流行性感冒中、中西面觀(流行性感冒要點)

流行性感冒中、中西面觀

西醫(yī)的看法

按西醫(yī)理解，流感是由流行性感冒病毒引起的。西醫(yī)按病毒的類型區(qū)分，分流感A型和B型(見流感ABC)。

中醫(yī)的看法

中醫(yī)學上并沒有病毒這個概念，對於流感或感冒，一律統(tǒng)稱為「外邪入侵」，因為病毒發(fā)源地不論是鼻黏膜或呼吸道，都屬臟腑以外，因此稱為「外邪」。

中醫(yī)按病癥的表徵和身體反應分類，大致分「風寒感冒」和「風熱感冒」。

風熱感冒癥狀： 喉痛、發(fā)燒、沒胃口、流鼻涕(濃稠、黃綠色)、有濃痰。

風寒感冒癥狀：畏寒怕風、疲倦、流清鼻水、沒有食欲。

流行性感冒要點

? 最近流感爆發(fā)，疾控又開始緊張，開始各種培訓，提高大家意識，也算是記錄培訓筆記了。

流行性感冒

? ? ? (以下簡稱流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,在世界范圍內引起暴發(fā)和流行。流感起病急,雖然大多為自限性,但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感,少數(shù)重癥病例病情進展快,可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產婦或有慢性基礎疾病者等高危人群,亦可發(fā)生在一般人群。

? ? ? 2017年入冬以來,我國南北方省份流感活動水平上升較快,當前處于冬季流感流行高峰水平。全國流感監(jiān)測結果顯示,流感樣病例就診百分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高于過去三年同期水平,流感活動水平仍呈現(xiàn)上升態(tài)勢,本次冬季流感活動強度要強于往年。

? ? ? 為進一步規(guī)范和加強流感的臨床管理,減少重癥流感發(fā)生、降低病死率,在《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》和《流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)》的基礎上,結合近期國內外研究成果及我國既往流感診療經(jīng)驗,制定本診療方案。

1、病原學

? ? 流感病毒屬于正粘病毒科,為RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。

? ? 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

? ? 流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對紫外線和熱敏感,56℃條件下30分鐘可滅活。

2、流行病學

(一)傳染源

? ? 流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。受感染動物也可成為傳染源,人感染來源動物的流感病例在近距離密切接觸可發(fā)生有限傳播。

? ? 病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天,嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過1周,人感染H5N1/H7N9病例排毒可達1~ 3周。

(二)傳播途徑

? ? 流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播,也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受污染的環(huán)境而獲得。

(三)易感人群

? ? 人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型的流感病毒感染。

(四)重癥病例的高危人群

? ? 下列人群感染流感病毒,較易發(fā)展為重癥病例,應給予高度重視,盡早(發(fā)病48小時內)給予抗病毒藥物治療,進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

1.年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥);

2.年齡≥65歲的老年人;

3.伴有以下疾病或狀況者:慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下);

4.肥胖者[體重指數(shù)(body mass index,BMI)大于30,BMI=體重(kg)/身高 (m) 2];

5.妊娠期婦女。

3、發(fā)病機制及病理

(一)發(fā)病機制

? ? 甲、乙型流感病毒通過HA結合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。流感病毒通過細胞內吞作用進入細胞,病毒基因組在細胞核內進行轉錄和復制。復制出大量新的子代病毒顆粒。流感病毒感染人體后,可以誘發(fā)細胞因子風暴,導致全身炎癥反應,出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。

(二)病理改變

? ? 病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時出現(xiàn)心肌細胞腫脹、間質出血,淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應。

4、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查

? 潛伏期一般為1-7天,多為2-4天。

(一)臨床表現(xiàn)

? ? 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病,體溫可達39-40℃,可有畏寒、寒戰(zhàn),多伴全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅,眼結膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點,常見于感染乙型流感的兒童。

? ? 無并發(fā)癥者病程呈自限性,多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退,全身癥狀好轉,但咳嗽、體力恢復常需1-2周。

(二)并發(fā)癥

? ? 肺炎是流感最常見的并發(fā)癥,其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。

(三)實驗室檢查

1.外周血常規(guī):白細胞總數(shù)一般不高或降低,重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。

2.血生化:部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。

3.病原學相關檢查:

