維生素D缺乏是甲狀旁腺功能亢進(jìn)病嚴(yán)重骨質(zhì)流失的危險(xiǎn)因素

維生素D缺乏是甲狀旁腺功能亢進(jìn)病嚴(yán)重骨質(zhì)流失的危險(xiǎn)因素

摘要：對于同時(shí)患有維生素D缺乏和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病人，其骨骼礦物密度（bone mineral density）損失和發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性顯著增加。

在內(nèi)分泌學(xué)會年會上，一著名內(nèi)分泌學(xué)家在專家述評中報(bào)道，對于同時(shí)患有維生素D缺乏和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病人，其骨鈣流失和發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性顯著增加。

來自紐約哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科和外科醫(yī)生學(xué)會的臨床內(nèi)分泌學(xué)雜志（Journal of Clinical Endocrinology）編輯Dr. Bilezikian說，如果你同時(shí)患有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和維生素D缺乏，那將是一個(gè)非常糟糕的病癥。似乎維生素D缺乏促進(jìn)了甲狀旁腺功能亢進(jìn)病的發(fā)展。

據(jù)Dr. Bilezikian說，在二十世紀(jì)30年代，美國停止將維生素缺乏作為治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病時(shí)經(jīng)?？紤]的因素。那時(shí)，食品生產(chǎn)商開始生產(chǎn)更多的含有維生素D和其他添加物的食品，并且，人們對食品的日消費(fèi)量開始增加。

但是，在中國、巴西、沙特阿拉伯和印度這樣的國家，由維生素D缺乏引起的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病仍然很普遍，嚴(yán)重的骨骼疾病也很流行。

Dr. Bilezikian指出，在中國，估計(jì)有97%的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病患者出現(xiàn)了相應(yīng)的癥狀，但在美國，絕大多數(shù)患者并不出現(xiàn)癥狀。而且，美國人25-羥維生素D的平均水平為10 ng/mL到40 ng/mL，但中國人的平均值只有8.8 ng/mL。

Dr. Bilezikian補(bǔ)充說，對于發(fā)展中國家的醫(yī)生來說，甲狀旁腺功能亢進(jìn)病和維生素D缺乏之間的聯(lián)系是很重要的。應(yīng)當(dāng)將維生素D缺乏作為甲狀旁腺功能亢進(jìn)病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，與缺乏維生素D的年輕女性相比，患有維生素D缺乏的絕經(jīng)期前后和絕經(jīng)期的女性發(fā)生骨骼礦物質(zhì)密度丟失的危險(xiǎn)性顯著升高。

Dr. Bilezikian說，患有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病的女性在其絕經(jīng)期和絕經(jīng)前后的幾年里可能具有更大的危險(xiǎn)性。與其他人群相比，她們以更快的速度丟失著骨骼礦物質(zhì)。因此，這一條應(yīng)當(dāng)作為通過甲狀旁腺切除術(shù)去除功能亢進(jìn)腺體的又一個(gè)指征。

老人經(jīng)常跌倒和缺乏維生素D有關(guān)，如何正確補(bǔ)充維生素D？

老人經(jīng)常跌倒和缺乏維生素D有關(guān)，如何正確補(bǔ)充維生素D？

1.維生素D可以通過增加曬太陽時(shí)間，吃魚肝油等食物來補(bǔ)充。當(dāng)患者缺乏維生素D時(shí)，需要在平時(shí)增加曬太陽的時(shí)間，運(yùn)動可以有效促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成。吃魚肝油等食物時(shí)，患者平時(shí)要及時(shí)調(diào)整飲食。吃一些含有天然維生素D的食物，如海魚、魚卵、魚肝油、動物肝臟等，也能有效緩解維生素D缺乏。當(dāng)患者長期缺乏維生素D時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查，找出具體原因，選擇合適的藥物進(jìn)行治療。

2.你可以在一天中的任何時(shí)間服用維生素D。當(dāng)然，飯后服用可能更好，因?yàn)榫S生素D是脂溶性的維生素，和脂肪類食物一起吃可以促進(jìn)其吸收。調(diào)查顯示，受教育程度高的人曬太陽的時(shí)間少，注重皮膚美白和防曬。這樣一來，即使他們運(yùn)動，也無法在室內(nèi)的紫外線中或者在層層防曬措施下，靠UVB(室外紫外線)合成維生素D。維生素D，如脂溶性維生素，必須通過膽汁消化。如果因?yàn)槟懙兰膊?dǎo)致膽汁分泌不足，就會影響這些脂溶性維生素的吸收，進(jìn)而引發(fā)疾病。

3.很多的維生素D可以在陽光下獲得；但約有10~20%的維生素可以通過攝入食物獲得。所以人體可利用的維生素D大部分都是曬太陽合成的。陽光的UVB(室外紫外線)是幫助人體合成維生素D的關(guān)鍵，但它無法穿透普通玻璃，所以透過玻璃曬太陽時(shí)不會合成維生素D。人們反而會因?yàn)閁VA光線穿透玻璃而使皮膚老化；當(dāng)天空出現(xiàn)云或空氣污染警報(bào)時(shí)，UVB會降低50~60%。為了使陽光中的UVB在人體內(nèi)合成維生素D，建議在上午9 ~ 10點(diǎn)或下午3 ~ 4點(diǎn)讓自己的臉、胳膊、腿或背部曬5~30分鐘的太陽。

