原地兜圈子：基本藥物制度基本上沒(méi)用了(我國(guó)應(yīng)建立怎樣的基本藥物制度)

2016年10月19日訊 中國(guó)的改革著實(shí)艱難，因?yàn)楹芏嗨^“改革”，實(shí)際上是在空轉(zhuǎn)。政府費(fèi)勁、企業(yè)暈菜、社會(huì)迷茫，兜了一大圈子，到頭來(lái)回到原地。新醫(yī)改中的基本藥物制度，就是兜圈子的典例之一。

自2009年9月以來(lái)，基本藥物制度逐步在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制實(shí)施?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用基本藥物，不能使用其他藥物。同時(shí)，由于實(shí)施藥品零差率，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從藥品銷售中無(wú)法獲得凈收入，而醫(yī)療服務(wù)本身的定價(jià)又畸低，這導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)在很大程度上依賴于政府補(bǔ)貼。

政府補(bǔ)貼雖有大幅增加，但由于采取“評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金”式的下?lián)芊绞?，根本無(wú)法調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。于是，在國(guó)家基本藥物制度實(shí)施之后的三四年間，公立的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師人均門(mén)診量沒(méi)有增加，而住院服務(wù)量則大減。[關(guān)于這一點(diǎn)的詳細(xì)分析，參見(jiàn)顧昕：“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展”，《河北學(xué)刊》，2012年第2期（第32卷第2期），第99-105頁(yè)。此文轉(zhuǎn)載于中國(guó)人民大學(xué)復(fù)印報(bào)刊資料《社會(huì)工作》，2012年第6期，第30-37頁(yè)。有數(shù)據(jù)有真相。]

基本藥物制度，由衛(wèi)生行政部門(mén)編訂《國(guó)家基本藥物目錄》，試圖讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥局限在目錄的范圍之內(nèi)。本來(lái)，基本藥物制度的初衷是在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，包括三甲醫(yī)院，但完全不切實(shí)際。

于是，2009年9月開(kāi)始實(shí)施的基本藥物制度，只能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施。2009年版的《國(guó)家基本藥物目錄》是所謂“基層版”，其中僅有307種藥品。后來(lái)，2012年版《國(guó)家基本藥物目錄》還是“基層版”，藥品增加到520種。此后，2015年版的目錄，藥品種類又減少到497種，還是“基層版”。

藥品種類如此之少，對(duì)于中國(guó)這種人口大國(guó)來(lái)說(shuō)，顯然是不敷使用的?；颊叩挠盟庍x擇權(quán)大大受限，于是只能從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診拿藥。對(duì)百姓來(lái)說(shuō)，看病不僅更麻煩，而且還更貴了；對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期所冀望的“小病進(jìn)社區(qū)”，空喊多年，始終都停留在口號(hào)而無(wú)法落地。

基本藥物制度基本上沒(méi)用，這種格局顯然無(wú)法持續(xù)下去。于是，在很多地方，例如基藥模范生安徽省，各級(jí)基層政府早就默許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥范圍突破基藥范圍。有些省級(jí)行政單位，例如河南、北京等，陸續(xù)出臺(tái)放松基藥制度的政策，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中的藥品（有2000多種）。

實(shí)際上，從一開(kāi)始，基藥制度就受到各方質(zhì)疑。筆者也是強(qiáng)烈質(zhì)疑者之一，在許多公開(kāi)場(chǎng)合質(zhì)疑這一制度是疊床架屋。[參見(jiàn)顧昕，“醫(yī)保與基本藥物制度關(guān)系幾何”，《中國(guó)社會(huì)保障》，2009年第1期，第82-83頁(yè)。]

什么是基本藥物？按照諸多權(quán)威人士的界定，基本藥物就是針對(duì)“常見(jiàn)病和多發(fā)病”的“安全有效廉價(jià)”的藥物。在衛(wèi)生行政部門(mén)大力推進(jìn)基藥制度之時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度早已建立，包括衛(wèi)生部主持的新農(nóng)合在內(nèi)的城鄉(xiāng)醫(yī)保藥品目錄已經(jīng)行之有年。既然有醫(yī)保藥品目錄，又何必要另訂基藥目錄呢？