(1)病毒核酸檢測:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法檢測呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好,且能區(qū)分病毒類型和亞型。(2)病毒抗原檢測(快速診斷試劑檢測):快速抗原檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測的敏感性低于核酸檢測,因此對快速抗原檢測結果的解釋應結合患者流行病史和臨床癥狀綜 合考慮。

(3)血清學檢測:檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。

(4)病毒分離培養(yǎng):從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié),流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。

(四)影像學表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學檢查可見肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶;進展迅速者,可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或實變,個別病例可見胸腔積液。

兒童病例肺內片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見,易出現(xiàn)過度充氣,影像學表現(xiàn)變化快,病情進展時病灶擴大融合,可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。

5、診斷

診斷主要結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查。

(一)臨床診斷病例

出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn),有流行病學證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性,且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。

(二)確定診斷病例

有上述流感臨床表現(xiàn),具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性:

1.流感病毒核酸檢測陽性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR 方法)。

2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性。

3.急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

6、重癥與危重病例

(一)出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例

1.持續(xù)高熱>3天,伴有劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛;

2.呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺;3.神志改變:反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等;

4.嚴重嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)脫水表現(xiàn);

5.合并肺炎;

6.原有基礎疾病明顯加重。

(二)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例

1.呼吸衰竭;

2.急性壞死性腦病;

3.膿毒性休克;

4.多臟器功能不全;

5.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。

7、鑒別診斷

(一)普通感冒

流感的全身癥狀比普通感冒重;追蹤流行病學史有助于鑒別;普 通感冒的流感病原學檢測陰性,或可找到相應的感染病原證據(jù)。

(二)其他類型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性。

(三)其他下呼吸道感染

流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別;合并肺炎時需要與其他肺炎,包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷,病原學檢查可資確診。

8、治療

(一)基本原則

1.對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。

2.住院治療標準(滿足下列標準1條或1條以上):

(1)妊娠中晚期婦女。

(2)基礎疾病明顯加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。

(3)符合重癥或危重流感診斷標準。

(4)伴有器官功能障礙。

3.非住院患者居家隔離,保持房間通風。充分休息,多飲水,飲食應當易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化,尤其是兒童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感,盡早抗病毒治療可 減輕流感癥狀,縮短流感病程,降低重癥流感的病死率。

5.避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指征。

6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。

(二)對癥治療

高熱者可進行物理降溫,或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。

(三)抗病毒治療

抗流感病毒治療時機

發(fā)病48h內進行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時間,發(fā)病時間超過48h的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。

重癥流感高危人群及重癥患者,應盡早(發(fā)病48h內)給予抗流感病毒治療,不必等待病毒檢測結果;如果發(fā)病時間超過48h,癥狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗流感病毒治療。無重癥流感高危因素的患者,發(fā)病時間不足48h,為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。

2.抗流感病毒藥物

神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAI)對甲型、乙型流感均有效。

(1)奧司他韋:成人劑量每次75mg,每日2次,療程5天,重癥病例劑量可加倍,療程可延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調整劑 量。1歲及以上年齡的兒童應根據(jù)體重給藥:體重不足15Kg者,予30mg每日2次;體重15~23Kg者,予45mg每日2次;體重23~40Kg 者,予60mg每日2次;體重大于40Kg者,予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋顆粒劑。對用藥過程中無效或病情加重的患者,要注意是否出現(xiàn)耐藥。

(2)扎那米韋:適用于于成人及7歲以上青少年,用法:每日2次,間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。

(3)帕拉米韋:成人用量為300~600mg,小于30d新生兒6mg/kg, 31-90d嬰兒8mg/kg,91d-17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注,每日1次, 1~5天,重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數(shù)據(jù)有限,應嚴密觀察不良反應。

離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效,但目前監(jiān)測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥,不建議使用。

