人體四種瘧疾在臨床表現(xiàn)、病程經(jīng)過(guò)、對(duì)藥物反應(yīng)等方面有許多共同性,又各有一定的特殊性。因此,在診斷上應(yīng)明確患者的瘧疾種類。
臨床診斷要點(diǎn)
①多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒;
②體溫在短時(shí)間內(nèi)迅速上升,持續(xù)數(shù)小時(shí),然后很快下降,繼而有不同程度的出汗。每隔2~4h測(cè)量體溫1次,分析體溫曲線,則可發(fā)現(xiàn)夜間的體溫往往降至正常或在常溫以下;
③發(fā)作有定時(shí)性,發(fā)熱期與無(wú)熱期交疊出現(xiàn),且有一定的規(guī)律性;
④病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無(wú)力和略感不適外,一般感覺(jué)良好;
⑤發(fā)病多見(jiàn)于中午前后和下午,夜間開(kāi)始發(fā)作者較少;
⑥臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重,經(jīng)多次發(fā)作后,又漸次減輕,有“自愈”的趨勢(shì);
⑦有溶血性貧血的臨床表現(xiàn),其程度與發(fā)作次數(shù)相符;
⑧脾大,其程度與病程相關(guān),部分病例同時(shí)見(jiàn)肝大。
嬰幼兒、惡性瘧以及新感染病例發(fā)作的起初一、二次,臨床癥狀常不典型。此外,一些有較高免疫力的病人,血中帶有大量原蟲(chóng),臨床癥狀卻不明顯或完全沒(méi)有,尤須參照體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查方能確定診斷。
典型的瘧疾多呈周期性發(fā)作。一般在發(fā)作時(shí)先有明顯的寒戰(zhàn),全身發(fā)抖,面色蒼白,口唇發(fā)紺,寒戰(zhàn)持續(xù)約10分鐘至2小時(shí);接著體溫迅速上升,常達(dá)40℃或更高,面色潮紅,皮膚干熱,煩躁不安,高熱持續(xù)約2~4小時(shí)后,全身大汗淋漓,大汗后體溫降至正?;蛘R韵隆=?jīng)過(guò)一段間歇期后,又開(kāi)始重復(fù)上述發(fā)作。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作一次,但間日瘧在發(fā)病初期常有每日發(fā)作者;惡性每日發(fā)作一次,但在間歇期患者體溫不回復(fù)正常,呈?2?5留型或雙峰型。
嬰幼兒瘧疾發(fā)熱多不規(guī)則,可表現(xiàn)為持續(xù)高熱或體溫忽高忽低,在發(fā)熱前可以沒(méi)有寒戰(zhàn)表現(xiàn),或僅有四肢發(fā)涼、面色蒼白等癥狀。嬰幼兒瘧疾高熱時(shí)往往容易發(fā)生驚厥。
臨床表現(xiàn)
1.一般癥狀 四種人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體相似,可分為前驅(qū)期、發(fā)冷(寒戰(zhàn))期、發(fā)熱期、出汗期和間歇期。
(1)前驅(qū)期:患者有疲乏、頭痛、不適、厭食、畏寒和低熱。此期相當(dāng)于肝細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲(chóng)(裂殖體)發(fā)育成熟裂殖子釋入血流。但因周圍血內(nèi)的原蟲(chóng)密度太低,鏡檢多為陰性。
(2)發(fā)冷期或寒戰(zhàn)期:持續(xù)數(shù)分鐘至1h,常伴頭痛、惡心和嘔吐。此時(shí)體溫多已超過(guò)38℃。鏡檢瘧原蟲(chóng)時(shí),大部分為裂殖體和環(huán)狀體。
(3)發(fā)熱期:一般持續(xù)3~4h,頭痛加劇,體溫高者可超過(guò)40℃。多次復(fù)發(fā)的病人,可只定時(shí)出現(xiàn)微寒和低熱、或頭暈、頭痛,肌肉關(guān)節(jié)酸痛和三叉神經(jīng)痛而無(wú)明顯的高熱。發(fā)熱期所見(jiàn)的原蟲(chóng)以小滋養(yǎng)體為主。
(4)出汗期:可微汗至大汗淋漓。在此期內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常,上述各種癥狀逐漸消失。
