肺結(jié)核結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病,可累及全身多個(gè)器官,但以肺結(jié)核最為常見。 本病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死,易形成空洞。臨床上多呈慢性過程,少數(shù)可急起發(fā)病。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。
以下是肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查:
可以治愈肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性肺部感染,咳嗽、胸痛、咯血、潮熱、盜汗、消瘦、血沉增速為其主要臨床特征。在人體抵抗力降低的情況下,因感染結(jié)核桿菌而發(fā)病,具傳染性,雖然感染后并非立即發(fā)病,但一旦感染,終生有發(fā)病危險(xiǎn)。本病屬中醫(yī)學(xué)“肺癆”、“癆瘵”、“肺疳”等范疇。病原體及流行病學(xué):結(jié)核菌屬于分支桿菌屬,染色具有抗酸性,所以又叫抗酸桿菌。能引起人結(jié)核病的有兩種,即人型結(jié)核菌和牛型結(jié)核菌,以人型為主。結(jié)核菌從病人或帶菌者的呼吸道分泌物排出,并隨灰塵飛揚(yáng)于空中傳與他人,尤其是開放型肺結(jié)核患者,其痰液更是主要的傳播來源。其次,咳嗽、噴嚏也可污染空氣。牛型結(jié)核菌株可隨其乳汁傳播給人類。結(jié)核菌在陰濕處可生存6~8個(gè)月,但在沸水中,15分鐘即被殺死。人體對(duì)結(jié)核菌抵抗力有兩種,一為自然免疫力,即先天性非特異性免疫力,另一為對(duì)結(jié)核菌特有的免疫力,為感染結(jié)核后產(chǎn)生的特異性免疫力,也是后天獲得性免疫力,多在兩次感染后4~8周產(chǎn)生,產(chǎn)生后可使結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。結(jié)核桿菌易對(duì)抗癆藥產(chǎn)生耐藥性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理:結(jié)核菌侵入人體后,可長(zhǎng)期寄生而不發(fā)病,當(dāng)機(jī)體抗力薄弱時(shí),或受感染病菌量多,或菌的毒力較強(qiáng)時(shí)則可發(fā)病。呼吸道是傳染的主要途徑,病人排出帶菌的飛沫核,或痰液干燥后隨灰塵吸入健康人呼吸道內(nèi),大的飛沫核落于上呼吸道,很快被咳出排除,而小于5微米的飛沫核即可在空氣中飄浮時(shí)間長(zhǎng)久,又可達(dá)到肺泡中而引起發(fā)病。發(fā)病后基本病理變化有滲出性、增殖性和干酪性三種。發(fā)病輕者,機(jī)體只產(chǎn)生以結(jié)核結(jié)節(jié)為主的局部病理變化,重者可引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)性增強(qiáng),而發(fā)生以干酪壞死為主的病理變化,以上的病變可因機(jī)體免疫力、過敏狀態(tài)和治療情況而呈吸收好轉(zhuǎn)、硬結(jié)鈣化或浸潤(rùn)進(jìn)展或溶解播散等不同預(yù)后。1. 滲出性病變見于過敏反應(yīng)高的患者,以組織炎性改變?yōu)橹鳎诜位蛐啬で挥醒仔约?xì)胞、血漿成分、纖維素及結(jié)核菌形成的滲出性病灶,經(jīng)治后,可完全吸收。2. 增殖性病變:見于免疫力較高的患者,細(xì)菌侵入部位見有上皮樣細(xì)胞增殖的肉芽組織,稱為結(jié)核結(jié)節(jié),其中還有巨細(xì)胞,周圍有淋巴細(xì)胞、纖維細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞。結(jié)節(jié)中心可見“干酪壞死灶,當(dāng)機(jī)體抵抗力增強(qiáng)時(shí),或治療后,結(jié)節(jié)可纖維化或鈣化。3. 干酪性病變:見于過敏反應(yīng)高的患者,當(dāng)大量結(jié)核菌侵襲時(shí),引起凝固性壞死,似干酪狀,干酪液化后可經(jīng)支氣管排出,形成空洞。陳舊干酪灶中可見鈣化斑,當(dāng)纖維包裹于于酪灶后,呈球形病灶,稱結(jié)核球??斩葱纬烧撸J情L(zhǎng)期帶菌者。中醫(yī)病因病機(jī)分析:本病屬中醫(yī)學(xué)“肺癆”、“癆瘵”、“肺疳”等范疇。先天稟賦不強(qiáng),后天嗜欲無節(jié),酒色過度、憂思勞倦、久病體衰時(shí),正氣虧耗,為內(nèi)因,外受“癆蟲”所染,邪乘虛而入,而致發(fā)病。病位在肺,肺主呼吸,受氣于天,吸清呼濁,肺氣虛,則衛(wèi)外不固,水道通調(diào)不利,清肅失常,聲嘶音啞。子盜母氣則脾氣受損,而倦怠乏力,納呆便溏。肺虛腎失滋生之源,腎虛相灼金,上耗母氣,而致骨蒸潮熱,經(jīng)血不調(diào),腰酸滑精諸證,若肺金不能制肝木,腎虛不能養(yǎng)肝,肝火偏旺,上逆侮肺,則見胸脅掣痛,性急易怒,腎虛,水不濟(jì)火,還可見虛煩不寐,盜汗等癥。