瘧疾的臨床診斷要點(diǎn)(瘧疾三熱病人是什么)

瘧疾的臨床診斷要點(diǎn)

人體四種瘧疾在臨床表現(xiàn)、病程經(jīng)過(guò)、對(duì)藥物反應(yīng)等方面有許多共同性，又各有一定的特殊性。因此，在診斷上應(yīng)明確患者的瘧疾種類。

臨床診斷要點(diǎn)

①多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒；

②體溫在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后很快下降，繼而有不同程度的出汗。每隔2～4h測(cè)量體溫1次，分析體溫曲線，則可發(fā)現(xiàn)夜間的體溫往往降至正常或在常溫以下；

③發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱期與無(wú)熱期交疊出現(xiàn)，且有一定的規(guī)律性；

④病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無(wú)力和略感不適外，一般感覺(jué)良好；

⑤發(fā)病多見(jiàn)于中午前后和下午，夜間開(kāi)始發(fā)作者較少；

⑥臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢(shì)；

⑦有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，其程度與發(fā)作次數(shù)相符；

⑧脾大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見(jiàn)肝大。

嬰幼兒、惡性瘧以及新感染病例發(fā)作的起初一、二次，臨床癥狀常不典型。此外，一些有較高免疫力的病人，血中帶有大量原蟲(chóng)，臨床癥狀卻不明顯或完全沒(méi)有，尤須參照體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查方能確定診斷。

