肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查

肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查

肺結(jié)核結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)器官，但以肺結(jié)核最為常見。 本病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。臨床上多呈慢性過程，少數(shù)可急起發(fā)病。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。

以下是肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查：

如何確定肺結(jié)核已經(jīng)治好了？_肺結(jié)核

可以治愈肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性肺部感染，咳嗽、胸痛、咯血、潮熱、盜汗、消瘦、血沉增速為其主要臨床特征。在人體抵抗力降低的情況下，因感染結(jié)核桿菌而發(fā)病，具傳染性，雖然感染后并非立即發(fā)病，但一旦感染，終生有發(fā)病危險(xiǎn)。本病屬中醫(yī)學(xué)“肺癆”、“癆瘵”、“肺疳”等范疇。病原體及流行病學(xué)：結(jié)核菌屬于分支桿菌屬，染色具有抗酸性，所以又叫抗酸桿菌。能引起人結(jié)核病的有兩種，即人型結(jié)核菌和牛型結(jié)核菌，以人型為主。結(jié)核菌從病人或帶菌者的呼吸道分泌物排出，并隨灰塵飛揚(yáng)于空中傳與他人，尤其是開放型肺結(jié)核患者，其痰液更是主要的傳播來源。其次，咳嗽、噴嚏也可污染空氣。牛型結(jié)核菌株可隨其乳汁傳播給人類。結(jié)核菌在陰濕處可生存6～8個(gè)月，但在沸水中，15分鐘即被殺死。人體對(duì)結(jié)核菌抵抗力有兩種，一為自然免疫力，即先天性非特異性免疫力，另一為對(duì)結(jié)核菌特有的免疫力，為感染結(jié)核后產(chǎn)生的特異性免疫力，也是后天獲得性免疫力，多在兩次感染后4～8周產(chǎn)生，產(chǎn)生后可使結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。結(jié)核桿菌易對(duì)抗癆藥產(chǎn)生耐藥性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理：結(jié)核菌侵入人體后，可長(zhǎng)期寄生而不發(fā)病，當(dāng)機(jī)體抗力薄弱時(shí)，或受感染病菌量多，或菌的毒力較強(qiáng)時(shí)則可發(fā)病。呼吸道是傳染的主要途徑，病人排出帶菌的飛沫核，或痰液干燥后隨灰塵吸入健康人呼吸道內(nèi)，大的飛沫核落于上呼吸道，很快被咳出排除，而小于5微米的飛沫核即可在空氣中飄浮時(shí)間長(zhǎng)久，又可達(dá)到肺泡中而引起發(fā)病。發(fā)病后基本病理變化有滲出性、增殖性和干酪性三種。發(fā)病輕者，機(jī)體只產(chǎn)生以結(jié)核結(jié)節(jié)為主的局部病理變化，重者可引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)性增強(qiáng)，而發(fā)生以干酪壞死為主的病理變化，以上的病變可因機(jī)體免疫力、過敏狀態(tài)和治療情況而呈吸收好轉(zhuǎn)、硬結(jié)鈣化或浸潤(rùn)進(jìn)展或溶解播散等不同預(yù)后。1. 滲出性病變見于過敏反應(yīng)高的患者，以組織炎性改變?yōu)橹鳎诜位蛐啬で挥醒仔约?xì)胞、血漿成分、纖維素及結(jié)核菌形成的滲出性病灶，經(jīng)治后，可完全吸收。2. 增殖性病變：見于免疫力較高的患者，細(xì)菌侵入部位見有上皮樣細(xì)胞增殖的肉芽組織，稱為結(jié)核結(jié)節(jié)，其中還有巨細(xì)胞，周圍有淋巴細(xì)胞、纖維細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞。結(jié)節(jié)中心可見“干酪壞死灶，當(dāng)機(jī)體抵抗力增強(qiáng)時(shí)，或治療后，結(jié)節(jié)可纖維化或鈣化。3. 干酪性病變：見于過敏反應(yīng)高的患者，當(dāng)大量結(jié)核菌侵襲時(shí)，引起凝固性壞死，似干酪狀，干酪液化后可經(jīng)支氣管排出，形成空洞。陳舊干酪灶中可見鈣化斑，當(dāng)纖維包裹于于酪灶后，呈球形病灶，稱結(jié)核球?？斩葱纬烧撸Ｊ情L(zhǎng)期帶菌者。中醫(yī)病因病機(jī)分析：本病屬中醫(yī)學(xué)“肺癆”、“癆瘵”、“肺疳”等范疇。先天稟賦不強(qiáng)，后天嗜欲無節(jié)，酒色過度、憂思勞倦、久病體衰時(shí)，正氣虧耗，為內(nèi)因，外受“癆蟲”所染，邪乘虛而入，而致發(fā)病。病位在肺，肺主呼吸，受氣于天，吸清呼濁，肺氣虛，則衛(wèi)外不固，水道通調(diào)不利，清肅失常，聲嘶音啞。子盜母氣則脾氣受損，而倦怠乏力，納呆便溏。