難道醫(yī)保藥品目錄中的藥，不是治療“常見(jiàn)病”、“多發(fā)病”的藥嗎？難道中國(guó)的參保者大多都喜歡得怪??？難道醫(yī)保目錄中的藥不安全嗎？不安全的藥是毒藥。難道醫(yī)保目錄中的藥不有效嗎？不有效的藥是假藥。難道醫(yī)保目錄中的藥不廉價(jià)嗎？當(dāng)然有一些醫(yī)保用藥不便宜，但其城鎮(zhèn)醫(yī)保目錄中甲類藥品大多還是不貴的。

既然有了醫(yī)保用藥目錄，還要興師動(dòng)眾，另訂基藥目錄。搞了若干年，兜了一個(gè)大圈子，現(xiàn)在又回過(guò)頭來(lái)，依然還要使用醫(yī)保目錄?；舅幬镏贫然旧贤呓?，已成為醫(yī)藥界熱議的話題。

云南衛(wèi)視副總監(jiān)王珂在其博客文章“兜圈子”中寫(xiě)道：

在沙漠里，如果你一圈一圈地兜下去，其實(shí)也耽誤不了多少事兒，幾圈就足夠死了，一了百了?？扇绻闶窃谝簧卸际且蝗σ蝗Φ乩@著，或者被別人一圈一圈地繞著，或者跟著別人一圈一圈地繞著，那比馬上死還要慘，馬上死叫立馬慘死，兜圈子又不能馬上死，叫什么呢？叫折騰死，在現(xiàn)代漢語(yǔ)里面，折騰死的死，不是真死，不是一了百了，而是有死的感覺(jué)而又沒(méi)死。都說(shuō)了，不折騰，可我們身邊的世界，哪天能不折騰呢？

我們身邊的這個(gè)世界，的確是真奇妙。至于為什么如此奇妙，恐怕是與權(quán)力欲望的作祟有關(guān)。為什么不少政府部門(mén)熱衷于搞目錄？你懂得。基藥制度背后的權(quán)力之影，請(qǐng)大家參看《中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)》記者夏金彪在2009年4月2日撰寫(xiě)的報(bào)道“基本藥物制度背后的紛爭(zhēng)”，此處不必贅述。當(dāng)然，無(wú)效的制度并不會(huì)有效地退出。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主諾斯曾有研究，稱之為“路徑依賴”。

關(guān)于基藥制度與醫(yī)保制度的關(guān)系，以及基藥制度本身的運(yùn)行方式，筆者自己以及與兩位小伙伴曾撰有兩篇論文詳加討論，并對(duì)當(dāng)時(shí)盛行的統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷式的基藥制度構(gòu)想進(jìn)行了剖析和批判。[參見(jiàn)顧昕：“全民醫(yī)保與基本藥物的供應(yīng)保障體系”，《河南社會(huì)科學(xué)》，2009年第6期，第106-110頁(yè)；顧昕、余暉、馮立果：“基本藥物供給保障的制度建設(shè)”，《國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》，2008年第6期，第20-24頁(yè)。]

筆者在2008年所撰的《走向全民醫(yī)?！芬粫?shū)，也在最后一章的最后一節(jié)，對(duì)基藥制度回歸計(jì)劃體制表達(dá)了深切的憂慮。事實(shí)證明，正如計(jì)劃體制作為大的經(jīng)濟(jì)體制不具有可持續(xù)性一樣，帶有強(qiáng)烈計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩的基藥制度也不具有可持續(xù)性。

在這里，筆者從上述兩篇已發(fā)表的論文摘抄一些段落，不是為了懷舊，而是回顧一下這些年來(lái)我們所兜的圈子。[原文的很多段落過(guò)長(zhǎng)。為了微信公眾號(hào)讀者的便利，這次摘抄，均將段落改短。]

基本藥物制度與基本醫(yī)療保障制度的銜接至關(guān)重要。然而，問(wèn)題在于，無(wú)論是“新醫(yī)改方案”本身，還是未來(lái)三年的實(shí)施方案，對(duì)于兩大制度之間的關(guān)聯(lián)，并沒(méi)有給出清晰的描繪，在一系列重要的關(guān)節(jié)點(diǎn)上留下了廣闊的模糊空間。

