有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷和鑒別診斷

一、診斷

確定有機(jī)磷殺蟲藥接觸史，并需要詢問接觸殺蟲藥的名稱及接觸時(shí)間、方式、劑量等；呼氣和嘔吐物有特異的蒜臭味，面色蒼白、流涎、多汗、瞳孔縮小、肌束顫動、呼吸困難及肺水腫等表現(xiàn)；全血膽堿酯酶活力減低。

一般根據(jù)接觸史和臨床表現(xiàn)即可診斷，膽堿酯酶活力減低更可確診，僅在病史不詳、血膽堿酯酶活力測定可疑時(shí)，可進(jìn)行尿液鑒定。

二、鑒別診斷

據(jù)殺蟲藥接觸史及瞳孔縮小、多汗、肌纖維顫動、肺水腫等表現(xiàn)，可與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別。

三、治療

迅速清除毒物，應(yīng)迅速脫離現(xiàn)場，去除污染的衣物，用大量清水或肥皂水清洗皮膚、毛發(fā)和指甲?？诜卸菊邞?yīng)及時(shí)徹底洗胃，洗胃液常用清水、1∶5000高錳酸鉀(對硫磷忌用)、2％碳酸氫鈉(敵百蟲忌用)。洗胃后再給硫酸鎂導(dǎo)瀉。眼部污染可用生理鹽水或2％碳酸氫鈉連續(xù)沖洗，洗凈后涂眼藥膏。在迅速清除毒物的同時(shí)，盡可能及早應(yīng)用有機(jī)磷解毒藥緩解中毒癥狀。

四、解毒藥的使用

(一)抗毒蕈堿藥 阿托晶能拮抗乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒草堿受體的作用，對毒草堿樣癥狀和呼吸中樞抑制有效，但對煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力的恢復(fù)無作用。因患者體內(nèi)有大量乙酰膽堿積聚，阿托品用量應(yīng)超過常規(guī)劑量(見表10—2—1)。原則是早期、足量、反復(fù)使用，迅速達(dá)到阿托品化，并給予維持量。其用量與間隔時(shí)間視中毒程度和個(gè)體耐受情況而定。阿托晶化的標(biāo)準(zhǔn)是：①瞳孔明顯著擴(kuò)大；②口干、皮膚干燥；③顏面潮紅；④心率加快；⑤肺部濕噦音消失。如瞳孔顯散大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用觀察。在阿托品應(yīng)用過程中應(yīng)密切觀察患者全身反應(yīng)和瞳孔大小，隨時(shí)調(diào)整用藥劑量與給藥時(shí)間，以癥狀改善而無明顯阿托品中毒為度。當(dāng)患者中毒表現(xiàn)基本消失，瞳孔不再縮小或有阿托品化表現(xiàn)后，即可適當(dāng)減量或延長給藥時(shí)間，一般要維持用藥至癥狀消失后2～3日才能停藥觀察。切勿過早減量或停藥。

(二)膽堿酯酶復(fù)能藥 常用碘解磷定(pam—1)、氯磷定(pam-c1)、雙復(fù)磷(dmoa)等。呲啶醛肟類化合物，其肟基與磷原子有較強(qiáng)的親和力，因而可奪取磷酰膽堿酯酶中的磷形成結(jié)合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢復(fù)了乙酰膽堿酯酶活力。

膽堿酯酶復(fù)能藥對解除煙堿樣毒性作用較明顯，但對各種有機(jī)磷殺蟲藥中毒的療效并不完全相同。碘解磷定和氯磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷、甲胺磷等中毒療效好，對敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差。雙復(fù)磷對敵敵畏及敵百蟲中毒效果較好。膽堿酯酶復(fù)能藥對已老化的磷酰化膽堿酯酶無復(fù)能作用，因此須及早給藥，一般認(rèn)為中毒48小時(shí)以后給復(fù)能劑療效不佳。

碘解磷定的水溶性低且不太穩(wěn)定，已逐步為氯磷定所取代。雙復(fù)磷作用強(qiáng)，能透過血腦屏障，消除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，但副作用也較大。副作用有短暫的眩暈、視力模糊或復(fù)視等。過量時(shí)，可出現(xiàn)肢體發(fā)麻、惡心、嘔吐、室性早搏和傳導(dǎo)阻滯等。提倡阿托品與膽堿酯酶復(fù)能藥合用，可取長補(bǔ)短，并可減少阿托品用量。

五、對癥治療

有機(jī)磷殺蟲藥中毒主要死因是肺水腫、呼吸肌麻痹或呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、心跳驟停也是重要死因。因此，對癥治療應(yīng)以維持正常呼吸功能為重點(diǎn)，如保持呼吸道通暢，吸氧或應(yīng)用人工呼吸器。肺水腫用阿托品，腦水腫用脫水劑和糖皮質(zhì)激素，休克用升壓藥。危重患者可用輸血療法及血液凈化療法。中毒癥狀緩解后至少觀察3~7日；如有病情反復(fù)，要及時(shí)處理?；謴?fù)期考慮支持療法，以利于重要臟器功能和體質(zhì)的恢復(fù)。多發(fā)性神經(jīng)病變或遲發(fā)性神經(jīng)病，多用對癥處理。

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