辨治失眠的經(jīng)驗(yàn)

1 火熱上擾，治宜清心為先

《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》所說“治不寐以清心火為第一要義”，是治療失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。臨床遇有失眠而伴心煩者，不論由實(shí)火、虛火所致，均應(yīng)注意清心。由實(shí)火所致失眠多為心、肝火盛，上擾心神而致，其發(fā)病多與情志因素相關(guān)。由于心情焦慮而引動(dòng)心火者，往往心煩而失眠，伴有舌痛生瘡，舌紅苔黃，脈偏數(shù)，治當(dāng)清心瀉火;用黃連導(dǎo)赤散加味，藥用黃連、生地黃、竹葉、通草、梔子、麥冬、川牛膝、生龍骨、生牡蠣等。由于情志抑郁，肝氣郁結(jié)，久而化熱化火，以致肝火偏盛、上擾于心、心神不寧而失眠，出現(xiàn)失眠心煩，多夢，性情急躁易怒，或伴脅部脹痛不適，目赤，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù);肝火常引動(dòng)心火，臨床多呈心肝火盛為患，伴有上述心火證候;治當(dāng)清肝瀉火，兼以清心除煩;一般多用黃連導(dǎo)赤散加牡丹皮、梔子、夏枯草清肝。肝火盛者，酌加龍膽草以清瀉肝火，再酌加重鎮(zhèn)安神藥物，如磁石、生龍骨、生牡蠣等。

2 陰虛火旺，治重交通心腎

陰虛為患，是導(dǎo)致失眠比較多見的病機(jī)，或?yàn)樾年幉蛔?，或?yàn)樾哪I陰虛，尤其重視心腎陰虛的相互影響。心陰虛甚或病久，常累及于腎，以致心腎陰虛;或腎陰虧虛，不能滋養(yǎng)心陰，均可導(dǎo)致心腎陰虛。陰虛所致失眠，既有心神失于滋養(yǎng)，又有水不制火，陰虛火旺，虛火上擾于心，以致心神不寧。偏于心陰虛為主者，失眠多伴心煩，或有心悸，舌紅，少苔，脈細(xì)或數(shù);若伴見頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、手足心熱、盜汗等癥者，為心腎陰虛。吳師治陰虛失眠，多以張仲景百合地黃湯為基礎(chǔ)加味。心陰虛為主者，合天王補(bǔ)心丹加減，藥用百合、生地黃、麥冬、當(dāng)歸、白芍、柏子仁、酸棗仁、五味子組方，滋陰養(yǎng)心安神;心煩者，稍加黃連或梔子清心除煩。心腎陰虛火旺者，合黃連阿膠湯加味，藥用百合、地黃、白芍、阿膠、麥冬、元參、黃連、黃芩、雞子黃、柏子仁、五味子組方。百合地黃湯是《金匱要略》治療百合病的用方，方中百合可養(yǎng)心陰，清心安神;生地黃養(yǎng)陰清熱，既入心經(jīng)，滋陰清熱，又可滋養(yǎng)腎陰，《珍珠囊》謂其“補(bǔ)腎水真陰”;故二者合用，可用以治療心腎陰虛之失眠。黃連與肉桂合用名曰交泰丸，“能交心腎于頃刻”，心腎陰虛之失眠可合用該方以交通心腎。對于陰虛火旺所致失眠，在養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，用生地黃，或加少量黃連以清心。

3 血失其和，治當(dāng)養(yǎng)血化瘀

心主神在于血之營養(yǎng)，《素問?八正神明論》指出:“血?dú)庹?，人之神。”《靈樞?平人絕谷》曰:“血脈和利，精神乃居。”若血失其和，則血不養(yǎng)神，是導(dǎo)致失眠、多夢的常見病變。吳師認(rèn)為血失其和而引起失眠，既要重視因于血虛而心神失養(yǎng)，還要注意因于血瘀而不能養(yǎng)神。

