妊娠期的抗癲癇治療

妊娠期是一種特殊的時(shí)期，對(duì)于大多數(shù)的妊娠癲癇患者來(lái)說(shuō)，妊娠期仍需要繼續(xù)抗癲癇藥物的治療，盡管癲癇婦女孕期服用抗癲癇藥會(huì)大大增加其所生子女先天性畸形的發(fā)生率，但是不給予抗癲癇藥，則活動(dòng)性癲癇發(fā)作，特別是全身驚厥性發(fā)作或強(qiáng)直一陣攣發(fā)作，有可能造成母體外傷、導(dǎo)致流產(chǎn)或更嚴(yán)重的后果，其發(fā)作對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性影響要超過(guò)抗癲癇藥致畸危險(xiǎn)性。

所有的抗癲癇藥物均能通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，胎兒和母體的抗癲癇藥血濃度是相同的，對(duì)妊娠來(lái)說(shuō)，沒(méi)有一種安全的抗癲癇藥，所有的抗癲癇藥都有一些致畸危險(xiǎn)性。最常見(jiàn)的抗癲癇藥物導(dǎo)致的畸形是面部發(fā)育異常，發(fā)生率為正常人群的10倍；此外，可出現(xiàn)骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良，如脊柱裂，指趾發(fā)育不良，先天性心臟病，胃腸道、泌尿系統(tǒng)畸形等。一般認(rèn)為，要避免使用三甲雙酮(三癇酮)，因其會(huì)引起三甲雙酮綜合征，其表現(xiàn)包括顱面異常、低鼻梁、內(nèi)眥贅皮、大嘴及突唇、先天性心臟病等，故禁用于孕期病人。苯妥英鈉加苯巴比妥較苯妥英鈉單用更為有害，應(yīng)用苯妥英鈉所生的孩子易患神經(jīng)細(xì)胞瘤，另外也可能有運(yùn)動(dòng)和智能的缺陷、小腦畸形、生長(zhǎng)遲緩等。丙戊酸鈉可引起胎兒的神經(jīng)管缺損。丙戊酸鈉亦可引起類似苯妥英鈉的致畸作用。總的來(lái)說(shuō)，每一種抗癇藥都有致畸作用，但引起的畸形類型并無(wú)特異性。多藥聯(lián)合使用，致畸效應(yīng)明顯增加，四藥聯(lián)合應(yīng)用，可使致畸率高達(dá)23％。在常用的抗癲癇藥中，卡馬西平相對(duì)安全，但也有卡馬西平引起胎兒發(fā)育延遲的報(bào)道。

癲癇婦女在妊娠期間約有1／3患者的發(fā)作頻率或發(fā)作程度增加，約1／4會(huì)減少，多數(shù)無(wú)明顯變化，但是目前尚不能作出預(yù)測(cè)，很難預(yù)測(cè)到哪個(gè)患者在妊娠期間病情加重。引起發(fā)作增加的原因主要是孕期孕婦體重增加，血容量加大，肝臟腎臟對(duì)藥物的代謝和排除加，陜，胃腸道對(duì)藥物的吸收下降，從而使穩(wěn)態(tài)水平的血藥濃度下降。另一個(gè)主要原因是孕婦害怕抗癲癇藥物影響胎兒的正常發(fā)育，在妊娠期間自行減少用量或停藥。

妊娠期間服用抗癲癇藥物的癲癇婦女所分娩的新生兒容易在出生后24小時(shí)發(fā)生一種特有的出血性疾病，能引起該出血性疾病最常見(jiàn)的藥物是苯巴比妥，其次還有撲癇酮、苯妥英鈉、甲羥苯巴比妥、異戊巴比妥和乙琥胺。出血部位常在腹膜及腹腔不典型部位。主要原因?yàn)榭拱d癇藥引起肝臟微粒體酶活性增加，使維生素K的失活加快，由于維生素K依賴的凝血因子的缺乏，凝血時(shí)間延長(zhǎng)所致。

醫(yī)師應(yīng)告訴已懷孕的癲癇婦女及其家屬服用抗癲癇藥對(duì)患者本人及胎兒均有危險(xiǎn)，采取多種防護(hù)措施可以使這種危險(xiǎn)性下降，抗癇藥物僅是造成這種危險(xiǎn)的一個(gè)方面。如果發(fā)作已緩解，且已超過(guò)兩年者，可以考慮在妊娠前停用抗癲癇藥物，以避免發(fā)生致畸危險(xiǎn)性。大多數(shù)病人在受孕和妊娠期應(yīng)繼續(xù)抗癲癇藥物的治療，治療時(shí)避免應(yīng)用已知的、致畸機(jī)率較高的抗癲癇藥，應(yīng)用致畸較低的藥物，如卡馬西平。簡(jiǎn)化藥物治療，最好使用單藥低劑量控制發(fā)作，因?yàn)槟壳皼](méi)有任何一種抗癇藥對(duì)胎兒是安全的，所以選藥的原則仍是依據(jù)病人的發(fā)作類型，選擇控制發(fā)作效果最好的藥物，單藥治療可明顯減少胎兒畸形的發(fā)生。

不管用什么抗癲癇藥，在孕期均要監(jiān)測(cè)抗癇藥的血藥濃度水平，因?yàn)槿焉锖?，所有抗癇藥物血藥濃度水平均有不同程度的下降，因此及時(shí)監(jiān)測(cè)抗癲癇藥物血濃度水平可使臨床發(fā)作停止或減少。如果應(yīng)用丙戊酸鈉，則在孕期第16周，仔細(xì)作B超檢查，以確定有無(wú)神經(jīng)管缺損，此外宜補(bǔ)充葉酸，在懷孕前就給予葉酸口服，日1mg.因孕婦用苯妥英鈉及苯巴比妥這兩種抗癲病藥時(shí)，會(huì)干擾凝血機(jī)制，造成新生兒出血，因此在妊娠最后兩周應(yīng)給予維生素K 20mg／d，分娩后可給嬰兒維生素K1mg肌注，2～4h后，檢查嬰兒的凝血因子，若需要可再給維生素K1mg肌注。許多抗癲癇藥可從乳汁中排出，其確切濃度在某種程度上取決于蛋白結(jié)合情況，母乳中抗癲癇藥濃度明顯低于母體血漿，當(dāng)母親的血中藥物水平在治療范圍內(nèi)時(shí)，嬰兒從母乳中攝人的抗癲癇藥量是微不足道的，一般無(wú)副反應(yīng)，因此大多數(shù)服抗癲癇藥治療的母親哺乳是安全的。若對(duì)哺乳嬰兒發(fā)生鎮(zhèn)靜作用，則宜減少哺乳次數(shù)或換人工喂養(yǎng)。

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