真菌敗血癥的癥狀,怎樣診斷真菌敗血癥(什么是敗血癥敗血癥怎么治療？)

一、真菌敗血癥的癥狀體征

近年來發(fā)病率明顯增高，基本上為院內(nèi)感染的疾病，多發(fā)生在免疫功能低下者。常見于長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌、腫瘤滑溜，以及經(jīng)插管輸液（特別是高營養(yǎng)治療）、透析療法等患者。以白念珠菌最為多見，多數(shù)伴細(xì)菌感染。大多發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的后期。病程進(jìn)展緩慢，臨床毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋，部分病例僅尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。真菌敗血癥多數(shù)為播散型，病變累及心內(nèi)膜、肝、脾肺等。

近年來發(fā)病率明顯增高，基本上為院內(nèi)感染的疾病，多發(fā)生在免疫功能低下者。常見于長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌、腫瘤滑溜，以及經(jīng)插管輸液（特別是高營養(yǎng)治療）、透析療法等患者。以白念珠菌最為多見，多數(shù)伴細(xì)菌感染。大多發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的后期。病程進(jìn)展緩慢，臨床毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋，部分病例僅尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。真菌敗血癥多數(shù)為播散型，病變累及心內(nèi)膜、肝、脾肺等。當(dāng)免疫缺陷者感染在應(yīng)用足量抗菌藥物后感染未能控制者應(yīng)考慮本病的可能除作細(xì)菌培養(yǎng)外，應(yīng)同時(shí)作真菌培養(yǎng)。

二、真菌敗血癥的病理生理

1、人體因素 機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。健康者在病原菌入侵后，一般僅表現(xiàn)為短暫的菌血癥，細(xì)菌可被人體的免疫防御系統(tǒng)迅速消滅，并不引起明顯癥狀；但各種免疫防御功能缺陷者（包括局部和全身屏障功能的喪失），都易誘發(fā)敗血癥。

（1）各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少是誘發(fā)敗血癥的重要原因，但中性粒細(xì)胞降至0.5×109/L以下時(shí)敗血癥的發(fā)病率明顯增高，多見于急性白血病、骨髓移植后、惡性腫瘤患者接受化療后，以及再生障礙性貧血等患者。

（2）腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用，以及各種大手術(shù)的開展等都是敗血癥的重要誘因。

（3）氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的應(yīng)用。靜脈導(dǎo)管的留置、動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管，導(dǎo)尿管留置；燒傷創(chuàng)面。各種插管檢查，如內(nèi)鏡檢查、插管造影或內(nèi)引流管的安置等都可破壞局部屏障防御功能，有利于病原菌的入侵。

（4）嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如肝硬化、結(jié)締組織病、糖尿病、尿毒癥、慢性肺部疾病等也是敗血癥的誘因。如患者同時(shí)存在二種或二種以上誘因時(shí)，發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)性將明顯增加。在上述各種誘因中靜脈導(dǎo)管留置引起的葡萄球菌敗血癥，在院內(nèi)感染敗血癥中占重要地位，靜脈導(dǎo)管留置72小時(shí)以上者局部可發(fā)生靜脈炎，由此可誘發(fā)敗血癥；靜脈導(dǎo)管留置和輔助呼吸器的應(yīng)用亦是不動(dòng)桿菌屬、沙雷菌屬等革蘭陰性敗血癥的常見誘因之一；留置導(dǎo)尿管則常是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌敗血癥的誘因。長期腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗菌藥物的應(yīng)用是誘發(fā)真菌敗血癥的重要因素。

