一、低滲性脫水是什么原因引起的
原因和機(jī)制
⑴喪失大量消化液而只補(bǔ)充水分:這是最常見的原因。大多是因嘔吐、腹瀉,部分是因胃、腸吸引術(shù)丟失體液而只補(bǔ)充水分或輸注葡萄糖溶液。
⑵大汗后只補(bǔ)充水分:汗雖為低滲液,但大量出汗也可伴有明顯的鈉丟失(每小時(shí)可丟失30~40mEq左右的鈉),若只補(bǔ)充水分則可造成細(xì)胞外液低滲。
⑶大面積燒傷:燒傷面積大,大量體液丟失而只補(bǔ)充水時(shí),可發(fā)生低滲性脫水。
⑷腎性失鈉:可見于以下情況:①水腫患者長期連續(xù)使用排鈉性利尿劑(如氯噻嗪類、速尿及利尿酸等)時(shí),由于腎單位稀釋段對鈉的重吸收被抑制,故鈉從尿中大量丟失。如再限制鈉鹽攝入,則鈉的缺乏更為明顯;②急性腎功能衰竭多尿時(shí)期,主要是腎小管液中尿素等溶質(zhì)濃度增高,故可通過滲透性利尿作用使腎小管上皮細(xì)胞對鈉、水重吸收減少;③在所謂“失鹽性腎炎”的患者,由于受損的腎小管上皮細(xì)胞對醛固酮的反應(yīng)性降低,故遠(yuǎn)側(cè)腎小管(近年有人認(rèn)為是集合管)細(xì)胞對鈉重吸收障礙;④Addison病時(shí),主要是因?yàn)槿┕掏置跍p少,故腎小管對鈉重吸收減少。對上述些經(jīng)腎失鈉的病人,如果只補(bǔ)充水分而忽略了補(bǔ)鈉鹽,就可能引起低滲性脫水。
由此可見,低滲性脫水的發(fā)生,往往與措施不當(dāng)(失鈉后只補(bǔ)水而不補(bǔ)充鈉)有關(guān)。這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)引起充分的注意。但是,也必須指出,即使沒有這些不適當(dāng)?shù)拇胧?,大量體液丟失本身也可以使有些患者發(fā)生低滲性脫水。這是因?yàn)榇罅矿w液丟失所致的細(xì)胞外液容量的顯著減少,可通過對容量感受器的剌激而引起ADH分泌增多,結(jié)果是腎臟重吸收水分增加,因而引起細(xì)胞外液低滲(低滲性脫水)。
二、低滲性脫水有哪些治療措施
積極治療病因外,首先要補(bǔ)充血容量,針對缺鈉多于缺水的特點(diǎn),采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈滴注,以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。
1、輕度和中度缺鈉 根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量。例如,體重60kg的病人,測定血清鈉為135mmol/L,則估計(jì)每公斤體重喪失氯化鈉0.5g,共缺鈉鹽30g。一般可先補(bǔ)給一半,即15g,再加上鈉的日需要量4.5g,共19.5g,可通過靜脈滴注5%葡萄糖鹽水約2000ml來完成。此外,還應(yīng)給日需要液體量2000ml,并根據(jù)缺水程度,再適當(dāng)增加一些補(bǔ)液量。其余一半的鈉,可在第二日補(bǔ)給。
2、重度缺鈉 對出現(xiàn)休克者,應(yīng)先補(bǔ)足血容量,以改善微循環(huán)和組織器官的灌流。晶體液補(bǔ)充用量也要多,可先給5%氯化鈉溶液200~300ml,盡快糾正血鈉過低,恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓,使水從水腫的細(xì)胞內(nèi)外移。以后再根據(jù)病情繼續(xù)給高滲鹽水或等滲鹽水。
一般可按下列公式計(jì)算需要補(bǔ)充的鈉鹽量:
需補(bǔ)充的鈉鹽量(mmol)=[血鈉正常值(mmol/L)- 血鈉測得值(mmol/L)]
×體重(kg)×0.6(女性為0.5)
