偏頭痛發(fā)病機(jī)制

頭痛是因顱內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)中的痛覺神經(jīng)末梢，即痛覺感受器受到物理性的(如炎癥、損傷或腫物的壓迫)或化學(xué)性的(如去甲腎上腺素、 5-羥色胺、緩激肽等)致病因子的刺激，產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)最終至大腦皮層而產(chǎn)生的。

（一）顱腦的結(jié)構(gòu)組織

人的頭顱是由很多塊扁平骨構(gòu)成的一個(gè)圓形骨腔，稱為顱腔。顱腔由外向內(nèi)分別覆蓋著頭皮、皮下組織、帽狀筋膜、血管、神經(jīng)及緊貼顱骨表面的骨膜，這些結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為軟組織；顱腔內(nèi)有腦膜、腦組織、血管及神經(jīng)。腦膜由外向內(nèi)分為硬腦膜(緊貼顱骨內(nèi)面)、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜(緊貼腦表面)，在蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間有一個(gè)腔隙，稱蛛網(wǎng)膜下腔，其間充滿對(duì)大腦起保護(hù)作用的腦脊液。腦組織又分為大、小腦和腦干，大、小腦之間由小腦幕(天幕)分開。腦干外形象一個(gè)細(xì)長的小"葫蘆"，穿過小腦幕裂孔與大、小腦相連，向下延續(xù)與骨髓相連，是導(dǎo)信息的神經(jīng)纖維和一些神經(jīng)中樞集中之處，是腦組織中最重要的部分，顱腔底部有數(shù)個(gè)大小、形態(tài)不同的骨孔，內(nèi)有神經(jīng)、血管通過，使全身與大腦相連。

(二)顱內(nèi)外對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)

顱內(nèi)外各種組織因含痛覺神經(jīng)末梢多少和性質(zhì)的不同，可分為疼痛敏感的組織與不敏感的組織兩類。頭痛主要是因?yàn)橥从X敏感組織受刺激造成。

如果以頭顱骨為界線，把頭部分成顱內(nèi)和顱外兩部分，我們可以將下述結(jié)構(gòu)稱為對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)：

1．對(duì)疼痛敏感的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)：(1)靜脈竇以及引流到靜脈竇的大靜脈近端。(2)顱底部的硬腦膜。(3)支配硬腦膜的動(dòng)脈。(4)組成顱底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈。(5)三叉、舌咽和迷走神經(jīng)。(6)頸段1～3脊髓神經(jīng)。

2．對(duì)疼痛敏感的顱外結(jié)構(gòu)：(1)頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、顱底部的骨膜。(2)顱外動(dòng)脈，以顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈最為敏感。(3)頭面部和頸部肌肉：主要為雙側(cè)顳肌和后頸部肌肉。(4)顱外末梢神經(jīng)：如眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)等。(5)其他組織：鼻腔、副鼻竇粘膜、外耳、中耳、牙髓等部位都有豐富的神經(jīng)末梢，對(duì)疼痛刺激敏感。而顱骨、大部分軟腦膜、全部的腦實(shí)質(zhì)、腦室、室管膜以及脈絡(luò)絲等均不會(huì)產(chǎn)生疼痛。

（三）顱內(nèi)、外結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配及疼痛部位

顱內(nèi)、外各種痛敏結(jié)構(gòu)感受疼痛刺激所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)，必須經(jīng)過相應(yīng)的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最終傳至大腦皮層進(jìn)行分析、整合才能產(chǎn)生痛覺。

1．顱外各種結(jié)構(gòu)的疼痛主要由三叉神經(jīng)、上部頸神經(jīng)傳導(dǎo)，一部分由舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。

2．顱內(nèi)的神經(jīng)支配由三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸1-3神經(jīng)根及大腦動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)叢組成。

(1)顱前窩、顱中窩及小腦幕上的組織由三叉神經(jīng)支配，因此疼痛常表現(xiàn)在前額、眼眶以及顳部。顱后窩的小腦幕下的組織受舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及第1-3頸神經(jīng)根支配，其疼痛常在枕及頸部。

(2)從第2、3頸神經(jīng)發(fā)出的硬膜上行支，入顱后分布于枕骨大孔附近的硬膜、椎動(dòng)脈和硬膜后動(dòng)脈，在橋小腦角部聽神經(jīng)瘤初期，腫瘤的刺激產(chǎn)生的疼痛向第2、3頸神經(jīng)支配區(qū)投射，可產(chǎn)生患側(cè)枕下部局限性頭痛。

(3)顱內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈等處大血管起始部位的痛覺大部分是由三叉神經(jīng)感受，一部分來自動(dòng)脈壁上的交感神經(jīng)叢，為此，顱內(nèi)動(dòng)脈的痛感常向眼眶周圍、前額部和顳部放射。