2、細(xì)菌因素 金葡菌可產(chǎn)生多種每和外毒素，其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、α—溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素（A—E，以A型多見）、玻脫性毒素、紅疹毒素等可導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥；近年來分離到的腸毒素F，與中毒性休克綜合征（TSS）的發(fā)生有關(guān)。格蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素能損傷心肌和血管內(nèi)皮，激活補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、凝學(xué)與纖溶系統(tǒng)，以及交感腎上腺脊質(zhì)系統(tǒng)，ACTH/內(nèi)啡肽系統(tǒng)等，并可激活各種血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。產(chǎn)生多種細(xì)胞因子（如TNF—α，IL—1，IL—6、IL—8等各種細(xì)胞因子，其中TNF—α在病理勝利改變中起關(guān)鍵性作用），炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、感染性休克等。銅綠假單胞蛋白質(zhì)合成抑制物，如蛋白酶、殺白細(xì)胞素、磷脂酶C及外毒素A等，后者是一很強(qiáng)的蛋白質(zhì)合成抑制物，可引起組織壞死；外毒素A和彈性蛋白酶同時(shí)存在時(shí)，其毒力最大，肺炎球菌致病主要依賴其，后者有抗吞噬作用；?？僧a(chǎn)生溶血毒素和神經(jīng)氨酸酶。肺炎克雷伯桿菌等亦具有，有節(jié)抗吞噬和體液中殺菌物質(zhì)的作用。病理變化病原菌的毒素可引起組織和臟器細(xì)胞變形，可發(fā)生水腫、壞死和脂肪變形。毛系血管損傷造成皮膚和年末淤點(diǎn)和皮疹。病菌引起的遷徙性多見于肺、肝、腎、骨、皮下組織等處，可并發(fā)心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎等。單核—吞噬細(xì)胞增生活躍，肝脾均可增大。

三、真菌敗血癥的診斷鑒別

（一）血象 血細(xì)胞總數(shù)增多，一般在（10—30）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，可出現(xiàn)明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。機(jī)體反應(yīng)性較差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥患者的白細(xì)胞總數(shù)可正?；蚱停行粤＜?xì)胞數(shù)仍增多。

（二）病原學(xué)檢查 以血培養(yǎng)最為重要，應(yīng)在抗菌藥物應(yīng)用前及寒戰(zhàn)、高熱時(shí)進(jìn)行、并宜多次反復(fù)送驗(yàn)、每次采血量新生兒和嬰兒為5ml，年長兒和成人為10ml。有條件者宜同時(shí)作厭氧菌和真菌培養(yǎng)。已采用抗菌藥物的病例宜于培養(yǎng)基中加入硫酸鎂、β—內(nèi)酰胺酶、對氨苯甲酸等以某些抗菌藥物，或用血塊培養(yǎng)法以提高陽性率。骨髓培養(yǎng)的陽性率較血培養(yǎng)者為高。以膿液、腦脊液、胸腹水液、淤點(diǎn)擠野等涂片檢查和培養(yǎng)，亦有檢出病原菌的機(jī)會(huì)。分離得病原菌后敏實(shí)驗(yàn)，以測定最低抑菌濃度（MIC），供選用抗菌藥物參考。必要時(shí)測量最低殺菌濃度（MBC），血清殺菌實(shí)驗(yàn)也有重要參考意義。一般培養(yǎng)基上無細(xì)菌生長，疑有L—型細(xì)菌敗血病時(shí)，應(yīng)作高滲鹽水培養(yǎng)。真菌生長緩慢，培養(yǎng)陽性率亦較低。乳膠凝集實(shí)驗(yàn)測定抗原或相應(yīng)抗體（用于隱球菌?。?，以及病理組織檢查等均有助于診斷。厭氧菌分離培養(yǎng)至少也需1周，不能及時(shí)為臨床治療提供細(xì)菌學(xué)依據(jù)。近年已開展氣相色譜法、離子色譜法等快速診斷技術(shù)。色譜法也能在1小時(shí)內(nèi)對林裝標(biāo)本做出有無厭氧菌的診斷，便于指導(dǎo)用藥。免疫熒光法快速、敏感，且能特異地鑒定厭氧菌；其他尚有免疫酶表組化快速鑒定產(chǎn)氣莢膜梭菌等，對早期診斷有良好效果。

（三）其他檢查 鱟溶解物實(shí)驗(yàn)（LLT）可檢測血清等標(biāo)本中革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素，但不能鑒別為何種病原菌，對診斷革蘭陰性敗血癥有一定幫助。病程中如出現(xiàn)心、肝、腎等臟器損害，或休克、DIC等時(shí)，應(yīng)作相應(yīng)檢查?；撔躁P(guān)節(jié)炎在發(fā)病2周后X線檢查才有所發(fā)現(xiàn)。