肺虛腎失滋生之源，腎虛相灼金，上耗母氣，而致骨蒸潮熱，經(jīng)血不調(diào)，腰酸滑精諸證，若肺金不能制肝木，腎虛不能養(yǎng)肝，肝火偏旺，上逆侮肺，則見胸脅掣痛，性急易怒，腎虛，水不濟(jì)火，還可見虛煩不寐，盜汗等癥。一般來說，初起肺體受損，肺陰受耗，肺失滋潤(rùn)，繼則肺腎同病，兼及心肝，陰虛火旺，或肺脾同病，致氣陰兩傷，后期陰損及陽，終致陰陽俱傷的危重結(jié)局。臨床類型：按疾病發(fā)生的先后及人體的免疫力，肺結(jié)核可分原發(fā)和繼發(fā)兩種類型。初染者多見于兒童，機(jī)體無免疫力而全身反應(yīng)強(qiáng)者。繼發(fā)者是再次感染，多見于成年人，指機(jī)體有免疫力，病變有局限化傾向，局部反應(yīng)較強(qiáng)。1. 原發(fā)性肺結(jié)核：病菌從呼吸道吸入肺內(nèi)，留于肺泡，被吞噬細(xì)胞吞噬，經(jīng)肺淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，以上過程中先后形成三個(gè)病灶，即原發(fā)性灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)炎，三者合稱“原發(fā)綜合征”。經(jīng)治療可完全吸收，若有惡化、復(fù)發(fā)者，可形成“支氣管淋巴結(jié)結(jié)核”?！霸l(fā)綜合征”或“支氣管淋巴結(jié)核”侵入支氣管內(nèi)造成支氣管播散，在肺內(nèi)形成大塊干酪樣病灶則形成“干酪性肺炎”。病菌侵入血循環(huán)，造成血行播散，也可入淋巴管道，形成全身彌漫性粟粒狀病灶，侵及肺內(nèi)的結(jié)核病變稱為“粟粒型肺結(jié)核”。由于人體的抵抗力、細(xì)菌數(shù)量及入侵時(shí)間的不同，而有急性、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核的區(qū)分。2. 繼發(fā)性肺結(jié)核：由于人體有免疫力，可使病變局限化，病灶從肺尖開始，形成“局灶型肺結(jié)核”，是肺結(jié)核中最常見的一種，病灶呈滲出性和干酪樣壞死性改變，通稱“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”。病灶如被結(jié)締組織包圍，則呈纖維化或鈣化，而吸收好轉(zhuǎn)。干酪壞死部位，液化咯出后，亦可形成空洞。若空洞病變擴(kuò)展、播散、在肺內(nèi)形成散在的新老不一的病灶和空洞，同時(shí)由于組織的修復(fù)，大量纖維隨組織增生而形成“慢性纖維空洞型肺結(jié)核”。其發(fā)展的結(jié)果，是導(dǎo)致“肺硬變”的產(chǎn)生。當(dāng)結(jié)核桿菌侵及胸膜壁時(shí)，形成胸膜炎性改變，胸水滲出，而形成“結(jié)核性胸膜炎”。經(jīng)治療后，胸水吸收，但也常有胸膜肥厚、胸膜粘連及胸廓畸型等后遺癥形成，嚴(yán)重者可影響肺的功能。肺結(jié)核臨床分型有以下四種：1. 原發(fā)型肺結(jié)核：結(jié)核菌侵入人體后多在肺部通氣較大的部位，如上葉、中葉或下葉尖部形成滲出性炎性病灶，并引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，而成“原發(fā)型肺結(jié)核”。癥狀多輕微而短暫，數(shù)周好轉(zhuǎn)，X線可見肺部原發(fā)灶較快吸收。鄰近胸膜者可引起胸膜炎。肺門淋巴結(jié)炎常長(zhǎng)期不愈，或蔓延至縱隔淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管，導(dǎo)致肺不張，支氣管擴(kuò)張。此型多見于兒童及初染結(jié)核者。肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見。2. 血行播散型肺結(jié)核：由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，也可由其它結(jié)核干酪樣灶破潰到血源引起。急性粟粒型肺結(jié)核：是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分。起病急，有全身中毒癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。X線顯示肺內(nèi)病灶呈粟粒狀，均勻散布于兩肺，但透視下多不明顯。結(jié)核菌少量分批進(jìn)入肺內(nèi)時(shí)，形成亞急性或慢性播散型肺結(jié)核，X線顯粟粒影大小不均，新舊不等，對(duì)稱分布在兩肺上中部，臨床癥狀不多，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)穩(wěn)定、硬結(jié)病灶。3. 浸潤(rùn)型肺結(jié)核：多見外源性繼發(fā)型肺結(jié)核，即反復(fù)結(jié)核菌感染后所引起。少數(shù)是體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌，在機(jī)體抵抗力下降時(shí)進(jìn)行繁殖，而發(fā)為內(nèi)源性結(jié)核，也有由原發(fā)病灶形成者。此型多見于成年人，病灶多在鎖骨上下，呈片狀或絮狀，邊界模糊，病灶可呈干酪樣壞死灶，引發(fā)較重的毒性癥狀，而成干酪性（結(jié)核性）肺炎，壞死灶被纖維包裹后形成結(jié)核球。