維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識即將刊出

前言

自20世紀(jì)初對佝僂病的研究發(fā)現(xiàn)維生素D以來，維生素D與鈣磷代謝和骨骼健康的重要關(guān)聯(lián)被不斷發(fā)現(xiàn)。隨著維生素D受體和25OHD-1-α羥化酶在許多骨外組織中被發(fā)現(xiàn)，維生素D的作用已不再囿于調(diào)節(jié)鈣磷代謝和維護(hù)骨骼健康，其多種骨骼外作用也逐漸被關(guān)注，維生素D已成為臨床及基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。然而，維生素D是如何被發(fā)現(xiàn)的？其是怎樣代謝的？究竟有哪些重要的骨骼及骨骼外作用？維生素D缺乏及其危險(xiǎn)因素如何判斷？維生素D及其類似物在佝僂病、骨質(zhì)疏松癥、甲狀旁腺功能減退癥、慢性腎臟病和皮膚病等疾病中如何應(yīng)用？如何監(jiān)測維生素D的療效？維生素D會中毒嗎？這一系列關(guān)于維生素D及其類似物的問題亟待梳理。

為此，中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會組織本領(lǐng)域的多名專家，撰寫了維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識，并撰寫了與維生素D相關(guān)問題的系列述評，專家們反復(fù)修改、多易其稿，終于成文。近期將中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會微信公眾平臺和相關(guān)核心期刊刊出，敬請關(guān)注，僅供參考。

中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會微信公眾平臺推出的專論是“維生素D與骨質(zhì)疏松癥”，具體如下：

裴育1 董進(jìn)2 李梅3

單位：

1.中國人民解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科

2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院? 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

摘要：骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是患病率顯著上升、危害嚴(yán)重的骨骼疾病，在其發(fā)病機(jī)制中，維生素D缺乏是引起負(fù)鈣平衡、骨丟失加快、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、跌倒增加、骨折風(fēng)險(xiǎn)升高的重要危險(xiǎn)因素。我國人群中維生素D缺乏廣泛存在，建議在OP防治工作中，重視評估患者的維生素D營養(yǎng)狀況，并給予患者合理的、個(gè)體化的維生素D治療。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松癥；維生素D；活性維生素D

隨著社會人口老齡化進(jìn)程的加劇，我國骨質(zhì)疏松癥患病率顯著上升。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的全身性骨骼疾病，骨強(qiáng)度取決于骨密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果是輕微外力下骨折，骨質(zhì)疏松性骨折及其引發(fā)的一系列并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、縮短患者預(yù)期壽命，也給社會經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。

近年來研究顯示，維生素D是調(diào)節(jié)鈣磷平衡、調(diào)控甲狀旁腺素分泌、影響骨轉(zhuǎn)換、調(diào)節(jié)骨骼細(xì)胞多種基因表達(dá)的重要內(nèi)分泌激素，其在OP病理生理機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。在OP防治中，普通維生素D是維持骨骼健康的重要營養(yǎng)素，活性維生素D是防治OP的有效藥物。

維生素D對骨骼-肌肉運(yùn)動單位的重要作用

維生素D（vitamin D，Vit D）不僅是維生素，更是調(diào)控骨骼代謝的重要甾體類激素。人體皮膚在紫外線照射下，以膽固醇為原料合成普通維生素D，普通維生素D在肝臟25羥化酶與腎臟1α羥化酶的作用下，進(jìn)一步羥化成為具有活性的1,25雙羥維生素D［1,25-dihydroxyvitaminD，1,25(OH)2D］，其與多種靶組織中的維生素D受體（vitamin D receptor，VDR）結(jié)合后，發(fā)揮重要的生理作用?；钚跃S生素D不僅能夠調(diào)節(jié)對腸道鈣吸收起重要作用的鈣結(jié)合蛋白及鈣調(diào)蛋白基因的表達(dá)，促進(jìn)腸鈣吸收，而且還作用于腎小管，促進(jìn)腎臟對鈣離子的回吸收，對于維持鈣離子的正平衡具有重要作用。活性維生素D可以直接作用于甲狀旁腺的VDR，抑制甲狀旁腺素的合成與分泌。此外，維生素D還作用于成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞核的維生素D反應(yīng)元件，調(diào)控骨鈣素、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白5、成纖維生長因子23、Ⅰ型膠原蛋白等多種蛋白的表達(dá)，對骨轉(zhuǎn)換及骨骼礦化具有重要調(diào)控作用。維生素D對于骨骼的直接作用比較復(fù)雜，其在骨吸收和骨形成過程中發(fā)揮雙向作用：一方面，維生素D能夠促進(jìn)骨形成與骨骼礦化；但另一方面，超大劑量的維生素D，則會加快骨吸收。