診斷與鑒別診斷：診斷依據(jù) 反急性發(fā)熱患者，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)急性感染時(shí)，都應(yīng)考慮敗血癥的可能。病史詢問和詳細(xì)體檢對協(xié)助診斷有推測病原有一定意義。凡新近有皮膚感染、外傷，特別有擠壓瘡癤者；或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶；或各種局病感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫能未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥的可能。如在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷可基本成立。詳細(xì)體檢?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶或入侵途徑，并從病灶部位和性質(zhì)推知病原菌的種類。獲得陽性血培養(yǎng)后應(yīng)作進(jìn)一步檢查，?？梢蚨l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而便于進(jìn)行根治。血培養(yǎng)（和骨髓培養(yǎng)）陽性為敗血癥確診的依據(jù)。

四、真菌敗血癥的治療預(yù)防

治療方案

真菌性敗血癥：可選用兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5—氟胞嘧啶等，仍以良性霉素B抗菌作用最強(qiáng)，但因其毒性大，常限制其使用，此時(shí)可選用氟康唑。兩性霉素B與氟康唑聯(lián)合應(yīng)用的療效較好。

疾病預(yù)防

加強(qiáng)衛(wèi)生期保健工作，產(chǎn)前應(yīng)進(jìn)行引導(dǎo)分泌物檢查，如培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)B群溶血性鏈球菌應(yīng)及時(shí)治療，以免新生兒受染。對新生兒室、燒傷病房及因白血病接受化療者或骨髓移植者宜采取防護(hù)性隔離，防止耐藥金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌等醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。慢性金黃色葡萄球菌帶菌的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)暫調(diào)離并并給予治療，有明顯或隱匿的感染灶者須及時(shí)治療。對留置體內(nèi)的導(dǎo)管應(yīng)定期更換，如有感染須及時(shí)去除，同時(shí)給予針對抗菌藥物的治療。疥、癰等皮膚感染切忌擠壓。

合理使用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，使用期間嚴(yán)密觀察口腔消化道、呼吸道、尿道等處有無真菌感染，如有發(fā)生，須及時(shí)處理。對糖尿病、慢性肝病、白血病等易導(dǎo)致感染的慢性疾病宜積極治療，盡量預(yù)防感染。對中性粒細(xì)胞減少者和其他免疫缺陷者預(yù)防性口服抗菌藥物（包括抗真菌藥物），可明顯降低感染的發(fā)病率。醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及操作規(guī)程，勤洗手，盡量應(yīng)用一次并使用的醫(yī)療用品，是減少醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥的重要措施。

什么是敗血癥敗血癥怎么治療？

敗血癥是指致病菌或條件致病菌侵入血回圈，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染，那么你對敗血癥了解多少呢?下面就讓我來給你科普一下什么是敗血癥。
敗血癥的病因
常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌或肺炎克雷伯菌等，小兒及免疫功能低下者的致病菌可以是表皮葡萄球菌。

侵入人體的細(xì)菌是否會(huì)引起敗血癥，與入侵菌的毒力、數(shù)量和人體防御免疫功能有密切聯(lián)絡(luò)。

以下這些都可能導(dǎo)致敗血病的發(fā)生：面板、黏膜發(fā)生破損和傷口感染、大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、感染性腹瀉、化膿性腹膜炎;各種慢性病如營養(yǎng)不良、血液病***特別伴白細(xì)胞缺乏者***、腎病綜合征、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、先天性免疫球蛋白合成減少、白細(xì)胞吞噬作用減弱等，容易誘發(fā)細(xì)菌感染;各種免疫抑制藥物如腎上腺皮質(zhì)激素、抗代謝藥、抗腫瘤藥以及放射治療等可削弱細(xì)胞免疫或體液免疫，某些更可使白細(xì)胞減少或抑制炎癥反應(yīng)而有利于細(xì)菌蔓延、擴(kuò)散;長期應(yīng)用抗菌藥物易導(dǎo)致耐藥菌株繁殖而增加感染機(jī)會(huì);各種檢查或治療措施加內(nèi)鏡檢查、插管檢查、大隱靜脈插管、留置導(dǎo)尿管、靜脈高營養(yǎng)療法、各種透析術(shù)、臟器移植等均可導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血回圈，或發(fā)生感染性血栓而形成敗血癥。

