克雷白桿菌肺炎的治療

克雷白桿菌肺炎的治療

及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)康生數(shù)，如頭孢噻肟鈉或頭孢他啶靜滴合并阿米卡星或妥布霉素肌注或靜滴。亦可選擇哌拉西林鈉（氧哌嗪青霉素）與氨基糖苷糖聯(lián)用。部分病例使用氟喹諾酮類(lèi)、氯霉素等亦有效。

臨床業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》肺炎

（一）肺炎球菌肺炎

　　肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱(chēng)肺炎鏈球菌所引起，約占院外感染肺炎的半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。近年來(lái)典型病例少見(jiàn)。

　　1.臨床表現(xiàn)

　?。?）癥狀：①病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。②患者感全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心，嘔吐、腹痛或腹瀉?？杀徽`診為急腹癥。③患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺；有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；累及腦膜時(shí)，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。心率增快，有時(shí)心律不齊。

　?。?）體征：早期肺部體征無(wú)明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。（考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期）。

　　2.并發(fā)癥①?lài)?yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者，易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。②并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲出液；③偶爾發(fā)生膿胸。④肺膿腫亦為常見(jiàn)并發(fā)癥。

　　3.診斷和鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線(xiàn)檢查，易作出初步診斷。病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)。

　　鑒別：（1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀，痰中易找到結(jié)核菌，X線(xiàn)顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。

　?。?）其他病原體所致的肺炎，軍團(tuán)桿菌肺炎，支原體肺炎，當(dāng)今流行的SARS（非典型肺炎）等，病原學(xué)有助診斷。

　?。?）急性肺膿腫隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線(xiàn)顯示膿腔及液平面，鑒別不難。

　?。?）肺癌通常無(wú)顯著急性感染中毒癥狀，血細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞等。

　?。?）其他肺炎伴劇烈胸痛時(shí)，應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。相關(guān)的體征及X線(xiàn)影像有助鑒別。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，咯血較多見(jiàn)，很少出現(xiàn)口角皰疹。下葉肺炎可能出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)通過(guò)X線(xiàn)、B超等與急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等進(jìn)行鑒別。

　　4.治療

　?。?）抗菌藥物治療首選青霉素G，對(duì)青霉素過(guò)敏者，輕者可用紅霉素，亦可用林可霉素。氟喹諾酮類(lèi)藥物亦可用于對(duì)青霉素過(guò)敏或耐青霉素菌株感染者。療程為5～7天，退熱后3天停藥。

　?。?）支持療法患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。鼓勵(lì)飲水每日1-2L.監(jiān)測(cè)病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。煩操，失眠可用安定和水合氯醛，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑。

　?。?）并發(fā)癥的處理應(yīng)用抗菌藥高熱多在24h內(nèi)退卻，若體漸再升3天仍不退，多有肺炎球菌的肺外感染。肺炎治療不當(dāng)，可并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流并局部加用青霉素。慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開(kāi)水封瓶閉式引流。

　?。?）感染性休克的治療（重要考點(diǎn)）

　　①補(bǔ)充血容量（反映血容量補(bǔ)足的證據(jù)有哪些？）。

　　②血管活性藥物的應(yīng)用，如多巴胺，異丙腎上腺素，間羥胺等。

　?、劭刂聘腥荆哟笄嗝顾貏┝?，每日400萬(wàn)～1000萬(wàn)u靜滴。

　?、芴瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于病情嚴(yán)重者可應(yīng)用。

　?、菁m正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，輸液太快，可發(fā)肺水腫，心力衰竭，隨時(shí)監(jiān)測(cè)。注意血?dú)夥治觥?br>
　?、扪a(bǔ)液過(guò)多過(guò)速或伴有中毒性心肌炎時(shí)易出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)及時(shí)減慢輸液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙靜脈注射。

　?。ǘ┛死装讞U菌肺炎（Klebsiellarpneumonia）

　　克雷白桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥，多見(jiàn)于老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管-肺疾病及全身衰竭的患者。

　　本病多見(jiàn)于中年以上男性，起病急，高熱、咳嗽、痰多及胸痛，可有發(fā)紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，可早期出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)類(lèi)似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀（特征病變牢記），胸部X線(xiàn)表現(xiàn)常呈多樣性，肺葉或肺小葉實(shí)變，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。

　　老年體弱患者有急性肺炎、中毒癥狀嚴(yán)重、且有血性粘稠痰者，應(yīng)考慮本病。確診有賴(lài)于痰細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別。年老，WBC減少菌血癥者預(yù)防差。

　　及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。首選氨基糖甙類(lèi)抗素。原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)抗生素。