一般來說,初起肺體受損,肺陰受耗,肺失滋潤(rùn),繼則肺腎同病,兼及心肝,陰虛火旺,或肺脾同病,致氣陰兩傷,后期陰損及陽,終致陰陽俱傷的危重結(jié)局。臨床類型:按疾病發(fā)生的先后及人體的免疫力,肺結(jié)核可分原發(fā)和繼發(fā)兩種類型。初染者多見于兒童,機(jī)體無免疫力而全身反應(yīng)強(qiáng)者。繼發(fā)者是再次感染,多見于成年人,指機(jī)體有免疫力,病變有局限化傾向,局部反應(yīng)較強(qiáng)。1. 原發(fā)性肺結(jié)核:病菌從呼吸道吸入肺內(nèi),留于肺泡,被吞噬細(xì)胞吞噬,經(jīng)肺淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié),以上過程中先后形成三個(gè)病灶,即原發(fā)性灶、淋巴管炎、肺門淋巴結(jié)炎,三者合稱“原發(fā)綜合征”。經(jīng)治療可完全吸收,若有惡化、復(fù)發(fā)者,可形成“支氣管淋巴結(jié)結(jié)核”?!霸l(fā)綜合征”或“支氣管淋巴結(jié)核”侵入支氣管內(nèi)造成支氣管播散,在肺內(nèi)形成大塊干酪樣病灶則形成“干酪性肺炎”。病菌侵入血循環(huán),造成血行播散,也可入淋巴管道,形成全身彌漫性粟粒狀病灶,侵及肺內(nèi)的結(jié)核病變稱為“粟粒型肺結(jié)核”。由于人體的抵抗力、細(xì)菌數(shù)量及入侵時(shí)間的不同,而有急性、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核的區(qū)分。2. 繼發(fā)性肺結(jié)核:由于人體有免疫力,可使病變局限化,病灶從肺尖開始,形成“局灶型肺結(jié)核”,是肺結(jié)核中最常見的一種,病灶呈滲出性和干酪樣壞死性改變,通稱“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”。病灶如被結(jié)締組織包圍,則呈纖維化或鈣化,而吸收好轉(zhuǎn)。干酪壞死部位,液化咯出后,亦可形成空洞。若空洞病變擴(kuò)展、播散、在肺內(nèi)形成散在的新老不一的病灶和空洞,同時(shí)由于組織的修復(fù),大量纖維隨組織增生而形成“慢性纖維空洞型肺結(jié)核”。其發(fā)展的結(jié)果,是導(dǎo)致“肺硬變”的產(chǎn)生。當(dāng)結(jié)核桿菌侵及胸膜壁時(shí),形成胸膜炎性改變,胸水滲出,而形成“結(jié)核性胸膜炎”。經(jīng)治療后,胸水吸收,但也常有胸膜肥厚、胸膜粘連及胸廓畸型等后遺癥形成,嚴(yán)重者可影響肺的功能。肺結(jié)核臨床分型有以下四種:1. 原發(fā)型肺結(jié)核:結(jié)核菌侵入人體后多在肺部通氣較大的部位,如上葉、中葉或下葉尖部形成滲出性炎性病灶,并引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎,而成“原發(fā)型肺結(jié)核”。癥狀多輕微而短暫,數(shù)周好轉(zhuǎn),X線可見肺部原發(fā)灶較快吸收。鄰近胸膜者可引起胸膜炎。肺門淋巴結(jié)炎常長(zhǎng)期不愈,或蔓延至縱隔淋巴結(jié),腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管,導(dǎo)致肺不張,支氣管擴(kuò)張。此型多見于兒童及初染結(jié)核者。肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見。2. 血行播散型肺結(jié)核:由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來,也可由其它結(jié)核干酪樣灶破潰到血源引起。急性粟粒型肺結(jié)核:是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分。起病急,有全身中毒癥狀,常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。X線顯示肺內(nèi)病灶呈粟粒狀,均勻散布于兩肺,但透視下多不明顯。結(jié)核菌少量分批進(jìn)入肺內(nèi)時(shí),形成亞急性或慢性播散型肺結(jié)核,X線顯粟粒影大小不均,新舊不等,對(duì)稱分布在兩肺上中部,臨床癥狀不多,常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)穩(wěn)定、硬結(jié)病灶。3. 浸潤(rùn)型肺結(jié)核:多見外源性繼發(fā)型肺結(jié)核,即反復(fù)結(jié)核菌感染后所引起。少數(shù)是體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌,在機(jī)體抵抗力下降時(shí)進(jìn)行繁殖,而發(fā)為內(nèi)源性結(jié)核,也有由原發(fā)病灶形成者。此型多見于成年人,病灶多在鎖骨上下,呈片狀或絮狀,邊界模糊,病灶可呈干酪樣壞死灶,引發(fā)較重的毒性癥狀,而成干酪性(結(jié)核性)肺炎,壞死灶被纖維包裹后形成結(jié)核球。