致病菌的變遷及常見的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細(xì)菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的基礎(chǔ)疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細(xì)菌也不同。
敗血癥的臨床表現(xiàn)
敗血癥本身并無特殊的臨床表現(xiàn)，在敗血癥時(shí)見到的表現(xiàn)也可見于其他急性感染，如反復(fù)出現(xiàn)的畏寒甚至寒戰(zhàn)，高熱可呈弛張型或間歇型，以瘀點(diǎn)為主的皮疹，累及大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)痛，輕度的肝脾大，重者可有神志改變，心肌炎，感染性休克，彌散性血管內(nèi)凝血***DIC***，呼吸窘迫綜合征等，各種不同致病菌所引起的敗血癥，又有其不同的臨床特點(diǎn)。

1、金葡菌敗血癥

原發(fā)病灶常系面板癤癰或傷口感染，少數(shù)系機(jī)體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi)感染者，其血中病菌多來自呼吸道，臨床起病急，其皮疹呈瘀點(diǎn)，蕁麻疹，膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)。眼結(jié)膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)具有重要意義。關(guān)節(jié)癥狀比較明顯，有時(shí)紅腫，但化膿少見，遷徙性損害可出現(xiàn)在約2/3患者中，最常見的是多發(fā)性肺部浸潤，膿腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎，腎膿腫，肝膿腫，心內(nèi)膜炎，骨髓炎及皮下膿腫等。感染性休克較少發(fā)生。

2、表葡菌敗血癥

多見于醫(yī)院內(nèi)感染，當(dāng)患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株***有耐甲氧西林的菌株***，呼吸道及腸道中此菌數(shù)目明顯增多，可導(dǎo)致全身感染，也常見于介入性治療后，如人工關(guān)節(jié)，人工瓣膜，起搏器及各種導(dǎo)管留置等情況下。

3、腸球菌敗血癥

腸球菌屬機(jī)會(huì)性感染菌，平時(shí)主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)，其發(fā)病率近30年來有升高，臨床上表現(xiàn)為尿路感染和心內(nèi)膜炎者最多見，此外還可見到腦膜炎，骨髓炎，肺炎，腸炎及面板和軟組織感染。

4、革蘭陰性桿菌敗血癥

革蘭陰性桿菌敗血癥由于不同的病原菌經(jīng)不同途徑入血，可引起復(fù)雜而多樣化的表現(xiàn)，有時(shí)這些表現(xiàn)又被原發(fā)疾病的癥狀體征所掩蓋，病前健康狀況較差，多數(shù)伴有影響機(jī)體防御功能的原發(fā)病。屬醫(yī)院內(nèi)感染者較多，寒戰(zhàn)，高熱，大汗，且雙峰熱型比較多見，偶有呈三峰熱型者，這一現(xiàn)象在其他病菌所致的敗血癥少見，值得重視。大腸桿菌，產(chǎn)堿桿菌等所致的敗血癥還可出現(xiàn)類似傷寒的熱型，同時(shí)伴相對脈緩，少數(shù)患者可有體溫不升，皮疹，關(guān)節(jié)痛和遷徙性病灶較革蘭陽性球敗血癥出現(xiàn)少，但繼發(fā)于惡性腫瘤的綠膿桿菌敗血癥臨床表現(xiàn)則較兇險(xiǎn)，40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥患者可發(fā)生感染性休克，有低蛋白血癥者更易發(fā)生。嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能損害，表現(xiàn)為心律失常，心力衰竭;黃疸，肝衰竭;急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。

5、厭氧菌敗血癥

其致病菌80%～90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌，消化球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等，入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡，潰瘍次之，臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥相似，其特征性的表現(xiàn)有：

***1***黃疸發(fā)生率高達(dá)10%～40%，可能與類桿菌的內(nèi)毒素直接作用于肝臟及產(chǎn)氣莢膜桿菌的a毒素致溶血作用有關(guān);

***2***區(qū)域性病灶分泌物具特殊腐敗臭味;

***3***易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔，肺，心內(nèi)膜，腹腔，肝，腦及骨關(guān)節(jié)等處的遷徙性病灶，此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血癥較多見;

