【概述】
氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴(yán)重急性特異性感染。根據(jù)病變范圍的不同;芽孢桿菌感染分為芽孢菌性肌壞死和和芽孢菌性蜂窩織炎兩類,通常所說的氣性壞疽即芽孢菌性肌壞死,主要發(fā)生在肌組織廣泛損傷的病人,少數(shù)發(fā)生在腹部或會陰部手術(shù)后的傷口處。
【診斷】
早期診斷和及時治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵。所以,要盡早作出診斷。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、傷口分泌物檢查和X線檢查,如損傷或手術(shù)后,傷口出現(xiàn)不尋常的疼痛,局部腫脹迅速加劇,傷口周圍皮膚有捻發(fā)音,并有嚴(yán)重的全身中毒癥狀,如脈搏加速、煩躁不安進(jìn)行性貧血,即應(yīng)考慮有氣性壞疽的可能;傷口內(nèi)的分泌物涂片檢查有大量革蘭染色陽性桿菌,X線檢查傷口肌群間有氣體,是診斷氣性壞疽的三個重要依據(jù)。厭氧細(xì)菌培養(yǎng)和病理活檢雖可肯定診斷,但需一定時間,故不能等待其結(jié)果,以免延誤治療。
【治療措施】
桿菌和腐敗桿菌為主要,其次為產(chǎn)芽胞桿菌和溶組織桿菌等,臨床上見到的氣性壞疽,常是兩種以上致病菌的混合感染。梭狀芽胞桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中,所以易進(jìn)入傷口,但并不一定致病。氣性壞疽的發(fā)生,并不單純地決定于氣性壞疽桿菌的存在,而更決定于人體抵抗力和傷口的情況,即需要一個利于氣性壞疽桿菌生長繁殖的缺氧環(huán)境。因此,失水、大量失血或休克,而又有傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀,尤其是大腿和臀部損傷,彈片存留、開放性骨折或伴有主要血管損傷,使用止血帶時間過長等情況,容易發(fā)生氣性壞疽。
【發(fā)病機(jī)理】
氣性壞疽的病原菌主要在傷口內(nèi)生長繁殖,很少侵入血液循環(huán)引起敗血癥。產(chǎn)氣夾膜桿菌產(chǎn)生α毒素、膠原酶、透明質(zhì)酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等,紅細(xì)胞破壞引起溶血、血紅蛋白尿、尿少、腎組織壞死、水腫、液化,肌肉大片壞死,使病變迅速擴(kuò)散、惡化。糖類分解產(chǎn)生大量氣體,使組織膨脹;蛋白質(zhì)的分解和明膠的液化,產(chǎn)生硫化氫,使傷口發(fā)生惡臭。由于局部缺血,血漿滲出,及各種毒素的作用,傷口內(nèi)的組織和肌肉,進(jìn)一步壞死和腐化,更利于細(xì)菌的繁殖,使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收,可引起嚴(yán)重的毒血癥。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎,造成局灶性壞死,引起這些器官的功能減退。
【臨床表現(xiàn)】
潛伏期可短至6~8h,但一般為1~4天。
局部表現(xiàn):病人自覺患部沉重,有包扎過緊感。以后,突然出現(xiàn)患部“脹裂樣”劇痛,不能用一般止痛劑緩解。患部腫脹明顯,壓痛劇烈。傷口周圍皮膚水腫、緊張,蒼白、發(fā)亮,很快變?yōu)樽霞t色,進(jìn)而變?yōu)樽虾谏⒊霈F(xiàn)大小不等的水泡。傷口內(nèi)肌肉由于壞死,呈暗紅色或土灰色,失去彈性,刀割時不收縮,也不出血,猶如煮熟的肉。傷口周圍常捫到捻發(fā)音,表示組織間有氣體存在。輕輕擠壓患部,常有氣泡從傷口逸出,并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。
全身癥狀:早期病人表情淡漠,有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出冷汗、煩躁不安、高熱、脈搏快速(100~120次/min),呼吸迫促,并有進(jìn)行性貧血。晚期有嚴(yán)重中毒癥狀,血壓下降,最后出現(xiàn)黃疸、譫妄和昏迷。
【鑒別診斷】
1.芽胞菌性蜂窩織炎 感染局限于皮下蜂窩組織,沿筋膜間隙迅速擴(kuò)散,但不侵犯肌肉。一般起病較慢,潛伏期為3~5天。雖然也以傷口疼痛開始,傷口周圍也有捻發(fā)音,但局部疼痛和全身癥狀較輕,皮膚很少變色,水腫也很輕。
2.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎 發(fā)病較緩慢,往往在傷后3天才出現(xiàn)癥狀。毒血癥、疼痛、局部腫脹和皮膚改變均較輕。有氣腫和捻發(fā)音出現(xiàn),但氣腫僅局限于皮下組織和筋膜。傷口周圍有一般的炎性表現(xiàn)。滲出液呈漿液膿性,涂片檢查有鏈球菌。
3.大腸桿菌性蜂窩織炎 可出現(xiàn)組織間氣腫,且有高熱和譫妄等毒血癥狀。但局部腫脹發(fā)展較慢,膿液具有大腸桿菌感染的膿液特征,即膿液稀薄,呈漿液性。膿液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)革蘭染色陰性桿菌。
【預(yù)防】
徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。在傷后6h內(nèi)清創(chuàng),幾乎可完全防止氣性壞疽的發(fā)生。即使受傷已超過6h,在大量抗生素的使用下,清創(chuàng)術(shù)仍能起到良好的預(yù)防作用。故對一切開放性創(chuàng)傷,特別是有泥土污染和損傷嚴(yán)重、無生活力的肌肉者,都應(yīng)及時進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù),戰(zhàn)傷傷口,在清創(chuàng)后,一般應(yīng)敞開引流,不作縫合。
對疑有氣性壞疽的傷口,可用3%過氧化氫或 1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷;對已縫合的傷口,應(yīng)將縫線拆去,敞開傷口。
青霉素和四環(huán)素族抗菌素在預(yù)防氣性壞疽方面有較好的作用,可根據(jù)創(chuàng)傷情況在清創(chuàng)前后應(yīng)用。但不能代替清創(chuàng)術(shù)。
應(yīng)將病人隔離,病人用過的一切衣物、敷料、器材均應(yīng)單獨(dú)收集,進(jìn)行消毒。煮沸消毒應(yīng)在1h以上,最好用高壓蒸氣滅菌,換下的敷料應(yīng)行銷毀,以防交叉感染。
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