1 火熱上擾,治宜清心為先
《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》所說“治不寐以清心火為第一要義”,是治療失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。臨床遇有失眠而伴心煩者,不論由實(shí)火、虛火所致,均應(yīng)注意清心。由實(shí)火所致失眠多為心、肝火盛,上擾心神而致,其發(fā)病多與情志因素相關(guān)。由于心情焦慮而引動(dòng)心火者,往往心煩而失眠,伴有舌痛生瘡,舌紅苔黃,脈偏數(shù),治當(dāng)清心瀉火;用黃連導(dǎo)赤散加味,藥用黃連、生地黃、竹葉、通草、梔子、麥冬、川牛膝、生龍骨、生牡蠣等。由于情志抑郁,肝氣郁結(jié),久而化熱化火,以致肝火偏盛、上擾于心、心神不寧而失眠,出現(xiàn)失眠心煩,多夢,性情急躁易怒,或伴脅部脹痛不適,目赤,口干口苦,舌紅苔黃,脈弦數(shù);肝火常引動(dòng)心火,臨床多呈心肝火盛為患,伴有上述心火證候;治當(dāng)清肝瀉火,兼以清心除煩;一般多用黃連導(dǎo)赤散加牡丹皮、梔子、夏枯草清肝。肝火盛者,酌加龍膽草以清瀉肝火,再酌加重鎮(zhèn)安神藥物,如磁石、生龍骨、生牡蠣等。
2 陰虛火旺,治重交通心腎
陰虛為患,是導(dǎo)致失眠比較多見的病機(jī),或?yàn)樾年幉蛔?,或?yàn)樾哪I陰虛,尤其重視心腎陰虛的相互影響。心陰虛甚或病久,常累及于腎,以致心腎陰虛;或腎陰虧虛,不能滋養(yǎng)心陰,均可導(dǎo)致心腎陰虛。陰虛所致失眠,既有心神失于滋養(yǎng),又有水不制火,陰虛火旺,虛火上擾于心,以致心神不寧。偏于心陰虛為主者,失眠多伴心煩,或有心悸,舌紅,少苔,脈細(xì)或數(shù);若伴見頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、手足心熱、盜汗等癥者,為心腎陰虛。吳師治陰虛失眠,多以張仲景百合地黃湯為基礎(chǔ)加味。心陰虛為主者,合天王補(bǔ)心丹加減,藥用百合、生地黃、麥冬、當(dāng)歸、白芍、柏子仁、酸棗仁、五味子組方,滋陰養(yǎng)心安神;心煩者,稍加黃連或梔子清心除煩。心腎陰虛火旺者,合黃連阿膠湯加味,藥用百合、地黃、白芍、阿膠、麥冬、元參、黃連、黃芩、雞子黃、柏子仁、五味子組方。百合地黃湯是《金匱要略》治療百合病的用方,方中百合可養(yǎng)心陰,清心安神;生地黃養(yǎng)陰清熱,既入心經(jīng),滋陰清熱,又可滋養(yǎng)腎陰,《珍珠囊》謂其“補(bǔ)腎水真陰”;故二者合用,可用以治療心腎陰虛之失眠。黃連與肉桂合用名曰交泰丸,“能交心腎于頃刻”,心腎陰虛之失眠可合用該方以交通心腎。對于陰虛火旺所致失眠,在養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上,用生地黃,或加少量黃連以清心。
3 血失其和,治當(dāng)養(yǎng)血化瘀
心主神在于血之營養(yǎng),《素問?八正神明論》指出:“血?dú)庹?,人之神。”《靈樞?平人絕谷》曰:“血脈和利,精神乃居。”若血失其和,則血不養(yǎng)神,是導(dǎo)致失眠、多夢的常見病變。吳師認(rèn)為血失其和而引起失眠,既要重視因于血虛而心神失養(yǎng),還要注意因于血瘀而不能養(yǎng)神。
