急性胰腺炎為啥易發(fā)生休克([急求]急性胰腺炎資料)

急性胰腺炎為啥易發(fā)生休克

急性胰腺炎早期和后期均可發(fā)生休克。早期出現(xiàn)休克意味著系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，受累器官較多，病死率高，有人稱之為暴發(fā)性胰腺炎。后期出現(xiàn)休克多與合并感染有關(guān)。休克病人可表現(xiàn)為脈搏加快、血壓降低、呼吸加快、面色灰白、表情淡漠或煩躁不安、出冷汗、肢端厥冷、尿少等。

急性胰腺炎易發(fā)生休克可能與下列因素有關(guān)：

1、系統(tǒng)性炎病反應(yīng)所致之血管擴(kuò)張、血液外滲及多器官功能損害；

2、胰蛋白酶激活胰舍血管素原，活化的胰舒血管素催化激肽原成為源肽和緩激肽，后者可起強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用；

3、胰床周圍及腹腔炎癥，大量血漿成份外滲，使得有效循環(huán)血量降低；

4、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉造成脫水，有效循環(huán)血量減低；

5、急性胰腺炎時(shí)產(chǎn)生的心肌抑制因子抑制心臟收縮力，導(dǎo)致血壓下降；

6、內(nèi)毒素血癥造成全身中毒性損害、血管內(nèi)皮操作、血管擴(kuò)張、血管通透性增加以及DIC等均促進(jìn)休克的發(fā)生。

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　　編輯本段臨床表現(xiàn)
　　急性胰腺炎的病理變化的不同階段，其全身反應(yīng)亦不一樣，即使是同樣為出血壞死性胰腺炎，由于發(fā)病時(shí)間、機(jī)體的狀況亦可表現(xiàn)有較大的差異。概括的表現(xiàn)是：急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外，又因胰腺有出血、壞死和自溶，故又可出現(xiàn)休克、高燒、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。
　　腹痛，為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食，或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。劇烈的腹痛多系胰腺水腫或炎性滲出壓迫、刺激腹腔神經(jīng)叢。若為出血壞死性胰腺炎，發(fā)病后短暫時(shí)間內(nèi)即為全腹痛，急劇腹脹，似向腹內(nèi)打氣樣感，同時(shí)很快即出現(xiàn)輕重不等的休克。
　　惡心、嘔吐，為迷走神經(jīng)被炎性刺激的表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病情進(jìn)行性加重（或?yàn)槌鲅獕乃佬砸认傺祝?，很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。
　　黃疸，急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。而在急性出血性胰腺炎則出現(xiàn)的較多。黃疸的出現(xiàn)多由于：同時(shí)存在膽管結(jié)石嵌頓；膽總管開口水腫、痙攣；腫大的胰頭壓迫膽總管下端；或因病情重篤，因腹腔嚴(yán)重感染而造成肝功能損害。
　　脫水，急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹，嘔吐所致，這是輕型的原因。而重型胰腺炎在短短的時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂，主要原因是因后腹膜炎癥刺激，可有數(shù)千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無(wú)形丟失。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時(shí)至10幾小時(shí)即可呈現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，無(wú)尿或少尿。
　　由于胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎一般體溫在39℃以內(nèi)，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在39～40℃，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)。
　　少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死的溶解的組織，沿組織間歇可達(dá)到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細(xì)血管破裂出血，則局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀。可在腰部（Grey-Turner征）前下腹壁，亦可在臍周出現(xiàn)（Cullen征）。