不僅如此，人體運(yùn)動功能的完成不僅依賴于骨骼，還與肌肉緊密關(guān)聯(lián)。骨骼與肌肉解剖位置緊密毗鄰，他們還通過復(fù)雜的內(nèi)分泌、旁分泌及力學(xué)調(diào)控機(jī)制，相互影響。研究表明，維生素D對人體肌肉亦具有重要作用，骨骼肌也是活性維生素D的靶器官，維生素D通過作用于肌肉的VDR調(diào)控II型肌纖維的表達(dá)，不僅影響肌肉量，也對肌肉功能具有重要的調(diào)控作用。

由此可見，維生素D是調(diào)控骨骼-肌肉運(yùn)動單位的重要內(nèi)分泌激素，對人體的運(yùn)動功能和生活質(zhì)量，發(fā)揮重要影響。

我國人群維生素D缺乏十分普遍

維生素D營養(yǎng)狀況受多種因素的復(fù)雜影響，包括遺傳背景、陽光照射、大氣污染、飲食習(xí)慣、季節(jié)變化、居住地緯度、腸道吸收功能、皮膚顏色、慢性肝腎疾病、乳糖不耐受、是否服用抗癲癇藥物及抗病毒藥物等。根據(jù)血清25羥維生素D（25 hydroxyvitamin D，25OHD）濃度能夠判斷維生素D的營養(yǎng)狀況，目前較為認(rèn)可的維生素D營養(yǎng)狀況判斷標(biāo)準(zhǔn)是：當(dāng)血清25OHD濃度大于30 μg/L(75nmol/L)，為維生素D充足；25OHD濃度位于20~30 μg/L(50~75 nmol/L)，為維生素D不足；25OHD濃度低于20 μg/L(50 nmol/L)，為維生素D缺乏。根據(jù)此判斷標(biāo)準(zhǔn)，大樣本的研究顯示我國人群維生素D的營養(yǎng)狀況不容樂觀。

中國骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)研究（Chinese Bone Turn-overMarker Study，CBTMS）納入我國北京、上海、武漢、廣州、重慶五大城市健康居民1 436人，結(jié)果表明57.0%和31.3%的受試者分別存在維生素D缺乏或不足，僅11.7%受試者維生素D充足，研究顯示血清25OHD水平與甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）濃度呈明顯負(fù)相關(guān)，且血PTH濃度與血Ⅰ型膠原羧基端肽交聯(lián)（carboxy-telopeptide of type Ⅰ collagen，β-CTX）濃度呈正相關(guān)，與腰椎及股骨頸骨密度呈顯著負(fù)相關(guān)，6.9%受試者具有高PTH血癥，提示存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。上海健康人群研究顯示，76%的健康受試者存在維生素D不足或缺乏，僅有24%的受試者維生素D充足。湖南長沙578名城市絕經(jīng)后女性的研究顯示，72.1%的女性處于維生素D缺乏狀態(tài)。濟(jì)南686例60歲以上的人群研究顯示，81.6%的男性和85.6%的女性存在維生素D不足或缺乏。蘭州中老年城市居民的研究顯示，79.7%的女性和64.0%的男性存在維生素D缺乏。香港地區(qū)研究顯示，62.8%的50歲以上人群存在維生素D不足或缺乏，其中6.3%具有血清PTH水平升高。由此可見，我國人群維生素D缺乏狀態(tài)十分普遍，在OP防治工作中，應(yīng)重視給予維生素D制劑，以糾正維生素D缺乏對機(jī)體的不良影響。

維生素D缺乏對骨骼及肌肉的影響

維生素D缺乏影響峰值骨量的獲得

OP的發(fā)生與年輕時(shí)峰值骨量的獲得密切相關(guān)，峰值骨量指骨量的最高值，通常在20~35歲時(shí)達(dá)到，峰值骨量的高低與遺傳因素、性別、營養(yǎng)、體型、機(jī)體健康狀況等多重因素相關(guān)。有前瞻性研究，觀察821名健康受試者血清25OHD水平與20歲時(shí)骨密度的相關(guān)性，結(jié)果表明男性受試者在6歲、17歲及20歲時(shí)25OHD水平與20歲時(shí)測量的全身骨密度及骨礦鹽含量密切相關(guān)，提示維生素D營養(yǎng)狀況與峰值骨量密切關(guān)聯(lián)，維生素D缺乏可能影響機(jī)體峰值骨量的獲得。

維生素D缺乏加快骨轉(zhuǎn)換，引起骨量丟失

骨轉(zhuǎn)換是成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成與破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收呈時(shí)空偶聯(lián)的動態(tài)過程。維生素D缺乏，一方面會直接加快骨轉(zhuǎn)換，使骨吸收大于骨形成，另一方面會引起血PTH水平升高，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，進(jìn)一步增加骨吸收。一項(xiàng)納入11項(xiàng)中國研究的系統(tǒng)綜述，顯示中國人群血清平均25OHD水平波動于11.6~32.8 μg/L（29~82 nmol/L），5項(xiàng)研究表明血清25OHD濃度與骨密度顯著相關(guān)，多數(shù)研究顯示25OHD濃度與PTH水平相關(guān)，維生素D缺乏時(shí)，可能引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致骨量丟失。

