風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人發(fā)病前1～5周先有咽炎或扁桃體炎等上呼吸道感染史。起病時周身疲乏，食欲減退，煩躁。主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱，關(guān)節(jié)炎，心臟炎，皮下小結(jié)，環(huán)形紅斑及舞蹈病等。

（一）發(fā)熱：大部分病人有不規(guī)則的輕度或中度發(fā)熱，但亦有呈弛張熱或持續(xù)低熱者。脈率加愉，大量出汗，往往與體溫不成比例。

（二）關(guān)節(jié)炎： 典型的表現(xiàn)是游走性多關(guān)節(jié)炎，常對稱累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關(guān)節(jié)；局部呈紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)，但不化膿。部分病人幾個關(guān)節(jié)同時發(fā)病，手、足小關(guān)節(jié)或脊柱關(guān)節(jié)等也可累及。通常在鏈球菌感染后一個月內(nèi)發(fā)作，抗鏈球菌抗體滴度?？稍龈?。急性炎癥消退后，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，不遺留關(guān)節(jié)強直和畸形，但常反復(fù)發(fā)作。典型者近年少見。關(guān)節(jié)局部炎癥的程度與有無心臟炎或心瓣膜病變無明顯關(guān)系。

（三）心臟炎：為臨床上最重要的表現(xiàn)，兒童病人中65%～80%有心臟病變。急性風(fēng)濕性心臟炎是兒童期充血性心衰竭的最常見的原因。

1.心肌炎：急性風(fēng)濕性心肌炎最早的臨床表現(xiàn)是二尖瓣和主動脈瓣的雜間，此雜音由瓣膜返流造成，可單獨或同時出現(xiàn)，二尖瓣區(qū)的雜音最多見。病變輕微的局限性心肌炎，可能無明顯的臨床癥狀。彌漫性心肌炎可有心包炎和充血性心力衰竭的臨床癥狀，如心前區(qū)不適或疼痛，心悸，呼吸困難以及水腫等。常見的體征有：

⑴心動過速：心率常在每分鐘100～140次，與體溫升高不成比例。水楊酸類藥物可使體溫下降，但心率未必恢復(fù)正常。

⑵心臟擴大：心尖搏動彌散，微弱，心臟濁音界增大。

⑶心音改變：常可聞及奔馬律，第一心音減弱，形成胎心樣心音。

⑷心臟雜音：心尖部或主動脈瓣區(qū)可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。有時在心尖部可有輕微的隆隆樣舒張期雜音。此雜音主要由心臟擴大引起二尖瓣口相對狹窄所致。急性炎癥消退后，上述雜音亦可減輕或消失。

⑸心律失常及心電圖異常：可有過早搏動，心動過速，不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯和陣發(fā)性心房顫動等。心電圖以PR間期延長最為常見，此外，可有ST-T波改變，QT間期延長和心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。

⑹心力衰竭：急性風(fēng)濕性熱引起的心力衰竭往往由急性風(fēng)濕性心肌炎所致，尤其在年齡較小的患者，病情兇險，表現(xiàn)為呼吸困難，面色蒼白，肝脾腫大，浮腫等；在成年人中，心力衰竭多在慢性瓣膜病的基礎(chǔ)上發(fā)生。

