沒有戒煙門診的呼吸科不完整是這樣嗎

原標(biāo)題：沒有戒煙門診的呼吸科不完整

在第29個世界無煙日即將到來之際，王辰院士介紹煙草的危害和控?zé)煹闹匾?，并表示沒有戒煙門診的呼吸科就是不完整的呼吸科。

3月21日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式批復(fù)在中日友好醫(yī)院設(shè)立戒煙與呼吸疾病預(yù)防合作中心。在第29個世界無煙日即將到來之際，5月26日下午，中日醫(yī)院舉行了中心啟動發(fā)布會，王辰院長在會上介紹了煙草的危害和控?zé)煹闹匾裕⒈硎緵]有戒煙門診的呼吸科就是不完整的呼吸科。

一半煙民將因抽煙死亡

我國吸煙流行的形勢嚴峻，王辰院士介紹，我國有三個世界之最：最大煙草生產(chǎn)國、最大煙草消費國、最大煙草受害國。與煙草相關(guān)疾病中，肺癌、慢阻肺等呼吸疾病常見，還有其他腫瘤、心腦血管疾病等，一半煙民將因吸煙死亡。

煙草相關(guān)疾病在發(fā)展中國家更為顯著，王辰院士表示，預(yù)計到2030年，煙草將導(dǎo)致每年800萬人死亡，80%以上煙草疾病致死病例發(fā)生在中低收入國家。近年來我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病防控形勢異常嚴峻，發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率和疾病負擔(dān)都處于高水平上升趨勢。對于吸煙缺乏有效的管理和控制是導(dǎo)致我國慢性呼吸疾病盛行的重要原因?？刂莆鼰?，已成為人群疾病預(yù)防和個體保健的最重要與可行的措施。

WHO高度重視控?zé)煿ぷ鳎?998年WHO總干事布倫特蘭博士提出無煙倡議行動，2003年WHO的192個成員國一致通過《煙草控制框架公約》，這是世界上第一個限制煙草的全球性公約，中國是簽署國之一。

作為我國唯一一家致力于戒煙與呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)防的WHO合作中心，中心主任王辰院長介紹了中心職責(zé)：在世界范圍，特別是亞太地區(qū)推動WHO《煙草控制框架公約》第14條，即與煙草依賴和戒煙有關(guān)的降低煙草需求措施的實施；以醫(yī)務(wù)人員為重點，組織培訓(xùn)和教育活動，促進煙草控制；推動中國呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)防、控制和管理；作為信息中心宣傳WHO控?zé)熀秃粑膊☆A(yù)防信息。

戒煙是治療的過程

煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，WHO將其作為一種疾病列入國際疾病分類（ICD-10,F17.2），戒煙是對煙草依賴這一疾病的治療過程。

2015年對在試行本基礎(chǔ)上修訂后發(fā)布了新版本并由國家衛(wèi)計委向各省、自治區(qū)、直轄市印發(fā)推廣，兩版指南均有王辰院士牽頭完成。

戒煙門診是煙草依賴患者尋求幫助的主要對象，王辰院士對戒煙門診非常重視，他表示，沒有戒煙門診的呼吸科就不是規(guī)范完整的呼吸科。王辰院長在會上特意介紹了他的老師翁心植院士，翁心植院士是“中國控?zé)熤浮?，在上世紀(jì)70年代就在中國啟動控?zé)煿ぷ?，并推動成立了中國控制吸煙協(xié)會。

除了設(shè)立戒煙門診外，中日友好醫(yī)院已將臨床間斷戒煙干預(yù)電子化:第一步，在門診掛號條和處方單上實現(xiàn)戒煙信息提示；第二步，更新門診信息系統(tǒng)，醫(yī)生需詢問并記錄患者的吸煙情況，并對吸煙者進行煙草依賴的診斷，對每一位吸煙患者在每次就診時均進行簡短戒煙干預(yù)。