經(jīng)過適當(dāng)治療的病灶,炎癥吸收消散,遺留小干酪灶,鈣化后殘留小結(jié)節(jié)病灶,呈現(xiàn)纖維硬結(jié)病灶或臨床痊愈。有空洞者,也可經(jīng)治療吸收縮小或閉合,有不閉合者,也無存活的病菌,稱為“空洞開放愈合”。4. 慢性纖維空洞型肺結(jié)核:長(zhǎng)期不愈空洞壁漸變厚,由于治療效果和機(jī)體免疫力的高低,病灶有吸收修補(bǔ),惡化進(jìn)展等交替發(fā)生,而成慢性纖維空洞型肺結(jié)核,病程遷延,癥狀起伏,痰菌陽性,是結(jié)核病主要傳播來源。X線顯示單或雙側(cè),單發(fā)或多發(fā)的厚壁空洞,常伴有支氣管播散型病灶和胸膜肥厚。由于病灶纖維化收縮,肺門上吊,紋理呈垂柳狀,縱隔移向病側(cè),鄰近肺組織或?qū)?cè)肺呈代償性肺氣腫,常伴發(fā)慢性氣管炎、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)肺感染、肺原性心臟病等。更重使肺廣泛破壞、纖維增生,導(dǎo)致肺葉或單側(cè)肺收縮,而成“毀損肺”。肺結(jié)核的演變過程就是人體與結(jié)核菌相互斗爭(zhēng)的過程及其后果的反映。抵抗力強(qiáng),治療合理,病變趨于吸收消散、硬結(jié)鈣化、愈合。反之,抵抗力弱、治療不合理,使病變趨于干酪壞死、液化、空洞形成。若病變反復(fù)惡化與修復(fù)交替發(fā)生,新舊病灶同時(shí)存在,常可并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫及肺原性心臟病等癥。臨床表現(xiàn):肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)以干咳、咯血、潮熱、盜汗、消瘦,乏力為主要特征,為慢性虛弱性疾病,輕者,癥狀輕,體征少;重者,可誘發(fā)感染性中毒癥狀,肺內(nèi)有羅音,并有檢驗(yàn)學(xué)改變。1. 癥狀:全身性癥狀:由結(jié)核菌毒素引起的全身性感染中毒癥狀,如納呆、潮熱、盜汗、顴紅、消瘦、乏力、氣短、月經(jīng)不調(diào)等。局部癥狀:由于肺部組織受病變損傷后引起的各種癥狀,如咳嗽、咯血、咯痰、胸疼、呼吸短促等。各種癥狀的輕重程度因個(gè)體抵抗力、病情發(fā)展過程等因素而有所不同。2. 體征:病灶小而輕者,常無陽性體征,病灶稍大者,在病變發(fā)生的局部,可聞及濕性羅音,空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時(shí)有支氣管呼吸音或伴濕羅音。胸水形成或肺實(shí)變者,可有叩濁、叩實(shí)、呼吸音減弱、呼吸音消失、胸膜摩擦音等肺部體征。診斷:1. 流行病學(xué):有與開放型肺結(jié)核病人接觸史與/或陽性家族史,以及滲出性胸膜炎、肛瘺、長(zhǎng)期淋巴結(jié)腫大、結(jié)核病過敏性增高癥候群史,有反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的“傷風(fēng)感冒”史及輕微咳嗽,持續(xù)3~4周以上,咯血或痰中帶血史。2. 臨床表現(xiàn)。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查:痰的檢查:檢查痰液有無結(jié)核菌,是肺結(jié)核最常用的診斷方法,可直接涂片檢查,也可濃縮痰液后涂片檢查,或作結(jié)核菌培養(yǎng),或用痰液動(dòng)物接種法檢查。胸部X線檢查:肺部透視或攝片可得知病變的有無、部位、性質(zhì)和大小,在有條件的地區(qū),X線檢查也是肺結(jié)核的主要診斷手段之一。結(jié)核菌素試驗(yàn)(OT試驗(yàn)):當(dāng)機(jī)體受結(jié)核菌侵染后,產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。再用減毒的結(jié)核菌素進(jìn)行皮內(nèi)注射時(shí),局部可呈紅暈反應(yīng)或發(fā)生水皰,按其反應(yīng)程度,可助診斷。初染者或機(jī)體虛衰、免疫力極為低下時(shí)雖有結(jié)核病,但皮試仍可呈現(xiàn)假陰性反應(yīng),而一般成年人,由于大多接受過結(jié)核菌的侵犯,故均可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。反應(yīng)紅暈大于2厘米,或發(fā)生水皰者,為強(qiáng)陽性,是有活動(dòng)性結(jié)核的依據(jù)。血沉檢查:血沉速度加快,雖然不是結(jié)核病的特有表現(xiàn),但結(jié)核患者血沉加快,是普遍現(xiàn)象,故觀察血沉速度可協(xié)助診斷。并發(fā)癥:1. 支氣管擴(kuò)張:當(dāng)局灶性病變部位,被纖維組織機(jī)化后,支氣管壁正常組織結(jié)構(gòu)破壞,彈性消失,而形成局限性支氣管擴(kuò)張癥,重者可繼發(fā)感染或咯血。2. 咯血:多因病變部位組織破壞、炎癥浸潤(rùn)、血管破損、可致咳血。病灶鈣化、鈣石刺激組織,破壞血管,也可誘發(fā)咯血,咯血量的多少,與損傷血管大小有關(guān)。