譬如說(shuō)，基本藥物目錄與基本醫(yī)療保障體系的藥品目錄究竟是什么關(guān)系？基本藥物制度在城鄉(xiāng)之間的運(yùn)行是否有一定的差別？醫(yī)保機(jī)構(gòu)在基本藥物的遴選以及基本藥物目錄的編訂上究竟扮演什么角色？在購(gòu)銷環(huán)節(jié)（尤其是所謂“集中招標(biāo)采購(gòu)”）上，基本藥物與醫(yī)保用藥有何區(qū)別？就醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物和醫(yī)保用藥的合理使用上，衛(wèi)生行政部門(mén)的行政性規(guī)范機(jī)制與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)性付費(fèi)機(jī)制，究竟是相互替代還是互為補(bǔ)充的關(guān)系？

其實(shí)，中國(guó)實(shí)施基本藥物制度已經(jīng)多年了，世界衛(wèi)生組織也把中國(guó)列為早已實(shí)施基本藥物制度的國(guó)家。到2008年10月，中國(guó)的《基本藥物目錄》已經(jīng)出了4版了?？墒?，同中國(guó)的許多制度一樣，基本藥物制度基本上是一紙空文，而《基本藥物目錄》無(wú)論如何更新，均被束之高閣。

大量的基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不被使用，因此也就沒(méi)有制藥企業(yè)愿意生產(chǎn)，更談不上配送。當(dāng)然，除此之外，一部分基本藥物由于政府定價(jià)過(guò)低，致使不可能形成合理的利潤(rùn)空間，導(dǎo)致沒(méi)有企業(yè)愿意生產(chǎn)。還有一部分基本藥物在任何一個(gè)地區(qū)內(nèi)使用人群規(guī)模都不大，因此其生產(chǎn)無(wú)法形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，在缺乏有效集中采購(gòu)模式以及政府定價(jià)過(guò)低的情況下，自然也沒(méi)有企業(yè)愿意生產(chǎn)。

在中國(guó)，基本藥物制度的重建是必要的。重建的重要思路，在于重新認(rèn)識(shí)重新醫(yī)保機(jī)構(gòu)在基本藥物制度中的重要角色。如果撇開(kāi)基本醫(yī)療保障體系，單獨(dú)建立一套基本藥物制度，最終的結(jié)局很有可能是“基本不成功”。

一個(gè)非常流行的思路是建立基本藥物的行政化供應(yīng)體系，即“定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、微利定價(jià)、合理使用”。盡管細(xì)則（尤其是如何進(jìn)行所謂的“定點(diǎn)生產(chǎn)”）尚不清楚，但是，在中國(guó)的背景下，這樣的政策建議很容易讓人聯(lián)想到過(guò)去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷體系。

這一思路同我國(guó)在改革開(kāi)放之前糧食統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷的思路基本一致。糧食無(wú)疑屬于人民生活的必需品，保障其人人均可獲得是文明社會(huì)制度建設(shè)的一個(gè)起碼要求。但是，歷史事實(shí)是，實(shí)施統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷制度，非但沒(méi)有滿足這一要求，反而帶來(lái)了短缺。

基本藥物同樣是人民生活的基本必需品；保障人民能夠獲得基本藥物，這無(wú)疑是公共管理的一個(gè)重要職責(zé)和使命。為了保障人人均可獲得，統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷是否是有效的制度安排呢？這是非常令人懷疑的。

除此之外，很多人還懷疑，實(shí)行基本藥物的統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷，最終極有可能導(dǎo)致普藥生產(chǎn)和流通的地方保護(hù)主義，將會(huì)極大地阻礙醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。同時(shí)，人們還不免懷疑，統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷的恢復(fù)還會(huì)賦予主管部門(mén)更多的權(quán)力，給主管干部帶來(lái)更多的誘惑，實(shí)際上有害于“服務(wù)型政府”的建設(shè)。

無(wú)論是世界衛(wèi)生組織的建議還是國(guó)際的經(jīng)驗(yàn)，都沒(méi)有為統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷模式提供任何支持。當(dāng)然，不少國(guó)家對(duì)基本藥物的確實(shí)行政府集中采購(gòu)政策；尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)，大多采用這種模式，至少對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府預(yù)算開(kāi)支的部分如此。相當(dāng)一部分文獻(xiàn)均把論述的重點(diǎn)放在總結(jié)這類實(shí)踐的教訓(xùn)上，以期實(shí)現(xiàn)制度化、規(guī)范化。