戒煙后，你的身體都發(fā)生了哪些變化？

已有研究表明，任何時候戒煙都將對健康產(chǎn)生獲益，且越早越好。30歲前戒煙者在60歲時比50歲前戒煙者的同齡人，患肺癌的風(fēng)險減少一半。當(dāng)吸煙者在人生不同階段選擇戒煙，其患癌風(fēng)險均會得到不同程度的減少。

停止吸煙后，身體會發(fā)生哪些變化？

戒煙，究竟能帶來什么好處？

戒煙后，肺會修復(fù)損傷并在一定程度上愈合。

戒煙后，肺部的一些短期炎癥可發(fā)生逆轉(zhuǎn)，肺和氣道表面會消腫，肺細胞粘液的產(chǎn)生也會減少。同時新的纖毛會重新產(chǎn)生，以更好地清除粘液分泌物。在戒煙幾天后，戒煙者運動時會發(fā)生呼吸急促，目前還不清楚呼吸急促的原因。

戒煙后，氣道不再暴露于香煙產(chǎn)生的有害化學(xué)物質(zhì)中，因此氣道炎癥會得到改善。氣道表面消腫后，呼入的空氣可更順利通過氣道。但與消腫矛盾的是，吸煙者戒煙后的前幾周咳嗽往往比吸煙時更為嚴重。這其實是件好事，因為這意味著肺纖毛再次活躍，這些纖毛可以將過量的粘液分泌物從肺部排出到呼吸道和喉嚨里，繼而排出體外。也就是說，咳嗽會幫助更好的進行肺部粘液清理。

戒煙還可減少肺癌發(fā)生的風(fēng)險。正如前文所述，盡管肺癌發(fā)生的風(fēng)險未完全消失，但是吸煙者越早戒煙，其肺癌發(fā)生的風(fēng)險越低。根據(jù)疾病控制和預(yù)防中心的數(shù)據(jù)，戒煙10年者肺癌發(fā)生的概率比吸煙者減少了一半。此外值得注意的是，戒煙者仍會比未吸煙者更易死于肺癌。

雖然戒煙后，肺能夠在一定程度上愈合，但并不是所有損傷都是可逆的。肺損傷以及肺功能的惡化程度與吸煙的總數(shù)量息息相關(guān)。吸煙越久，吸煙數(shù)量越多，不可逆損害就越嚴重。

煙癮難戒，因為它是一種病

人們常常以為吸煙上癮只是一種不良習(xí)慣，殊不知煙草中的尼古丁是成癮性高于海洛因、可卡因的有害物質(zhì)，吸煙者被它“俘虜”后，不借助專業(yè)的醫(yī)療力量，很難逃脫它的“魔掌”。

作者｜王 煜

“吸煙有害 健康 ”，人們對這句警示語耳熟能詳，但是有多少人真正明白它的準(zhǔn)確含義呢？吸煙只會導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的疾病嗎？其實遠不止如此，吸煙會危及人體所有器官的 健康 ，如引起心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，甚至可能誘發(fā)癌癥。吸煙相關(guān)疾病在中國人群死因相關(guān)因素中排名第二，僅次于高血壓。在城市人群中，吸煙導(dǎo)致相關(guān)疾病死亡的數(shù)據(jù)更位居所有疾病中的第一位。

更容易被人忽視的是吸煙成癮這種慢性腦部疾病。人們常常以為吸煙上癮只是一種不良習(xí)慣，殊不知煙草中的尼古丁是成癮性高于海洛因、可卡因的有害物質(zhì)，吸煙者被它“俘虜”后，不借助專業(yè)的醫(yī)療力量，不加以藥物的輔助，很難逃脫它的“魔掌”。