輕者痰中帶血,重者大口咯血,甚至咯吐不及發(fā)生窒息等嚴(yán)重后果。3. 肺氣腫:當(dāng)病變的肺組織遭到破壞后其功能也隨之下降,則健康的肺進(jìn)行代償,當(dāng)代償超過限度時(shí),可形成代償性肺氣腫,肺組織受病菌侵襲而發(fā)生組織破壞、纖維化、鈣化、肺大泡形成等,也可導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。4. 慢性肺原性心臟?。悍谓Y(jié)核病變廣泛,使肺功能、肺結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重病理改變,從而引起肺動(dòng)脈高壓,進(jìn)而導(dǎo)致右心室肥厚,形成慢性肺源性心臟病。當(dāng)出現(xiàn)心肺功能衰竭,肺性腦,其后果危重。診斷記錄程序:按下列四個(gè)部分記錄:肺結(jié)核類型、病灶范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸。血行播散型肺結(jié)核可加括弧注明“急性”、“亞急性”或“慢性”。干酪性肺炎也可在類型后加括弧注明“急性”、“亞急性”或“慢性”。干酪性肺炎也可在類型后加括弧注明,“結(jié)核球”可在其所在部位加以注明。病人如有肺外結(jié)核或極重要合并癥時(shí)可附記在最后。1. 肺結(jié)核的類型:Ⅰ型:原發(fā)型肺結(jié)核。Ⅱ型:血行播散型肺結(jié)核。Ⅲ型:浸潤(rùn)型肺結(jié)核。Ⅳ型:慢性纖維空洞型肺結(jié)核。Ⅴ型:結(jié)核性胸膜炎。2. 病變范圍及空洞部位:病變范圍按左、右側(cè),分上、中、下肺野記述。上肺野:第2前肋下緣內(nèi)側(cè)端水平以上。中肺野:上肺野以下,第4前肋下緣內(nèi)端水平以上。下肺野:中肺野以下。有空洞者在相應(yīng)肺野加“O”號(hào)。右側(cè)病變記在橫線以上,左側(cè)病變記在橫線以下。一側(cè)無病變者以(―)表示。3. 痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查為診斷和判斷療效的主要指標(biāo)。痰菌檢查陽性以(+)表示,陰性以(―)表示,應(yīng)注明痰菌檢查的方法,以涂(涂片)、集(集菌)或培(培養(yǎng))表示。如涂(+);集(―);培(―)。痰菌陰性以連續(xù)3個(gè)月,每月至少1次涂片或集菌檢查(有條件者作培養(yǎng))陰性為標(biāo)準(zhǔn)。病人無痰或未查痰時(shí)應(yīng)注明:無痰”或“未查”。4. 活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸:在判定病人的活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸時(shí),可綜合病人的臨床表現(xiàn)、肺內(nèi)病變、空洞及痰菌等情況決定。進(jìn)展期:凡是具備下述一項(xiàng)者,即屬進(jìn)展期。新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變;病變較前增多、惡化;新出現(xiàn)空洞或空洞增大;痰菌陽轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)期:凡具備下述一項(xiàng)者,即屬好轉(zhuǎn)期。病變較前吸收好轉(zhuǎn);空洞縮小或閉合;痰菌減少或陰轉(zhuǎn)。穩(wěn)定期:病變無活動(dòng)性、空洞關(guān)閉、痰菌連續(xù)陰性(每月至少查痰1次),均達(dá)6個(gè)月以上。如空洞仍然存在,則痰菌須連續(xù)陰性1年以上。鑒別診斷:1. 原發(fā)綜合征與非結(jié)核性肺炎鑒別:前者多見于兒童,結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng),白細(xì)胞增高以淋巴細(xì)胞為主。后者則見于各種年齡,發(fā)病急,感染病狀重,結(jié)核菌素試驗(yàn)(―),白細(xì)胞數(shù)增高,以中性粒細(xì)胞為主。2. 支氣管淋巴結(jié)核與中心型肺癌鑒別:前者以兒童、青年為多見,胸片提示肺門淋巴結(jié)腫大,體檢時(shí),頸腋淋巴結(jié)也腫大。中心型肺癌多見于成年人或老年人,雖也可見縱隔增寬,但OT(―),伴呼吸困難,無發(fā)熱,痰檢癌細(xì)胞常呈陽性,纖維支氣管鏡檢查也有陽性腫瘤組織可確定診斷。3. 粟粒型肺結(jié)核應(yīng)與傷寒相鑒別:二者皆有肝脾腫大,但前者有高熱及胸片提示肺內(nèi)粟粒樣陰影改變,后者持續(xù)高熱,腹脹,昏睡,體溫與脈搏(心率)有分離現(xiàn)象。體溫高,而脈率低為其特征。4. 浸潤(rùn)型肺結(jié)核與支氣管肺炎的鑒別:前者多見于成年人,發(fā)病緩、癥狀輕,胸片提示肺尖部的浸潤(rùn)病灶影,加之OT檢查可確診。而后者多好發(fā)于幼兒或年老體衰者,發(fā)病急,癥狀重,病變部位有捻發(fā)音,病灶多在兩肺下部的內(nèi)中帶為主。5. 