(5)間歇期:系指前后兩次發(fā)作的間隔時(shí)間。時(shí)間長(zhǎng)短取決于蟲(chóng)種和免疫力。就典型者的間歇期而言,惡性瘧病例很不規(guī)則,短僅數(shù)小時(shí),長(zhǎng)達(dá)24~48h,間日瘧和卵形瘧約為48h,三日瘧為72h。鏡檢所見(jiàn)原蟲(chóng)除惡性瘧外,以大滋養(yǎng)體為主。
(6)潛隱期和復(fù)發(fā):間日瘧和卵形瘧還有潛隱期和復(fù)發(fā);惡性瘧和三日瘧只有復(fù)燃,沒(méi)有復(fù)發(fā)。初發(fā)與復(fù)發(fā)以及前后兩次復(fù)發(fā)間隔的時(shí)間,分別稱為第1和第2潛隱期。未經(jīng)足量高效血內(nèi)裂殖體殺滅藥治療后所見(jiàn)的類似情況,統(tǒng)稱復(fù)燃。各種瘧疾的臨床表現(xiàn)如下。①間日瘧:間日瘧多有前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超過(guò)38℃為準(zhǔn),發(fā)熱始于中午前后和晚上9點(diǎn)以前,偶見(jiàn)于深夜。開(kāi)始一、二次癥狀較輕,熱度較低,隨后日益加重。間日瘧發(fā)作中常見(jiàn)單純皰疹,多見(jiàn)于口唇周圍,也可延及鼻和兩耳,偶見(jiàn)于肛門周圍和外陰部。間日瘧預(yù)后良好,早年有良性瘧之稱;②惡性瘧:潛伏期6~27天,平均11天,多突然發(fā)病,無(wú)寒戰(zhàn),僅有畏寒感。高熱者多見(jiàn),常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等。出汗期不明顯。熱型復(fù)雜,有的像間日瘧,隔天發(fā)作1次,與48h為一惡性瘧紅內(nèi)期裂體增殖周期相符;有的每天發(fā)熱,熱型呈間歇型、弛張型或不規(guī)則型;有的持續(xù)高熱,發(fā)熱期往往長(zhǎng)達(dá)20~36h;前后兩次發(fā)作的間歇期極短,致使體溫曲線呈“M”型。惡性瘧用高效裂殖體殺滅藥足量治療后,即可根治。若能及時(shí)治療,多數(shù)病例預(yù)后良好;③卵形癥:臨床癥狀與間日瘧相似。多數(shù)在下午5點(diǎn)以后或晚上發(fā)作。癥狀較輕,無(wú)明顯寒戰(zhàn),發(fā)作次數(shù)一般在6次以內(nèi),易自愈,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少,常見(jiàn)無(wú)癥狀的帶蟲(chóng)者。半數(shù)以上病例一開(kāi)始就呈典型的間日熱型,熱度較低;④三日瘧:潛伏期18~35天,平均28天。通常無(wú)前驅(qū)期,發(fā)作前3~4天有疲倦、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、寒冷感及頭痛,往往不易覺(jué)察而被忽視。多在午后發(fā)病,亦可見(jiàn)于中午時(shí)分。發(fā)冷、發(fā)熱和出汗三個(gè)時(shí)期較明顯,因退熱太快,有虛脫的可能。由于三日瘧原蟲(chóng)的發(fā)育同步性較強(qiáng),每72h為一發(fā)作周期亦較規(guī)則。三日瘧無(wú)復(fù)發(fā),足量氯喹和奎寧均能予以根治。
2.兇險(xiǎn)型瘧疾 主要見(jiàn)于惡性瘧。其他三種瘧疾極少見(jiàn)到兇險(xiǎn)型。
(1)腦型:多見(jiàn)于無(wú)免疫力而又未及時(shí)治療者。臨床上分為嗜睡、昏睡和昏迷三級(jí)。
(2)超高熱型:以起病較急、體溫迅速上升至41℃以上并持續(xù)不退為特點(diǎn)。
(3)厥冷型:病人軟弱無(wú)力,皮膚濕冷、蒼白或輕度發(fā)紺,可有陣發(fā)性上腹劇痛,常伴有頑固性嘔吐或水樣便,很快虛脫以至昏迷,多因循環(huán)衰竭而死亡。
(4)胃腸型:有明顯腹痛、腹瀉和里急后重感。本型是兇險(xiǎn)型中預(yù)后較好、病死率較低一型。
診斷
人體四種瘧疾在臨床表現(xiàn)、病程經(jīng)過(guò)、對(duì)藥物反應(yīng)等方面有許多共同性,又各有一定的特殊性。因此,在診斷上應(yīng)明確患者的瘧疾種類。
