失眠的中醫(yī)辨證與分型治療

失眠的中醫(yī)辨證與分型治療

失眠中醫(yī)稱不寐，以經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為主要特征，是中醫(yī)神志病中常見的一種病證。不寐病名出自《難經(jīng)·第四十六難》，中醫(yī)古籍中亦有“不得臥”、“不得眠”、“目不瞑”、“不眠”、“少寐”等名稱。臨證輕者入寐困難，時(shí)寐時(shí)醒，醒后不能再寐，或寐而不酣；重者可徹夜不寐。人體正常睡眠乃陰陽(yáng)之氣自然而有規(guī)律地轉(zhuǎn)化結(jié)果，這種規(guī)律如果被破壞，就可導(dǎo)致不寐癥。其病因、病機(jī)主要有虛實(shí)兩方面，實(shí)者為七情內(nèi)傷、肝失條達(dá)、飲食失節(jié)、痰熱上擾；虛者為心腎不交、水火不濟(jì)、勞倦過度、心脾兩虛。

臨床對(duì)不寐癥的辨證宜遵循三個(gè)要點(diǎn)。

一是辨輕重 不寐的病證輕重，與其病因、病程長(zhǎng)短有關(guān)，要通過不同的臨床表現(xiàn)加以辨別。輕證為少眠或不眠，重者徹夜不眠；輕者數(shù)日即安，重者成年累月不解，苦于入睡困難。

二是辨虛實(shí) 不寐的病性有虛實(shí)之分。虛證屬陰血不足、心腦失其所養(yǎng)，表現(xiàn)為體質(zhì)瘦弱、面色無華、神疲懶言、心悸健忘，多因脾失化源、肝失藏血、腎失藏精、腦?？仗撍?。實(shí)證為火盛擾心、或瘀血阻滯，表現(xiàn)為心煩易怒、口苦咽干、便秘溲赤、胸悶且痛，多由心火亢盛、肝郁化火、痰火郁滯、氣血阻滯所致。

三是辨受病臟腑 不寐的主要病位在心腦。由于心神被擾或心神失養(yǎng)、神不守舍而致不寐。亦因腎精虧虛、腦海失滋、神不守持而致失眠。同時(shí)，其他臟腑如肝、膽、脾、胃、腎的陰陽(yáng)氣血失調(diào)，也可擾動(dòng)心腦之神而致不寐。如急躁易怒而不寐者，多為肝火內(nèi)擾；入睡后易驚醒者，多為心膽虛怯；面色少華，肢倦神疲而不寐者，多為脾虛不運(yùn)，心神失養(yǎng)。

治療三要點(diǎn)

一是注重調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血 由于不寐主要因臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和，以致心神不寧而不寐。因而首先應(yīng)從本而治，著重調(diào)治所病臟腑及其氣血陰陽(yáng)，以“補(bǔ)其不足、瀉其有余、調(diào)其虛實(shí)”為總則，應(yīng)用補(bǔ)益心脾、滋陰降火、交通心腎、疏肝養(yǎng)血、益氣鎮(zhèn)驚、化痰清熱、和胃化滯、活血通絡(luò)等法，由此使氣血和調(diào)、陰陽(yáng)平衡、臟腑功能恢復(fù)正常。心神守舍，則不寐可愈。

二是安神定志為其基本治法 不寐的病機(jī)關(guān)鍵在于心神不安，因而安神定志為本病的基本治法，其中主要有養(yǎng)血安神、清心安神、育陰安神、益氣安神、鎮(zhèn)肝安神、補(bǔ)腦安神等不同治法。

三是加強(qiáng)精神療法 情志不舒或精神緊張、過度焦慮等精神癥狀是導(dǎo)致不寐的常見因素，因而消除顧慮及緊張情緒，保持精神舒暢，是治療不寐的重要方法之一，每每可取到藥物所難以達(dá)到的療效。

不寐十證型

具體而言，趙永厚博士在臨診實(shí)踐中將不寐癥辨證分型為10個(gè)證型，并一一列舉出證候、治法和方藥——

（1）熱擾神明

[證候] 面紅目赤，夜難入寐，心煩意亂，身熱口渴，胸悶脹滿，頭昏頭痛，口燥唇焦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈沉數(shù)。

[治法] 清熱通腑，清腦安神。

[方藥] 涼膈散（《和劑局方》） ：川大黃、樸硝各10g，甘草6g，梔子10g，薄荷6g，黃芩9g，連翹l5g，竹葉10g，蜂蜜少許。

（2）肝郁化火

[證候] 不寐，性情急躁易怒，不思飲食，口渴喜飲，目赤口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦而數(shù)。

[治法] 疏肝瀉火，清腦安神。

[方藥] 龍膽瀉肝湯（《蘭室秘藏》）：龍膽草6g，黃芩、梔子各9g，澤瀉l2g，木通、車前子各9g，當(dāng)歸3g，生地黃9g，柴胡、生甘草各6g。同時(shí)，可加茯神、龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚定志，安神入眠；如胸悶脅脹、善太息者，加郁金、香附疏肝解郁。