(四)重癥病例的治療

治療原則:積極治療原發(fā)病,防治并發(fā)癥,并進行有效的器官功能支持。

1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭,應及時給予相應的治療措施,包括氧療或機械通氣等。

2.合并休克時給予相應抗休克治療。

3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時,給予相應支持治療。

4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時,給予相應抗感染治療。

得了流感有什么癥狀

（1）病因：流感由甲、乙、丙三型流感病毒引起，起病突然。 普通感冒的病原體可有多種，如鼻病毒、腺病毒、細菌、支原體及其他病原體等，患者一般有著涼史，起病較緩。 （2）臨床癥狀：流感的臨床癥狀是畏寒、高熱，體溫可迅速升至39℃-40℃，全身無力，腰背和四肢酸痛，打噴嚏、鼻塞、流鼻涕等呼吸道癥狀輕微或不明顯。流感可引起肺炎、支氣管炎、心肌炎、心包炎等并發(fā)癥。 普通感冒的臨床癥狀是流鼻涕、打噴嚏等癥狀明顯，全身癥狀較輕，不發(fā)熱或僅有低熱，一般3-5天痊愈。 許多人對“感冒”的概念并不清楚，存在許多誤解。實際上“感冒”、流感（流行性感冒的簡稱）、上感（上呼吸道感染的簡稱）的概念是不同的，預防和治療的方法也不完全一樣。感冒和流感雖然都是由病毒感染呼吸道引起的，但它們是兩種不同的疾病。 流行性感冒，簡稱流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，發(fā)病率較高，易引起暴發(fā)性流行或大流行，病原體為甲、乙、丙3種類型流行性感冒病毒，主要通過空氣飛沫傳播。臨床上有急起高熱、乏力、全身肌肉酸痛、眼結膜炎明顯和輕度呼吸道感染癥狀，雖有自限性，但老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心臟病者易并發(fā)肺炎。流感的最主要特點是流行，可引起區(qū)域性、全國性，甚至世界性的大流行，因此流行是臨床醫(yī)師診斷流感的主要根據(jù)。由于流感病毒尤其是甲型病毒極易變異，因此每一年發(fā)生的流感的病毒株，或病毒血清型往往是不同的，一般3年一個流行高峰，發(fā)病人數(shù)多，全身癥狀嚴重，影響健康和勞動能力。 普通感冒，簡稱感冒，俗稱“傷風”，是急性上呼吸道病毒感染中最常見的病種，雖多發(fā)于初冬，但任何季節(jié)，如春天、夏天也可發(fā)生，不同季節(jié)的感冒的致病病毒并非完全一樣。其主要病原體有鼻病毒，其次為副流感病毒、腺病毒、埃及病毒、柯薩奇病毒以及呼吸道合胞病毒，常易合并細菌感染。普通感冒起病較急，早期癥狀有咽部干癢或灼熱感、噴嚏、鼻塞、流涕，開始為清水樣鼻涕，2-3天后變稠；可伴有咽痛；一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、頭痛。普通感冒大多為散發(fā)性，不引起流行，但冠狀病毒感染可引起某些流行。感冒多呈自限性，一般經(jīng)5-7天痊愈。 流感的預防措施主要有： 1．早期發(fā)現(xiàn)流感病人、早期就地隔離病人，早期治療。流行期間應減少大型集會和集體活動；到公共場所應戴口罩，少出入人口密集的地方。每天定時開窗通風，保持室內空氣新鮮。 2．藥物預防：鹽酸金剛烷胺預防甲型流感有一定效果，對乙型流感則無效。所以，在流行早期必須確定流行株的型別，才能對沒有保護的人群進行藥物預防。 3．疫苗預防：常用的疫苗有減毒疫苗和滅活疫苗兩種。減毒疫苗用鼻腔噴霧法，滅活疫苗采用皮下注射法。接種后半年-一年有預防同型流感的作用。但流感病毒的毒株經(jīng)常變異，因此難以預測本年度流行的病毒類型，只能推測可能是哪種類型，制造疫苗的毒株力求接近流行株。 （3）危害程度：流感可引起暴發(fā)流行甚至世界范圍大流行。 流感患者應及早臥床休息，多飲水、防止繼發(fā)感染。病情輕者，選用1、2種中成藥或中西藥復合制劑或以簡易驗方治療。