無(wú)疑，政府集中采購(gòu)要取得成功，無(wú)論采購(gòu)的東西是什么，均必須滿足如下幾個(gè)要素：（1）政府（或者公共部門(mén)）本身是采購(gòu)對(duì)象的消費(fèi)者；（2）集中采購(gòu)必須具有競(jìng)爭(zhēng)性；（3）集中采購(gòu)必須高度透明。

一些國(guó)家和地區(qū)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開(kāi)出的大宗基本藥物由政府付賬，因此由政府支持集中采購(gòu)順理成章。在另外一些國(guó)家，公立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，出于費(fèi)用控制的考量，也組織集中采購(gòu)，為醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供價(jià)格低廉的藥品。

在中國(guó)，民眾看病吃藥的付費(fèi)者，一來(lái)是自己，二來(lái)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)，而除了新農(nóng)合之外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)并不歸衛(wèi)生行政部門(mén)管轄。一旦實(shí)行由衛(wèi)生行政部門(mén)主導(dǎo)的基本藥物統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷模式，便會(huì)形成這樣一種格局，即藥品采購(gòu)者既不是付費(fèi)者、也不是消費(fèi)者，但卻能強(qiáng)制付費(fèi)者埋單、強(qiáng)制消費(fèi)者消費(fèi)。這樣的格局是否能有效地控制基本藥物的質(zhì)量和價(jià)格，令人懷疑。因此，在中國(guó)的制度背景下，哪怕是采用政府集中采購(gòu)模式，也是必須慎重的，更不必說(shuō)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷模式了。

之所以要采用強(qiáng)制性的行政規(guī)范手段，其實(shí)還是因?yàn)樵诂F(xiàn)有的體制下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有足夠的動(dòng)力使用相對(duì)物美價(jià)廉的基本藥物，也沒(méi)有動(dòng)力推進(jìn)各種藥物的合理使用。

強(qiáng)制手段的實(shí)施必然伴隨著自上而下、沒(méi)完沒(méi)了的考核、評(píng)比，而這類舉措幾乎在任何領(lǐng)域都從來(lái)沒(méi)有產(chǎn)生過(guò)應(yīng)有的效果，反而會(huì)帶來(lái)無(wú)窮無(wú)盡的問(wèn)題，尤其是會(huì)為掌握考核大權(quán)的相關(guān)人士開(kāi)辟了“尋租”的空間。俗話講，這樣的游戲規(guī)則害人不淺，終會(huì)造成“潛規(guī)則”盛行。

回歸行政化，冀望于政府的全方位控制，不僅不會(huì)產(chǎn)生應(yīng)有的效果，反而會(huì)帶來(lái)更多的新問(wèn)題。

我們的基本發(fā)現(xiàn)是，世界衛(wèi)生組織并不支持把基本藥物制度建立在計(jì)劃體制之上，而是推動(dòng)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制的相結(jié)合，或者說(shuō)多元化的公私合作伙伴關(guān)系。

實(shí)際上，無(wú)論是世界衛(wèi)生組織的建議還是國(guó)際的經(jīng)驗(yàn)都表明，充分利用市場(chǎng)機(jī)制和民營(yíng)部門(mén)，鼓勵(lì)醫(yī)藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)基本藥物的供應(yīng)保障，沒(méi)有任何害處。在中國(guó)，鼓勵(lì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的條件并非不成熟；事實(shí)上，在這兩個(gè)領(lǐng)域，現(xiàn)有的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)極為激烈。

毫無(wú)疑問(wèn)，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制的扭曲，導(dǎo)致藥品消費(fèi)的最大終端公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了極大的行為扭曲，從而導(dǎo)致醫(yī)藥生產(chǎn)和流通的各個(gè)環(huán)節(jié)均出現(xiàn)一些問(wèn)題。這些事實(shí)的存在并不應(yīng)該導(dǎo)致我們選擇回歸計(jì)劃體制，以壟斷來(lái)代替競(jìng)爭(zhēng)。

相反，正確的改革思路是理順醫(yī)療衛(wèi)生體制，走向有管理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題自然會(huì)迎刃而解。