科學(xué)戒煙，從認識煙癮開始。

“老煙槍”戒煙的痛苦

首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院戒煙門診負責(zé)人梁立榮主任

北京大學(xué)第六醫(yī)院臨床心理科主任李冰教授介紹說：尼古丁是煙草中導(dǎo)致吸煙者產(chǎn)生依賴的主要物質(zhì)，它的藥理學(xué)及行為學(xué)過程與海洛因和可卡因等其他成癮性物質(zhì)類似。尼古丁被吸入人體時，會促使大腦釋放多巴胺，讓人產(chǎn)生快樂的感覺。時間長了，大腦就會產(chǎn)生“獎賞”，記住這樣的效應(yīng)，成癮者就會更多更頻繁地獲取尼古丁來產(chǎn)生這種感覺。一旦獲取不到，大腦就會發(fā)出“信號”，產(chǎn)生身體和心理的各種不適。這就是煙草的依賴，也就是通常人們所說的“吸煙上癮”。

不少吸煙者以為煙癮只是一種不良的習(xí)慣，如果戒煙失敗，往往歸結(jié)為自己“意志力薄弱”。實際上，早在 199 8年，世界衛(wèi)生組織WHO就已經(jīng)明確將吸煙成癮定義為一種高復(fù)發(fā)性的慢性疾病，稱為“煙草依賴”，在目前通行的國際疾病分類（ICD-10）中的編碼為F17.2。另外，在2019年5月得到批準(zhǔn)、將于幾年后應(yīng)用的最新版的國際疾病分類（ICD-11）中，該疾病依然保留，編碼為6C4A8。

李冰主任說，煙草依賴是一種慢性的大腦疾病。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，長期吸煙者的大腦結(jié)構(gòu)會因尼古丁的影響發(fā)生改變。這種影響給人的思維和行為帶來的結(jié)果是負面的。

上海市精神衛(wèi)生中心呂雪嬋醫(yī)生說，在心理學(xué)上認為，物質(zhì)依賴的時間越長，對人的信任也就越低。她舉例說：一些有煙癮的作家在寫作上遇到瓶頸時，不是分析情況、想辦法挖掘自身潛力或者找其他人傾訴來緩解焦慮，而是靠大量吸煙來排解情緒，想“借此找到靈感”，這實際上是成癮給人帶來的錯誤信念。

尼古丁是一種極強的成癮物質(zhì)，《國際煙草控制政策評估項目ITC中國項目報告-第一輪至第五輪（2006-2015）》中的研究結(jié)果表明，尼古丁的成癮性要高于海洛因、可卡因、大麻和酒精。

梁立榮主任說，吸煙成癮后，患者對尼古丁的渴求可能會伴隨他的一生。即使在臨床上定義的戒煙成功（三個月之內(nèi)不再吸煙）之后，他們的這種渴求感也很難徹底消失，復(fù)吸的可能性很大。

常勇過去曾經(jīng)好幾次嘗試戒煙，每次都是“立了個志向，但是很快就改變”，常常是喊了幾天口號，很快就又抽上了；之前堅持最長的一次是5年前戒煙半年，但最終還是復(fù)吸。

最近一次他開始下定決心要戒煙，是因為今年上半年身體左側(cè)出現(xiàn)僵硬，去醫(yī)院接受各種檢查都沒有找到原因，但一名醫(yī)生了解他的情況后，建議他徹底戒煙試試看。盡管有了很強的動機，然而這次戒煙大概持續(xù)一個月之后，他有好幾天晚上會做同樣的夢，夢里自己在狠狠地吸煙，可見這種潛意識里的渴求有多強。

一項發(fā)表在成癮研究領(lǐng)域國際權(quán)威學(xué)術(shù)期刊A dd iction雜志上的研究文章顯示：未經(jīng)任何戒煙治療的嘗試戒煙者6個月的長期戒斷率僅為3%-5%，最終能夠戒斷成功的人大多數(shù)都經(jīng)歷了10-14次戒煙嘗試。另一項國際研究表明，戒煙者在戒煙后的最初幾周復(fù)吸率最高，12個月后復(fù)吸率為30%以上。

因此，如果有煙民說戒煙太難，請相信他真的很難。戒煙難在尼古丁有極強的成癮性，難在戒斷反應(yīng)帶給吸煙者的痛苦讓他們難以堅持，也難在公眾對“煙癮是一種疾病”的事實缺少認知。