浸潤(rùn)型肺結(jié)核與肺炎支原體肺炎、過敏性肺炎的鑒別:浸潤(rùn)型肺結(jié)核,除以上特點(diǎn)外,更有病變部位固定、吸收緩慢;而肺炎支原體肺炎、過敏性肺炎則吸收快,外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。6. 肺內(nèi)結(jié)核球與肺癌的鑒別:前者邊緣整齊銳利、密度不均勻有鈣化斑及衛(wèi)星灶。后者則邊緣欠規(guī)整,有分葉狀或肚臍樣改變,痰檢有瘤細(xì)胞,肺穿刺活檢或纖維支氣管鏡檢,可見瘤組織細(xì)胞。7. 干酪性肺炎與肺炎雙球菌性大葉肺炎的鑒別:二者皆可有突發(fā)高熱和肺內(nèi)大片實(shí)變影,但前者密度不均,見有沿氣管分布形狀的多發(fā)性大小空洞,痰涂片可見結(jié)核菌,而大葉肺炎則發(fā)病急,病程短,多形核白細(xì)胞增高,胸片陰影邊界整齊,密度均勻,一般抗菌素治療效果較好。8. 慢性纖維空洞型肺結(jié)核與慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張相鑒別:依據(jù)病史、痰液涂片檢查進(jìn)行鑒別。前者有結(jié)核病史,痰結(jié)核菌陽性,OT(+),胸片提示結(jié)核病灶多在兩肺上野。后者多有吸煙史,咯吐大量膿痰,白細(xì)胞增高,以中性粒細(xì)胞為主,病變多在兩肺下野?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法:有癥狀的患者是優(yōu)先治療的對(duì)象,要用藥物、營養(yǎng)、休息、適當(dāng)鍛煉、精神治療等綜合治療方法?;颊弑救艘鲃?dòng)配合。生活有規(guī)律,治療方案要完整,觀察應(yīng)嚴(yán)密,以免延誤治療及并發(fā)癥發(fā)生。一般護(hù)理:病人結(jié)核中毒癥狀明顯,咯血或病灶處于急性活動(dòng)期,應(yīng)臥床休息。癥狀緩解逐漸增加活動(dòng)量。酌情加強(qiáng)營養(yǎng),如增添動(dòng)、植物蛋白質(zhì)及含有維生素的蔬菜、水果。適當(dāng)?shù)娜展庠∫灿幸婵祻?fù)??拱A藥物的選擇:1. 雷米封(異煙肼、INH,H):有抑制和殺滅結(jié)核菌的作用,是抗癆首選第一線藥物。成人0.3克,1次或分3次口服,也可靜脈或氣管內(nèi)給藥,對(duì)急性粟粒性肺結(jié)核,劑量可加大到0.6克/日,同時(shí)加用維生素B6,以防周圍神經(jīng)炎的發(fā)生。療程為6~12個(gè)月。本藥副作用小,但也偶有精神興奮、周圍神經(jīng)炎、男性乳房增生、肝損害等副作用發(fā)生,故用藥期間應(yīng)注意觀察,有副作用發(fā)生應(yīng)停止用藥,另選它藥。2. 鏈霉素(streptomycin SM):有抑制結(jié)核菌繁殖作用,適用于活動(dòng)性肺結(jié)核,也是第一線抗癆藥,成人每日1.0克,肌肉注射,老人、兒童及體瘦小者應(yīng)酌減。也可氣管內(nèi)滴注或霧化吸入,肌肉注射療程為2~6個(gè)月。也可在1~3個(gè)月短程治療后,改用間歇療法,每周肌肉注射2次,每次1克,療程為2~6個(gè)月。本藥副作用為第8顱神經(jīng)損害引起的耳鳴、耳聾、前庭功能障礙,導(dǎo)致眩暈,平衡失調(diào),如不及時(shí)減少劑量或停止用藥,則常形成不可逆性失聽和眩暈癥。3. 對(duì)氨基柳酸鈉(para-aminosalicylic acid,NaPAS):對(duì)結(jié)核菌抑菌作用弱,但耐藥性小,成人每日8~12克,分2~4次口服,或加入5%葡萄糖液500毫升靜脈滴注,因此藥遇光易分解變性而失效,故滴注時(shí)必須用黑紙或布包繞輸液器以避光。副作用有納呆、惡心、腹瀉等,如在飯后服用,或加用蘇打,可減少胃腸道的不良反應(yīng)。4. 利福平(rifampicin RMP)利福定(rifadin RFD)是廣譜抗菌素,但對(duì)結(jié)核菌作用較強(qiáng),故近來作為抗結(jié)核首選藥物。RMP劑量為每日450~600毫克,清晨空腹口服。副作用為胃腸道反應(yīng)及肝功能損害,故用藥前應(yīng)測(cè)肝功能,有肝疾病者慎用。RFD作用與RMP同,但劑量為RMP的1/3即可,即每日150毫克,空腹頓服。由于劑量小,副作用亦減輕,也為抗癆首先聯(lián)合用藥之一。5. 乙胺丁醇(ethambutol EMB):殺結(jié)核菌作用較強(qiáng),成人每日600毫克,分2~3次口服,副作用為可引起球后視神經(jīng)炎,表現(xiàn)為視敏感度降低,中心盲點(diǎn),綠色視覺減退。6. 卡那霉素(kanamycin):其作用同SM,遇SM過敏者可選用。成人劑量每日1克肌肉注射,但注射局部常有吸收不全或疼痛較重的反應(yīng)。副作用是第8對(duì)顱神經(jīng)和腎臟損害。7. 吡嗪酰胺(pyrazinamide PZA):有抑制腎對(duì)尿酸的排泄作用,促使尿酸向關(guān)節(jié)組織沉積,引起關(guān)節(jié)疼痛,而RMP有促進(jìn)尿酸清除作用,故常與RMP合用,以減少以上副作用。成人劑量每日1.5~2克,分3次口服,副作用有肝損害。8. 胺硫脲(TB1):劑量為成人每日75~100毫克,分3次口服,副作用是胃腸道反應(yīng),白細(xì)胞減少,肝損害??