經(jīng)過適當(dāng)治療的病灶，炎癥吸收消散，遺留小干酪灶，鈣化后殘留小結(jié)節(jié)病灶，呈現(xiàn)纖維硬結(jié)病灶或臨床痊愈。有空洞者，也可經(jīng)治療吸收縮小或閉合，有不閉合者，也無存活的病菌，稱為“空洞開放愈合”。4. 慢性纖維空洞型肺結(jié)核：長(zhǎng)期不愈空洞壁漸變厚，由于治療效果和機(jī)體免疫力的高低，病灶有吸收修補(bǔ)，惡化進(jìn)展等交替發(fā)生，而成慢性纖維空洞型肺結(jié)核，病程遷延，癥狀起伏，痰菌陽性，是結(jié)核病主要傳播來源。X線顯示單或雙側(cè)，單發(fā)或多發(fā)的厚壁空洞，常伴有支氣管播散型病灶和胸膜肥厚。由于病灶纖維化收縮，肺門上吊，紋理呈垂柳狀，縱隔移向病側(cè)，鄰近肺組織或?qū)?cè)肺呈代償性肺氣腫，常伴發(fā)慢性氣管炎、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)肺感染、肺原性心臟病等。更重使肺廣泛破壞、纖維增生，導(dǎo)致肺葉或單側(cè)肺收縮，而成“毀損肺”。肺結(jié)核的演變過程就是人體與結(jié)核菌相互斗爭(zhēng)的過程及其后果的反映。抵抗力強(qiáng)，治療合理，病變趨于吸收消散、硬結(jié)鈣化、愈合。反之，抵抗力弱、治療不合理，使病變趨于干酪壞死、液化、空洞形成。若病變反復(fù)惡化與修復(fù)交替發(fā)生，新舊病灶同時(shí)存在，常可并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫及肺原性心臟病等癥。臨床表現(xiàn)：肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)以干咳、咯血、潮熱、盜汗、消瘦，乏力為主要特征，為慢性虛弱性疾病，輕者，癥狀輕，體征少；重者，可誘發(fā)感染性中毒癥狀，肺內(nèi)有羅音，并有檢驗(yàn)學(xué)改變。1. 癥狀：全身性癥狀：由結(jié)核菌毒素引起的全身性感染中毒癥狀，如納呆、潮熱、盜汗、顴紅、消瘦、乏力、氣短、月經(jīng)不調(diào)等。局部癥狀：由于肺部組織受病變損傷后引起的各種癥狀，如咳嗽、咯血、咯痰、胸疼、呼吸短促等。各種癥狀的輕重程度因個(gè)體抵抗力、病情發(fā)展過程等因素而有所不同。2. 體征：病灶小而輕者，常無陽性體征，病灶稍大者，在病變發(fā)生的局部，可聞及濕性羅音，空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時(shí)有支氣管呼吸音或伴濕羅音。胸水形成或肺實(shí)變者，可有叩濁、叩實(shí)、呼吸音減弱、呼吸音消失、胸膜摩擦音等肺部體征。診斷：1. 流行病學(xué)：有與開放型肺結(jié)核病人接觸史與/或陽性家族史，以及滲出性胸膜炎、肛瘺、長(zhǎng)期淋巴結(jié)腫大、結(jié)核病過敏性增高癥候群史，有反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的“傷風(fēng)感冒”史及輕微咳嗽，持續(xù)3～4周以上，咯血或痰中帶血史。2. 臨床表現(xiàn)。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：痰的檢查：檢查痰液有無結(jié)核菌，是肺結(jié)核最常用的診斷方法，可直接涂片檢查，也可濃縮痰液后涂片檢查，或作結(jié)核菌培養(yǎng)，或用痰液動(dòng)物接種法檢查。胸部X線檢查：肺部透視或攝片可得知病變的有無、部位、性質(zhì)和大小，在有條件的地區(qū)，X線檢查也是肺結(jié)核的主要診斷手段之一。結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)）：當(dāng)機(jī)體受結(jié)核菌侵染后，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。再用減毒的結(jié)核菌素進(jìn)行皮內(nèi)注射時(shí)，局部可呈紅暈反應(yīng)或發(fā)生水皰，按其反應(yīng)程度，可助診斷。初染者或機(jī)體虛衰、免疫力極為低下時(shí)雖有結(jié)核病，但皮試仍可呈現(xiàn)假陰性反應(yīng)，而一般成年人，由于大多接受過結(jié)核菌的侵犯，故均可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。反應(yīng)紅暈大于2厘米，或發(fā)生水皰者，為強(qiáng)陽性，是有活動(dòng)性結(jié)核的依據(jù)。血沉檢查：血沉速度加快，雖然不是結(jié)核病的特有表現(xiàn)，但結(jié)核患者血沉加快，是普遍現(xiàn)象，故觀察血沉速度可協(xié)助診斷。并發(fā)癥：1. 支氣管擴(kuò)張：當(dāng)局灶性病變部位，被纖維組織機(jī)化后，支氣管壁正常組織結(jié)構(gòu)破壞，彈性消失，而形成局限性支氣管擴(kuò)張癥，重者可繼發(fā)感染或咯血。2. 咯血：多因病變部位組織破壞、炎癥浸潤(rùn)、血管破損、可致咳血。病灶鈣化、鈣石刺激組織，破壞血管，也可誘發(fā)咯血，咯血量的多少，與損傷血管大小有關(guān)。輕者痰中帶血，重者大口咯血，甚至咯吐不及發(fā)生窒息等嚴(yán)重后果。3. 