（3）痰熱內(nèi)擾

[證候] 不寐頭重，痰多胸悶，惡食噯氣，吞酸惡心，心煩口苦，目眩，苔膩而黃，脈滑數(shù)。

[治法] 化痰醒腦，清熱安神。

[方藥] 清火滌痰湯（《醫(yī)醇賸義》） ：丹參15g，橘紅、膽星、姜蠶各為10g，菊花15g，杏仁、麥門冬各10g，茯神12 g，柏子仁、貝母各10g，竹瀝半杯，姜汁1滴。若痰食阻滯、胃中不和者，加半夏、神曲、山楂、萊菔子以消導(dǎo)和中；若心悸不安者，加珍珠母、朱砂以鎮(zhèn)驚定志；若痰熱重而大便不通者，可加服礞石滾痰丸，降火瀉熱、逐痰安神。

（4）胃氣失和

[證候] 胸悶噯氣，脘腹不適而不寐，惡心嘔吐，大便不爽，腹痛，舌苔黃膩或黃燥，脈象弦滑或滑數(shù)。

[治法] 和胃健脾，化滯安神。

[方藥] 半夏秫米湯（《靈樞·邪客》）：半夏9g，秫米30g?？嗨奘撤e滯較甚，而見噯腐吞酸，脘腹脹痛者，可加服保和丸，以圖消導(dǎo)和中安神之功。

（5）瘀血內(nèi)阻

[證候] 煩擾不安，頭痛如刺，心慌心跳，夜不成寐；或合目而夢(mèng)，且易驚醒，甚則數(shù)日毫無睡意，神情緊張，痛苦不堪，舌多暗紫，脈多弦細(xì)而澀。

[治法] 理氣化瘀，通竅安神。

[方藥] 血府逐瘀湯 （《醫(yī)林改錯(cuò)》） 化裁：當(dāng)歸、生地黃各為9g，桃仁l2g，紅花9g，枳殼、赤芍各6g，柴胡3g，甘草6g，桔梗、川芎各5g，酸棗仁15g，珍珠母l2g，生龍齒l5g。

（6）心脾兩虛

[證候] 患者不易入睡，或睡中夢(mèng)多，易醒再難入睡，兼見心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，肢倦神疲，飲食無味，面色少華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

[治法] 補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。

[方藥] 歸脾湯（《濟(jì)生方》）：黨參10g，黃芪l8g，白術(shù)、茯神各10g，炒酸棗仁l8g，龍眼肉10g，木香、甘草各6g，當(dāng)歸l2g，遠(yuǎn)志10g，生姜3 g，大棗10枚。若失眠較重，加五味子、合歡花、夜交藤、柏子仁以助養(yǎng)心安神，或加龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)靜安神；若血虛較甚，加熟地黃、白芍、阿膠以補(bǔ)血充腦；若脘悶納呆、舌苔厚膩者，加半夏、陳皮、茯苓、厚樸以健脾理氣化痰。

（7）陰虛火旺

[證候] 心煩不寐，心悸不安，頭暈，耳鳴，健忘，腰酸，手足心發(fā)熱，盜汗，口渴，咽干，或口舌糜爛、舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

[治法] 滋陰清心，養(yǎng)腦安神。

[方藥] 黃連阿膠湯 （《傷寒論》） ：黃連9g，阿膠12g，黃芩10g，白芍l8g，雞子黃2枚。若陽(yáng)升面熱微紅、眩暈、耳鳴者，可加牡蠣、龜版、磁石等重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，陽(yáng)升得平，陽(yáng)入于陰，即可入寐；若不寐較甚者，加柏子仁、棗仁養(yǎng)心安神。

（8）心膽氣虛

[證候] 不寐多夢(mèng)，易于驚醒，膽怯心悸，遇事善驚，氣短倦怠，小便清長(zhǎng)，舌淡，脈弦細(xì)。

[治法] 益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。

[方藥] 安神定志丸 （《醫(yī)學(xué)心悟》）：人參9g，茯苓、茯神各12g，遠(yuǎn)志10g，石菖蒲9g，龍齒30g。若血虛陽(yáng)浮、虛煩不寐者，宜用酸棗仁湯，方中以棗仁安神養(yǎng)肝為主；川芎和血以助棗仁養(yǎng)心；茯苓化痰寧心，助棗仁安神；知母清膽寧神。如病情較重，可二方合用；若心悸較甚者，前方基礎(chǔ)上加生牡蠣、朱砂以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神之力。

（9）心腎不交

[證候] 心煩不寐，頭暈耳鳴，煩熱盜汗，咽干，精神委靡，健忘，腰膝酸軟；男子滑精陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

[治法] 交通心腎，補(bǔ)腦安神。

[方藥] 交泰丸 （《醫(yī)方集解》）：黃連9g，肉桂3g。若以心陰虛為主，可用天王補(bǔ)心丹； 若以腎陰虛為主者，可用六味地黃丸加夜交藤、酸棗仁、合歡皮、茯神之類，以安神寧志、補(bǔ)心滋腎。

（10）肝郁血虛

[證候] 難以入睡，即使入睡，夢(mèng)多易醒，或胸脅脹滿，善嘆息，易怒急躁，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

[治法] 疏肝養(yǎng)心，安神鎮(zhèn)驚。

[方藥] 酸棗湯（《金匱要略》）：酸棗仁18g，甘草6g，知母12g，茯神10g，川芎6g。若肝郁較甚，郁久化火較甚者可參照肝郁化火證治，亦可用丹梔逍遙散加忍冬藤、夜交藤、珍珠母、柏子仁治之。

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