我國(guó)應(yīng)建立怎樣的基本藥物制度

建立國(guó)家基本藥物制度是確保國(guó)民公平享有基本衛(wèi)生保健的必要條件，是一項(xiàng)系統(tǒng)性的制度建設(shè)。基本藥物的可及性已被認(rèn)為是基本人權(quán)和健康權(quán)的一部分。本文探討建立我國(guó)基本藥物制度的理論依據(jù)和框架結(jié)構(gòu)，包括基本藥物的定位、選擇的原則和數(shù)量、基本藥物的生產(chǎn)、流通、使用和定價(jià)制度以及制定相關(guān)的基本藥物的財(cái)政、稅收政策，目的是為發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控作用和保障人民公平享有基本藥物，提出一些政策建議和可行性方案。 基本藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論
建立基本藥物制度是實(shí)現(xiàn)我國(guó)基本衛(wèi)生保健制度的一個(gè)組成部分。而確定基本藥物的目錄和品種、組織有計(jì)劃的生產(chǎn)、銷售、分配和使用，建立國(guó)家基本藥物政策是重要的制度保證?；舅幬锸怯烧c(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一采購(gòu)或由醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的，其差別定價(jià)最終可使藥廠增加總利潤(rùn)。
基本藥物是由政府壟斷購(gòu)買(mǎi)。它是一種買(mǎi)方壟斷，在此情況下，基本藥物的價(jià)格主要是由需求來(lái)決定的?；舅幬锏男枨蟛粌H是政府的采購(gòu)量，更重要的是醫(yī)生和群眾要樂(lè)于接受和使用。實(shí)施中需要有臨床診療常規(guī)和藥品使用常規(guī)的配合，并培訓(xùn)醫(yī)生使用基本藥物。同時(shí)要對(duì)群眾進(jìn)行基本藥物知識(shí)的宣傳和教育，“誘導(dǎo)”對(duì)基本藥物的需求。 基本藥物的政策依據(jù)是穩(wěn)定的價(jià)格機(jī)制，以及確保藥廠有一定的利潤(rùn)和回報(bào)。國(guó)家和政
府對(duì)基本藥物實(shí)行批量購(gòu)買(mǎi)，使生產(chǎn)具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的效應(yīng)。在國(guó)家組織基本藥物生產(chǎn)和批量購(gòu)買(mǎi)時(shí)，還要發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制，以便降低基本藥品的價(jià)格，使基本藥物的價(jià)格降低到接近藥品的邊際成本，促使社會(huì)福利的最大化。 國(guó)家基本藥物制度的涵蓋內(nèi)容
國(guó)家基本藥物制度應(yīng)該涵蓋國(guó)家基本藥物的相關(guān)政策和策略，包括基本藥物目錄篩選、生產(chǎn)、采購(gòu)和流通配送、定價(jià)、籌資、使用以及質(zhì)量監(jiān)管等，以確保群眾能夠獲得質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的基本藥物，解決當(dāng)前“用藥難”和“藥品貴”的民生問(wèn)題。迄今為止我國(guó)還沒(méi)有一個(gè)完整的國(guó)家基本藥物制度，需要建立起以政府為主導(dǎo)、以市場(chǎng)為動(dòng)力、以法律為依據(jù)的基本藥品的生產(chǎn)、流通、供應(yīng)、使用和監(jiān)管的一系列政策的措施。建立國(guó)家基本藥物制度是整頓規(guī)范藥品生產(chǎn)和流通秩序、治理價(jià)格虛高、有效抑制商業(yè)賄賂、促進(jìn)合理用藥、減輕群眾藥品負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)根本性制度。
建立國(guó)家基本藥物制度需要滿足以下四個(gè)條件：一是要滿足全民對(duì)基本醫(yī)療的需要。二是要考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受能力。三是要實(shí)現(xiàn)社會(huì)的公平、公正和透明。四是要有利于發(fā)展醫(yī)藥、衛(wèi)生事業(yè)，促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步。
建立基本藥物制度是政府、企業(yè)、醫(yī)院、國(guó)民四方利益的合理調(diào)整，關(guān)鍵是要解決醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，保障藥企的合法利潤(rùn)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)償和給付水平，即“醫(yī)、藥、?！比?xiàng)政策的協(xié)調(diào)。
基本藥物制度的配套改革措施