肺氣腫：當(dāng)病變的肺組織遭到破壞后其功能也隨之下降，則健康的肺進(jìn)行代償，當(dāng)代償超過限度時(shí)，可形成代償性肺氣腫，肺組織受病菌侵襲而發(fā)生組織破壞、纖維化、鈣化、肺大泡形成等，也可導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。4. 慢性肺原性心臟?。悍谓Y(jié)核病變廣泛，使肺功能、肺結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重病理改變，從而引起肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而導(dǎo)致右心室肥厚，形成慢性肺源性心臟病。當(dāng)出現(xiàn)心肺功能衰竭，肺性腦，其后果危重。診斷記錄程序：按下列四個(gè)部分記錄：肺結(jié)核類型、病灶范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸。血行播散型肺結(jié)核可加括弧注明“急性”、“亞急性”或“慢性”。干酪性肺炎也可在類型后加括弧注明“急性”、“亞急性”或“慢性”。干酪性肺炎也可在類型后加括弧注明，“結(jié)核球”可在其所在部位加以注明。病人如有肺外結(jié)核或極重要合并癥時(shí)可附記在最后。1. 肺結(jié)核的類型：Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核。Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核。Ⅲ型：浸潤(rùn)型肺結(jié)核。Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核。Ⅴ型：結(jié)核性胸膜炎。2. 病變范圍及空洞部位：病變范圍按左、右側(cè)，分上、中、下肺野記述。上肺野：第2前肋下緣內(nèi)側(cè)端水平以上。中肺野：上肺野以下，第4前肋下緣內(nèi)端水平以上。下肺野：中肺野以下。有空洞者在相應(yīng)肺野加“O”號(hào)。右側(cè)病變記在橫線以上，左側(cè)病變記在橫線以下。一側(cè)無病變者以（―）表示。3. 痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查為診斷和判斷療效的主要指標(biāo)。痰菌檢查陽性以（＋）表示，陰性以（―）表示，應(yīng)注明痰菌檢查的方法，以涂（涂片）、集（集菌）或培（培養(yǎng)）表示。如涂（＋）；集（―）；培（―）。痰菌陰性以連續(xù)3個(gè)月，每月至少1次涂片或集菌檢查（有條件者作培養(yǎng)）陰性為標(biāo)準(zhǔn)。病人無痰或未查痰時(shí)應(yīng)注明：無痰”或“未查”。4. 活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸：在判定病人的活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸時(shí)，可綜合病人的臨床表現(xiàn)、肺內(nèi)病變、空洞及痰菌等情況決定。進(jìn)展期：凡是具備下述一項(xiàng)者，即屬進(jìn)展期。新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變；病變較前增多、惡化；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)期：凡具備下述一項(xiàng)者，即屬好轉(zhuǎn)期。病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞縮小或閉合；痰菌減少或陰轉(zhuǎn)。穩(wěn)定期：病變無活動(dòng)性、空洞關(guān)閉、痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰1次），均達(dá)6個(gè)月以上。如空洞仍然存在，則痰菌須連續(xù)陰性1年以上。鑒別診斷：1. 原發(fā)綜合征與非結(jié)核性肺炎鑒別：前者多見于兒童，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，白細(xì)胞增高以淋巴細(xì)胞為主。后者則見于各種年齡，發(fā)病急，感染病狀重，結(jié)核菌素試驗(yàn)（―），白細(xì)胞數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞為主。2. 支氣管淋巴結(jié)核與中心型肺癌鑒別：前者以兒童、青年為多見，胸片提示肺門淋巴結(jié)腫大，體檢時(shí)，頸腋淋巴結(jié)也腫大。中心型肺癌多見于成年人或老年人，雖也可見縱隔增寬，但OT（―），伴呼吸困難，無發(fā)熱，痰檢癌細(xì)胞常呈陽性，纖維支氣管鏡檢查也有陽性腫瘤組織可確定診斷。3. 粟粒型肺結(jié)核應(yīng)與傷寒相鑒別：二者皆有肝脾腫大，但前者有高熱及胸片提示肺內(nèi)粟粒樣陰影改變，后者持續(xù)高熱，腹脹，昏睡，體溫與脈搏（心率）有分離現(xiàn)象。體溫高，而脈率低為其特征。4. 浸潤(rùn)型肺結(jié)核與支氣管肺炎的鑒別：前者多見于成年人，發(fā)病緩、癥狀輕，胸片提示肺尖部的浸潤(rùn)病灶影，加之OT檢查可確診。