***4***在產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥可出現(xiàn)較嚴(yán)重的溶血性貧血及腎衰竭，區(qū)域性遷徙性病灶中有氣體形成，厭氧菌常與需氧菌一起共同致成復(fù)數(shù)菌敗血癥，預(yù)后兇險(xiǎn)。

6、真菌敗血癥

一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的病程后期，往往是患肝病，腎病，糖尿病，血液病或惡性腫瘤的慢性患者或是嚴(yán)重?zé)齻?，心臟手術(shù)，器官移植的患者，多有較長時(shí)間應(yīng)用廣譜抗生素，腎上腺皮質(zhì)激素及***或***抗腫瘤藥物的歷史，因此患者幾乎全部都是機(jī)體防御功能低下者，且發(fā)病率近年來有升高趨勢。真菌敗血癥的臨床表現(xiàn)與其他敗血癥大致相同，且多數(shù)伴有細(xì)菌感染，故其毒血癥癥狀往往被同時(shí)存在的細(xì)菌感染或原發(fā)病征所掩蓋，不易早期明確診斷。

因此當(dāng)上述患者罹患的感染，在應(yīng)用足量的適宜的抗生素后仍不見好轉(zhuǎn)時(shí)，須考慮到有真菌感染的可能。要做血，尿，咽拭子及痰的真菌培養(yǎng)，痰還可做直接涂片檢查有無真菌菌絲和孢子，如果在多種或多次送檢的標(biāo)本中獲得同一真菌結(jié)果時(shí)，則致病原即可明確。病損可累及心，肺，肝，脾，腦等臟器及組織，形成多發(fā)性小膿腫，也可并發(fā)心內(nèi)膜炎，腦膜炎等。

7、敗血性休克

敗血性休克是由某種特定細(xì)菌產(chǎn)生的毒素、細(xì)胞因子等引起敗血癥致使患者血壓下降到威脅生命的低水平。敗血性休克常見于新生兒、50歲以上的人，以及有免疫功能受損的人。敗血癥如發(fā)生在白細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者更加危險(xiǎn)，如癌癥患者，進(jìn)行抗癌化療者，慢性病患者，如糖尿病或肝硬化。

敗血性休克時(shí)血管擴(kuò)張后血壓下降，盡管此時(shí)心率加快，心排除量增加。血管亦可多為通透性增加，使血流中液體成分漏入組織引起水腫。人體重要器官的血流，特別是腎臟和大腦減少。最后，血管收縮以試圖升高血壓，但因心臟泵出的血量減少，以致血壓仍然很低。

敗血性休克的最初指征，甚至在血壓下降前24小時(shí)以上，即有精神狀態(tài)改變和紊亂，這是由腦部的血流減少引起。心臟排出的血量增加，但因血管擴(kuò)張血壓反而降低。病人往往有呼吸加快，以致?lián)艹鲞^多二氧化碳，血中二氧化碳的含量減少。早期的癥狀有寒戰(zhàn)，體溫迅速升高，皮膚發(fā)熱潮紅，盡管血輸出量增加但尿量卻減少。在后階段，體溫常降至正常以下。休克進(jìn)一步惡化可導(dǎo)致各種器官衰竭，包括腎臟***表現(xiàn)尿量很少***、肺***表現(xiàn)呼吸困難和血氧含量減低***和心臟***表現(xiàn)體液貯留和水腫***，在血管內(nèi)可形成凝血過程。

化驗(yàn)血發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高或降低，血小板計(jì)數(shù)減少。代謝消耗性產(chǎn)物在血中的水平***如尿素氮***在腎衰竭時(shí)持續(xù)升高。心電圖顯示心律不齊，表明心肌的血供不足。血培養(yǎng)可鑒定感染的細(xì)菌。
敗血癥的治療
1、基礎(chǔ)治療與對癥治療

