT)，用藥期間aPTT控制在正常對照的1.5倍或正常值的上限。APTT首次檢測是在肝素6250U靜脈注射后，以后每4～6小時檢測1次，待穩(wěn)定后可每12小時檢測1次。

下肢深靜脈血栓形成的治療

1.臥床休息和抬高患肢
腿部抬高和初期臥床休息可緩解伴有急性腿部腫脹的深靜脈血栓病人的疼痛，建議嚴格臥床休息1～2周以防止肺栓塞的傳統(tǒng)方法遭到了質疑，肺部掃描顯示臥床并沒有降低肺栓塞的發(fā)生率。此外，與臥床相比，早期下床活動可使患者的疼痛和腫脹改善得更快。
深靜脈血栓患者穿用彈力襪可改善疼痛和腫脹長期穿用，可能會抑制血栓增長并減少血栓后綜合征。
2.抗凝療法
這是深靜脈血栓形成現代最主要的治療方法之一。正確地使用抗凝劑可降低肺栓塞并發(fā)率和深靜脈血栓形成的后遺癥。其作用在于防止已形成的血栓繼續(xù)滋長和其他部位新血栓的形成，并促使血栓靜脈較迅速地再管化。一般急性期使用肝素或低分子肝素，過渡到口服抗凝藥物，如華法林，由于華法林與藥物或食物相關作用復雜，個體劑量差異大，有出血風險，需要監(jiān)測，近年來，研制出許多新型口服抗凝藥物，如利伐沙班等。利伐沙班極少受藥物或食物影響，一般無需檢測，使用方便。
3.溶栓治療
包括系統(tǒng)溶栓和導管接觸性溶栓，使用的藥物多是尿激酶等。系統(tǒng)溶栓經靜脈全身溶栓：通過淺靜脈進行全身給藥，使藥物隨血液循環(huán)在體內均勻分布，達到溶栓目的。介入溶栓多指保留導管接觸性溶栓：又稱為CDT。經近端深靜脈置管逆行插入肢體遠端深靜脈，先利用導絲和導管對血管腔內的物理性開通部分解除流出道梗阻，再通過置入溶栓導管使藥物與血栓直接接觸，將急性期疏松新鮮的血栓溶解，主干靜脈及時恢復通暢。有學者認為，導管溶栓治療髂股靜脈血栓比單純抗凝可改善生活質量。
4.深靜脈血栓的長期治療
深靜脈血栓抗凝治療持續(xù)時間仍有爭議，長期抗凝有助于減少深靜脈血栓的復發(fā)以及血栓后綜合征。對于簡單因素如手術或靜止導致的深靜脈血栓，抗凝時間需持續(xù)3個月，對于特發(fā)性深靜脈血栓，建議抗凝時間需持續(xù)6～12個月.對于惡性腫瘤患者，低分子肝素由于華法林，用藥時間為3～6個月。對于首次發(fā)作的深靜脈血栓，但具有抗凝脂抗體或兩項以上血栓形成危險因素，建議抗凝時間需持續(xù)至少12個月，而對于有兩次深靜脈血栓病史的患者，應終身抗凝治療。

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