而后者多好發(fā)于幼兒或年老體衰者，發(fā)病急，癥狀重，病變部位有捻發(fā)音，病灶多在兩肺下部的內(nèi)中帶為主。5. 浸潤(rùn)型肺結(jié)核與肺炎支原體肺炎、過敏性肺炎的鑒別：浸潤(rùn)型肺結(jié)核，除以上特點(diǎn)外，更有病變部位固定、吸收緩慢；而肺炎支原體肺炎、過敏性肺炎則吸收快，外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。6. 肺內(nèi)結(jié)核球與肺癌的鑒別：前者邊緣整齊銳利、密度不均勻有鈣化斑及衛(wèi)星灶。后者則邊緣欠規(guī)整，有分葉狀或肚臍樣改變，痰檢有瘤細(xì)胞，肺穿刺活檢或纖維支氣管鏡檢，可見瘤組織細(xì)胞。7. 干酪性肺炎與肺炎雙球菌性大葉肺炎的鑒別：二者皆可有突發(fā)高熱和肺內(nèi)大片實(shí)變影，但前者密度不均，見有沿氣管分布形狀的多發(fā)性大小空洞，痰涂片可見結(jié)核菌，而大葉肺炎則發(fā)病急，病程短，多形核白細(xì)胞增高，胸片陰影邊界整齊，密度均勻，一般抗菌素治療效果較好。8. 慢性纖維空洞型肺結(jié)核與慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張相鑒別：依據(jù)病史、痰液涂片檢查進(jìn)行鑒別。前者有結(jié)核病史，痰結(jié)核菌陽性，OT（＋），胸片提示結(jié)核病灶多在兩肺上野。后者多有吸煙史，咯吐大量膿痰，白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞為主，病變多在兩肺下野?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法：有癥狀的患者是優(yōu)先治療的對(duì)象，要用藥物、營養(yǎng)、休息、適當(dāng)鍛煉、精神治療等綜合治療方法?；颊弑救艘鲃?dòng)配合。生活有規(guī)律，治療方案要完整，觀察應(yīng)嚴(yán)密，以免延誤治療及并發(fā)癥發(fā)生。一般護(hù)理：病人結(jié)核中毒癥狀明顯，咯血或病灶處于急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息。癥狀緩解逐漸增加活動(dòng)量。酌情加強(qiáng)營養(yǎng)，如增添動(dòng)、植物蛋白質(zhì)及含有維生素的蔬菜、水果。適當(dāng)?shù)娜展庠∫灿幸婵祻?fù)?？拱A藥物的選擇：1. 雷米封（異煙肼、INH，H）：有抑制和殺滅結(jié)核菌的作用，是抗癆首選第一線藥物。成人0.3克，1次或分3次口服，也可靜脈或氣管內(nèi)給藥，對(duì)急性粟粒性肺結(jié)核，劑量可加大到0.6克/日，同時(shí)加用維生素B6，以防周圍神經(jīng)炎的發(fā)生。療程為6～12個(gè)月。本藥副作用小，但也偶有精神興奮、周圍神經(jīng)炎、男性乳房增生、肝損害等副作用發(fā)生，故用藥期間應(yīng)注意觀察，有副作用發(fā)生應(yīng)停止用藥，另選它藥。2. 鏈霉素（streptomycin SM）：有抑制結(jié)核菌繁殖作用，適用于活動(dòng)性肺結(jié)核，也是第一線抗癆藥，成人每日1.0克，肌肉注射，老人、兒童及體瘦小者應(yīng)酌減。也可氣管內(nèi)滴注或霧化吸入，肌肉注射療程為2～6個(gè)月。也可在1～3個(gè)月短程治療后，改用間歇療法，每周肌肉注射2次，每次1克，療程為2～6個(gè)月。本藥副作用為第8顱神經(jīng)損害引起的耳鳴、耳聾、前庭功能障礙，導(dǎo)致眩暈，平衡失調(diào)，如不及時(shí)減少劑量或停止用藥，則常形成不可逆性失聽和眩暈癥。3. 對(duì)氨基柳酸鈉（para-aminosalicylic acid，NaPAS）：對(duì)結(jié)核菌抑菌作用弱，但耐藥性小，成人每日8～12克，分2～4次口服，或加入5％葡萄糖液500毫升靜脈滴注，因此藥遇光易分解變性而失效，故滴注時(shí)必須用黑紙或布包繞輸液器以避光。副作用有納呆、惡心、腹瀉等，如在飯后服用，或加用蘇打，可減少胃腸道的不良反應(yīng)。4. 利福平（rifampicin RMP）利福定（rifadin RFD）是廣譜抗菌素，但對(duì)結(jié)核菌作用較強(qiáng)，故近來作為抗結(jié)核首選藥物。RMP劑量為每日450～600毫克，清晨空腹口服。副作用為胃腸道反應(yīng)及肝功能損害，故用藥前應(yīng)測(cè)肝功能，有肝疾病者慎用。RFD作用與RMP同，但劑量為RMP的1/3即可，即每日150毫克，空腹頓服。由于劑量小，副作用亦減輕，也為抗癆首先聯(lián)合用藥之一。5. 乙胺丁醇（ethambutol EMB）：殺結(jié)核菌作用較強(qiáng)，成人每日600毫克，分2～3次口服，副作用為可引起球后視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視敏感度降低，中心盲點(diǎn)，綠色視覺減退。6. 卡那霉素（kanamycin）：其作用同SM，遇SM過敏者可選用。成人劑量每日1克肌肉注射，但注射局部常有吸收不全或疼痛較重的反應(yīng)。副作用是第8對(duì)顱神經(jīng)和腎臟損害。7. 吡嗪酰胺（pyrazinamide PZA）：有抑制腎對(duì)尿酸的排泄作用，促使尿酸向關(guān)節(jié)組織沉積，引起關(guān)節(jié)疼痛，而RMP有促進(jìn)尿酸清除作用，故常與RMP合用，以減少以上副作用。