敗血癥患者的體質(zhì)差，癥狀重，病情需持續(xù)一段時(shí)間，故在應(yīng)用特效抗菌治療的同時(shí)，還需注意補(bǔ)充各種維生素，能量合劑、甚至小量多次給予人血白蛋白***白蛋白***、血漿或新鮮全血以補(bǔ)充機(jī)體消耗、供給能量、加強(qiáng)營養(yǎng)、支援器官功能，及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。有休克、中毒性心肌炎等嚴(yán)重毒血癥表現(xiàn)時(shí)，可予升壓藥、強(qiáng)心藥及***或***短程腎上腺皮質(zhì)激素。高熱劇烈頭痛、煩躁不安者可予退熱劑與鎮(zhèn)靜止痛劑。需加強(qiáng)護(hù)理，注意防止繼發(fā)性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及壓瘡等。

2、抗菌治療

疑診敗血癥時(shí)，針對性的抗菌藥物選擇是治療成功的關(guān)鍵，最好抗菌藥物應(yīng)用之前留取血培養(yǎng)。

***1***抗菌藥物應(yīng)用原則 ①針對性用藥 及時(shí)應(yīng)用針對性強(qiáng)的抗菌藥物是治療敗血癥的關(guān)鍵，結(jié)合臨床表現(xiàn)及前期治療反應(yīng)予以調(diào)整。②聯(lián)合用藥 對病情危重者宜選取兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用***三聯(lián)或四聯(lián)應(yīng)用的必要性不大***。③足量足療程用藥 致病菌應(yīng)是殺滅，而不是一時(shí)抑制，故抗菌藥物的使用應(yīng)足量，開始時(shí)劑量應(yīng)偏大，分次靜脈點(diǎn)滴投予，療效宜長，一般3周以上，或在體溫正常，癥狀消失后，再繼續(xù)用藥數(shù)天。有遷徙性病灶者，除區(qū)域性治療外，全身用藥也應(yīng)酌情延長。

***2***抗菌藥物的選擇 ①葡萄球菌敗血癥 因金葡球菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的菌株已達(dá)90%左右，故青霉素G對其療效很差。而第一、二代頭孢菌素不同程度地抑制了β-內(nèi)酰胺酶的作用，對其敏感的菌株可達(dá)90%，故現(xiàn)常選用頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢呋辛或頭孢克洛等，也可選擇氟喹諾酮類進(jìn)行治療，還可聯(lián)合應(yīng)用阿米卡星、慶大霉素。對耐甲氧西林的金葡菌一般首選萬古霉素，另外可選擇的藥物包括利奈唑胺、達(dá)托霉素和替加環(huán)素。②革蘭陰性桿菌敗血癥 第三代頭孢菌素對此類菌有強(qiáng)抗菌活性，敏感率一般大于90%，第二代頭孢菌素對大腸桿菌及肺炎桿菌也有抗菌活性。故對此類敗血癥可從第二、三代頭孢菌素中選用一種，可與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合。綠膿桿菌敗血癥時(shí)選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶，頭孢吡肟或碳青酶烯類較好?；?qū)⑸纤幣c氨基糖甙類抗生素伍用，療效也好。左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類藥物對包括綠膿桿菌在內(nèi)的G-桿菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，且受外界影響小，與其他類抗菌藥物未見交叉耐藥性，副作用輕，臨床上也常被選用。③厭氧菌敗血癥 常呈復(fù)數(shù)菌混合感染，選藥時(shí)應(yīng)兼顧兼性厭氧菌或需氧菌。④真菌敗血癥 當(dāng)真菌與細(xì)菌感染同時(shí)存在時(shí)，選藥需兼顧。

3、其他治療

***1***藥物 如抗內(nèi)毒素單抗，白介素-1***IL-1***受體拮抗劑、脫苷脫氨酶抑制劑等。

***2***區(qū)域性治療 對原發(fā)性或遷徙性的化膿性病灶，待成熟后均應(yīng)及時(shí)切開引流?；撔孕陌?、關(guān)節(jié)炎、膿胸及肝膿腫在引流后區(qū)域性還可注入抗菌藥。對有梗阻的膽道、泌尿道感染，應(yīng)考慮手術(shù)解除阻塞。

