呼吸衰竭的診斷要點(diǎn)(肺心病的臨床表現(xiàn)？)

呼吸衰竭的診斷要點(diǎn)

呼吸衰竭(respiratory failure)是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。

在海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓(Pa02)低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)，即為呼吸衰竭(簡稱呼衰)。

呼衰分型

(一)按動脈血?dú)夥治鲇幸韵聝煞N類型：

1．缺氧無CO2潴留，或伴C02降低(Ⅰ型) 見于換氣功能障礙(通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動—靜脈樣分流)的病例。氧療是其指征。

2．缺02伴C02潴留(Ⅱ型) 系肺泡通氣不足所致的缺02和C02潴留，單純通氣不足，缺02和CO2的潴留的程度是平行的，若伴換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。只有增加肺泡通氣量，必要時加氧療來解決。

(二)按病變部位可分為中樞性和周圍性呼衰。

(三)按病程可分為急性和慢性。

急性呼衰：是指呼吸功能原來正常，由于各種突發(fā)原因，引起通氣，或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，突然發(fā)生呼衰的臨床表現(xiàn)，如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等，因機(jī)體不能很快代償，如不及時搶救，會危及患者生命。慢性呼衰：多見于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等，其呼吸功能損害逐漸加重，雖有缺02，或伴CO2潴留，但通過機(jī)體代償適應(yīng)，仍能從事個人生活活動，稱為代償性慢性呼衰。一旦并發(fā)呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理負(fù)擔(dān)所致代償失調(diào)，出現(xiàn)嚴(yán)重缺02、C02潴留和酸中毒的臨床表現(xiàn)，稱為失代償性慢性呼衰。

成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)是患者原心肺功能正常，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病過程中繼發(fā)急性滲透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。雖其病因各異，但肺組織損傷的病理和功能改變大致相同，臨床表現(xiàn)均為急性呼吸窘迫，難治性低氧血癥，因其臨床類似嬰兒呼吸窘迫征，而它們的病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同，故遂冠以“成人”，以示區(qū)別。Ashbaugh于1967年首先報導(dǎo)此綜合征。

隨著對嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等疾病的搶救技術(shù)水平的提高，不少患者不直接死于原發(fā)病，從而使ARDS的發(fā)生率增加，ARDS起病急驟，發(fā)展迅猛，如不及早診治，其病死率高達(dá)50％以上(25％-90％)，常死于多臟器功能衰竭。ARDS為一種急性呼吸衰竭。

肺心病的臨床表現(xiàn)？

　　病因：
　　(1)肺、支氣管疾病：以氣管炎 target=_blank>慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫最為常見，其次為重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘及肺膿腫、矽肺等。

　　(2)胸廓疾病：如脊柱結(jié)核、類風(fēng)濕脊椎炎、胸廓形成術(shù)后等。

　　(3)肺血管疾?。喝绶蝿用}炎、原發(fā)性肺動脈高壓等。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　肺心功能代償期時，主要有慢性咳嗽、咯痰，稍活動時即有心悸、氣短、乏力和紫紺。

　　肺心功能失代償即急性發(fā)作期時，表現(xiàn)為呼吸衰竭和心力衰竭的急性肺心病臨床表現(xiàn)。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　(1)有慢性肺部原發(fā)疾病史，發(fā)病年齡多在40歲以上。

　　(2)肺心功能代償期和失代償期臨床表現(xiàn)。

　　(3)體檢可有肺氣腫征、肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)收縮期雜音及奔馬律、頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、腹水及下肢水腫等。

　　(4)X線檢查可有肺氣腫改變。

　　(5)心電圖可有低電壓，順鐘旋轉(zhuǎn)，電軸右偏，肺型P波，右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯。

　　(6)超聲心動圖可見肺動脈高壓改變。

　　(7)肺功能檢查及血?dú)夥治?、酸堿度測定均有助于診斷。

　　[鑒別診斷]

　　(1)冠心病

　　可有心絞或心肌梗塞史，體檢、X線及心電圖檢查以左室肥厚為主。

　　(2)風(fēng)濕性瓣膜病

　　常有風(fēng)濕病史，二尖瓣區(qū)有器質(zhì)性雜音，X線檢查或有右室肥厚，心電圖及超聲心動圖可助鑒別。

　　(3)先天性心臟病

　　發(fā)病年齡輕，出現(xiàn)紫紺及心力衰竭癥狀，X線檢查可有肺門血管搏動增強(qiáng)，心血管檢查有助鑒別。

　　[家庭應(yīng)急處理]

　　(1)恢復(fù)期時應(yīng)提高機(jī)體抗病能力，改善肺功能，預(yù)防感冒的發(fā)生。

　　(2)急性發(fā)作期時應(yīng)采取以下幾種措施：

　?、倏刂坪粑栏腥荆嚎蛇x用SMZ CO 2片，每日2次，TMP 0.2克，每日2次。

　　②改善肺功能：可采取祛痰平喘藥物治療，一般可口服必嗽平8～16毫克，每日3次，氨茶堿0.1～0.2克，或舒喘靈2～4毫克，每日3次。

　?、劭刂菩牧λソ撸狠p度水腫時可不用利尿劑;中度水腫者可口服雙氫克尿噻25毫克，每日1～3次，或加服氨苯喋啶50～100毫克，每日1～3克;重度水腫時，可送醫(yī)院治療。

實(shí)踐技能呼吸系統(tǒng)病例分析（三）上

明天我們要將支氣管擴(kuò)張。今天我們先學(xué)習(xí)支氣管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)。

支氣管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)
1.病史和體征
（1）病史：典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿性痰和反復(fù)咯血。痰量可多達(dá)數(shù)百毫升每日，靜置后可分層。咯血從少量咯血到大咯血不等。部分患者僅有反復(fù)咯血，成為“干性支氣管擴(kuò)張”。抵抗力低下時易反復(fù)感染，抗感染治療有效。感染病原以革蘭陰性桿菌常見，后期常出現(xiàn)銅綠假單胞菌定制及反復(fù)感染。重度支氣管擴(kuò)張可出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、直至呼吸衰竭、肺心病。部分患者有明確的幼年時期下呼吸道感染。部分患者可合并鼻竇炎。
（2）體征：輕癥或干性支氣管擴(kuò)張患者可無體征。典型體征為長期存在的固定性濕性羅音，以中下肺多見。慢性患者可有杵狀指。
2.輔助檢查和其他檢查
（1）血常規(guī)：合并感染時外周WBC及中性粒細(xì)胞比例增高。
（2）病原學(xué)檢查：合并感染時可行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)以確定病原菌。
（3）胸部X線檢查：胸片可表現(xiàn)為肺紋理粗亂、卷發(fā)狀改變，部分患者可見多發(fā)環(huán)狀透亮區(qū)（囊狀支擴(kuò)）、胸部高分辨CT對支氣管擴(kuò)張具有確診價值，可發(fā)現(xiàn)囊狀或柱狀擴(kuò)張，目前已基本取代支氣管碘油造影。
診斷要點(diǎn)
（1）反復(fù)發(fā)作的咳嗽、大量濃痰和咯血病史，幼年時期的呼吸道感染病史。反復(fù)咯血。
（2）體征發(fā)現(xiàn)肺部固定性濕性羅音，杵狀指。
（3）胸部X片具有診斷或提示意義。胸部高分辨CT具有確診價值。

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