　?。ㄈ┢渌Ｒ?jiàn)革蘭陰性桿菌肺炎

　　醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎多由革蘭陰性桿菌所致，包括肺炎桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌，均為需氧菌，在機(jī)體免疫力嚴(yán)重減損時(shí)易于發(fā)病。肺外感染灶可因形成菌血癥而傳播到肺。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常雙側(cè)肺下葉均受累；若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。

　　從痰中或血中培養(yǎng)出致病菌可作為病原學(xué)確診。對(duì)綠膿桿菌有效的抗菌藥物有三類(lèi)：β內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)及氟喹諾酮類(lèi)。

　　流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨芐西林，或先與氯霉素聯(lián)用，后改為單用氨芐西林。

　　治療腸桿菌科細(xì)菌肺炎時(shí)，亦應(yīng)參考其藥物敏感試驗(yàn)選擇用藥。通常用羧芐西林或哌拉西林鈉與一種氨基糖甙類(lèi)聯(lián)用，也聯(lián)用氯霉素和鏈霉素，但要注意鏈霉素的毒性作用。

　　治療革蘭陰性桿菌肺炎時(shí)，宜大劑量、長(zhǎng)療程、聯(lián)合用藥，靜脈滴注為主，霧化吸入為輔，尚需注意營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充水分及充分引流痰液。

　?。ㄋ模┸妶F(tuán)菌肺炎（legionairesdisease）或軍團(tuán)菌病

　　軍團(tuán)菌病是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。

　　典型患者常為亞急性起病經(jīng)2～10天潛伏期而急驟發(fā)病，疲乏、無(wú)力、肌痛、畏寒、發(fā)熱等；高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛，進(jìn)而咳嗽加劇，咳粘痰帶少量血絲或血痰?？捎邢鄬?duì)緩脈本病早期消化道癥狀明顯，約半數(shù)有腹痛、腹瀉與嘔吐，多為水樣便，無(wú)膿血，神經(jīng)癥狀亦較常見(jiàn)，如焦慮、神智遲鈍、譫妄。隨著肺部病變進(jìn)展，重者可發(fā)生呼吸衰竭。

　　X線(xiàn)顯示片狀肺泡浸潤(rùn)；繼而肺實(shí)變，尤多見(jiàn)于下葉，單側(cè)或雙側(cè)。病變進(jìn)展快，使胸腔積液。免疫功能低下的嚴(yán)重患者可出現(xiàn)空洞或肺膿腫。肺部病變的吸收常較一般肺炎為慢，在臨床治療有效時(shí)，其X線(xiàn)表現(xiàn)病變?nèi)猿蔬M(jìn)展?fàn)顟B(tài)，為其X線(xiàn)特征之一。

　　支氣管抽吸物、胸液、支氣管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)的軍團(tuán)桿菌。應(yīng)用PCR技術(shù)擴(kuò)增桿菌基因片段，能快速診斷。間接免疫熒光抗體檢測(cè)、血清試管沉積實(shí)驗(yàn)及血清微量凝集試驗(yàn)，均可診斷。尿液ELISA法具有較強(qiáng)特異性。

　　目前治療首選紅霉素，亦可加用利福平用藥2～3周，氨基糖苷類(lèi)及青霉素、頭孢菌素類(lèi)抗生素對(duì)本病無(wú)效。

　?。ㄎ澹┓窝字гw肺炎（mycoplasmalpnumenia）

　　肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎。

　　起病較緩慢、乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、肌痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量粘液。發(fā)熱可持續(xù)2～3周，偶伴有胸骨下疼痛。3～4周可自行消散X線(xiàn)顯示肺部多種形

　　態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向外伸展。兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎。

　　診斷需從臨床癥狀、X線(xiàn)表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果等考慮。周?chē)猈BC正?；蛏远?，冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴定效價(jià)＞1∶32.培養(yǎng)分離出肺炎支原體對(duì)診斷有決定性意義。血清中IgM抗體用ELISA檢測(cè)最敏感。本病應(yīng)與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等鑒別。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，如紅霉素為首選治療藥。青霉素或頭孢菌素類(lèi)抗生素?zé)o效。對(duì)劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細(xì)菌感染，可根據(jù)痰病原學(xué)檢查，選用針對(duì)性的抗生素治療。

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　　1.定義：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。

　　2.臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：臨床癥狀通常較輕，起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽、少痰或?yàn)榘咨骋禾?、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生心力衰竭、休克、呼吸衰竭等合并癥。

　?。?）體征：本病常無(wú)顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰音。

　　3.診斷：診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線(xiàn)改變，并排除由其他病原體引起的肺炎，確診則有賴(lài)于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒及病毒抗原的檢測(cè)。

　　4.治療：

　?。?）治療以對(duì)癥為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢，及時(shí)消除上呼吸道分泌物等。

　?。?）原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感抗生素。

　?。?）常用病毒抑制藥物有：①利巴韋林；②阿昔洛韋（無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷）；③阿糖腺苷；④金剛烷胺。

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