例如體重50公斤的女性病人,測得血鈉為118,則需補(bǔ)充的鈉鹽量=(142-118)×50×0.5=600mmol,按17mmol/Na+=1g鈉鹽計(jì)算,則600mmol鈉約為35g 氯化鈉。當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)給需補(bǔ)充鈉鹽量的一半(17.5 g )和日需要量(4.5g)共計(jì)22g,可先輸給3%氯化鈉溶液約430ml,再補(bǔ)給等滲鹽水約1000ml。然后可測定血清鈉再作進(jìn)一步治療時(shí)的參考。
3、缺鈉伴有酸中毒 在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后,由于機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能,酸中毒??傻玫郊m正,一般不需一開始就用堿性藥物治療。如經(jīng)血?dú)夥治鰷y定,酸中毒仍未完全糾正時(shí),可靜脈滴注1.25%碳酸氫鈉溶液100~200ml或平衡鹽液200ml,以后視情況再決定是否繼續(xù)補(bǔ)給。在尿量達(dá)到40ml/h后,應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。
三、低滲性脫水的臨床表現(xiàn)有哪些
水和鈉同時(shí)缺失,但缺水少于缺鈉,血清鈉低于正常范圍,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。機(jī)體減少抗利尿激素的分泌,使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少,尿量排出增多,以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液量反更減少。組織間液進(jìn)入血液循環(huán),雖能部分地補(bǔ)償血容量,但使組織間液的減少超過血漿的減少。面臨循環(huán)血量的明顯減少,機(jī)體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮,使腎減少排鈉、氯和水的再吸收增加,故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會刺激垂體后葉,使抗利尿激素分泌增多,水再吸收增加,導(dǎo)致少尿。那么低滲性脫水的臨床表現(xiàn)有哪些?
典型癥狀:
休克 無力 脫水 頭暈 手足麻木 神志不清 疲乏 木僵 昏迷 低鈉血癥
癥狀內(nèi)容:
根據(jù)缺鈉程度而有不同,常見癥狀有頭暈 ,視覺模糊,軟弱無力 ,脈搏細(xì)速 ,嚴(yán)重者神志不清 ,肌肉痙攣性疼痛 ,肌腱反射減弱,昏迷 等,根據(jù)缺鈉程度,臨床將低滲性缺水分為三度:
1 、輕度缺鈉:患者有疲乏 感,頭暈,手足麻木 ,口渴不明顯,血清鈉在 135mmol/L 以下,尿中鈉減少。
2 、中度缺鈉:除上述癥狀外,常有惡心 ,嘔吐,脈搏細(xì)速,血壓不穩(wěn)定,視力模糊,尿量少,血清鈉在 130mmol/L 以下。
3 、重度缺鈉:病人神志不清,肌腱反射減弱或消失,出現(xiàn)木僵 ,甚至昏迷,常發(fā)生休克 ,血清鈉在 120mmol/L 以下。
四、低滲性脫水的檢查有哪些
低滲性脫水應(yīng)該做哪些檢查?
檢查項(xiàng)目:
血壓血漿滲透壓(POP)尿比重尿素血紅蛋白血清鈉脈搏
檢查內(nèi)容:
1、尿 Na+ 測定,常有明顯減少。
2、血清 Na+ 測定在 135mmol/L 以下時(shí),表明有低鈉血癥,并可判定缺鈉程度。
3、血漿滲透壓降低。
4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血紅蛋白量,血細(xì)胞比容,血非蛋白氮及尿素 均有增高,而尿比重 在 1.010 以下。
低滲性脫水如何鑒別?