維生素D缺乏降低肌肉功能，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)

維生素D缺乏通過引起Ⅱ型肌纖維萎縮、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)及低磷血癥，導(dǎo)致肌肉減少和肌肉功能下降。一項(xiàng)綜述表明維生素D缺乏可能與絕經(jīng)后女性肌肉量和肌功能下降顯著相關(guān)，其中一項(xiàng)韓國研究顯示當(dāng)25OHD濃度＜10 μg/L，肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加1.46倍。伴隨肌肉量和肌功能下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。有Meta分析表明維生素D缺乏是60歲以上人群發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的主要誘因之一，維生素D缺乏可能通過影響肌肉功能而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致骨折發(fā)生率的增加。

維生素D缺乏增加骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)

脆性骨折是OP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，維生素D缺乏一方面加快骨轉(zhuǎn)換，增加骨丟失，降低骨密度，影響骨質(zhì)量；另一方面，維生素D缺乏會降低肌肉量與肌功能，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。維生素D缺乏通過對骨骼和肌肉的雙重不利影響，增加OP骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

維生素D治療對骨質(zhì)疏松癥的療效

維生素D治療能夠降低骨轉(zhuǎn)換，增加骨密度

針對絕經(jīng)后女性的研究表明，每天給予0.25~1.0 μg的骨化三醇或阿法骨化醇治療，骨吸收指標(biāo)β-CTX、Ⅰ型膠原氨基端肽交聯(lián)（N-terminaltelopeptide of type 1 collagen, NTX）和血清PTH水平明顯降低，表明活性維生素D治療能夠降低骨吸收，且明顯減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生。Lips等總結(jié)了11項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照臨床研究，發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，老年男性和女性在補(bǔ)充鈣劑和維生素D后，腰椎、股骨頸和全身骨密度顯著增加，但停止補(bǔ)充鈣劑和維生素D兩年后，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)恢復(fù)至基線水平，獲得的骨量也逐漸丟失，該研究提示長期連續(xù)補(bǔ)充鈣劑和維生素D才能維持骨量。我國對485名絕經(jīng)后女性的研究表明，每天給予0.25 μg骨化三醇和600 mg元素鈣治療24個(gè)月，能夠降低骨吸收指標(biāo)β-CTX和PTH水平。另外，我國大樣本人群的薈萃研究結(jié)果顯示，聯(lián)合使用骨化三醇與碳酸鈣治療組患者腰椎和股骨近端骨密度明顯增加，且高于單純使用碳酸鈣治療組。上述結(jié)果表明，維生素D制劑能夠減少骨丟失，增加患者骨密度。

維生素D治療能夠改善肌肉功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)

一個(gè)納入17項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析表明，補(bǔ)充維生素D能顯著改善維生素D缺乏者近端肌肉力量。Bischoff-Ferrari等對176名老年男性和213名老年女性進(jìn)行研究，觀察補(bǔ)充維生素D3 700 IU/d（聯(lián)合鈣劑500 mg/d）對跌倒的影響，發(fā)現(xiàn)維生素D治療3年可使老年婦女跌倒發(fā)生率減少45%(OR=0.55, 95% CI:0.30~0.996），但在男性中未見跌倒明顯減少(OR=0.92, 95% CI:0.50~1.72）。一項(xiàng)Meta分析對1 237名受試者進(jìn)行研究，維生素D3干預(yù)劑量為每日400 IU和800IU，結(jié)果表明維生素D使跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低22%，降低跌倒所需最小有效維生素D劑量為400 IU/d。包含8項(xiàng)隨機(jī)對照研究的Meta分析表明，降低跌倒所需維生素D劑量至少700 IU/d，或使得血清25OHD濃度大于25 μg/L。但也有不同的研究結(jié)果，新西蘭研究提示約30%的65歲以上社區(qū)老年人每年發(fā)生跌倒，運(yùn)動、太極、家庭安全干預(yù)措施能夠降低跌倒發(fā)生，但維生素D補(bǔ)充治療未能有效降低跌倒，作者提出補(bǔ)充維生素D治療可能對維生素D水平較低者有效。近期還有研究顯示，每年單次給予500 000 IU的Vit D，使得給藥后1個(gè)月患者25OHD濃度從20 μg/L升至48 μg/L，導(dǎo)致患者跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。

可見，補(bǔ)充足量而不是單次超大劑量的維生素D，有可能降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對于維生素D不足或缺乏的人群，治療更有意義。