***3***基礎(chǔ)疾病治療 敗血癥怎么治療

什么是敗血癥

我是抄別人的：?敗血癥是指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。敗血癥伴有多發(fā)性膿腫而病程較長者稱為膿毒血癥。1病因致病菌的變遷及常見的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細(xì)菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的基礎(chǔ)疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細(xì)菌也不同。2臨床表現(xiàn)隨致病菌的種類、數(shù)量、毒力以及患兒年齡和抵抗力的強(qiáng)弱不同而異。輕者僅有一般感染癥狀，重者可發(fā)生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭等。燒傷敗血癥1.感染中毒癥狀大多起病急驟，先有畏寒或寒戰(zhàn)，繼之高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱；體弱、重癥營養(yǎng)不良和小嬰兒可無發(fā)熱，甚至體溫低于正常。精神萎靡或煩躁不安，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白或青灰，神志不清。四肢末梢厥冷，呼吸急促，心率加快，血壓下降，嬰幼兒還可出現(xiàn)黃疸。2.皮膚損傷部分患兒可見各種皮膚損傷，以瘀點(diǎn)、瘀斑、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹樣皮疹常見。皮疹常見于四肢、軀干皮膚或口腔黏膜等處。腦膜炎雙球菌敗血癥可見大小不等的瘀點(diǎn)或瘀斑；猩紅熱樣皮疹常見于鏈球菌、金黃色葡萄球菌敗血癥。3.胃腸道癥狀常有嘔吐、腹瀉、腹痛，甚至嘔血、便血；嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒。4.關(guān)節(jié)癥狀部分患兒可有關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)腔積液，多見于大關(guān)節(jié)。5.肝脾腫大以嬰、幼兒多見，輕度或中度腫大；部分患兒可并發(fā)中毒性肝炎；金葡菌遷徙性損害引起肝臟膿腫時(shí)，肝臟壓痛明顯。6.其他癥狀重癥患兒常伴有心肌炎、心力衰竭、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷、少尿或無尿等實(shí)質(zhì)器官受累癥狀。金黃色葡萄球菌敗血癥常見多處遷徙性病灶；革蘭陰性菌敗血癥常并發(fā)休克和DIC。瘀點(diǎn)、瘀斑、膿液、腦脊液、胸腹水等亦可直接涂片、鏡檢找細(xì)菌。3檢查1.血象白細(xì)胞總數(shù)大多顯著增高，達(dá)10～30×109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，多在80%以上，可出現(xiàn)明顯的核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。少數(shù)革蘭陰性敗血癥及機(jī)體免疫功能減退者白細(xì)胞總數(shù)可正?；蛏詼p低。2.中性粒細(xì)胞四唑氮藍(lán)（NBT）試驗(yàn)此試驗(yàn)僅在細(xì)菌感染時(shí)呈陽性，可高達(dá)20%以上（正常在8%以下），有助于病毒性感染和非感染性疾病與細(xì)菌感染的鑒別。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增加，常有明顯核分葉左移及白細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒，酸性粒細(xì)胞減少或消失。年老體弱或機(jī)體反應(yīng)低下以及部分革蘭陰性細(xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)可正?；驕p少。（2）血及骨髓培養(yǎng)陽性。如與局部病灶分泌物（膿液、尿液、胸水、腦脊液等）培養(yǎng)所得細(xì)菌一致。則更可確診。4診斷由于敗血癥絕大多數(shù)繼發(fā)于各種感染，又缺乏特異的臨床表現(xiàn)，故易造成漏診或誤診。為提高敗血癥的早期確診率應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或燒傷、器械操作史以及各種局灶性感染雖經(jīng)抗菌治療而未能獲有效控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥之可能。