總而言之，通常當(dāng)小腦幕上對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)受到刺激時(shí)，疼痛的感覺反映在額、顳部或者頂部，這種痛覺由三叉神經(jīng)所傳導(dǎo)；幕下顱后窩結(jié)構(gòu)所引起的頭痛則主要反映在枕部、枕下部以及上頸部，由舌咽、迷走神經(jīng)及上三對(duì)頸神經(jīng)所傳導(dǎo)。

3．面部、眼、鼻腔及副鼻竇、口腔等的痛覺分別由三叉神經(jīng)的眼支、上頜支和下頜支傳導(dǎo)；軟腭、扁桃體、咽部、舌后部、鼻咽管等處的痛覺由舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)，外耳道及一部分耳廓的痛覺由面神經(jīng)的中間支和迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。

（四）頭痛的致病因素

造成頭痛的原因是多方面的，歸納起來主要有物理因素、生化因素、內(nèi)分泌因素及心因性因素等。

1、物理因素

(1)顱內(nèi)外致痛結(jié)構(gòu)收到炎癥、損傷或腫物的壓迫等因素作用而引起頭痛。

(2)血管被牽拉、伸展或移位：顱內(nèi)大腦基底動(dòng)脈環(huán)及其主要分支、靜脈竇及引流到靜脈竇的大腦大靜脈近端等血管被牽拉或移位時(shí)產(chǎn)生的頭痛，稱為牽引性頭痛。常見于以下3種情況：①顱內(nèi)占位性病變：如腦腫瘤、腦血腫、腦膿腫等；②顱內(nèi)壓增高：腦水腫、腦積水、靜脈竇血栓、腦腫瘤或腦囊蟲的壓迫堵塞影響腦脊液循環(huán)等；③顱內(nèi)壓降低：常見于腰椎穿刺、腰椎麻醉后，由于腦脊液丟失較多，顱內(nèi)壓下降，使顱內(nèi)靜脈竇及靜脈擴(kuò)張或牽引而致頭痛。

(3)血管擴(kuò)張：各種原因引起顱內(nèi)、外血管擴(kuò)張可以產(chǎn)生頭痛。如顱內(nèi)、外急性感染時(shí)，低血糖、高碳酸血癥、高原缺氧、煤氣或酒精中毒、癲癇發(fā)作、腰穿等引起的急性顱內(nèi)壓下降、突發(fā)性高血壓等，皆可引起顱內(nèi)外血管的擴(kuò)張而產(chǎn)生疼痛癥狀。

(4)腦膜受刺激：如腦膜炎時(shí)的炎性滲出物、蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)的血液刺激腦膜，或腦水腫時(shí)對(duì)腦膜的牽拉均可產(chǎn)生頭痛。

(5)頭頸部肌肉收縮：當(dāng)頭頸部肌肉因炎癥、損傷或精神性因素等引起持續(xù)收縮時(shí)，局部血流受阻，可導(dǎo)致各種代謝產(chǎn)物的堆積，釋放乳酸、緩繳肽等致痛因素而產(chǎn)生頭痛，稱為緊張性頭痛。

(6)神經(jīng)刺激或病損：顱神經(jīng)、頸神經(jīng)的自身炎癥或受到周圍組織的腫瘤、炎癥等病變的刺激可產(chǎn)生頭痛，如枕神經(jīng)炎、三叉神經(jīng)炎、橋小腦角腫瘤或腦蛛網(wǎng)膜炎引起的三叉神經(jīng)痛。

(7)頭部牽涉性痛：又稱為放射性頭痛，眼、耳、鼻、副鼻竇、牙齒、頸部等處的病變，不僅可以造成局部的疼痛，也可以擴(kuò)散或通過神經(jīng)反射到頭面部，頭痛多在病灶側(cè)。

2、生化因素

近年來，與頭痛有關(guān)的一些生化因素日益受到高度重視。如5-羥色胺(5-HT)、兒茶酚胺、緩激肽、前列腺素E和β內(nèi)啡肽、P物質(zhì)等在頭痛(尤其是偏頭疼)患者血液中均有明顯的變化。

3．內(nèi)分泌因素 很多的臨床病例可以證明頭痛的發(fā)作與緩解同內(nèi)分泌有關(guān)系。例如偏頭疼多見于青年女性，往往在青春期開始發(fā)病。大約60％的女性偏頭疼發(fā)作與月經(jīng)周期有關(guān)；80％的女病人在妊娠期明顯緩解，甚至完全消失。緊張性頭痛在月經(jīng)期、更年期往往加重。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)也往往引起頭痛發(fā)作。

4．心因性因素 是因精神因素所產(chǎn)生的頭痛。如長期的工作、生活壓力產(chǎn)生的精神負(fù)擔(dān)，自尊心受到傷害，家庭、同事等方面的矛盾、糾葛所引起的憂慮、煩悶情緒，久之均可誘發(fā)植物性神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致血管舒縮障礙而發(fā)生頭痛。

此外，天氣的變化、噪音、強(qiáng)光刺激、大氣污染等也可造成少數(shù)人情緒不穩(wěn)而誘發(fā)頭痛。

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