維生素D治療對骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響

一項(xiàng)納入17項(xiàng)研究、對52 625名50歲以上受試者進(jìn)行的Meta分析，顯示聯(lián)合使用鈣劑和維生素D能使骨折風(fēng)險(xiǎn)降低13%。來自國家骨質(zhì)疏松基金會的Meta分析納入了8篇隨機(jī)對照研究，共計(jì)30970位受試者，隨訪1~7年，結(jié)果顯示補(bǔ)充鈣和維生素D能夠減少15%的骨折，其中髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)可降低30%。一個(gè)納入12項(xiàng)隨機(jī)對照研究的Meta分析表明，降低非椎體骨折所需維生素D的劑量為400 IU/d。國外Meta分析顯示，骨化三醇或阿法骨化醇與碳酸鈣聯(lián)合治療，能夠使非椎體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低49%，且療效優(yōu)于單純鈣劑治療組。

然而，單獨(dú)補(bǔ)充維生素D或鈣劑，與維生素D聯(lián)用鈣劑對骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響尚存爭議。英國一項(xiàng)為期3年隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，與安慰劑比較，每4個(gè)月補(bǔ)充維生素D 10 000 IU，未觀察到老年人骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低。此外，OSTPRE-FPS研究也未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合補(bǔ)充元素鈣1 000 mg/d和維生素D 800 IU/d能夠降低絕經(jīng)后女性的骨折風(fēng)險(xiǎn)。

可見，多數(shù)研究顯示補(bǔ)充足量的普通維生素D或選用活性維生素D治療，能夠降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，尤其是聯(lián)合鈣劑治療后。但研究結(jié)果并不完全一致，這可能與藥物劑量及觀察人群的維生素D營養(yǎng)狀況有關(guān)。

維生素D在骨質(zhì)疏松領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

補(bǔ)充普通維生素D或應(yīng)用活性維生素D，有利于促進(jìn)鈣的正平衡、減少維生素D不足引發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和骨骼礦化異常，減少骨丟失，改善肌肉功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，因而可能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。表明維生素D是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的重要藥物，不容忽視。

普通維生素D是骨骼的基本營養(yǎng)補(bǔ)充劑，有助于增加骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。建議OP患者接受充足的陽光照射，以促進(jìn)皮膚合成內(nèi)源性維生素D。建議患者每天補(bǔ)充600~1 000 IU的普通維生素D，也有研究認(rèn)為，對于維生素D缺乏者，每天補(bǔ)充更大劑量的維生素D（＞2 000 IU/d）對增加骨密度有益。在普通維生素D應(yīng)用過程中，可以定期監(jiān)測患者血清25OHD和甲狀旁腺素水平，以指導(dǎo)調(diào)整普通維生素D的補(bǔ)充劑量，目前建議至少將血清25OHD濃度調(diào)整到20~30 μg/L以上，以防止維生素D缺乏引發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和骨密度的降低。還有研究顯示，每天補(bǔ)充700~1 000 IU普通維生素D，能夠降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，不建議患者單次補(bǔ)充超大劑量（＞500 000 IU/年）的普通維生素D，因其可導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高，從而增加骨折發(fā)生率。也不建議患者血清25OHD濃度超過150 μg/L，此時(shí)維生素D中毒的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，可能導(dǎo)致高血鈣、高尿鈣，甚至引起腎臟功能損傷。

活性維生素D是經(jīng)過肝臟25羥化酶和腎臟1α羥化酶活化的維生素D類似物，是骨質(zhì)疏松癥的治療藥物，能夠增加腸鈣吸收，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抑制骨吸收，增加患者骨密度，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床應(yīng)用的活性維生素D有骨化三醇和阿法骨化醇，前者服用后不需要經(jīng)過肝臟或腎臟活化就具有生物活性，后者需要經(jīng)過肝臟羥化后才具有生物活性。建議骨質(zhì)疏松癥患者服用骨化三醇劑量為0.25~0.5 μg/d，阿法骨化醇的劑量為0.25~1.0 μg/d，活性維生素D可以與其他抗OP藥物聯(lián)合使用。活性維生素D尤其適合于維生素D合成能力減弱、肝腎維生素D活化能力下降的老年人，或者有慢性肝腎疾病的患者。給予活性維生素D治療者，不能根據(jù)25OHD濃度判斷藥物劑量是否足夠，而應(yīng)根據(jù)血清PTH水平和骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)判斷藥物的療效。對于維生素D嚴(yán)重缺乏者，必要時(shí)，也可給予普通維生素D以糾正維生素D的缺乏，同時(shí)給予活性維生素D，以發(fā)揮其治療作用。

值得注意的是，無論是使用普通維生素D，還是活性維生素D，或者兩者聯(lián)合治療，都建議定期監(jiān)測患者血清及24 h尿鈣濃度，根據(jù)其水平調(diào)整藥物劑量，以避免藥物過量引發(fā)高鈣血癥或高尿鈣的發(fā)生，以保證治療的安全性。

近年來，研究顯示艾地骨化醇等新型維生素D類似物，與阿法骨化醇相比，血清半衰期更長，抑制破骨細(xì)胞的活性更強(qiáng)，使骨密度增加的幅度更明顯，未來有望成為新型的骨質(zhì)疏松癥治療藥物。

