室性心律失常

一、室性心律失常的危險度分層：早期的Lown分級對室性心律失常危險度的分層忽略了病人心臟和全身整體臨床情況，而片面強調(diào)了室性早搏頻發(fā)及復(fù)雜程度，其結(jié)果是脫離病人實際情況，造成臨床醫(yī)療實踐的混亂。

結(jié)合病人全面的臨床背景綜合分析，對室性心律失常進行分類較為合理。例如

1.偶發(fā)、頻發(fā)、“復(fù)雜”的室性早搏和無癥狀的非持續(xù)性室速，一般隨年齡的增長而增多，隨心臟病嚴重程度加重而增多。這些病例多沒有獨立的預(yù)后意義，但可能是心臟病的早期表現(xiàn)。

2.持續(xù)性有癥狀的室速，通常為嚴重心臟病的標記，而并非是早先存在的“復(fù)雜性”室性心律失常的后果。

3.心室顫動（室顫），多為與先前存在的室性心律失常無關(guān)的電意外事件，但可由一次持續(xù)性室速惡化而來。

目前主要根據(jù)室性心律失常的預(yù)后意義和有無導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血流動力學(xué)障礙來分類室性心律失常，從而制定相應(yīng)的治療策略。通常分為三大類：良性室性心律失常、有預(yù)后意義的室性心律失常、惡性或致命性室性心律失常。

二.不同類型室性心律失常的治療

（1）良性室性心律失?！≈饕傅氖菬o器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速。這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物，更不應(yīng)行射頻導(dǎo)管消融，而應(yīng)充分向病人說明預(yù)后良好，解除其心理緊張。如確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀，也應(yīng)在對病人做解釋工作的基礎(chǔ)上，首選β受體阻滯劑，也可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等，但不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮。治療后果的評價以癥狀減輕或消失為判斷標準，不宜反復(fù)作動態(tài)心電圖。

（2）有預(yù)后意義的室性心律失?！≈饕侵钙髻|(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速。不可用I類抗心律失常藥物，而應(yīng)對基礎(chǔ)心臟病進行治療。對急性左心衰竭病人出現(xiàn)的各種心律失常，應(yīng)盡快控制心力衰竭，注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因。慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類和β受體阻滯劑。急性心肌梗死后，應(yīng)盡快實施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，梗死相關(guān)血管開通時出現(xiàn)的室性早搏和加速性室性自主心律大多為一過性，一般不必使用抗心律失常藥物。早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率，對于導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應(yīng)用利多卡因。陳舊性心肌梗死病人主要使用阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥，有左心功能不全者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對左室射血分數(shù)明顯降低，或嚴重心力衰竭的頻發(fā)非持續(xù)性室速病人也可考慮用胺碘酮。

（3）惡性室性心律失?！≈赣醒鲃恿W(xué)后果的持續(xù)性室速和室顫。這些病人有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)。惡性室性心律失常的治療對策包括：

1.一級預(yù)防，主要尋找和確定預(yù)測惡性心律失常的臨床指標(24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性以及左室射血分數(shù)等)。抗心律失常藥物在一級預(yù)防中的地位不明確。

2.二級預(yù)防，主要針對發(fā)生于無急性冠心病事件時的室顫，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速的生存者。大量的臨床試驗表明，治療惡性室性心律失常病人應(yīng)首選ICD，抗心律失常藥物的療效總的來說不可靠，其中：1I類抗心律失常藥物，不改善病人預(yù)后，且顯著增加器質(zhì)性心臟病的室性心律失常病人的死亡風(fēng)險。2Ⅱ類抗心律失常藥物即β受體阻滯劑，為降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和總死亡率的唯一的抗心律失常藥物，為惡性室性心律失常一級預(yù)防的首選藥物。3Ⅲ類抗心律失常藥物，胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險，但對所有原因所致死亡率的降低不顯著。臨床試驗結(jié)果表明，胺碘酮是β受體阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后(無論是否有室性早搏或左心功能不全)和慢性心力衰竭病人猝死風(fēng)險的抗心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受ICD惡性室性心律失常一級預(yù)防的藥物，或與ICD聯(lián)合使用。一般多考慮以胺碘酮為主線，索他洛爾為輔助的選藥原則。對心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。4IV類抗心律失常藥物，維拉帕米可用于終止QT間期正常，由配對間期短的室性早搏起始的多形性室速，也用于左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道的室速。

另外，對先天性長QT間期綜合征病人的尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫，應(yīng)使用病人可耐受的足夠劑量的β受體阻滯劑，或起搏器與β受體阻滯劑聯(lián)合使用。Brugada綜合征的室顫無可靠藥物，應(yīng)使用ICD治療。

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