成人劑量每日1.5～2克，分3次口服，副作用有肝損害。8. 胺硫脲（TB1）：劑量為成人每日75～100毫克，分3次口服，副作用是胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少，肝損害?？拱A藥物使用注意事項(xiàng)：以上抗癆藥物，作用準(zhǔn)確，效力可靠，使用方便，治療中應(yīng)首先選用。為增加療效，減少耐藥性形成，多采用三聯(lián)治療，即SM加H加RMP，或乙胺丁醇。病情輕者，也可用二聯(lián)法，即H加SM。為預(yù)防性用藥或防止復(fù)發(fā)者也可用H單種藥物。用藥要早，劑量要足。早期病變以滲出為主，當(dāng)結(jié)核菌代謝旺盛時(shí)，藥物制菌力發(fā)揮較強(qiáng)，同時(shí)早期病變，肺組織破壞輕，及早用藥，組織吸收較好，修復(fù)也快。當(dāng)病變成干酪壞死，空洞形成后，破壞的肺組織修復(fù)也差，因此應(yīng)及早足量用藥?？拱A藥物多有對(duì)肝、腎、顱神經(jīng)等副作用故在用藥前應(yīng)詢問既往肝、腎、視力方面有無疾病，用藥后注意觀察，定期復(fù)檢肝腎等功能，以免發(fā)生合并癥。國際防癆協(xié)會(huì)主張將雷米封（H）、利福平（R）、吡嗪酰酶（Z）、鏈霉素（S）、氨硫脲（TB1）和乙胺丁醇（E）列為主要抗結(jié)核藥，我國將其中：H、E、R、S列為一線抗癆藥。1. 初治菌陽性活動(dòng)性肺結(jié)核病人應(yīng)用方案：①2SHRZ/4RH（指4個(gè)月后減去SZ）；②6RHE；③2SHP/IOHP。2. 初治菌陰性活動(dòng)性肺結(jié)核病人使用方案：①痰菌陰性，但有空洞或病變范圍廣泛者?？蓞⒖歼x用初治菌陽性病人使用方案治療。②6RH；③RHP。本方案中阿拉伯?dāng)?shù)字表示藥物使用月數(shù)：P代表PAS，即對(duì)氨柳酸。各地可根據(jù)當(dāng)?shù)厮幵垂?yīng)和經(jīng)濟(jì)情況。將方案中R改用D（利福定），將P改用E。劑量：S：0.7克/日；H：0.3克/日；P：10克/日；Z：1.5克/日；E：體重<55公斤，0.75克/日，體重>55公斤，1克/ 日；R：凡體重＜55公斤，0.45克/日，體重≥55公斤，0.6克/日；D：體重＜55公斤，0.2克/日，體重≥55公斤，0.3克/日。3. 復(fù)治方案：復(fù)治是指：①初治失?。ㄒ?guī)律化療6個(gè)月痰菌仍陽性，或病變惡化）。②不規(guī)則化療超過3個(gè)月。③初治后復(fù)發(fā)。復(fù)治方案有：①REH；②K（卡那霉素）ZH；③T（TBI）ECP（卷曲霉素）；④I3, I4THECP。4. 繼發(fā)性肺結(jié)核：痰菌陽性或有空洞者用：①2SHP/4S2H2P2（4個(gè)月后每周2次聯(lián)用SHP）；②3SHP（或T）/9I5HP（或T）；③2SH或2SH/7HR；④2SHRZ/4HR。痰菌陰性，無空洞者用：①2SH/IOH2P2；②2SH/IOHP（或T）；③I2HP（或T）；④2SHR?/FONT>3HR。注意：在抗癆藥應(yīng)用期間，應(yīng)定期作有關(guān)肝功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢查，以觀察它們的毒副反應(yīng)。中醫(yī)辨證分型治療：1. 肺陰虧損型：癥狀：干咳、聲音嘶啞、痰中帶血絲、胸部隱痛，骨蒸潮熱與手足心熱，兩顴發(fā)紅午后更著，盜汗，形體消瘦，口干喜冷飲，舌紅脈細(xì)數(shù)。（血沉常增速，血紅蛋白偏低。）證候分析：肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，肺陰不足，失于清肅，氣逆作咳，但陰虧肺燥，故無痰。燥熱傷絡(luò)而咯血，陰虛內(nèi)熱則過午低燒，因此有口干喜冷飲以清內(nèi)熱之需。盜汗為睡中不動(dòng)而汗出，為陰虛之象。陰虛陽盛，迫汗外溢而有盜汗，舌紅脈細(xì)數(shù)也是陰虛之候，此證多見于疾病初起階段。治法：養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清熱殺蟲。方藥：月華丸加減。沙參12克，麥冬12克，天冬10克，生地18克，百部15克，白芨20克，山藥30克，云苓15克，川貝12克，菊花10克，阿膠15克（烊化），三七3克（沖服）。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服?？┭榆绮?，大、小薊、三七。盜汗加糯稻根。虛火盛加黃芩、知母，遺精加鍛牡蠣。2. 陰虛火旺型：癥狀：咳嗽、氣急、痰粘而少、顴紅、潮熱、盜汗少寐、胸疼、咯血、遺精、月事不調(diào)、消瘦乏力、舌絳苔剝、脈沉細(xì)數(shù)。（血紅蛋白與紅細(xì)胞偏低。）證候分析：癆邪客肺，日久傷陰，肺傷咳甚，邪久化熱，更損肺陰，故痰少而粘稠，不易咯出，甚至絡(luò)傷而咯血痰。輕者量少可為痰中帶血，色鮮紅，重則大口咯血，挾有血塊，視為危候。若有脾虛，水濕失布，聚濕為痰貯于肺，而癥見咳嗽，多痰，則多見于肺脾兼虛者。潮熱為慢性定時(shí)發(fā)熱，多由內(nèi)傷所致，陰傷則火旺，水不制火，陽氣升騰，證見兩顴潮紅而內(nèi)熱重，心煩而少寐，逼津外泄而盜汗重。