瘧疾三熱病人是什么

典型的瘧疾多呈周期性發(fā)作。一般在發(fā)作時(shí)先有明顯的寒戰(zhàn)，全身發(fā)抖，面色蒼白，口唇發(fā)紺，寒戰(zhàn)持續(xù)約10分鐘至2小時(shí)；接著體溫迅速上升，常達(dá)40℃或更高，面色潮紅，皮膚干熱，煩躁不安，高熱持續(xù)約2～4小時(shí)后，全身大汗淋漓，大汗后體溫降至正?；蛘Ｒ韵隆＝?jīng)過(guò)一段間歇期后，又開(kāi)始重復(fù)上述發(fā)作。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作一次，但間日瘧在發(fā)病初期常有每日發(fā)作者；惡性每日發(fā)作一次，但在間歇期患者體溫不回復(fù)正常，呈?2?5留型或雙峰型。
嬰幼兒瘧疾發(fā)熱多不規(guī)則，可表現(xiàn)為持續(xù)高熱或體溫忽高忽低，在發(fā)熱前可以沒(méi)有寒戰(zhàn)表現(xiàn)，或僅有四肢發(fā)涼、面色蒼白等癥狀。嬰幼兒瘧疾高熱時(shí)往往容易發(fā)生驚厥。
臨床表現(xiàn)
　　1.一般癥狀 四種人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體相似，可分為前驅(qū)期、發(fā)冷(寒戰(zhàn))期、發(fā)熱期、出汗期和間歇期。
　　(1)前驅(qū)期：患者有疲乏、頭痛、不適、厭食、畏寒和低熱。此期相當(dāng)于肝細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲(chóng)(裂殖體)發(fā)育成熟裂殖子釋入血流。但因周圍血內(nèi)的原蟲(chóng)密度太低，鏡檢多為陰性。
　　(2)發(fā)冷期或寒戰(zhàn)期：持續(xù)數(shù)分鐘至1h，常伴頭痛、惡心和嘔吐。此時(shí)體溫多已超過(guò)38℃。鏡檢瘧原蟲(chóng)時(shí)，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。
　　(3)發(fā)熱期：一般持續(xù)3～4h，頭痛加劇，體溫高者可超過(guò)40℃。多次復(fù)發(fā)的病人，可只定時(shí)出現(xiàn)微寒和低熱、或頭暈、頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛和三叉神經(jīng)痛而無(wú)明顯的高熱。發(fā)熱期所見(jiàn)的原蟲(chóng)以小滋養(yǎng)體為主。
　　(4)出汗期：可微汗至大汗淋漓。在此期內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常，上述各種癥狀逐漸消失。
　　(5)間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時(shí)間。時(shí)間長(zhǎng)短取決于蟲(chóng)種和免疫力。就典型者的間歇期而言，惡性瘧病例很不規(guī)則，短僅數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)達(dá)24～48h，間日瘧和卵形瘧約為48h，三日瘧為72h。鏡檢所見(jiàn)原蟲(chóng)除惡性瘧外，以大滋養(yǎng)體為主。
　　(6)潛隱期和復(fù)發(fā)：間日瘧和卵形瘧還有潛隱期和復(fù)發(fā);惡性瘧和三日瘧只有復(fù)燃，沒(méi)有復(fù)發(fā)。初發(fā)與復(fù)發(fā)以及前后兩次復(fù)發(fā)間隔的時(shí)間，分別稱為第1和第2潛隱期。未經(jīng)足量高效血內(nèi)裂殖體殺滅藥治療后所見(jiàn)的類似情況，統(tǒng)稱復(fù)燃。各種瘧疾的臨床表現(xiàn)如下。①間日瘧：間日瘧多有前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超過(guò)38℃為準(zhǔn)，發(fā)熱始于中午前后和晚上9點(diǎn)以前，偶見(jiàn)于深夜。開(kāi)始一、二次癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。間日瘧發(fā)作中常見(jiàn)單純皰疹，多見(jiàn)于口唇周圍，也可延及鼻和兩耳，偶見(jiàn)于肛門周圍和外陰部。間日瘧預(yù)后良好，早年有良性瘧之稱;②惡性瘧：潛伏期6～27天，平均11天，多突然發(fā)病，無(wú)寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱者多見(jiàn)，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等。出汗期不明顯。熱型復(fù)雜，有的像間日瘧，隔天發(fā)作1次，與48h為一惡性瘧紅內(nèi)期裂體增殖周期相符;有的每天發(fā)熱，熱型呈間歇型、弛張型或不規(guī)則型;有的持續(xù)高熱，發(fā)熱期往往長(zhǎng)達(dá)20～36h;前后兩次發(fā)作的間歇期極短，致使體溫曲線呈“M”型。惡性瘧用高效裂殖體殺滅藥足量治療后，即可根治。若能及時(shí)治療，多數(shù)病例預(yù)后良好;③卵形癥：臨床癥狀與間日瘧相似。多數(shù)在下午5點(diǎn)以后或晚上發(fā)作。癥狀較輕，無(wú)明顯寒戰(zhàn)，發(fā)作次數(shù)一般在6次以內(nèi)，易自愈，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少，常見(jiàn)無(wú)癥狀的帶蟲(chóng)者。半數(shù)以上病例一開(kāi)始就呈典型的間日熱型，熱度較低;④三日瘧：潛伏期18～35天，平均28天。通常無(wú)前驅(qū)期，發(fā)作前3～4天有疲倦、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、寒冷感及頭痛，往往不易覺(jué)察而被忽視。多在午后發(fā)病，亦可見(jiàn)于中午時(shí)分。發(fā)冷、發(fā)熱和出汗三個(gè)時(shí)期較明顯，因退熱太快，有虛脫的可能。由于三日瘧原蟲(chóng)的發(fā)育同步性較強(qiáng)，每72h為一發(fā)作周期亦較規(guī)則。三日瘧無(wú)復(fù)發(fā)，足量氯喹和奎寧均能予以根治。
　　2.兇險(xiǎn)型瘧疾 主要見(jiàn)于惡性瘧。其他三種瘧疾極少見(jiàn)到兇險(xiǎn)型。
　　(1)腦型：多見(jiàn)于無(wú)免疫力而又未及時(shí)治療者。臨床上分為嗜睡、昏睡和昏迷三級(jí)。
　　(2)超高熱型：以起病較急、體溫迅速上升至41℃以上并持續(xù)不退為特點(diǎn)。
　　(3)厥冷型：病人軟弱無(wú)力，皮膚濕冷、蒼白或輕度發(fā)紺，可有陣發(fā)性上腹劇痛，常伴有頑固性嘔吐或水樣便，很快虛脫以至昏迷，多因循環(huán)衰竭而死亡。
　　(4)胃腸型：有明顯腹痛、腹瀉和里急后重感。本型是兇險(xiǎn)型中預(yù)后較好、病死率較低一型。
　　診斷
　　人體四種瘧疾在臨床表現(xiàn)、病程經(jīng)過(guò)、對(duì)藥物反應(yīng)等方面有許多共同性，又各有一定的特殊性。因此，在診斷上應(yīng)明確患者的瘧疾種類。
　　1.臨床診斷要點(diǎn) ①多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒;②體溫在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后很快下降，繼而有不同程度的出汗。每隔2～4h測(cè)量體溫1次，分析體溫曲線，則可發(fā)現(xiàn)夜間的體溫往往降至正?；蛟诔匾韵?③發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱期與無(wú)熱期交疊出現(xiàn)，且有一定的規(guī)律性;④病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無(wú)力和略感不適外，一般感覺(jué)良好;⑤發(fā)病多見(jiàn)于中午前后和下午，夜間開(kāi)始發(fā)作者較少;⑥臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢(shì);⑦有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，其程度與發(fā)作次數(shù)相符;⑧脾大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見(jiàn)肝大。
　　嬰幼兒、惡性瘧以及新感染病例發(fā)作的起初一、二次，臨床癥狀常不典型。此外，一些有較高免疫力的病人，血中帶有大量原蟲(chóng)，臨床癥狀卻不明顯或完全沒(méi)有，尤須參照體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查方能確定診斷。