基本藥物的遴選——應(yīng)以功效、安全、疾病需要、質(zhì)量、成本效果和價(jià)格低廉六大因素為標(biāo)準(zhǔn)?；舅幬锒酁檫^(guò)了專利期的通用藥品，價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥物不應(yīng)納入基本藥物目錄。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入和消費(fèi)水平的地域性差異較大，加上中成藥和民族醫(yī)藥的特色，在品種的選擇上可以考慮比世界衛(wèi)生組織的范本目錄適當(dāng)放寬一些，以400～600種為宜。將對(duì)疾病治療必需、療效確切、價(jià)格低廉的有限藥物作為核心目錄中的基本藥物，完全由國(guó)家支付（免費(fèi)提供或由醫(yī)療保險(xiǎn)制度支付）。而各省可根據(jù)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件增設(shè)一部分藥物列入基本藥物補(bǔ)充目錄，該部分藥物的費(fèi)用需要個(gè)人共付。
基本藥品的生產(chǎn)、流通——具有一定的社會(huì)公益性，需要政府的宏觀調(diào)控，并充分利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。國(guó)家要組織和保證基本藥物的生產(chǎn)和供應(yīng)。定點(diǎn)生產(chǎn)的企業(yè)可以通過(guò)國(guó)家級(jí)和省、市級(jí)兩級(jí)政府篩選，如實(shí)行區(qū)域性定點(diǎn)生產(chǎn)和定向配送，也可引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，確定定點(diǎn)企業(yè)的準(zhǔn)入資格，同時(shí)引入政府監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督和淘汰機(jī)制，保證定點(diǎn)企業(yè)提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品。另一種做法是只實(shí)行政府采購(gòu)，政府部門(mén)提出采購(gòu)品種和數(shù)量清單，向生產(chǎn)企業(yè)公開(kāi)招標(biāo)，形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制?；舅幬锏牧魍ㄖ贫瓤梢圆捎谜N和市場(chǎng)化流通并行的原則，且逐步向“政府集中采購(gòu)，統(tǒng)一配送，零差率銷售”的方向努力。不同的使用主體可以采用不同方式，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品可以考慮由政府統(tǒng)一采購(gòu)，集中統(tǒng)一配送；城市醫(yī)院的大宗藥品可以考慮集中網(wǎng)上招標(biāo)采購(gòu)；少量藥品可以由醫(yī)院自主采購(gòu)?；舅幬锏恼袠?biāo)和采購(gòu)發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用由政府負(fù)擔(dān)。
基本藥品的財(cái)稅制度——政府對(duì)基本藥物的生產(chǎn)應(yīng)給予不同的政策性扶持。如對(duì)廉價(jià)虧損藥品的價(jià)格補(bǔ)貼、實(shí)行微利定價(jià)政策、利用項(xiàng)目資金或低息貸款鼓勵(lì)基本藥物的開(kāi)發(fā)、開(kāi)征低于其他藥品的增值稅率、實(shí)行稅收減免、退稅等措施。同時(shí)，還需建立基本藥物的籌資制度，增加政府對(duì)重點(diǎn)疾病和貧困人口醫(yī)藥費(fèi)用的投入，并研究醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品補(bǔ)償政策?；舅幬锏幕I資可有多種渠道，如政府公共籌資、醫(yī)療保險(xiǎn)支付和個(gè)人的共付以及完全個(gè)人自付。
基本藥物的合理使用——為指導(dǎo)臨床合理使用基本藥物，目前迫切需要制定統(tǒng)一的常見(jiàn)病的診療指南，培訓(xùn)臨床醫(yī)師合理用藥。在基本藥物制度下，必須對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院的購(gòu)藥量和使用量進(jìn)行必要的規(guī)定。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室只能使用基本藥物。二級(jí)以上醫(yī)院，臨床服務(wù)首選基本藥物，在使用基本藥物的基礎(chǔ)上，可以加用其他非基本藥物?？傊?，在目前尚未實(shí)現(xiàn)全民覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)制度的情況下，基本藥物的費(fèi)用不宜由政府或保障制度包攬，采用全額免費(fèi)的模式。同時(shí)，要多作宣傳，引導(dǎo)群眾選擇使用基本藥物。 基本藥物的定價(jià)——應(yīng)實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一指導(dǎo)價(jià)，但要體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的原則?；舅幬锏纳a(chǎn)和流通毛利率應(yīng)適當(dāng)高過(guò)于其他藥物的平均水平，實(shí)行差別差率定價(jià)模式。建議建立一個(gè)浮動(dòng)的價(jià)格區(qū)間，對(duì)高質(zhì)量的基本藥物可較常規(guī)藥物價(jià)格上浮20％以內(nèi)。由政府制定出廠價(jià)及流動(dòng)差率，而醫(yī)院實(shí)行零差率配藥。少數(shù)緊缺、單價(jià)低、用量少，而對(duì)患者又是必需的基本藥物可適當(dāng)提高價(jià)格（利潤(rùn)）。對(duì)臨床必需藥品，因價(jià)格原因企業(yè)不愿生產(chǎn)的品種，應(yīng)
及時(shí)調(diào)整到合理價(jià)位或由政府實(shí)行價(jià)格補(bǔ)貼。