脈絡(luò)不和、氣血瘀滯而胸疼，相火偏亢而遺精，沖任失養(yǎng)而月事失調(diào)。子盜母氣，肺病及脾，生化失養(yǎng)，而見形體消瘦，肌肉疲倦少動(dòng)。舌絳苔剝，脈沉細(xì)數(shù)，是久病傷陰，臟氣虧虛之象。多見于病發(fā)日久的結(jié)核病患者。治法：滋陰降火，抗癆殺蟲。方藥：百合固金湯合青蒿鱉甲散加減。龜板10克，阿膠12克（烊化），冬蟲夏草12克，胡黃連10克，銀柴胡10克，百合30克，生地20克，麥冬12克，桔梗12克，貝母12克，當(dāng)歸12克，青蒿15克，知母12克。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服。3. 氣陰耗傷型：癥狀：面色晄白，神疲體軟，咳語聲微，納呆便溏，痰多清稀，畏風(fēng)自汗與顴紅盜汗并見，舌淡苔白有齒痕，脈沉細(xì)而少力。（血紅蛋白及紅細(xì)胞顯著降低。）證候分析：久病之體，陰病損陽，致使氣陰兩傷，主要累及肺脾兩臟。肺不主氣，脾失運(yùn)化，則見體弱聲微、面晄白，納呆便溏諸證，脾虛水失輸布，聚而多痰。肺虛衛(wèi)外不固，故而汗出畏寒，陽氣衰則神疲體軟，倦怠乏力，皮毛不固易發(fā)感冒，加之肺癆固有的陰傷顴紅盜汗等證，從而形成氣陰兩傷證候，舌淡苔白有齒痕及脈沉細(xì)少力，皆為陰耗氣傷之象。此多見于久病不愈的結(jié)核病患者。治法：益肺健脾，殺蟲補(bǔ)虛。方藥：參苓白術(shù)散加減。太子參15克，云苓15克，白術(shù)15克，山藥30克，桔梗12克，百合30克，大棗10個(gè)，黃芪20克，蓮子15克，當(dāng)歸12克，白芨20克，功勞葉12克。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服。4. 陰陽兩虛型：癥狀：少氣無力，消瘦面黃，聲喑音啞，潮熱盜汗，骨蒸癆熱，泄溏便急，痰白沫狀或血痰，心悸氣短，寡言少欲，納呆，自汗，滑精，閉經(jīng)，苔黃燥，脈微細(xì)或虛大無力。證候分析：臟腑之間有互相資生、制約的關(guān)系，因此在病理情況下，肺臟局部病變也必然會(huì)影響其他臟器和整體，故有“其邪展轉(zhuǎn)，乘于五臟”之說，肺癆與脾腎兩臟關(guān)系最為密切，脾為肺母，肺虛則耗奪脾氣以自養(yǎng)，則脾亦虛，脾虛不能化水谷為精微上輸以養(yǎng)肺，則肺虛更重，互為因果，終致肺脾同病，見神疲乏力、納呆、便溏、畏寒、倦怠等癥。腎為肺之子，肺虛腎失滋生之源，或腎虛相火灼金，子盜母氣，致使肺氣更為耗竭，而不能滋養(yǎng)于腎，終致肺腎兩虛，腎陰虧虛，相火偏亢，擾動(dòng)精室，則見夢(mèng)遺，女子則月經(jīng)不調(diào)等腎虛癥狀。若肺虛不能制肝，腎虛不能養(yǎng)肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可見性急善怒，脅肋掣疼等癥。如肺虛心火乘克，腎虛水不濟(jì)火，還可伴見虛煩不寐、盜汗、骨蒸癆熱等癥。久延而病重者，可演變發(fā)展至肺脾腎三臟同病?；蛞蚍尾〖澳I，腎虛不能納氣，或因脾虛及腎，脾不能化精以資腎，由后天而及先天，甚則肺虛不能佐心治節(jié)血脈運(yùn)行，而致氣虛血瘀，出現(xiàn)氣短、喘急、心悸、唇紺、肢冷、浮腫等癥，即肺源性心臟病的發(fā)生。此證見于肺脾腎三臟俱虛的患者，為氣陰耗損發(fā)展而成，見于重癥肺結(jié)核晚期。綜上所述，肺癆以陰虛為先，繼可導(dǎo)致氣陰兩虛，陰陽俱虛。以臟腑辨證而言，病之初起，為肺陰虧損，繼之肺脾同病，氣陰兩傷，后期肺脾腎三臟交虧，陰損及陽，而致陰陽俱虛，并見心肝臟腑功能損害的嚴(yán)重證候。治法：滋陰補(bǔ)陽]

肺結(jié)核如何鑒別診斷？

肺結(jié)核的臨床與X線表現(xiàn)，常與多種非結(jié)核性肺病相似，甚易誤診。必須強(qiáng)調(diào)認(rèn)真根據(jù)病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料、X線片等綜合分析，必要時(shí)尚需動(dòng)態(tài)觀察、審慎鑒別。
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性;常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進(jìn)行性消瘦。X線胸片示結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化，而癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT掃描對(duì)鑒別兩者常有幫助，中央型肺癌的CT所見有支氣管內(nèi)軟組織密度塊影附著在一側(cè)增厚支氣管壁上，腫塊輪廓不規(guī)整、肺段及肺葉支氣管不規(guī)則狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時(shí)鑒別。肺癌與肺結(jié)核的并存，亦需注意發(fā)現(xiàn)。臨床上難以完全排除肺癌者，結(jié)合具體情況，必要時(shí)可考慮剖胸探查，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。
二、肺炎