血虛而失眠，多由勞心過度，即經(jīng)常所說的思慮過度，勞傷心脾;或由久病、失血而致血虛?！堆C論?臥寐》指出:“心藏神，血虛火妄動(dòng)，則神不安，煩而不寐?！迸R床出現(xiàn)失眠，或伴心煩，多夢，易醒，心悸，健忘，頭暈?zāi)垦?，舌淡，脈細(xì);血虛多兼心脾氣虛，伴疲倦乏力，納差，脈虛弱無力等癥。若以血虛證候?yàn)橹髡?，以四物湯合酸棗仁湯加減;應(yīng)用時(shí)重用熟地黃、當(dāng)歸、白芍，減川芎，加何首烏或夜交藤，多能取效。證屬心脾氣血兩虛者，用歸脾湯加減，或選用《不居集》所載益榮湯（人參、黃芪、茯神、當(dāng)歸、白芍、棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、紫石英、木香、甘草、生姜、大棗）加減，兩方作用大同小異。應(yīng)用上述兩方應(yīng)注意酌加養(yǎng)血之品，如何首烏、阿膠等，增強(qiáng)養(yǎng)血安神之功;配用益氣藥物，在于健脾益氣以生血，改善疲倦乏力等癥狀。 血瘀而失眠，多由于久病或外傷而致，血瘀則神失所養(yǎng)。《醫(yī)林改錯(cuò)?血府逐瘀湯所治之癥目》列有“不眠”、“夜不安”、“夜寐夢多”等癥，指出“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。”“夜睡夢多，是血瘀?！比簟耙共荒苊?，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神?！毖龆虏幻?，應(yīng)引起臨床注意。出現(xiàn)上述癥狀，并伴有疼痛，舌質(zhì)紫暗或瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀，呈現(xiàn)明顯血瘀證候者，以血府逐瘀湯加丹參，再酌加安神之品。失眠病久，凡兼見瘀血之證，吳師常在辨證用方中，適加當(dāng)歸、丹參以活血。

4 痰熱內(nèi)蘊(yùn)，治需和胃降逆

過用辛熱肥甘或嗜酒，可使痰熱內(nèi)蘊(yùn)，上擾心神，以致心神不安而失眠。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，痰熱擾心所致失眠臨床日趨多見。凡失眠而伴有心煩，頭昏沉重，或胃脘滿悶、舌紅偏胖、舌苔黃膩、脈滑數(shù)者，則應(yīng)從痰熱辨析。治當(dāng)清熱化痰為主，吳師多選用溫膽湯為主方。應(yīng)用該方需適當(dāng)重用竹茹，增強(qiáng)清熱化痰作用。但該方清熱之力不足，尚應(yīng)加瓜蔞、竹瀝汁等清熱化痰;心煩熱重者，酌加黃連或梔子清心除煩?！端貑?逆調(diào)論》指出“胃不和則臥不安”，在清熱化痰治療的同時(shí)，應(yīng)注意合用和胃降逆之法，調(diào)理脾胃功能?！鹅`樞?邪客》所載半夏湯（半夏配秫米，即后世稱謂半夏秫米湯）可“決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽和得”，使胃氣和降，痰熱下行，有助于改善失眠狀況，在痰熱證的治療過程中，應(yīng)注意半夏的運(yùn)用。

5 辨證為基，治應(yīng)結(jié)合安神

治療失眠，既要強(qiáng)調(diào)要辨證論治，靈活選方，在此基礎(chǔ)上，尚需注意安神藥的合理配用，這是提高臨床療效的重要環(huán)節(jié)。安神藥的功效特點(diǎn)各有不同，其兼有的其它作用亦有所異，因此，應(yīng)注意合理選用。血虛失眠多選加酸棗仁、夜交藤、大棗等，補(bǔ)養(yǎng)心肝，養(yǎng)血安神，夜交藤應(yīng)適當(dāng)重用。陰虛失眠多選加柏子仁、百合、酸棗仁，滋養(yǎng)陰血不足以安神。痰熱失眠在清化痰熱的同時(shí)，多選加合歡皮、遠(yuǎn)志，或適當(dāng)重用茯苓。情志不遂、心情抑郁而不寐者，加用合歡花或合歡皮，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“安五臟，和心志，令人歡樂忘憂”，是解郁安神的主要用藥。兼血瘀者可加琥珀化瘀安神。凡失眠之實(shí)證尤其是因于驚恐不安、肝陽上亢所致失眠更應(yīng)選用重鎮(zhèn)安神藥物，如生龍骨、生牡蠣、磁石等，并適當(dāng)重用，但一般少用朱砂有毒之品。失眠之虛證在補(bǔ)虛治療的同時(shí)，亦可選加重鎮(zhèn)安神藥物，但不宜重用。

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