高血壓性腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥的分析與護(hù)理

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、壞死，同時(shí)伴以嚴(yán)重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。高血壓性腦出血患者大多數(shù)合并多臟器功能障礙，及時(shí)手術(shù)是挽救生命、減少后遺癥的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院2005年6月～2007年9月收治78例高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

一、臨床資料

78例患者中，男58例，女20例；年齡40～70歲，平均55歲；出血量30～80ml 53例，>80 ml25例；出血部位在基底節(jié)區(qū)71例，其中破入腦室18例。術(shù)前有20例患者有腦疝。按GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］3～5分44例，6～9分21例，10～15分13例。全部病例均于出血后24 h內(nèi)行開顱術(shù)。治愈59例，死亡19例，其中17例死于并發(fā)癥，包括：肺炎致呼吸衰竭7例，急性腎功能衰竭4例，應(yīng)激性潰瘍大出血3例，再次出血2例，營(yíng)養(yǎng)不良衰竭1例。

二、臨床分析

本組資料表明，高血壓性腦出血術(shù)后病死率較高，死亡的主要原因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥。該類患者為中老年人，術(shù)后由于生理及病理的特殊性，易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥：①肺部感染出現(xiàn)呼吸功能障礙是高血壓性腦出血術(shù)后最為常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成患者死亡的主要原因之一，其特點(diǎn)是發(fā)生時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且多有反復(fù)感染難以控制。②腦出血患者早期因血性腦脊液刺激引起體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而產(chǎn)生中樞性高熱，肺部感染也易引起發(fā)熱，高熱可使腦代謝增高，增加腦血流，腦缺氧加重，提高顱內(nèi)壓，導(dǎo)致腦疝發(fā)生。③高血壓性腦出血術(shù)后應(yīng)激性潰瘍合并胃出血的發(fā)生率極高，常缺乏消化道前驅(qū)癥狀，易延誤治療而致死亡。④中老年人組織細(xì)胞功能下降導(dǎo)致老年人對(duì)水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)機(jī)能減退，易發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂，常導(dǎo)致腎前性的腎功能衰竭而死亡。⑤中老年人往往伴有不同程度的血管硬化，加之既往有高血壓病史，術(shù)中止血困難，易出現(xiàn)術(shù)后血腫，而且術(shù)后血腫往往較大，預(yù)后極差，是術(shù)后死亡的另一主要原因。⑥血糖增高和營(yíng)養(yǎng)不良也必須加以重視。

三、護(hù)理體會(huì)

1.肺部感染 是術(shù)后最為常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥。腦出血患者術(shù)后多昏迷，咳嗽吞咽反射減弱或消失。痰液粘稠積聚在氣管內(nèi)不易咳出，易引起肺內(nèi)感染和窒息。肺部感染是術(shù)后最為常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)呼吸道的管理并保持通暢在整個(gè)病程中極為重要，鼓勵(lì)清醒患者咳嗽咳痰，定時(shí)翻身叩背，痰液粘稠者可用生理鹽水20ml+糜蛋白酶4000U+氟美松5mg霧化吸入，1次/4～6h；或加用生理鹽水20ml+沐舒坦30mg，靜注，2次/d，使痰液稀釋利于咳出。對(duì)長(zhǎng)期昏迷患者行氣管切開，定時(shí)吸痰并注意無(wú)菌操作，做痰培養(yǎng)選敏感的抗生素以達(dá)到防止肺部感染的目的。

2.發(fā)熱 腦出血患者早期發(fā)熱的主要原因多為血性腦脊液刺激引起體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而產(chǎn)生的中樞熱，應(yīng)予以物理降溫，在大血管位置放置冰袋，頭戴冰帽，溫水擦浴，鋪置電冰毯，必要時(shí)可用冬眠療法。早期開始亞低溫治療能明顯減輕腦缺血后腦組織形態(tài)等方面的損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)腦血管痙攣和腦水腫都有好的療效，且有一定的預(yù)防作用。一般使肛門溫度保持在33～35℃為宜，持續(xù)5～10d。在降溫過程中要警惕體溫驟降、寒戰(zhàn)反應(yīng)、凍傷。老年、幼兒、血壓下降者不宜用冬眠藥物。

3.上消化道出血 應(yīng)激性作用使胃腸道功能明顯減退，導(dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍出血。多發(fā)生于術(shù)后3～14d，常缺乏消化道前驅(qū)癥狀，故術(shù)后治療應(yīng)從靜脈給藥。如出現(xiàn)持續(xù)性呃逆、腹脹、血壓突然下降、嘔吐或胃內(nèi)抽出咖啡色液體，并有柏油樣便，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

在護(hù)理過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，估計(jì)出血量的多少及是否為活動(dòng)性出血并行胃腸減壓，禁飲食?？勺襻t(yī)囑用冰生理鹽水200 ml+去甲腎上腺素8mg或云南白藥0.5g、凝血酶1000U從胃管內(nèi)注入，夾管2h后開放引流。此方法可較好地控制上消化道出血。出血量大時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)液、輸血、抗休克治療，確保輸液通暢，保證患者24h入量，記錄24h出入量，連續(xù)測(cè)定中心靜脈壓，中心靜脈壓是一個(gè)監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)補(bǔ)充血容量的極好指標(biāo)。

4.腎功能衰竭 對(duì)腎功不全的患者，應(yīng)注意不用對(duì)腎功能有損害的藥物，同時(shí)慎用或少用甘露醇。如發(fā)現(xiàn)少尿、無(wú)尿、尿比重升高等情況，立即向醫(yī)生匯報(bào)，做必要的處理。

5.術(shù)后再出血 密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏的變化，嚴(yán)格控制術(shù)后高血壓，將血壓穩(wěn)定在(17～18/12～13)kPa，防止過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦血流不足。血壓升高可用硝普鈉50mg+生理鹽水50ml泵入。如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙加重、血壓異常增高、瞳孔改變、減壓窗壓力增高等，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報(bào)，同時(shí)做好再次手術(shù)準(zhǔn)備，并迅速靜脈給予20%甘露醇以降顱內(nèi)壓，立即復(fù)查CT，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。防止引起血壓劇烈波動(dòng)的因素：①絕對(duì)臥床休息，執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔。②做好心理護(hù)理，減少探視，防止情緒波動(dòng)引起血壓升高導(dǎo)致再出血。③保持大便通暢，防止排便用力過猛導(dǎo)致血壓突然升高。

6.血糖升高、營(yíng)養(yǎng)不良 術(shù)后因應(yīng)激反應(yīng)，血糖常偏高，如患者原伴有糖尿病，血糖則會(huì)明顯升高，因此，術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)注意隨時(shí)檢測(cè)血糖，必要時(shí)胰島素40U+生理鹽水40ml泵入，控制血糖在正常范圍內(nèi)。腦出血術(shù)后患者往往要禁食72h。禁食期間應(yīng)正確記錄出入量，關(guān)注生化檢查結(jié)果，予以胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量及電解質(zhì)。3d后仍昏迷者應(yīng)鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，少量多餐，1次量200ml，間隔2h，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，末端用紗布包好并夾牢。同時(shí)給予全身支持治療，提高機(jī)體抵抗力。

總之，高血壓性腦出血是臨床急癥，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。護(hù)士在術(shù)后應(yīng)細(xì)心護(hù)理，使患者早日康復(fù)。

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