基本藥物的支付——應(yīng)由個(gè)人、單位、國(guó)家三方合理承擔(dān)，不宜全部免費(fèi)。在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可以考慮政府免費(fèi)提供為主；在發(fā)達(dá)地區(qū)患者個(gè)人應(yīng)該共付一定比例。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度下對(duì)基本藥物和非基本藥品的補(bǔ)償比例應(yīng)該有所區(qū)別。相當(dāng)部分的基本藥物費(fèi)用，可以從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金中得到補(bǔ)償。醫(yī)保制度可全額支付（補(bǔ)償），新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可部分支付。對(duì)于弱勢(shì)人群或困難群眾可從財(cái)政或醫(yī)療救助渠道解決。對(duì)于低收入的貧困人口，政府可以免費(fèi)提供基本藥物。
建立基本藥物制度需要有多種的配套措施。國(guó)家要制定衛(wèi)生大法或《基本醫(yī)療保障法》，規(guī)定基本藥物制度的有關(guān)內(nèi)涵。政府要做好基本藥物的質(zhì)量監(jiān)督和管理工作，建立基本藥物信息系統(tǒng)。同時(shí)，還需要加強(qiáng)媒體對(duì)群眾開(kāi)展基本藥物知識(shí)的宣傳和教育，普及用藥知識(shí)。最后，我們認(rèn)為國(guó)家基本藥物制度應(yīng)該歸口到衛(wèi)生主管部門(mén)管理，并建立相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)議事制度，由衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)、價(jià)格、科技等部門(mén)對(duì)藥物全行業(yè)實(shí)行統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。

國(guó)家基本藥物制度對(duì)基本藥物使用管理確定的原則是

國(guó)家基本藥物制度對(duì)基本藥物使用管理確定的原則是合理配備、優(yōu)先使用。

1、優(yōu)先使用

醫(yī)院優(yōu)先配備基本藥物，藥品遵選專家在選本院基本藥物目錄時(shí)，在滿足臨床需要的原則上，優(yōu)先選擇基本藥物進(jìn)入本院基本藥物目錄，醫(yī)院配備的基本藥物品種必須達(dá)到國(guó)家制定的基本藥物總品種的30%以上。

2、合理配備

新品種的引進(jìn)，藥劑科根據(jù)臨床需求、國(guó)家基本藥物政策等相關(guān)要求擬定需要增補(bǔ)的基本藥物品種、品規(guī)目錄，報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核，然后按照衛(wèi)生廳基本藥物中標(biāo)廠家進(jìn)行引進(jìn)、配備。

3、負(fù)責(zé)人員

基本藥物優(yōu)先配備和合理使用領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)建立健全基本藥物的引進(jìn)、使用評(píng)價(jià)及監(jiān)管等各項(xiàng)制度；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織基本藥物優(yōu)先合理使用的宣傳、培訓(xùn)及監(jiān)管。藥劑科提供技術(shù)支持，負(fù)責(zé)基本藥物的供應(yīng)、處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及《基本藥物臨床應(yīng)用指南》等相關(guān)知識(shí)的資料收集。

國(guó)家基本藥物制度的作用、意義及政策：

1、國(guó)家基本藥物制度的作用

中國(guó)國(guó)家基本藥物制度是對(duì)基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購(gòu)配送、合理使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度。國(guó)家基本醫(yī)藥制度可以改善目前的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾的安全用藥。

2、國(guó)家基本藥物制度的意義

保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權(quán)益，轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，也有利于促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)資源優(yōu)化整合，對(duì)于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)人民健康，體現(xiàn)社會(huì)公平，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，具有十分重要的意義。

3、政策框架

國(guó)家基本藥物目錄遴選調(diào)整管理；保障基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)；合理制定基本藥物價(jià)格及零差率銷售；促進(jìn)基本藥物優(yōu)先和合理使用；完善基本藥物的醫(yī)保報(bào)銷政策；加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量安全監(jiān)管；健全完善基本藥物制度績(jī)效評(píng)估。

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