肺栓塞是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支,阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓,其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。
肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛,發(fā)生率均達(dá)80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致,突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛,頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮,可能為疼痛或低氧血癥所致,暈厥常是肺梗塞的征兆。
肺栓塞常見的體征
(一)、呼吸系統(tǒng)體征:呼吸增快;紫紺;肺部濕羅音或哮鳴音;肺野偶可聞肺血管雜音;胸膜摩擦音或胸腔積液體征。
(二)、循環(huán)系統(tǒng)體征:心動(dòng)過速;血壓變化,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克;頸靜脈充盈或異常搏動(dòng);P2亢進(jìn)或分裂;三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。
(三)、約40%患者有低至中等度發(fā)熱,少數(shù)患肺栓塞和肺梗死者早期有高熱。
肺血栓栓塞癥最常見的癥狀:1、呼吸困難,特別是活動(dòng)后的呼吸困難,主要是因?yàn)榉窝ㄋㄈ軐?dǎo)致肺的通氣/血流比值失調(diào)所引起;2、胸痛,肺栓塞之后如果波及到胸膜,可引起胸痛;3、煩躁不安、大汗淋漓;4、咯血;5、暈厥,暈厥最常見的原因急性肺栓塞,肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致一過性的腦供血不足,以暈厥為首發(fā)癥狀的肺栓塞率很高;6、心悸;7、低血壓或者休克;8、猝死。
肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣,實(shí)際是一較廣的臨床譜,所見主要決定于血管堵塞的多少,發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài),輕者2~3個(gè)肺段,可無任何癥狀;重者15~16個(gè)肺段,可發(fā)生休克或猝死,但基本有四個(gè)臨床癥候群:①急性肺心?。和蝗缓粑щy,瀕死感,發(fā)紺,右心衰竭,低血壓,肢端濕冷,見于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者;②肺梗死:突然呼吸困難,胸痛,咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液;③“不能解釋的呼吸困難”:栓塞面積相對(duì)較小,是提示無效腔增加的唯一癥狀;④慢性反復(fù)性肺血栓栓塞:起病緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全,是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型,另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞,前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中,由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開放,靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。
1.肺栓塞的常見癥狀無論是癥狀或體征對(duì)急性或慢性肺血栓栓塞的診斷都是非特異的和不敏感的。
(1)呼吸困難:是肺栓塞最常見的癥狀,約占84%~90%,尤以活動(dòng)后明顯,常于大便后,上樓梯時(shí)出現(xiàn),靜息時(shí)緩解,有時(shí)患者自訴活動(dòng)“憋悶”,需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別,這常是正確診斷或誤診的起點(diǎn),應(yīng)特別認(rèn)真詢問,呼吸困難可能與呼吸,循環(huán)功能失調(diào)有關(guān),呼吸困難(氣短)有時(shí)很快消失,數(shù)天或數(shù)月后可重復(fù)發(fā)生,系肺栓塞復(fù)發(fā)所致,應(yīng)予重視,呼吸困難可輕可重,特別要重視輕度呼吸困難者。
(2)胸痛:約占70%,突然發(fā)生,多與呼吸有關(guān),咳嗽時(shí)加重,呈胸膜性疼痛者約占66%,通常為位于周邊的較小栓子,累及到胸膜,胸膜性胸痛的原因尚有爭(zhēng)論,但迄今仍認(rèn)為這種性質(zhì)的胸痛發(fā)作,不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在,較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛,位于胸骨后,難以耐受,向肩和胸部放射,酷似心絞痛發(fā)作,約占4%,可能與冠狀動(dòng)脈痙攣,心肌缺血有關(guān),胸痛除需與冠心病心絞痛鑒別外,也需與夾層動(dòng)脈瘤相鑒別。