　　胰腺的位置深在，一般的輕型水腫型胰腺炎，在上腹部深處有壓痛。少數(shù)前腹壁有明顯壓痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、壞死、出血?jiǎng)t前、后腹膜均被累及，全腹肌緊、壓痛，全腹脹氣，并可有大量炎性腹水，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。腸鳴音消失，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。
　　由于滲出液的炎性刺激，可出現(xiàn)胸腔反應(yīng)性胸水。以左側(cè)為多見，可引起同側(cè)的肺不張，出現(xiàn)呼吸困難。
　　大量的壞死組織積聚于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，則在上腹可以看到一隆起性包塊，觸之有壓痛，往往包塊的邊界不清。少數(shù)病人腹部的壓痛等體征已不明顯，但仍然有高燒、白細(xì)胞增高以至經(jīng)常性出現(xiàn)似“部分性腸梗阻”的表現(xiàn)，這往往在腹腔或盆腔形成局限性膿腫，應(yīng)做B超檢查和指肛檢查。
　　編輯本段診斷鑒別
　　急性胰腺炎分為輕型及重型兩類。前者胰腺的損害輕微為單純性水腫，少有滲出，CT上幾無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，后者胰腺的損害十分嚴(yán)重，為廣泛的出血、壞死。急性水腫型胰腺炎發(fā)病率約占90%，死亡者較少。而出血壞死型胰腺炎死亡率甚高可達(dá)20～50%。多年來(lái)人們對(duì)急性出血壞死性胰腺炎進(jìn)行了深入研究，特別是對(duì)其早期診斷以及全身生理的擾亂，提出了一些指標(biāo)，擬求將死亡率降低到最低水平。
　　由于出血壞死性胰腺炎的病理變化、病理生理改變的輕重程度不一，當(dāng)前幾乎找不到某一個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)：如臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)結(jié)果、影像檢查等，能夠作為確定診斷的依據(jù)，更不可能用某一指標(biāo)能闡明其病理變化的嚴(yán)重性和預(yù)后的變化。自從1974年Ranson提出對(duì)出血壞死型胰腺炎用幾個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量其病變程度、手術(shù)指征和/或預(yù)后的估計(jì)以來(lái)，相繼有許多學(xué)者提出對(duì)急性出血壞死性胰腺炎的判斷，以及對(duì)其預(yù)后的評(píng)估，各有其代表性。現(xiàn)將臨床常用的幾種標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介于下：
　　1.Ranson標(biāo)準(zhǔn)：Ranson于1974年提出預(yù)測(cè)急性胰腺炎嚴(yán)重性的指標(biāo)11項(xiàng)（表一）。
　　表一 Ranson標(biāo)準(zhǔn)
　　入院時(shí)：
　　1.年齡＞55歲
　　2.白細(xì)胞數(shù)＞16×109/L
　　3.血糖＞11.2mmol/L
　　4.血清LDH＞350IU/L
　　5.血清GOT＞250IU/L
　　入院后48小時(shí)以內(nèi)：
　　1.紅細(xì)胞壓積下降＞10%
　　2.BUN升高＞1.79mmol/L
　　3.血清鈣＜2mmol/L
　　4.動(dòng)脈血PO2＜8kPa
　　5.堿缺乏＞4mmol/L
　　6.估計(jì)體液丟失＞6000ml
　　此標(biāo)準(zhǔn)已應(yīng)用了20年，目前仍用于臨床。在這11項(xiàng)中，陽(yáng)性指標(biāo)越多越能肯定病變的嚴(yán)重性，而且預(yù)后越差。6年報(bào)一（1980年）Ranson總結(jié)了一些重型胰腺炎的病理與臨床后，提出：具備11項(xiàng)指標(biāo)中的1～2項(xiàng)為輕型，可采取姑息療法治療，死亡率為0.9%；若上述11項(xiàng)指標(biāo)中具備3項(xiàng)以上者為重型胰腺炎，應(yīng)予以手術(shù)治療，死亡率很高，可達(dá)50～60%。Ranson于1978年報(bào)道一組病例其預(yù)后指征與死亡率之間的關(guān)系（表二）。從表中可以看出，具備的指征項(xiàng)目越多，則死亡率亦越高。0～2項(xiàng)指標(biāo)死亡率為0.9%，3～4項(xiàng)指征死亡率為16%，5～6項(xiàng)指征死亡率為40%，7～8項(xiàng)指征為100%。