2012中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：瘧疾的辨證論治

辨證要點(diǎn)
1.辨瘴瘧與一般瘧疾的不同一般的瘧疾癥狀比較典型，休止之時(shí)，可如常人；定時(shí)而作，周期明顯；神識(shí)清楚；發(fā)病雖以南方多見(jiàn)，但全國(guó)各地均有。而瘴瘧則癥狀多樣，病情嚴(yán)重，未發(fā)之時(shí)也有癥狀存在；周期不如一般瘧疾明顯；多有神昏譫語(yǔ)；主要在南方地區(qū)發(fā)病。

2.辨寒熱之偏盛《景岳全書(shū)·瘧疾》說(shuō)：“治瘧當(dāng)辨寒熱，寒勝者即為陰證，熱勝者即為陽(yáng)證?！睂?duì)于一般瘧疾，典型發(fā)作者屬于正瘧；和正瘧相比較，陽(yáng)熱偏盛，寒少熱多者，則為溫瘧；陽(yáng)虛寒盛，寒多熱少者，則為寒瘧。在瘴瘧之中，熱甚寒微，甚至壯熱不寒者，則為熱瘴；寒甚熱微，甚至但寒不熱者，則為冷瘴。

3.辨正氣之盛衰瘧疾每發(fā)，必傷耗人體氣血，病程愈久，則氣血傷耗日甚。正氣虧虛，易于形成勞瘧而反復(fù)發(fā)作。

治療原則

祛邪截瘧是治療瘧疾的基本原則。在診斷為瘧疾后，即可截瘧。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)瘧疾證候的不同，分別結(jié)合和解表里、清熱保津、溫陽(yáng)達(dá)邪、清心開(kāi)竅、化濁開(kāi)竅、補(bǔ)益氣血等治法進(jìn)行治療。

對(duì)于瘧疾的治療，古代醫(yī)家積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得重視。如《明醫(yī)雜著·瘧病證治》說(shuō)：“邪瘧及新發(fā)者，可散可截；虛瘧及久者，宜補(bǔ)氣血?！薄度f(wàn)病回春·瘧病》說(shuō)：“人壯盛者，宜單截也”；“人虛者，截補(bǔ)兼用也”；“瘧久不愈者，先截而后補(bǔ)也”；“瘧已久者，須調(diào)養(yǎng)氣血也”。

分證論治

·正瘧

癥狀：先有呵欠乏力，繼則寒栗鼓頷，寒罷則內(nèi)外皆熱，頭痛面赤，口渴引飲，終則遍身汗出，熱退身涼，舌紅，苔薄白或黃膩，脈弦。間隔一日，又有相同的癥狀發(fā)作。故其癥狀特點(diǎn)為：寒戰(zhàn)壯熱，休作有時(shí)。

治法：祛邪截瘧，和解表里。

方藥：柴胡截瘧飲。

方中以小柴胡湯和解表里，導(dǎo)邪外出；常山、檳榔祛邪截瘧；配合烏梅生津和胃，以減輕常山致吐的副作用。，

口渴甚者，可加葛根、石斛生津止渴。胸脘痞悶、苔膩者，去滯氣礙濕之參棗，加蒼術(shù)、厚樸、青皮理氣化濕。煩渴、苔黃、脈弦數(shù)，為熱盛于里，去辛溫補(bǔ)中之參、姜、棗，加石膏、花粉清熱生津。

·溫瘧來(lái)自www.Examw.com

癥狀：寒少熱多，汗出不暢，頭痛，骨節(jié)酸疼，口渴引飲，尿赤便秘，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

治法：清熱解表，和解祛邪。

方藥：白虎加桂枝湯。

方中以白虎湯清熱生津，桂枝疏風(fēng)散寒。可加青蒿、柴胡以和解祛邪。津傷較甚，口渴引飲者，酌加生地、麥冬、石斛養(yǎng)陰生津。

·寒瘧

癥狀：寒多熱少，口不渴，胸脘痞悶，神疲體倦，舌苔白膩，脈弦。治法：和解表里，溫陽(yáng)達(dá)邪。

方藥：柴胡桂枝干姜湯。

方中以柴胡、黃芩和解表里，桂枝、干姜、甘草溫陽(yáng)達(dá)邪，天花粉、牡蠣散結(jié)軟堅(jiān)?？杉邮衿峄虺Ｉ届钚敖丿?。脘腹痞悶，舌苔白膩者，為寒濕內(nèi)盛，加草果、厚樸、陳皮理氣化濕，溫運(yùn)脾胃
·熱瘴