1.臨床診斷要點(diǎn) ①多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒;②體溫在短時(shí)間內(nèi)迅速上升,持續(xù)數(shù)小時(shí),然后很快下降,繼而有不同程度的出汗。每隔2~4h測(cè)量體溫1次,分析體溫曲線,則可發(fā)現(xiàn)夜間的體溫往往降至正?;蛟诔匾韵?③發(fā)作有定時(shí)性,發(fā)熱期與無(wú)熱期交疊出現(xiàn),且有一定的規(guī)律性;④病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無(wú)力和略感不適外,一般感覺(jué)良好;⑤發(fā)病多見(jiàn)于中午前后和下午,夜間開(kāi)始發(fā)作者較少;⑥臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重,經(jīng)多次發(fā)作后,又漸次減輕,有“自愈”的趨勢(shì);⑦有溶血性貧血的臨床表現(xiàn),其程度與發(fā)作次數(shù)相符;⑧脾大,其程度與病程相關(guān),部分病例同時(shí)見(jiàn)肝大。
嬰幼兒、惡性瘧以及新感染病例發(fā)作的起初一、二次,臨床癥狀常不典型。此外,一些有較高免疫力的病人,血中帶有大量原蟲(chóng),臨床癥狀卻不明顯或完全沒(méi)有,尤須參照體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查方能確定診斷。
辨證要點(diǎn)
1.辨瘴瘧與一般瘧疾的不同一般的瘧疾癥狀比較典型,休止之時(shí),可如常人;定時(shí)而作,周期明顯;神識(shí)清楚;發(fā)病雖以南方多見(jiàn),但全國(guó)各地均有。而瘴瘧則癥狀多樣,病情嚴(yán)重,未發(fā)之時(shí)也有癥狀存在;周期不如一般瘧疾明顯;多有神昏譫語(yǔ);主要在南方地區(qū)發(fā)病。
2.辨寒熱之偏盛《景岳全書(shū)·瘧疾》說(shuō):“治瘧當(dāng)辨寒熱,寒勝者即為陰證,熱勝者即為陽(yáng)證?!睂?duì)于一般瘧疾,典型發(fā)作者屬于正瘧;和正瘧相比較,陽(yáng)熱偏盛,寒少熱多者,則為溫瘧;陽(yáng)虛寒盛,寒多熱少者,則為寒瘧。在瘴瘧之中,熱甚寒微,甚至壯熱不寒者,則為熱瘴;寒甚熱微,甚至但寒不熱者,則為冷瘴。
3.辨正氣之盛衰瘧疾每發(fā),必傷耗人體氣血,病程愈久,則氣血傷耗日甚。正氣虧虛,易于形成勞瘧而反復(fù)發(fā)作。
治療原則
祛邪截瘧是治療瘧疾的基本原則。在診斷為瘧疾后,即可截瘧。在此基礎(chǔ)上,根據(jù)瘧疾證候的不同,分別結(jié)合和解表里、清熱保津、溫陽(yáng)達(dá)邪、清心開(kāi)竅、化濁開(kāi)竅、補(bǔ)益氣血等治法進(jìn)行治療。
對(duì)于瘧疾的治療,古代醫(yī)家積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn),值得重視。如《明醫(yī)雜著·瘧病證治》說(shuō):“邪瘧及新發(fā)者,可散可截;虛瘧及久者,宜補(bǔ)氣血?!薄度f(wàn)病回春·瘧病》說(shuō):“人壯盛者,宜單截也”;“人虛者,截補(bǔ)兼用也”;“瘧久不愈者,先截而后補(bǔ)也”;“瘧已久者,須調(diào)養(yǎng)氣血也”。
分證論治
·正瘧
癥狀:先有呵欠乏力,繼則寒栗鼓頷,寒罷則內(nèi)外皆熱,頭痛面赤,口渴引飲,終則遍身汗出,熱退身涼,舌紅,苔薄白或黃膩,脈弦。間隔一日,又有相同的癥狀發(fā)作。故其癥狀特點(diǎn)為:寒戰(zhàn)壯熱,休作有時(shí)。
治法:祛邪截瘧,和解表里。
方藥:柴胡截瘧飲。
方中以小柴胡湯和解表里,導(dǎo)邪外出;常山、檳榔祛邪截瘧;配合烏梅生津和胃,以減輕常山致吐的副作用。,
口渴甚者,可加葛根、石斛生津止渴。胸脘痞悶、苔膩者,去滯氣礙濕之參棗,加蒼術(shù)、厚樸、青皮理氣化濕。煩渴、苔黃、脈弦數(shù),為熱盛于里,去辛溫補(bǔ)中之參、姜、棗,加石膏、花粉清熱生津。
·溫瘧來(lái)自www.Examw.com
癥狀:寒少熱多,汗出不暢,頭痛,骨節(jié)酸疼,口渴引飲,尿赤便秘,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。
治法:清熱解表,和解祛邪。
方藥:白虎加桂枝湯。