　　表二 Ranson預(yù)后指征和并發(fā)癥死亡率之間的關(guān)系
　　病例 預(yù)后指征項(xiàng)目數(shù)
　　02 34 56 78
　　病例數(shù) 347 67 30 6
　　死亡或病重(%)(在ICU＞7天) 13(3.7) 27(40) 28(93) 6(100)
　　3(0.9) 11(16) 12(40) 6(100)
　　2.Bank于1983年報(bào)道他對(duì)胰腺炎預(yù)后的臨床判斷指標(biāo)。其特點(diǎn)是在Ranson的基礎(chǔ)上著重于胰外重要臟器的損害狀況。Bank的標(biāo)準(zhǔn)不僅是出血壞死胰腺炎的診斷依據(jù)，亦是手術(shù)的指征（表三）。
　　表三 Bank臨床標(biāo)準(zhǔn)
　　心臟 休克、心動(dòng)過(guò)速＞130/分、心律不齊、心電圖異常
　　肺 氣急、羅音、PaO2＜7.98kPa、ARDS
　　腎 尿量＜20ml/h、BUN上升和/或肌酐上升
　　代謝 Ca++、pH、白蛋白減少或下降
　　血液學(xué) 紅細(xì)胞比積降低、DIC（血漿纖維蛋白裂解產(chǎn)物增多、血小板下降）
　　神經(jīng)學(xué) 煩躁、神志模糊、局限的體征
　　出血性表現(xiàn) 體征、腹腔穿刺
　　腹高度膨脹 嚴(yán)重麻痹性腸梗阻和腹水++
　　Bank的評(píng)價(jià)法：輕型為0，任何器官的癥狀有1項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)，則為重型胰腺炎。
　　3.Imrie(1976)提出胰腺炎預(yù)后判斷指標(biāo)，共9項(xiàng)。與Ranson有些類似。對(duì)周身其他系統(tǒng)（或臟器）的損害并未涉及。其標(biāo)準(zhǔn)見下表（表四）。
　　表四 Imrie臨床標(biāo)準(zhǔn)
　　入院后48小時(shí)內(nèi)：
　　1.年齡＞55歲
　　2.白細(xì)胞＞15×109/L
　　3.血糖＞10.08mmol/L
　　4.BUN＞16.07mmol/L
　　5.PaO2＜2kPa
　　6.血清鈣＜2mmol/L
　　7.血清白蛋白＜30g/L
　　8.LDH＞60IU/L
　　9.SGOAT或SGPT＞200IU/L
　　4.隨著影像學(xué)的手段（B超、CT等）廣泛的使用和它對(duì)胰腺損害檢出率很高這個(gè)角度來(lái)看，以上幾位的預(yù)后指標(biāo)均不夠完善。因此，日本厚生省 從自己的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合Ranson的標(biāo)準(zhǔn)，參照了Bank的全身癥狀的標(biāo)準(zhǔn)，又增加了B超和CT影像中所見，制定了一種對(duì)胰腺炎重度的判斷以及對(duì)其預(yù) 后的預(yù)測(cè)的新標(biāo)準(zhǔn)，見下表（表五）。
　　表五 急性胰腺炎重度判斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后因素
　　A.臨床癥狀 B.血液檢查 C.影像情況
　?、判菘?⑴BE≤-3mmol/L ⑵Ca≤1.88mmol/L ⑵CT Ⅳ，Ⅴ級(jí)
　?、簦阂认倌[大、胰整體實(shí)質(zhì)內(nèi)部不均，炎癥波及胰外，胰周有參出液貯留
　?、酰阂认倌[大、胰整體實(shí)質(zhì)內(nèi)部密度不均，炎性波及胰周或越過(guò)胰周
　　B超：可參考CT標(biāo)準(zhǔn)
　?、藕粑щy ⑴Ht≤30%(輸液后） ⑵FBS≥11.2mmol/L
　?、派窠?jīng)癥狀 ⑴BUN≥14.3mmol/L或Cr≥176.8μmol/L ⑵PaO2≤8kPa
　?、胖匕Y感染征象 ⑵LDH≥11.69μmol?S-/L
　?、懦鲅獌A向 ⑵TP≤60g/L
　　⑵PT≥15秒
　?、蒲“濉?00×109/L
　　重度：臨床征象及血液檢查（1）中，即使1項(xiàng)為陽(yáng)性即為重癥；血液檢查及影像檢查（2）中，2項(xiàng)以上為重度。
　　重度判定時(shí)間：48小時(shí)以內(nèi)（入院后），以后經(jīng)常監(jiān)測(cè)追蹤。
　　臨床征象的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
　　休克：是指收縮壓在10.7kPa以下，或雖在10.7kPa以上但有休克表現(xiàn)者。
　　呼吸困難：是指需要依賴于呼吸機(jī)者。
　　神經(jīng)癥狀：是指有中樞神經(jīng)癥狀，伴有意識(shí)障礙（只有疼痛反應(yīng)）。
　　重癥感染征象：是指白細(xì)胞增多，體溫在38℃以上，血培養(yǎng)、內(nèi)毒素測(cè)定為陽(yáng)性，并證實(shí)腹內(nèi)有膿腫。出血傾向：證實(shí)有消化道出血，和腹腔內(nèi)出血。
　　中度：全身癥狀較好，無(wú)明顯的循環(huán)衰竭和重要臟器功能不全。