如果能正確認知，戒煙的成功率就有機會顯著提高。梁立榮主任介紹說：相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，吸煙者一旦得到醫(yī)生的專業(yè)建議，戒煙成功率將上升到10%左右；得到戒煙 熱線 的進一步幫助，這個比率將達到10%-20%；如果吸煙者能在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用藥物輔助治療，成功率將超過50%。在她自身的臨床實踐中，接受藥物輔助治療的患者戒煙成功率達到了70%-80%。

對癥下藥抗?fàn)師煱a

明確煙癮是疾病后，要戰(zhàn)勝它，“對癥下藥”很重要。

目前，在原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《中國臨床戒煙指南（2015年版）》以及國際的多部權(quán)威指南文件中，推薦的一線戒煙藥物通常包括三種：尼古丁替代品、鹽酸安非他酮和伐尼克蘭。這也是在當(dāng)下我國的戒煙門診中，提供給患者的幾種戒煙治療方案。

在兩位主任看來，處方藥伐尼克蘭屬于新一代的戒煙藥，有減輕戒斷癥狀和減少吸煙需求的雙重療效，戒煙成功率較高。梁立榮說，尼古丁是與大腦內(nèi)的一種多巴胺受體結(jié)合，刺激多巴胺的產(chǎn)生；伐尼克蘭也可以與這種受體結(jié)合，刺激多巴胺的產(chǎn)生，從而讓人產(chǎn)生愉悅的感覺，減輕尼古丁戒斷反應(yīng)的痛苦，這在醫(yī)學(xué)上稱為“激動劑”作用。

同時，伐尼克蘭還能阻斷尼古丁與上述受體的結(jié)合，使得患者在吸煙時不再有愉悅的感覺，“就像抽柴火一樣”，減少對吸煙的期待感，降低復(fù)吸的機會，這在醫(yī)學(xué)上稱為“拮抗劑”作用。

上述醫(yī)生都認為，在臨床中，三類藥物可以聯(lián)合起來使用，患者的戒煙成功率更高；并且臨床研究和實踐已經(jīng)證實，這幾類藥物之間不會產(chǎn)生負面的相互作用，患者同時使用是可行的。

李冰主任說，鑒于煙癮患者對尼古丁的渴求將會持續(xù)很久時間，她建議患者使用藥物的持續(xù)時間要達到3個月至6個月，以鞏固效果。她說，有不少吸煙者在戒煙一個多月后覺得自己已經(jīng)可以不借助藥物了，就停藥了，實際上標(biāo)準(zhǔn)的治療流程通常至少是服藥12周，也就是3個月左右。如果之后因為各種原因復(fù)吸，再次戒煙時，使用藥物依然有效果。

在藥物的關(guān)鍵治療作用之外，行為干預(yù)也很重要。

上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院呼吸與危重癥科主治醫(yī)師、“戒煙服務(wù)規(guī)范化培訓(xùn)”核心專家?guī)熧Y成員史兆雯說，按照《中國臨床戒煙指南（2015年版）》的推薦做法，醫(yī)生對到戒煙門診的患者先要進行評估，對有戒煙意愿和沒有戒煙意愿的情況，要分別進行“5A”和“5R”的行為干預(yù)。“有些患者并不是自身愿意要來戒煙門診，是被家人朋友等‘硬拽’著來的，了解他們的情況，有針對性地制定戒煙治療計劃很重要，而不是只開戒煙藥就夠了?！彼f。

上述《指南》里也提到，在戒煙門診之外的其他場合，醫(yī)護人員也應(yīng)該對吸煙者進行簡短的戒煙干預(yù)，向他們提示吸煙的嚴重危害，建議立即戒煙。

在臨床實踐中，史兆雯醫(yī)生還引入了中西醫(yī)結(jié)合的方法，向戒煙患者推薦食療，以及能緩解戒斷反應(yīng)的穴位按摩。呂雪嬋說，根據(jù)患者的實際情況，認知行為療法、正念療法等心理治療，也可以運用在戒煙當(dāng)中。