方中以白虎湯清熱生津,桂枝疏風(fēng)散寒。可加青蒿、柴胡以和解祛邪。津傷較甚,口渴引飲者,酌加生地、麥冬、石斛養(yǎng)陰生津。
·寒瘧
癥狀:寒多熱少,口不渴,胸脘痞悶,神疲體倦,舌苔白膩,脈弦。治法:和解表里,溫陽(yáng)達(dá)邪。
方藥:柴胡桂枝干姜湯。
方中以柴胡、黃芩和解表里,桂枝、干姜、甘草溫陽(yáng)達(dá)邪,天花粉、牡蠣散結(jié)軟堅(jiān)??杉邮衿峄虺I届钚敖丿?。脘腹痞悶,舌苔白膩者,為寒濕內(nèi)盛,加草果、厚樸、陳皮理氣化濕,溫運(yùn)脾胃
·熱瘴
癥狀:寒微熱甚,或壯熱不寒,頭痛,肢體煩疼,面紅目赤,胸悶嘔吐,煩渴飲冷,大便秘結(jié),小便熱赤,甚至神昏譫語(yǔ)。舌質(zhì)紅絳,苔黃膩或垢黑,脈洪數(shù)或弦數(shù)。
治法:解毒除瘴,清熱保津。
方藥:青蒿素合清瘴湯。
青蒿自晉代即被用于治瘧,經(jīng)現(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),青蒿素對(duì)間日瘧、惡性瘧均有良好療效,具有速效、低毒的優(yōu)點(diǎn),特別是在救治西醫(yī)所稱的腦型瘧及抗氯喹的惡性瘧方面,達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。青蒿素為從青蒿中提取的有效成分,對(duì)瘴瘧的療效優(yōu)于青蒿原生藥。青蒿素浸膏片0.1曠片,每次0,2G,每日2次,連服4日。蒿甲醚保持了青蒿素速效、低毒的優(yōu)點(diǎn),且制劑穩(wěn)定。口服首劑160mg,第二日起每日一次,每次80mg,連用5日。青蒿素油注射液0.1g每ml一支,首次用量為0.2g肌注,分別在6小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)再各注射0.2g共4次。對(duì)其他瘧疾證候需要截瘧者,亦可采用青蒿素制劑。
清瘴湯為近代用于瘴瘧的驗(yàn)方,具有祛邪除瘴、清熱解毒、清膽和胃的作用。方中以青蒿、常山解毒除瘴;黃連、黃芩、知母、柴胡清熱解毒;半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實(shí)清膽和胃;滑石、甘草、辰砂清熱利水除煩。
若壯熱不寒,加生石膏清熱瀉火??诳市臒嗉t少津?yàn)闊嵘踅騻?,加生地、玄參、石斛、玉竹清熱養(yǎng)陰生津。神昏譫語(yǔ),為熱毒蒙蔽心神,急加安宮牛黃丸或紫雪丹清心開(kāi)竅。
·冷瘴
癥狀:寒甚熱微,或但寒不熱,或嘔吐腹瀉,甚則神昏不語(yǔ),苔白厚膩,脈弦。
治法:解毒除瘴,芳化濕濁。
方藥:青蒿素合不換金正氣散。
青蒿素的作用及用法已如上述。加味不換金正氣散有芳化濕濁,健脾理氣之效。方中以蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草燥濕運(yùn)脾;藿香、半夏、佩蘭、荷葉芳香化濁,降逆止嘔;檳榔、草果理氣除濕;菖蒲豁痰宣竅。神昏譫語(yǔ)合用蘇合香丸芳香開(kāi)竅。但寒不熱,四肢厥冷,脈弱無(wú)力,為陽(yáng)虛氣脫,加人參、附子、干姜益氣溫陽(yáng)固脫。
·勞瘧
癥狀:倦怠乏力,短氣懶言,食少,面色萎黃,形體消瘦,遇勞則復(fù)發(fā)瘧疾,寒熱時(shí)作,舌質(zhì)淡,脈細(xì)無(wú)力。
治法:益氣養(yǎng)血,扶正祛邪。
方藥:何人飲。
方中以人參益氣扶正,制何首烏、當(dāng)歸補(bǔ)益精血,陳皮、生姜理氣和中。
在瘧發(fā)之時(shí),寒熱時(shí)作者,應(yīng)加青蒿或常山祛邪截瘧。食少面黃,消瘦乏力者,可加黃芪、白術(shù)、枸杞增強(qiáng)益氣健脾養(yǎng)血之功。
·瘧母
癥狀:久瘧不愈,脅下結(jié)塊,觸之有形,按之壓痛,或脅肋脹痛,舌質(zhì)紫黯,有瘀斑,脈細(xì)澀。
治法:軟堅(jiān)散結(jié),祛瘀化痰。
方藥:鱉甲煎丸……
本方由23種藥物組成,攻補(bǔ)兼施,寒熱并用,具有活血化瘀、軟堅(jiān)消痞的作用,自《金匱要略》即已作為治瘧母的主方。有氣血虧虛的證候者,應(yīng)配合八珍湯或十全大補(bǔ)丸等補(bǔ)益氣血,以虛實(shí)兼顧,扶正祛邪。
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