綜上所述，OP是患病率顯著上升、危害嚴(yán)重的骨骼疾病，在其發(fā)病機(jī)制中，維生素D缺乏是引起負(fù)鈣平衡、骨丟失加快、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、跌倒增加、骨折風(fēng)險(xiǎn)升高的重要危險(xiǎn)因素。而我國人群中，維生素D缺乏普遍存在，我們在骨質(zhì)疏松癥防治工作中，應(yīng)重視評估患者的維生素D營養(yǎng)狀況，并給予患者合理的、個(gè)體化的維生素D治療。

為什么人的骨頭會溶解？

人的骨頭會溶解，聽著有些駭人，但這是發(fā)生在一個(gè)13歲小女孩身上的真事。這里的骨頭溶解實(shí)際上是形容嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的狀態(tài)，原本堅(jiān)硬的骨頭變成了“碎玻璃”，一碰就散架，看著就像被溶解了一樣。聽到這樣的表述，我的骨頭也有點(diǎn)隱隱作痛了，下意識地摸了一下手臂，還好沒事。而新聞事件中的那個(gè)小女孩，在經(jīng)過醫(yī)生的治療以后，情況有了明顯的好轉(zhuǎn)。希望小女孩能早日康復(fù)。

像小女孩這樣，年紀(jì)輕輕的患骨質(zhì)疏松，并嚴(yán)重到骨頭“溶解”的情況，是比較罕見的。大部分的骨質(zhì)疏松是由衰老引起的，除了衰老，疾病、內(nèi)分泌失調(diào)、不良的生活作息、遺傳等等也會引起骨質(zhì)疏松，這些誘因往往不會單獨(dú)出現(xiàn)。而小女孩骨頭被“溶解”，是由甲狀旁腺腫瘤導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)引起的。

據(jù)小女孩的主刀醫(yī)生介紹，人體的甲狀旁腺有四個(gè)，一般位于頸部前面的甲狀腺的背面內(nèi)側(cè)，分泌甲狀旁腺激素。甲狀旁腺激素如果分泌過多，會危害骨骼，癥狀主要表現(xiàn)為骨痛、引發(fā)病理性骨折，導(dǎo)致骨畸形等等。

?在我們的印象中，骨質(zhì)疏松是中老年人的痛，因此在聽到小女孩患嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，會本能地感到驚訝。前面說過，很多因素都會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此它并不僅是中老年人的痛，還是很多年輕人的痛。無論咱年輕的時(shí)候有多健康，多養(yǎng)生，隨著年齡的增長，骨質(zhì)還是會漸漸流失，因此很多人老了以后會得骨質(zhì)疏松。但骨質(zhì)流失，并不意味著骨質(zhì)疏松，只有骨密度低到了一定的程度，才叫骨質(zhì)疏松。

雖然我們沒有辦法逆轉(zhuǎn)自然法則，但是可以從小處入手，減緩骨質(zhì)流失，來預(yù)防骨質(zhì)疏松。下面我們一起來了解一下，一些預(yù)防骨質(zhì)疏松的方法吧！

1.適量運(yùn)動，這有樣不僅可以讓我們更敏捷，更有力量，還能對骨骼產(chǎn)生刺激，促進(jìn)骨骼保持正常骨密度和強(qiáng)度。平時(shí)我們可以做一些有氧運(yùn)動，比如慢跑、打羽毛球、跳廣場舞、游泳等等。要注意，一定要適量，因?yàn)檫^猶不及，運(yùn)動過多，也可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。如果是常年臥病在床（可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松），或者行動不便的話，也可以讓家人或?qū)I(yè)人士幫忙活動一下。

2.攝入充足的營養(yǎng)，尤其是鈣和蛋白質(zhì)，也可以保證骨密度。可以多使用肉蛋奶，以及魚、蝦這類天然食物。有的朋友可能會問，多吃鈣片可以嗎？答案是，要注意量，適量吃是沒問題的，但鈣片并不是萬能的。如果可以的話，還是吃天然的食物補(bǔ)充鈣和蛋白質(zhì)會好一點(diǎn)，因?yàn)樗鼈兝锩娴臓I養(yǎng)更容易讓人體吸收，也沒啥副作用。

營養(yǎng)均衡，同樣有利于骨質(zhì)健康

3.多曬曬太陽，可以促進(jìn)身體吸收微量元素，有助于維生素D沉淀在骨骼上。這里說的曬太陽不是只跑到陽光底下暴曬，暴曬會讓皮膚受傷的?？梢栽谇宄亢桶淼臅r(shí)候進(jìn)行戶外活動，在這過程中享受比較柔和的陽光。

4.保證充足的睡眠，以免引發(fā)內(nèi)分泌失調(diào)。內(nèi)分泌失調(diào)，不僅會讓人爆痘、暴躁，還會讓人疾病爆發(fā)。新聞里的那個(gè)小女孩骨質(zhì)疏松的原因，就包括內(nèi)分泌失調(diào)。盡管現(xiàn)在我們都挺忙的，偶爾也會因?yàn)閴毫Υ笫?，但為了健康，盡量保證充足的睡眠吧！