　　無(wú)臨床征象（1）、血液檢查（1）中的任何一項(xiàng)。血液檢查及影像檢查所見（2）中1項(xiàng)陽(yáng)性者，為中度急性胰腺炎。
　　輕度：全身癥狀良好。
　　無(wú)（1）及（2）中任何1項(xiàng)，血液檢查接近正常，為輕度急性胰腺炎。
　　5.亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)：1992年9月在亞特蘭大的國(guó)際性急性胰腺炎專題討論會(huì)上，制定了急性胰腺炎臨床分類標(biāo)準(zhǔn)如下：
　　急性胰腺炎：是胰腺的急性炎癥過(guò)程，并涉及各種局部組織或遠(yuǎn)處器官系統(tǒng)。起病急、上腹痛和不同程度的腹部體征，嘔吐、發(fā)燒、心率快、白細(xì)胞增多，血、尿淀粉酶升高。胰腺大體觀：胰腺和胰周壞死和出血。鏡檢：胰間質(zhì)水腫和脂肪壞死。
　　嚴(yán)重型急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥，如壞死、膿腫或假性囊腫；Ranson標(biāo)準(zhǔn)≥3，APACHE1≥8；器官衰竭有休克（收縮壓＜12kPa）、肺功能不全（PaO2≤8kPa）、腎功能衰竭（肌酐＞177μmol/L）、胃腸道出血（＞500ml/24h）、DIC（血小板≤10×109/L）、纖維蛋白原＜1.0g/L、纖維蛋白分解產(chǎn)物≥80μg/ml、嚴(yán)重代謝紊亂（血鈣1.87mmol/L）。局部并發(fā)癥有壞死、膿腫或假性囊腫。
　　輕度急性胰腺炎：伴有輕度器官功能不良，無(wú)上述嚴(yán)重急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，對(duì)恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液反應(yīng)良好。若48～72小時(shí)內(nèi)未見好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮有并發(fā)癥的可能。CT增強(qiáng)掃描顯示胰實(shí)質(zhì)正常。病理變化以水腫為主，偶見胰實(shí)質(zhì)及胰周圍脂肪壞死。
　　胰腺壞死：是彌漫性或局灶性胰實(shí)質(zhì)無(wú)生機(jī)，多伴有胰周圍脂肪壞死。臨床癥狀嚴(yán)重。CT增強(qiáng)掃描見壞死區(qū)密度低于50Hounsfield單位，壞死區(qū)一般位于胰腺組織外周。臨床上應(yīng)區(qū)分無(wú)菌性壞死和感染性壞死，并者不予手術(shù)治療，后者病情嚴(yán)重必須手術(shù)引流。兩者的區(qū)別可根據(jù)經(jīng)皮穿刺抽吸培養(yǎng)的結(jié)果而定。
　　另將急性體液積聚、急性假性囊腫、胰腺膿腫亦列為急性胰腺炎的臨床分類系統(tǒng)之中。
　　6.我國(guó)的分類法：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組，于1992年5月在會(huì)議上（第四屆）提出重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
　　(1)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥，并具備下列4項(xiàng)中之2項(xiàng)者即可診斷為重癥急性胰腺炎。
　?、傺?、尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。②血性腹水，其中淀粉酶增；高（＞1500蘇氏單位）。③難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)）。④B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤(rùn)。
　　(2)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ無(wú)重要器官功能衰竭的表現(xiàn)。Ⅱ有1個(gè)或1個(gè)以上的重要器官功能的衰竭。
　　7.在國(guó)內(nèi)不同地區(qū)均有其對(duì)急性胰腺炎的分類法，如浙江醫(yī)科大學(xué)錢禮的分類法；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附一院沈魁的分類法以及重慶醫(yī)科大學(xué)的分類法等，各有其特點(diǎn)，有簡(jiǎn)有易。但因急性胰腺炎的病因、病理變化差異很大，即使是出血壞死性胰腺炎，它的差異亦可很大，隨著影像學(xué)的廣泛應(yīng)用（如CT），必將會(huì)有一個(gè)國(guó)內(nèi)更加完善的分類法。目前國(guó)內(nèi)各地區(qū)的分類均是以臨床癥狀、化驗(yàn)檢查以及各重要臟器的影響等尚不能完全反映出急性胰腺炎的真正病理基礎(chǔ)。

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