李冰主任表示，從治療者的角度而言，總是希望患者能接受多種形式聯(lián)合的治療，這樣能提高戒煙的成功率。

北京大學(xué)第六醫(yī)院臨床心理科主任李冰主任

多方合力消除煙癮

要提高戒煙成功率，就要尋求專業(yè)醫(yī)療力量的幫助。在當(dāng)下的中國，人們開始越來越多地了解戒煙門診——戒煙的科學(xué)渠道。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院潘玨主任醫(yī)師，曾長期從事戒煙門診的工作。她于2008年創(chuàng)建了中山醫(yī)院戒煙門診，這是上海醫(yī)療系統(tǒng)開設(shè)最早的戒煙門診。潘玨主任表示，由于多方的共同努力，這些年到戒煙門診接受治療的煙癮患者總體而言越來越多。

潘玨主任說，一開始到戒煙門診的病人都是因為吸煙造成了明顯的軀體疾病才就診的，隨著近年來 政府 、醫(yī)療機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)和媒體的傳播推動，公眾的 健康 意識在加強，很多身體暫時沒出現(xiàn)明顯癥狀的、年輕的煙民也開始主動到戒煙門診尋求幫助了。這些煙民開始懂得：等到身體發(fā)覺明顯問題時再就醫(yī)，常常為時已晚。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院潘玨主 任表示，煙草依賴這種疾病有一個特殊之處，致病于無形，致病于長遠。

呂雪嬋同時是上海拓新 健康 促進中心組織的戒煙互助小組里的顧問醫(yī)生，她說，在戒煙小組里除了有呼吸科的戒煙門診醫(yī)生，還邀請她這樣的精神科醫(yī)生加入，這其實并不多見。但在臨床上，這樣的聯(lián)合相當(dāng)有必要。

李冰主任也表示，現(xiàn)在到精神科成癮門診的患者基本是酒精、毒品等成癮患者，幾乎沒有煙癮患者來就診。目前我國還沒有針對煙癮治療建立起呼吸科和精神科等的多學(xué)科聯(lián)合診療體系，這是值得改進的。

梁立榮主任說，為患者創(chuàng)造一個良好的戒煙環(huán)境很重要。從身邊的小環(huán)境而言，患者的家人朋友要支持煙民的戒煙，比如不在他面前吸煙，理解他出現(xiàn)戒斷反應(yīng)時的焦慮、暴躁、易怒等情緒。從大環(huán)境而言，全 社會 要通過立法控?zé)煹仁侄危瑒?chuàng)造無煙環(huán)境。

多位醫(yī)生還呼吁，我國應(yīng)該將戒煙藥物納入醫(yī)保報銷范圍，這對提升患者通過醫(yī)療手段戒煙的意愿會有明顯效果。目前，很多國家和地區(qū)都將提供戒煙治療視為 政府 責(zé)任，給予醫(yī)療保險上的積極支持。如韓國、日本、英國、澳大利亞、美國等地都把煙草依賴作為一個獨立疾病，將戒煙藥物全部或部分納入國家或地區(qū)的醫(yī)保報銷目錄。這些國家和地區(qū)的經(jīng)驗表明：通過醫(yī)療保障支付的杠桿可以大幅撬動戒煙率，降低未來治療吸煙導(dǎo)致的各類疾病所消耗的 社會 醫(yī)療成本。

世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》已于2006年起在我國正式生效，《公約》規(guī)定：國家應(yīng)為戒煙和煙草依賴治療劃撥充足的資金，并將戒煙治療納入國民基本衛(wèi)生保健系統(tǒng)，降低煙草使用者戒煙就醫(yī)的準(zhǔn)入門檻和擴大戒煙診療服務(wù)的可及性。我國的煙民多達3.5億人，每年死于吸煙相關(guān)疾病的人群超過100萬人。在這樣的現(xiàn)實情況下，戒煙藥物進入醫(yī)保，是非常必要的舉措。

“自由不是想做什么就做什么，而是想不做什么就不做什么。”常勇經(jīng)常用這句話鼓勵自己，這也是戒煙互助小組群里小伙伴之間每天互相提醒的一句話。

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