典型肺炎球菌肺炎與浸潤(rùn)型肺結(jié)核區(qū)別不難。而病情進(jìn)展較快的浸潤(rùn)型肺結(jié)核，擴(kuò)大到整個(gè)肺葉，形成干酪樣肺炎，易被誤診為肺炎球菌肺炎。前者起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線征象病變常局限于一葉，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖、后段，呈云絮狀、密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞?？菇Y(jié)核治療有效，痰中易找到結(jié)核菌。
有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎(嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥)在X線上的炎癥征象，與早期浸潤(rùn)型肺結(jié)核相似，對(duì)這類一時(shí)難以鑒別的病例，不宜急于抗結(jié)核治療。支原體肺炎通常在短時(shí)間內(nèi)(2～3周)可自行消散;過敏性肺炎的肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影常呈游走性，血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。
三、肺膿腫
肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤(rùn)較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)有很少有液平面。此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌，血白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。慢性纖維空洞型肺結(jié)核合并感染時(shí)易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性。
四、支氣管擴(kuò)張
有慢性咳嗽、咯痰及反復(fù)咯血史，需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別。但支氣管擴(kuò)張的痰結(jié)核攻陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。
五、慢性支氣管炎
老年慢支癥狀酷似慢性纖維空洞型肺結(jié)核，且近年來老年人肺結(jié)核的發(fā)病率有所增高，需認(rèn)真鑒別兩者，及時(shí)X線檢查有助確診。
六、其他發(fā)熱性疾病
各型肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，因此肺結(jié)核常是臨床上發(fā)熱原因不明的主要鑒別之一。傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似。傷寒有高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少及肝脾在等臨床表現(xiàn)，易與急性粟粒型結(jié)核混淆。但傷寒熱型常呈稽留熱、有相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗(yàn)陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚常見瘀點(diǎn)，病程中出現(xiàn)近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性粟粒型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，起病數(shù)周后出現(xiàn)特異性X線表現(xiàn)。偶爾血象呈類白血病反應(yīng)或單核細(xì)胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動(dòng)態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷。成人支氣管淋巴結(jié)核常表現(xiàn)為發(fā)熱及肺門淋巴結(jié)腫大，應(yīng)與結(jié)節(jié)病、縱隔淋巴瘤等鑒別。結(jié)核病患者結(jié)素試驗(yàn)陽性，抗結(jié)核治療有效;而淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大，確診常需依賴活檢。結(jié)節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)性，結(jié)素試驗(yàn)陰性，糖皮質(zhì)激素治療有效，必要時(shí)應(yīng)作活檢以明確診斷。
以上所舉，僅是少數(shù)主要的常見疾病，在具體鑒別時(shí)既需要全面掌握與分析患者具備的肺結(jié)核的診斷依據(jù)，又應(yīng)熟悉此類易被混淆疾病的特點(diǎn)。盡量做到檢查既要有針對(duì)性，又要認(rèn)真動(dòng)態(tài)觀察與嚴(yán)格對(duì)比與判斷。

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