拱A藥物使用注意事項(xiàng):以上抗癆藥物,作用準(zhǔn)確,效力可靠,使用方便,治療中應(yīng)首先選用。為增加療效,減少耐藥性形成,多采用三聯(lián)治療,即SM加H加RMP,或乙胺丁醇。病情輕者,也可用二聯(lián)法,即H加SM。為預(yù)防性用藥或防止復(fù)發(fā)者也可用H單種藥物。用藥要早,劑量要足。早期病變以滲出為主,當(dāng)結(jié)核菌代謝旺盛時(shí),藥物制菌力發(fā)揮較強(qiáng),同時(shí)早期病變,肺組織破壞輕,及早用藥,組織吸收較好,修復(fù)也快。當(dāng)病變成干酪壞死,空洞形成后,破壞的肺組織修復(fù)也差,因此應(yīng)及早足量用藥??拱A藥物多有對(duì)肝、腎、顱神經(jīng)等副作用故在用藥前應(yīng)詢問既往肝、腎、視力方面有無疾病,用藥后注意觀察,定期復(fù)檢肝腎等功能,以免發(fā)生合并癥。國際防癆協(xié)會(huì)主張將雷米封(H)、利福平(R)、吡嗪酰酶(Z)、鏈霉素(S)、氨硫脲(TB1)和乙胺丁醇(E)列為主要抗結(jié)核藥,我國將其中:H、E、R、S列為一線抗癆藥。1. 初治菌陽性活動(dòng)性肺結(jié)核病人應(yīng)用方案:①2SHRZ/4RH(指4個(gè)月后減去SZ);②6RHE;③2SHP/IOHP。2. 初治菌陰性活動(dòng)性肺結(jié)核病人使用方案:①痰菌陰性,但有空洞或病變范圍廣泛者??蓞⒖歼x用初治菌陽性病人使用方案治療。②6RH;③RHP。本方案中阿拉伯?dāng)?shù)字表示藥物使用月數(shù):P代表PAS,即對(duì)氨柳酸。各地可根據(jù)當(dāng)?shù)厮幵垂?yīng)和經(jīng)濟(jì)情況。將方案中R改用D(利福定),將P改用E。劑量:S:0.7克/日;H:0.3克/日;P:10克/日;Z:1.5克/日;E:體重<55公斤,0.75克/日,體重>55公斤,1克/ 日;R:凡體重<55公斤,0.45克/日,體重≥55公斤,0.6克/日;D:體重<55公斤,0.2克/日,體重≥55公斤,0.3克/日。3. 復(fù)治方案:復(fù)治是指:①初治失?。ㄒ?guī)律化療6個(gè)月痰菌仍陽性,或病變惡化)。②不規(guī)則化療超過3個(gè)月。③初治后復(fù)發(fā)。復(fù)治方案有:①REH;②K(卡那霉素)ZH;③T(TBI)ECP(卷曲霉素);④I3, I4THECP。4. 繼發(fā)性肺結(jié)核:痰菌陽性或有空洞者用:①2SHP/4S2H2P2(4個(gè)月后每周2次聯(lián)用SHP);②3SHP(或T)/9I5HP(或T);③2SH或2SH/7HR;④2SHRZ/4HR。痰菌陰性,無空洞者用:①2SH/IOH2P2;②2SH/IOHP(或T);③I2HP(或T);④2SHR?/FONT>3HR。注意:在抗癆藥應(yīng)用期間,應(yīng)定期作有關(guān)肝功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢查,以觀察它們的毒副反應(yīng)。中醫(yī)辨證分型治療:1. 肺陰虧損型:癥狀:干咳、聲音嘶啞、痰中帶血絲、胸部隱痛,骨蒸潮熱與手足心熱,兩顴發(fā)紅午后更著,盜汗,形體消瘦,口干喜冷飲,舌紅脈細(xì)數(shù)。(血沉常增速,血紅蛋白偏低。)證候分析:肺為嬌臟,喜潤(rùn)惡燥,肺陰不足,失于清肅,氣逆作咳,但陰虧肺燥,故無痰。燥熱傷絡(luò)而咯血,陰虛內(nèi)熱則過午低燒,因此有口干喜冷飲以清內(nèi)熱之需。盜汗為睡中不動(dòng)而汗出,為陰虛之象。陰虛陽盛,迫汗外溢而有盜汗,舌紅脈細(xì)數(shù)也是陰虛之候,此證多見于疾病初起階段。治法:養(yǎng)陰潤(rùn)肺,清熱殺蟲。方藥:月華丸加減。沙參12克,麥冬12克,天冬10克,生地18克,百部15克,白芨20克,山藥30克,云苓15克,川貝12克,菊花10克,阿膠15克(烊化),三七3克(沖服)。水煎服,1日1劑,早晚分2次口服??┭榆绮?,大、小薊、三七。盜汗加糯稻根。虛火盛加黃芩、知母,遺精加鍛牡蠣。2. 陰虛火旺型:癥狀:咳嗽、氣急、痰粘而少、顴紅、潮熱、盜汗少寐、胸疼、咯血、遺精、月事不調(diào)、消瘦乏力、舌絳苔剝、脈沉細(xì)數(shù)。(血紅蛋白與紅細(xì)胞偏低。)證候分析:癆邪客肺,日久傷陰,肺傷咳甚,邪久化熱,更損肺陰,故痰少而粘稠,不易咯出,甚至絡(luò)傷而咯血痰。輕者量少可為痰中帶血,色鮮紅,重則大口咯血,挾有血塊,視為危候。若有脾虛,水濕失布,聚濕為痰貯于肺,而癥見咳嗽,多痰,則多見于肺脾兼虛者。潮熱為慢性定時(shí)發(fā)熱,多由內(nèi)傷所致,陰傷則火旺,水不制火,陽氣升騰,證見兩顴潮紅而內(nèi)熱重,心煩而少寐,逼津外泄而盜汗重。脈絡(luò)不和、氣血瘀滯而胸疼,相火偏亢而遺精,沖任失養(yǎng)而月事失調(diào)。子盜母氣,肺病及脾,生化失養(yǎng),而見形體消瘦,肌肉疲倦少動(dòng)。舌絳苔剝,脈沉細(xì)數(shù),是久病傷陰,臟氣虧虛之象。多見于病發(fā)日久的結(jié)核病患者。治法:滋陰降火,抗癆殺蟲。方藥:百合固金湯合青蒿鱉甲散加減。