血虛而失眠,多由勞心過度,即經(jīng)常所說的思慮過度,勞傷心脾;或由久病、失血而致血虛?!堆C論?臥寐》指出:“心藏神,血虛火妄動(dòng),則神不安,煩而不寐?!迸R床出現(xiàn)失眠,或伴心煩,多夢,易醒,心悸,健忘,頭暈?zāi)垦?,舌淡,脈細(xì);血虛多兼心脾氣虛,伴疲倦乏力,納差,脈虛弱無力等癥。若以血虛證候?yàn)橹髡?,以四物湯合酸棗仁湯加減;應(yīng)用時(shí)重用熟地黃、當(dāng)歸、白芍,減川芎,加何首烏或夜交藤,多能取效。證屬心脾氣血兩虛者,用歸脾湯加減,或選用《不居集》所載益榮湯(人參、黃芪、茯神、當(dāng)歸、白芍、棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、紫石英、木香、甘草、生姜、大棗)加減,兩方作用大同小異。應(yīng)用上述兩方應(yīng)注意酌加養(yǎng)血之品,如何首烏、阿膠等,增強(qiáng)養(yǎng)血安神之功;配用益氣藥物,在于健脾益氣以生血,改善疲倦乏力等癥狀。 血瘀而失眠,多由于久病或外傷而致,血瘀則神失所養(yǎng)。《醫(yī)林改錯(cuò)?血府逐瘀湯所治之癥目》列有“不眠”、“夜不安”、“夜寐夢多”等癥,指出“夜不安者,將臥則起,坐未穩(wěn)又欲睡,一夜無寧刻,重者滿床亂滾,此血府血瘀。”“夜睡夢多,是血瘀?!比簟耙共荒苊?,用安神養(yǎng)血藥治之不效者,此方若神?!毖龆虏幻?,應(yīng)引起臨床注意。出現(xiàn)上述癥狀,并伴有疼痛,舌質(zhì)紫暗或瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀,呈現(xiàn)明顯血瘀證候者,以血府逐瘀湯加丹參,再酌加安神之品。失眠病久,凡兼見瘀血之證,吳師常在辨證用方中,適加當(dāng)歸、丹參以活血。
4 痰熱內(nèi)蘊(yùn),治需和胃降逆
過用辛熱肥甘或嗜酒,可使痰熱內(nèi)蘊(yùn),上擾心神,以致心神不安而失眠。隨著人們生活水平的提高,飲食結(jié)構(gòu)的改變,痰熱擾心所致失眠臨床日趨多見。凡失眠而伴有心煩,頭昏沉重,或胃脘滿悶、舌紅偏胖、舌苔黃膩、脈滑數(shù)者,則應(yīng)從痰熱辨析。治當(dāng)清熱化痰為主,吳師多選用溫膽湯為主方。應(yīng)用該方需適當(dāng)重用竹茹,增強(qiáng)清熱化痰作用。但該方清熱之力不足,尚應(yīng)加瓜蔞、竹瀝汁等清熱化痰;心煩熱重者,酌加黃連或梔子清心除煩?!端貑?逆調(diào)論》指出“胃不和則臥不安”,在清熱化痰治療的同時(shí),應(yīng)注意合用和胃降逆之法,調(diào)理脾胃功能?!鹅`樞?邪客》所載半夏湯(半夏配秫米,即后世稱謂半夏秫米湯)可“決瀆壅塞,經(jīng)絡(luò)大通,陰陽和得”,使胃氣和降,痰熱下行,有助于改善失眠狀況,在痰熱證的治療過程中,應(yīng)注意半夏的運(yùn)用。
5 辨證為基,治應(yīng)結(jié)合安神
治療失眠,既要強(qiáng)調(diào)要辨證論治,靈活選方,在此基礎(chǔ)上,尚需注意安神藥的合理配用,這是提高臨床療效的重要環(huán)節(jié)。安神藥的功效特點(diǎn)各有不同,其兼有的其它作用亦有所異,因此,應(yīng)注意合理選用。血虛失眠多選加酸棗仁、夜交藤、大棗等,補(bǔ)養(yǎng)心肝,養(yǎng)血安神,夜交藤應(yīng)適當(dāng)重用。陰虛失眠多選加柏子仁、百合、酸棗仁,滋養(yǎng)陰血不足以安神。痰熱失眠在清化痰熱的同時(shí),多選加合歡皮、遠(yuǎn)志,或適當(dāng)重用茯苓。情志不遂、心情抑郁而不寐者,加用合歡花或合歡皮,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“安五臟,和心志,令人歡樂忘憂”,是解郁安神的主要用藥。兼血瘀者可加琥珀化瘀安神。凡失眠之實(shí)證尤其是因于驚恐不安、肝陽上亢所致失眠更應(yīng)選用重鎮(zhèn)安神藥物,如生龍骨、生牡蠣、磁石等,并適當(dāng)重用,但一般少用朱砂有毒之品。失眠之虛證在補(bǔ)虛治療的同時(shí),亦可選加重鎮(zhèn)安神藥物,但不宜重用。
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