病情重者，按辨證分型服用湯劑，同時加用抗病毒藥物；高熱驚厥者加用解熱鎮(zhèn)靜劑；咽喉炎癥較重者，予以霧化吸入。合并細菌性咽炎或肺炎者，應針對病原選用抗菌藥物?，F(xiàn)代醫(yī)學療法： 主要是對癥治療，包括解熱止痛和防治繼發(fā)細菌感染。高熱與身痛較重者可用鎮(zhèn)痛退熱藥，但應防止出汗較多所致的虛脫，在兒童中禁用阿司匹林，防止Reye's綜合征的發(fā)生。干咳者可用咳必清，棕色合劑或可待因。高熱、中毒癥狀較重者，應于以輸液與物理降溫，密切觀察病情，及時處理并發(fā)癥，如有繼發(fā)細菌感染時，針對病原菌及早使用適宜的抗菌藥物。 老年流感患者或養(yǎng)老院人員應在發(fā)病的最初1～2天內給于金剛烷胺鹽或金剛乙胺，能減輕癥狀，縮短病程，起治療作用。金剛烷胺和金剛乙胺可阻斷病毒復制，對A型流感有預防和治療作用。金剛烷胺成人劑量為每日100～200mg，分2次服用，可縮短病程并減少病毒的釋放。須在發(fā)病后第一天開始應用，療程3－5天。兒童為每日4.4～8.8mg/kg，分2次服用，療程為5～7天，一般無副作用，但須注意胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)反應，如過度興奮、言語含糊、震顫、失眠、頭昏、乏力、情緒障礙、共濟失調等，金剛乙胺的副反應比金剛烷胺要少。在甲型流感暴發(fā)流行后對易感者可考慮預防應用。腎功能衰退或/與陰離子藥物（如Triameterins）的相互作用會抵制腎小管分泌金剛烷胺，故65歲以上，腎功能衰退的老年患者應減少劑量，注意副反應。在經(jīng)金剛烷胺或金剛乙胺治療病人中約30%可分離到耐藥毒株，而在接受預防的密切接觸者中則較少分離到。這些耐藥株最早可在治療期的2～3天內出現(xiàn)，經(jīng)實驗室多次傳代后這些耐藥株仍能保留其耐藥性，有遺傳上的穩(wěn)定性。在家庭和養(yǎng)老院的流行過程時可見到這些耐藥株能在病人中傳播，經(jīng)藥物預防的接觸者仍能產生典型流感癥狀，值得注意。中醫(yī)辨證分型治療： 中醫(yī)將流感主要分為風熱型及風寒型。 對于發(fā)熱重、惡寒輕，頭痛，有汗，口渴，咽干且痛，小便短赤，苔薄黃，脈浮數(shù)的風熱型流感，治療宜辛涼解表、宣肺泄熱，多以銀翹散加減（金銀花、連翹、貫眾、淡竹葉、牛蒡子、鮮蘆根、桔梗、芥穗、薄荷、甘草）； 對于惡寒重、發(fā)熱輕，身痛較重，頭痛，無汗，鼻塞流涕，咽癢咳嗽，痰稀，四肢酸楚，苔薄白而潤，脈浮的風寒型流感，治療宜辛溫解表、宣肺散寒，多以荊防敗毒散加減（荊芥、防風、柴胡、前胡、羌活、桔梗、川芎、白芷、葛根）。 當流感兼夾暑濕，癥見身熱不揚，雖汗出而身熱不解，心煩，尿赤，苔黃膩，或頭暈目脹，四肢困倦，骨節(jié)痛重，苔白膩，脈弦滑或濡數(shù)時，治宜疏散風邪，清暑利濕，藥用藿香正氣散（藿香、蘇葉、白芷、桔梗、半夏、茯苓、白術、陳皮、生姜）或香薷飲（銀花、連翹、香薷、扁豆花、佩蘭、藿香、厚樸、六一散）。 當流感兼夾燥證時，除見風熱之癥外，鼻干唇裂，口舌生瘡或干咳無痰，舌質赤紅，苔黃少津，脈細數(shù)。此時治療宜疏散風邪、清肺潤燥，藥用桑杏湯加減（桑葉、杏仁、沙參、川貝、豆豉、梔子、薄荷、山豆根）。 常用中成藥： 風寒流感：可用荊防敗毒散、感冒清熱沖劑、正柴胡飲沖劑； 風熱流感：可用銀翹解毒顆粒劑、桑菊感冒片、雙黃連口服液、抗病毒口服液。 中藥如感冒沖劑、板藍根沖劑在發(fā)病最初1～2天使用，可減輕癥狀，但無抗病毒作用。療效及預后： 單純型流感預后良好。流感病毒肺炎或（和）繼發(fā)細菌性肺炎，多發(fā)生在嬰幼兒、孕婦。原有慢性心肺疾患和老年患者預后較差，可能因心衰和呼吸衰竭而導致死亡。與流感相關的Reye綜合征，病死率高。 此外，流感病毒亦可引起腦膜炎和腦炎，Reye綜合征也與流感有關；亦可引起心肌炎、心包炎、急性肌炎、出血性膀胱炎、腎炎等。

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