龜板10克,阿膠12克(烊化),冬蟲夏草12克,胡黃連10克,銀柴胡10克,百合30克,生地20克,麥冬12克,桔梗12克,貝母12克,當(dāng)歸12克,青蒿15克,知母12克。水煎服,1日1劑,早晚分2次口服。3. 氣陰耗傷型:癥狀:面色晄白,神疲體軟,咳語聲微,納呆便溏,痰多清稀,畏風(fēng)自汗與顴紅盜汗并見,舌淡苔白有齒痕,脈沉細(xì)而少力。(血紅蛋白及紅細(xì)胞顯著降低。)證候分析:久病之體,陰病損陽,致使氣陰兩傷,主要累及肺脾兩臟。肺不主氣,脾失運(yùn)化,則見體弱聲微、面晄白,納呆便溏諸證,脾虛水失輸布,聚而多痰。肺虛衛(wèi)外不固,故而汗出畏寒,陽氣衰則神疲體軟,倦怠乏力,皮毛不固易發(fā)感冒,加之肺癆固有的陰傷顴紅盜汗等證,從而形成氣陰兩傷證候,舌淡苔白有齒痕及脈沉細(xì)少力,皆為陰耗氣傷之象。此多見于久病不愈的結(jié)核病患者。治法:益肺健脾,殺蟲補(bǔ)虛。方藥:參苓白術(shù)散加減。太子參15克,云苓15克,白術(shù)15克,山藥30克,桔梗12克,百合30克,大棗10個(gè),黃芪20克,蓮子15克,當(dāng)歸12克,白芨20克,功勞葉12克。水煎服,1日1劑,早晚分2次口服。4. 陰陽兩虛型:癥狀:少氣無力,消瘦面黃,聲喑音啞,潮熱盜汗,骨蒸癆熱,泄溏便急,痰白沫狀或血痰,心悸氣短,寡言少欲,納呆,自汗,滑精,閉經(jīng),苔黃燥,脈微細(xì)或虛大無力。證候分析:臟腑之間有互相資生、制約的關(guān)系,因此在病理情況下,肺臟局部病變也必然會(huì)影響其他臟器和整體,故有“其邪展轉(zhuǎn),乘于五臟”之說,肺癆與脾腎兩臟關(guān)系最為密切,脾為肺母,肺虛則耗奪脾氣以自養(yǎng),則脾亦虛,脾虛不能化水谷為精微上輸以養(yǎng)肺,則肺虛更重,互為因果,終致肺脾同病,見神疲乏力、納呆、便溏、畏寒、倦怠等癥。腎為肺之子,肺虛腎失滋生之源,或腎虛相火灼金,子盜母氣,致使肺氣更為耗竭,而不能滋養(yǎng)于腎,終致肺腎兩虛,腎陰虧虛,相火偏亢,擾動(dòng)精室,則見夢(mèng)遺,女子則月經(jīng)不調(diào)等腎虛癥狀。若肺虛不能制肝,腎虛不能養(yǎng)肝,肝火偏旺,上逆侮肺,可見性急善怒,脅肋掣疼等癥。如肺虛心火乘克,腎虛水不濟(jì)火,還可伴見虛煩不寐、盜汗、骨蒸癆熱等癥。久延而病重者,可演變發(fā)展至肺脾腎三臟同病?;蛞蚍尾〖澳I,腎虛不能納氣,或因脾虛及腎,脾不能化精以資腎,由后天而及先天,甚則肺虛不能佐心治節(jié)血脈運(yùn)行,而致氣虛血瘀,出現(xiàn)氣短、喘急、心悸、唇紺、肢冷、浮腫等癥,即肺源性心臟病的發(fā)生。此證見于肺脾腎三臟俱虛的患者,為氣陰耗損發(fā)展而成,見于重癥肺結(jié)核晚期。綜上所述,肺癆以陰虛為先,繼可導(dǎo)致氣陰兩虛,陰陽俱虛。以臟腑辨證而言,病之初起,為肺陰虧損,繼之肺脾同病,氣陰兩傷,后期肺脾腎三臟交虧,陰損及陽,而致陰陽俱虛,并見心肝臟腑功能損害的嚴(yán)重證候。治法:滋陰補(bǔ)陽]
肺結(jié)核的臨床與X線表現(xiàn),常與多種非結(jié)核性肺病相似,甚易誤診。必須強(qiáng)調(diào)認(rèn)真根據(jù)病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料、X線片等綜合分析,必要時(shí)尚需動(dòng)態(tài)觀察、審慎鑒別。
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血,肺門附近有陰影,與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影,需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性;常無明顯毒性癥狀,多有刺激性咳嗽、胸痛及進(jìn)行性消瘦。X線胸片示結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化,而癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT掃描對(duì)鑒別兩者常有幫助,中央型肺癌的CT所見有支氣管內(nèi)軟組織密度塊影附著在一側(cè)增厚支氣管壁上,腫塊輪廓不規(guī)整、肺段及肺葉支氣管不規(guī)則狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等,常能及時(shí)鑒別。肺癌與肺結(jié)核的并存,亦需注意發(fā)現(xiàn)。臨床上難以完全排除肺癌者,結(jié)合具體情況,必要時(shí)可考慮剖胸探查,以免貽誤治療時(shí)機(jī)。
二、肺炎
典型肺炎球菌肺炎與浸潤(rùn)型肺結(jié)核區(qū)別不難。而病情進(jìn)展較快的浸潤(rùn)型肺結(jié)核,擴(kuò)大到整個(gè)肺葉,形成干酪樣肺炎,易被誤診為肺炎球菌肺炎。前者起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急,咳鐵銹色痰,X線征象病變常局限于一葉,抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀,起病較慢,咳黃色粘液痰,X線征象病變多位于右上葉,可波及右上葉尖、后段,呈云絮狀、密度不均,可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞??菇Y(jié)核治療有效,痰中易找到結(jié)核菌。