(3)咯血:是提示肺梗死的癥狀,多在梗死后24h內(nèi)發(fā)生,量不多,鮮紅色,數(shù)天后可變成暗紅色,發(fā)生率約占30%,慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂的出血。
(4)驚恐:發(fā)生率約為55%,原因不清,可能與胸痛或低氧血癥有關(guān),憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。
(5)咳嗽:約占37%,多為干咳,或有少量白痰,也可伴有喘息,發(fā)生率約9%。
(6)暈厥:約占13%,較小的肺栓塞雖也可因一時(shí)性腦循環(huán)障礙引起頭暈,但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞(堵塞血管在50%以上)所引起的腦供血不足,這也可能是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓唯一或最早的癥狀,應(yīng)引起重視,多數(shù)伴有低血壓,右心衰竭和低氧血癥。
(7)腹痛:肺栓塞有時(shí)有腹痛發(fā)作,可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。
雖90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難,但典型的肺梗死胸膜性疼痛,呼吸困難和咯血者僅占28%。
2.體格檢查
(1)一般檢查:常有低熱,占肺栓塞的43%,可持續(xù)一周左右,也可發(fā)生高熱達(dá)38.5℃以上,發(fā)熱可因肺梗死或肺出血,肺不張或附加感染等引起,也可能由血栓性靜脈炎所致,因此,臨床醫(yī)師即使發(fā)現(xiàn)肺浸潤陰影也不一定都是肺部炎癥,要想到肺栓塞的可能,70%的肺栓塞患者呼吸頻率增快,≥20次/min即有診斷意義,最高可達(dá)40~50次/min,44%有竇性心動(dòng)過速,19%出現(xiàn)發(fā)紺,這既可能因肺內(nèi)分流,也可能由卵圓孔開放所引起,多汗11%,低血壓雖不甚常見,但通常提示為大塊肺栓塞。
(2)心臟血管系統(tǒng)體征:主要是急,慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的一些表現(xiàn),除心率加快外,也可出現(xiàn)心律失常,如期前收縮,室上性心動(dòng)過速,心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)等,胸骨左緣第二,三肋間可有收縮期搏動(dòng),觸及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉性振動(dòng),53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn),23%聞及噴射音或收縮期噴射性雜音,當(dāng)存在三尖瓣反流時(shí)胸骨左緣第四,五肋間可出現(xiàn)三尖瓣收縮期雜音,隨吸氣增強(qiáng),當(dāng)右心室明顯擴(kuò)大,占據(jù)心尖區(qū)時(shí),此雜音可傳導(dǎo)到心尖區(qū),甚至達(dá)腋中線,易與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全相混淆,也可聽到右心性房性奔馬律(24%)和室性奔馬律(3%),分別反映右心順應(yīng)性下降(如右心室肥厚,擴(kuò)張)和右心功能不全,可出現(xiàn)頸靜脈充盈,搏動(dòng)增強(qiáng),是肺栓塞十分重要的體征,也是右心功能改變的重要窗口,第2心音分裂消失或呈固定性分裂,肝臟增大,肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征,急性肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓可出現(xiàn)少~中等量心包積液,肺栓塞后“類心肌梗死后綜合征”也可發(fā)生心包積液和心包摩擦音。
(3)呼吸系統(tǒng)體征:一側(cè)肺葉或全肺栓塞時(shí)可出現(xiàn)氣管移向患側(cè),膈肌上抬,病變部位叩診濁音,肺野可聽及哮鳴音和干濕啰音(15%),也可聞及肺血管性雜音,強(qiáng)度不大,其特征是吸氣過程雜音增強(qiáng),部分患者有胸膜摩擦音,以及胸腔積液的相應(yīng)體征,除肺栓塞本身引起的心肺體征外,誘發(fā)肺栓塞的其他基礎(chǔ)疾病的體征亦應(yīng)認(rèn)真檢查。
有的文獻(xiàn)認(rèn)為高達(dá)90%肺栓塞的栓子來源于深靜脈血栓形成,深靜脈血栓形成被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志(mark),因此,靜脈血栓形成的檢查十分重要,但非常遺憾的是,約半數(shù)下肢深靜脈血栓形成的患者物理檢查是正常的,常見的異常所見有患肢腫脹或兩下肢不對(duì)稱性腫脹,兩側(cè)肢體周徑相差1cm即有診斷意義,通常小腿腫脹反映腘靜脈有堵塞,整個(gè)下肢腫脹提示髂外靜脈或股髂靜脈堵塞,單純股靜脈血栓形成肢體一般不出現(xiàn)腫脹,伴隨腫脹可自覺肢體脹痛,壓痛,Homan征陽性,僵硬度增加,淺表靜脈擴(kuò)張,急性者皮膚潮紅,發(fā)熱,慢性者出現(xiàn)色素沉著,單純靜脈瓣功能不全不伴堵塞者僅出現(xiàn)靜脈曲張,否則多伴有腫脹,因局部靜脈堵塞引起的肢體腫脹不反映右心功能不全,但有時(shí)也可二者兼有,應(yīng)仔細(xì)鑒別。
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