5.定期體檢，醫(yī)院是有專門測骨密度的體檢項(xiàng)目的。早發(fā)現(xiàn)，早治療。如果被查出患有骨質(zhì)疏松的話，還是得去醫(yī)院，聽醫(yī)囑。新聞里的小女孩就是因?yàn)槿チ酸t(yī)院，才得到了及時(shí)的治療，有了比較好的結(jié)果。有的骨質(zhì)疏松，可能是由某些疾病引起的，所以必須得重視，以防病情惡化。

臨床檢驗(yàn)技師考試《臨床化學(xué)》基礎(chǔ)模擬題及答案

2017臨床檢驗(yàn)技師考試《臨床化學(xué)》基礎(chǔ)模擬題及答案

　　模擬題一：

　　1. l，25-(OH)2-D3總的生理作用是

　　A.使血鈣升高，血磷降低 B.使血鈣降低，血磷升高 C.使血鈣，血磷均升高

　　D.使血鈣，血磷均降低 E.對血鈣、血磷濃度無明顯影響

　　2.測定離子鈣最常用的方法是

　　A.磷鉬酸還原法 B.原子吸收分光光度法 C.同位素稀釋質(zhì)譜法

　　D.離子選擇電極法 E.鄰甲酚酞絡(luò)合酮比色法

　　3.以下哪項(xiàng)是細(xì)胞外磷酸鹽的生理功能

　　A.構(gòu)成生物膜結(jié)構(gòu) B.磷酸鹽(HPO42-/H2PO4-)是緩沖體系的重要組成/為骨礦化所需磷酸鹽的

　　來源 C.是許多酶的輔因子 D.參與許多酶促反應(yīng) E.參與能量代謝

　　4.骨堿性磷酸酶在血清中的半壽期為

　　A.1min～2min B.1h～2h C.1d～2d D.1w～2w E.1月～2月

　　5.下列哪些物質(zhì)是由破骨細(xì)胞合成的

　　A.抗酒石酸酸性磷酸酶 B.骨堿性磷酸酶 C.碳酸酐酶Ⅱ D.以上都是 E.僅AC 正確

　　6.調(diào)節(jié)鈣、磷及骨代謝的激素是

　　A.PICP B.骨鈣素C.降鈣素 D.抗酒石酸酸性磷酸酶E.Ⅰ型膠原交聯(lián)N-端肽

　　7.有關(guān)磷的敘述錯(cuò)誤的是

　　A.血液中的磷以有機(jī)磷和無機(jī)磷兩種形式存在 B.血磷通常是指血漿中的有機(jī)磷 C.兒童血磷高于成人

　　D.磷是人體的重要組成物質(zhì) E.血中磷酸鹽是血液緩沖體系的重要組成成分

　　8.下列哪些物質(zhì)是破骨細(xì)胞吸收骨基質(zhì)時(shí)，膠原纖維降解產(chǎn)生的交聯(lián)物

　　A.吡啶酚 B.脫氧吡啶酚 C.Ⅰ型膠原交聯(lián)N-端肽 D.Ⅰ型膠原交聯(lián)C-端肽 E.以上均是

　　9.腸道內(nèi)吸收鈣需要

　　A.游離鈣 B.羥磷灰石 C.血漿蛋白結(jié)合鈣 D.鈣結(jié)合蛋白 E.鈣調(diào)蛋白

　　10.下列哪一項(xiàng)不是高鈣血癥常見的原因

　　A.腎對鈣重吸收增加; B.鈣溢出進(jìn)入細(xì)胞外液; C.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn); D.維生素D 缺乏。

　　E.惡性腫瘤

　　11.PTH 維持機(jī)體鈣磷平衡的作用不包括以下哪項(xiàng)