有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎(嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥)在X線上的炎癥征象,與早期浸潤(rùn)型肺結(jié)核相似,對(duì)這類一時(shí)難以鑒別的病例,不宜急于抗結(jié)核治療。支原體肺炎通常在短時(shí)間內(nèi)(2~3周)可自行消散;過敏性肺炎的肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影常呈游走性,血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。
三、肺膿腫
肺膿腫空洞多見于肺下葉,膿腫周圍的炎癥浸潤(rùn)較嚴(yán)重,空洞內(nèi)常有液平面。肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉,空洞壁較薄,洞內(nèi)有很少有液平面。此外,肺膿腫起病較急,高熱,大量膿痰,痰中無結(jié)核菌,但有多種其他細(xì)菌,血白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞增多,抗生素治療有效。慢性纖維空洞型肺結(jié)核合并感染時(shí)易與慢性肺膿腫混淆,后者痰結(jié)核菌陰性。
四、支氣管擴(kuò)張
有慢性咳嗽、咯痰及反復(fù)咯血史,需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別。但支氣管擴(kuò)張的痰結(jié)核攻陰性,X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影,CT有助確診。
五、慢性支氣管炎
老年慢支癥狀酷似慢性纖維空洞型肺結(jié)核,且近年來老年人肺結(jié)核的發(fā)病率有所增高,需認(rèn)真鑒別兩者,及時(shí)X線檢查有助確診。
六、其他發(fā)熱性疾病
各型肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱,因此肺結(jié)核常是臨床上發(fā)熱原因不明的主要鑒別之一。傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似。傷寒有高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少及肝脾在等臨床表現(xiàn),易與急性粟粒型結(jié)核混淆。但傷寒熱型常呈稽留熱、有相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹,血清傷寒凝集試驗(yàn)陽性,血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多,常有近期皮膚感染,瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史,皮膚常見瘀點(diǎn),病程中出現(xiàn)近徙病灶或感染性休克,血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性粟粒型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大,起病數(shù)周后出現(xiàn)特異性X線表現(xiàn)。偶爾血象呈類白血病反應(yīng)或單核細(xì)胞異常增多,需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向,骨髓涂片及動(dòng)態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷。成人支氣管淋巴結(jié)核常表現(xiàn)為發(fā)熱及肺門淋巴結(jié)腫大,應(yīng)與結(jié)節(jié)病、縱隔淋巴瘤等鑒別。結(jié)核病患者結(jié)素試驗(yàn)陽性,抗結(jié)核治療有效;而淋巴瘤發(fā)展迅速,常有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大,確診常需依賴活檢。結(jié)節(jié)病通常不發(fā)熱,肺門淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)性,結(jié)素試驗(yàn)陰性,糖皮質(zhì)激素治療有效,必要時(shí)應(yīng)作活檢以明確診斷。
以上所舉,僅是少數(shù)主要的常見疾病,在具體鑒別時(shí)既需要全面掌握與分析患者具備的肺結(jié)核的診斷依據(jù),又應(yīng)熟悉此類易被混淆疾病的特點(diǎn)。盡量做到檢查既要有針對(duì)性,又要認(rèn)真動(dòng)態(tài)觀察與嚴(yán)格對(duì)比與判斷。
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