值得注意的是，大多數(shù)風(fēng)濕性心肌炎患者無明顯的心臟癥狀。當(dāng)出現(xiàn)慢性瓣膜病變時，卻無明確的風(fēng)濕熱病史。

2.心內(nèi)膜炎：在病理上極為常見。常累及左主房，左心室的內(nèi)膜和瓣膜，二尖瓣膜最常受累，主動脈瓣次之，三尖瓣和肺動脈極少累及。凡有心肌炎者，幾乎均有心內(nèi)膜受累的表現(xiàn)。其癥狀出現(xiàn)時間較心肌炎晚。臨床上，出現(xiàn)心尖區(qū)輕度收縮期雜音，多屬功能性，可能繼發(fā)于心肌炎或發(fā)熱和貧血等因素，在風(fēng)濕熱活動控制后，雜音減輕或消失。器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全時，心尖區(qū)出現(xiàn)二級以上的較粗糙的收縮期雜音，音調(diào)較高，向腋下傳導(dǎo)，伴有第一心音減弱。心尖區(qū)可有柔和，短促的低調(diào)舒張中期雜音（Carey Coombs雜音），是由于左室擴大，二尖瓣口相對狹窄，瓣葉水腫，或二尖瓣口血流速度過快而產(chǎn)生。主動脈瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第3～4肋間有吹風(fēng)樣舒張期雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)，同時伴有水沖脈及其它周圍血管體征。主動脈瓣區(qū)舒張期雜音較少出現(xiàn)，且風(fēng)濕熱發(fā)作過后往往多不消失。

3.心包炎：出現(xiàn)于風(fēng)濕熱活動期，與心肌炎同時存在，是嚴重心臟炎的表現(xiàn)之。臨床表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，可聞及心包磨擦音，持續(xù)數(shù)天至2～3周。發(fā)生心包積液時，液量一般不多。X光檢查示心影增大呈燒瓶狀。心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。超聲心動圖示左室后壁的心外膜后有液性暗區(qū)存在。滲出物吸收后漿膜有粘連和增厚，但不影響心功能。臨床上不遺留明顯病征，極少發(fā)展成為縮窄性心包炎。

（四）皮膚表現(xiàn)：

1.滲出型：可為蕁麻疹，斑丘疹，多形紅斑，結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑，以環(huán)形紅斑較多見，且有診斷意義。常見于四肢內(nèi)側(cè)和軀干，為淡紅色環(huán)狀紅暈，初出現(xiàn)時較小，以后迅速向周圍擴大，邊緣輕度隆直，環(huán)內(nèi)皮膚顏色正常。有時融合成花環(huán)狀。紅斑時隱時現(xiàn)，不癢不硬，壓之退色，歷時可達數(shù)月之久。

2.增殖型：即皮下小結(jié)。結(jié)節(jié)如豌豆大小，數(shù)目不等，較硬，觸之不痛，常位于肘、膝、腕、踝、指（趾）關(guān)節(jié)伸側(cè)、枕部、前額、棘突等骨質(zhì)隆起或肌腱附著處。與皮膚無粘連。常數(shù)個以上聚集成群，對稱性分布，通常2～4周自然消失，亦可持續(xù)數(shù)月或隱而復(fù)現(xiàn)。皮下小結(jié)伴有嚴重的心臟炎，是風(fēng)濕活動的表現(xiàn)之一。

（五）舞蹈癥：常發(fā)生于5～12歲的兒童，女性多于男性。多在鏈球菌感染后2～6月發(fā)病。系風(fēng)濕熱炎癥侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括基底節(jié)、大腦皮質(zhì)、小腦及紋狀的表現(xiàn)，起病緩慢。臨床表現(xiàn)有：

1.精神異常：起病時，常有情緒不寧，易激動，理解力和記憶力減退。

2.不自主動作：面部表現(xiàn)為擠眉弄眼，搖頭轉(zhuǎn)頸，咧嘴伸舌；肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲，內(nèi)收和外展，旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作，上肢膠下肢明顯。精神緊張及疲乏時加重，睡眠時消失。

3.肌力減退和工濟失調(diào)：肌張力減低，四肢腱反射減弱或消失。重癥者坐立不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，吞咽及咀嚼困難，生活不能自理。舞蹈癥可單獨出現(xiàn)，亦可伴有心臟炎等風(fēng)濕熱的其它表現(xiàn)，但不與關(guān)節(jié)炎同時出現(xiàn)、其它實驗室檢查亦可正常。

（六）其他表現(xiàn)：除上述典型表現(xiàn)外，風(fēng)濕熱偶可累及其它部位而造成風(fēng)濕性胸膜炎、腹膜炎、脈管炎、應(yīng)引起注意。

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