癥狀：寒微熱甚，或壯熱不寒，頭痛，肢體煩疼，面紅目赤，胸悶嘔吐，煩渴飲冷，大便秘結(jié)，小便熱赤，甚至神昏譫語(yǔ)。舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或垢黑，脈洪數(shù)或弦數(shù)。

治法：解毒除瘴，清熱保津。

方藥：青蒿素合清瘴湯。

青蒿自晉代即被用于治瘧，經(jīng)現(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，青蒿素對(duì)間日瘧、惡性瘧均有良好療效，具有速效、低毒的優(yōu)點(diǎn)，特別是在救治西醫(yī)所稱的腦型瘧及抗氯喹的惡性瘧方面，達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。青蒿素為從青蒿中提取的有效成分，對(duì)瘴瘧的療效優(yōu)于青蒿原生藥。青蒿素浸膏片0.1曠片，每次0，2G，每日2次，連服4日。蒿甲醚保持了青蒿素速效、低毒的優(yōu)點(diǎn)，且制劑穩(wěn)定。口服首劑160mg，第二日起每日一次，每次80mg，連用5日。青蒿素油注射液0.1g每ml一支，首次用量為0.2g肌注，分別在6小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)再各注射0.2g共4次。對(duì)其他瘧疾證候需要截瘧者，亦可采用青蒿素制劑。

清瘴湯為近代用于瘴瘧的驗(yàn)方，具有祛邪除瘴、清熱解毒、清膽和胃的作用。方中以青蒿、常山解毒除瘴；黃連、黃芩、知母、柴胡清熱解毒；半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實(shí)清膽和胃；滑石、甘草、辰砂清熱利水除煩。

若壯熱不寒，加生石膏清熱瀉火?？诳市臒嗉t少津?yàn)闊嵘踅騻?，加生地、玄參、石斛、玉竹清熱養(yǎng)陰生津。神昏譫語(yǔ)，為熱毒蒙蔽心神，急加安宮牛黃丸或紫雪丹清心開(kāi)竅。

·冷瘴

癥狀：寒甚熱微，或但寒不熱，或嘔吐腹瀉，甚則神昏不語(yǔ)，苔白厚膩，脈弦。

治法：解毒除瘴，芳化濕濁。

方藥：青蒿素合不換金正氣散。

青蒿素的作用及用法已如上述。加味不換金正氣散有芳化濕濁，健脾理氣之效。方中以蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草燥濕運(yùn)脾；藿香、半夏、佩蘭、荷葉芳香化濁，降逆止嘔；檳榔、草果理氣除濕；菖蒲豁痰宣竅。神昏譫語(yǔ)合用蘇合香丸芳香開(kāi)竅。但寒不熱，四肢厥冷，脈弱無(wú)力，為陽(yáng)虛氣脫，加人參、附子、干姜益氣溫陽(yáng)固脫。

·勞瘧

癥狀：倦怠乏力，短氣懶言，食少，面色萎黃，形體消瘦，遇勞則復(fù)發(fā)瘧疾，寒熱時(shí)作，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú)力。

治法：益氣養(yǎng)血，扶正祛邪。

方藥：何人飲。

方中以人參益氣扶正，制何首烏、當(dāng)歸補(bǔ)益精血，陳皮、生姜理氣和中。

在瘧發(fā)之時(shí)，寒熱時(shí)作者，應(yīng)加青蒿或常山祛邪截瘧。食少面黃，消瘦乏力者，可加黃芪、白術(shù)、枸杞增強(qiáng)益氣健脾養(yǎng)血之功。

·瘧母

癥狀：久瘧不愈，脅下結(jié)塊，觸之有形，按之壓痛，或脅肋脹痛，舌質(zhì)紫黯，有瘀斑，脈細(xì)澀。

治法：軟堅(jiān)散結(jié)，祛瘀化痰。

方藥：鱉甲煎丸……

本方由23種藥物組成，攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，具有活血化瘀、軟堅(jiān)消痞的作用，自《金匱要略》即已作為治瘧母的主方。有氣血虧虛的證候者，應(yīng)配合八珍湯或十全大補(bǔ)丸等補(bǔ)益氣血，以虛實(shí)兼顧，扶正祛邪。

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