　　A.升高血鈣 B.降低血磷 C.升高血磷 D.促進(jìn)溶骨 E.酸化血液

　　12.有關(guān)鈣磷的敘述，錯(cuò)誤的是

　　A.是人體的重要組成物質(zhì)B.是人體含量最高的無機(jī)鹽 C.兒童期水平高于成人D.都可以用比色法測定

　　E.甲狀旁腺素可降低其濃度

　　13.當(dāng)今大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室用于測定血清總鈣的方法是

　　A.分光光度法 B.原子吸收分光光度法 C.離子選擇電極法

　　D.火焰光度法 E.同位素稀釋質(zhì)譜法

　　14.抗酒石酸酸性磷酸酶由什么細(xì)胞合成、分泌

　　A.成骨細(xì)胞 B.成骨細(xì)胞前體細(xì)胞 C.破骨細(xì)胞 D.破骨細(xì)胞前體細(xì)胞 E.骨細(xì)胞

　　15.下列哪種原因會使血鈣濃度降低

　　A.使用草酸鹽抗凝劑 B.維生素D中毒 C.血液中未加抗凝劑 D.輸入檸檬酸鹽抗凝的血液

　　E.多發(fā)性骨髓瘤

　　16.甲狀旁腺素的主要功能在于升高血鈣和降低血磷，其發(fā)揮作用的`靶器官主 要是

　　A.骨、腎小管和小腸 B.骨、腎上腺和小腸 C.骨、肝和小腸

　　D.肝、腎上腺和小腸 E.肝、腎上腺和骨

　　17.來源于Ⅰ型前膠原蛋白的物質(zhì)是

　　A.PICC B.PICP C.降鈣素 D.抗酒石酸酸性磷酸酶 E.Ⅰ型膠原交聯(lián)N-端肽

　　18.循環(huán)中的骨鈣素水平受下列哪些因素的影響

　　A.腎功能狀態(tài) B.晝夜節(jié)律的變化 C.酒精和季節(jié)的影響 D.維生素D 狀態(tài) E.以上均是

　　19.骨堿性磷酸酶增高，可能有以下幾種原因，但哪一種除外?

　　A.修復(fù)活躍的骨質(zhì)疏松 B.原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能減退 C.骨軟化癥

　　D.Paget 骨病 E.腎性骨營養(yǎng)不良癥

　　20.下列哪些是引起低鎂血癥的原因

　　A.大量丟失消化液 B.嚴(yán)重甲狀旁腺功能減退 C.大量細(xì)胞外Mg2+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)

　　D.滲透性利尿 E.以上均是

　　模擬題二：

　　1.在正常妊娠過程中血清酶增高最明顯的是 A.LD B.ALP C.CK D.AMY E.LPS

　　2.門冬氨酸，?-酮戊二酸是哪種酶作用的底物 A.ALT B.AST C.ALP D.GGT E.AMY

　　3.根據(jù)米曼氏方程改寫成雙倒數(shù)方程作圖，縱軸表示 A.[S] B.V C.1/[S] D.1/V E.Km

　　4.酶活力濃度連續(xù)監(jiān)測法測定對偶聯(lián)酶反應(yīng)的要求為

　　A.一級 B.二級 C.零級 D.混和級 E.反應(yīng)級別和第一步反應(yīng)的級別一致

　　5.同時(shí)測定下列哪種血清酶有助于鑒別ALP 升高的來源 A.LD B.GGT C.ACP D.AST 乳酸脫氫酶E.CK

　　6. CK-MM 有幾種亞型 A.2 B.3 C.4 D.5 E.6

　　7.關(guān)于淀粉酶的錯(cuò)誤敘述是

　　A.最適反應(yīng)pH6.7～7.0 B.可通過腎小球?yàn)V過 C.需氯離子活化

　　D.不能采用EDTA 抗凝血來檢測 E.淀粉酶升高僅見于胰腺炎

　　8. LD1同工酶的四聚體組成為 A.H4 B.H1M3 C.H2M2 D.H3M1 E.M4

　　9.連續(xù)監(jiān)測法測定ALT 活性濃度常用的波長是 A.340nm B.405nm C.500nm D.280nm E.630nm

　　10.關(guān)于同工酶的正確敘述是

　　A.催化的功能相同 B.催化的功能不同 C.分子結(jié)構(gòu)相同 D.電泳遷移率相同E.Km 相同

　　11.在骨骼和肝臟疾病均有重要診斷價(jià)值的酶是 A.LD B.CK C.ALP D.ACP E.AMY

　　12.血清中AST/ALT 參考值約為 A.0.5 B.1.15 C.2 D.3 E.4

　　13. ?-HBDH 測定實(shí)際反映的主要是下列那種酶的活性

　　A.LD1 B.LD2和LD3 C.LD3和LD4 D.LD4和LD5 E.LD5和LD1

　　14.常用來分析同工酶的方法是 A.電泳法B.層析法C.沉淀法D.熱失活分析法 E.蛋白酶水解法

　　15. AST 測定的基質(zhì)是

　　A.丙氨酸-?酮戊二酸B.丙酮酸-谷氨酸C.門冬氨酸-?酮戊二酸 D.草酰乙酸-谷氨酸E.谷胱甘肽-氨基酸

　　16.下列哪種疾病血中ALP 升高最明顯 A.佝僂病 B.軟骨癥C.肢端肥大癥D.變形性骨炎E.慢性 腎衰

　　17.下列指標(biāo)中對前列腺癌診斷價(jià)值最大的酶是 A.AST B.LD C.GGT D.CK E.ACP

　　18.有機(jī)磷中毒時(shí)下列哪種酶活性明顯降低 A.ALT B.LD C.CK D.ALP E.pChE

　　19.下列關(guān)于LD 敘述錯(cuò)誤的是

　　A.紅細(xì)胞中含量比血清高100倍 B.有5種同工酶 C.主要存在于細(xì)胞質(zhì)中

　　D.標(biāo)本宜貯存在4℃ E.LD1可以協(xié)助診斷急性心肌梗死

　　20.急性肝炎時(shí)，LDH 同工酶譜中以何種增高為主 A.LD1 B.LD2 C.LD3 D.LD4 E.LD5

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