根據(jù)體液喪失病史及上述臨床表現(xiàn),一般診斷無困難,可借助下列檢查明確診斷,
a. 尿 Na+ 測定,常有明顯減少。
b. 血清 Na+ 測定在 135mmol/L 以下時(shí),表明有低鈉血癥 ,并可判定缺鈉程度。
c. 血漿滲透壓降低。
d. 紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血紅蛋白量,血細(xì)胞比容,血非蛋白氮及尿素均有增高,而尿比重在1.010 以下。
(1)低滲性缺水的臨床表現(xiàn):低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不同。一般無口渴感,常見癥狀有惡心、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、起立時(shí)容易暈倒等。當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時(shí),腎的濾過量相應(yīng)減少,以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留,可出現(xiàn)神志淡漠、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱和昏迷等。
根據(jù)缺鈉程度,低滲性缺水可分為三度:輕度缺鈉者血鈉濃度在135mmol/L以下,病人感疲乏、頭暈、手足麻木。尿Na[YZ77_~+.gif]減少。中度缺鈉者血鈉濃度在130mmol/L以下,病人除有上述癥狀外,尚有惡心,嘔吐,脈搏細(xì)速,血壓不穩(wěn)定或下降,脈壓變小,淺靜脈萎陷,視力模糊,站立性暈倒。尿量少,尿中幾乎不含鈉和氯。重度缺鈉者血鈉濃度在120mmol/L以下,病人神志不清,肌痙攣性抽痛,腱反射減弱或消失;出現(xiàn)木僵,甚至昏迷。常發(fā)生休克。
(2)低滲性缺水的治療:積極處理致病原因;靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水。靜脈輸液原則是:輸注速度應(yīng)先快后慢,總輸入量應(yīng)分次完成。每8~12h根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢測資料,調(diào)整輸液計(jì)劃。低滲性缺水的補(bǔ)鈉量可按下列公式計(jì)算:
需補(bǔ)充的鈉量(mmol)=[血鈉的正常值(mmol/L)-血鈉測得值(mmol/L)]?體重(kg)?0.6(女性為0.5)重度缺鈉出現(xiàn)休克者,應(yīng)先補(bǔ)足血容量。晶體液(復(fù)方乳酸氯化鈉溶液、等滲鹽水)和膠體溶液(羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿)都可應(yīng)用。晶體液的用量一般要比膠體液用量大2~3倍。然后可靜脈滴注高滲鹽水(一般為5%氯化鈉溶液)200~300ml,盡快糾正血鈉過低。輸注高滲鹽水時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制滴速,每小時(shí)不應(yīng)超過100~150ml。以后根據(jù)病情及血鈉濃度再調(diào)整治療方案。
在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后,視病情糾正酸中毒和補(bǔ)鉀。
低滲性脫水是指水和鈉同時(shí)缺失,但缺水少于缺鈉,血清鈉低于正常范圍,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài),機(jī)體減少抗利尿激素的分泌,使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少,尿量排出增多,以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液量反更減少。組織間液進(jìn)入血液血環(huán),雖能部分地補(bǔ)償血容量,但使組織間液的減少更超過血漿的減少。
面臨循環(huán)血量的明顯減少,機(jī)體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮,使腎減少排鈉,Cl-和水的再吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會刺激垂體后葉,使抗利尿激素分泌增多,水再吸收增加,導(dǎo)致少尿,如血容量下降又會繼續(xù)減少,上述代償功能不再能夠維持血容量時(shí),將出現(xiàn)休克,這種因大量失鈉而致的休克,又稱低鈉性休克。
根據(jù)缺鈉程度而有不同,常見癥狀有頭暈,視覺模糊,軟弱無力,脈搏細(xì)速,嚴(yán)重者神志不清,肌肉痙攣性疼痛,肌腱反射減弱,昏迷等,根據(jù)缺鈉程度,臨床將低滲性缺水分為三度:
輕度缺鈉:患者有疲乏感,頭暈,手足麻木,口渴不明顯,血清鈉在 135mmol/L 以下,尿中鈉減少。
中度缺鈉:除上述癥狀外,常有惡心,嘔吐,脈搏細(xì)速,血壓不穩(wěn)定,視力模糊,尿量少,血清鈉在 130mmol/L 以下。
重度缺鈉:病人神志不清,肌腱反射減弱或消失,出現(xiàn)木僵,甚至昏迷,常發(fā)生休克,血清鈉在 120mmol/L 以下
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