血培養(yǎng)細(xì)菌陽性是敗血癥最可靠的診斷依據(jù)。血培養(yǎng)陰性而骨髓培養(yǎng)陽性，則其意義與血培養(yǎng)陽性相同。其他如痰、尿、胸水、腹水、膿性分泌物等的培養(yǎng)對明確診斷均有參考意義。檢測血液、尿液、胸腹水等標(biāo)本中有無內(nèi)毒素，以證實(shí)是否為革蘭陰性菌感染。在病程中出現(xiàn)眼結(jié)膜、口腔黏膜等瘀點(diǎn)、皮疹、肝脾大、遷徙性損害或膿腫，敗血癥之診斷也可基本成立。5鑒別診斷與粟粒性結(jié)核、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、深部淋巴瘤、變應(yīng)性亞敗血癥、布魯菌病、傷寒、流行性出血熱、惡性瘧疾、風(fēng)濕病等鑒別。容易誤診的疾?。?.顱內(nèi)出血、窒息敗血癥有呼吸暫停、震顫、抽搐、前囟凸出、表示有神經(jīng)系統(tǒng)侵犯時(shí)，尤其是初生1周內(nèi)患兒，應(yīng)與顱內(nèi)出血、窒息等鑒別。后者發(fā)病早，多在生后1、2天內(nèi)起病，有產(chǎn)傷史。有神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形并發(fā)腦膜炎時(shí)，也應(yīng)與敗血癥鑒別。2.呼吸道疾病敗血癥早期癥狀可有呼吸困難、急促、發(fā)紺等，應(yīng)與氣胸、肺炎、未成熟兒原發(fā)性呼吸窘迫綜合征、肺膨脹不全等鑒別，必要時(shí)可攝胸部X線片以協(xié)助診斷。3.消化道疾病腹脹、嘔吐、大便次數(shù)多或減少，是腸道原發(fā)病的表現(xiàn)，也可在敗血癥時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)分析各癥狀的發(fā)展和因果關(guān)系。對腸菌類引起的敗血癥應(yīng)提高警惕。4.血液病新生兒溶血病、紅細(xì)胞酶的缺乏也可表現(xiàn)黃疸、貧血、呼吸急促和呼吸困難等，但嚴(yán)重的溶血性貧血并無感染征，可與敗血癥引起的高膽紅素血癥鑒別。新生兒出血癥須與敗血癥并發(fā)出血者鑒別，前者無感染灶，輸血和維生素K治療可獲痊愈。特發(fā)性血小板減少性紫癜和先天性白血病應(yīng)與敗血癥鑒別，可由血常規(guī)檢查協(xié)助診斷。6并發(fā)癥金葡菌可并發(fā)感染性休克、腎、肝膿腫、革蘭陰性桿菌敗血癥可并發(fā)心力衰竭；黃疸，肝功能衰竭；急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥可出現(xiàn)較嚴(yán)重的溶血性貧血及腎衰竭，也可并發(fā)心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。7治療1.基礎(chǔ)治療與對癥治療敗血癥患者的體質(zhì)差，癥狀重，病情需持續(xù)一段時(shí)間，故在應(yīng)用特效抗菌治療的同時(shí)，還需注意補(bǔ)充各種維生素，能量合劑、甚至小量多次給予人血白蛋白（白蛋白）、血漿或新鮮全血以補(bǔ)充機(jī)體消耗、供給能量、加強(qiáng)營養(yǎng)、支持器官功能，及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。有休克、中毒性心肌炎等嚴(yán)重毒血癥表現(xiàn)時(shí)，可予升壓藥、強(qiáng)心藥及（或）短程腎上腺皮質(zhì)激素。高熱劇烈頭痛、煩躁不安者可予退熱劑與鎮(zhèn)靜劑。需加強(qiáng)護(hù)理，注意防止繼發(fā)性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及褥瘡等?！?.抗菌治療（1）抗菌藥物應(yīng)用原則 ①及時(shí)應(yīng)用 針對性強(qiáng)的抗菌藥物是治療敗血癥的關(guān)鍵，結(jié)合臨床表現(xiàn)及前期治療反應(yīng)予以調(diào)整。②對病情危重者 宜選取兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（三聯(lián)或四聯(lián)應(yīng)用的必要性不大）。③致病菌 應(yīng)是殺滅，而不是一時(shí)抑制，故抗菌藥物的使用應(yīng)足量，開始時(shí)劑量應(yīng)偏大，分次靜脈點(diǎn)滴投予，療效宜長，一般3周以上，或在體溫正常，癥狀消失后，再繼續(xù)用藥數(shù)天。有遷徙性病灶者，除局部治療外，全身用藥也應(yīng)酌情延長?！。?）抗菌藥物的選擇 ①葡萄球菌敗血癥 因金葡球菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的菌株已達(dá)90%左右，故青霉素G對其療效很差，而第一、三代頭孢菌素不同程度地抑制了β-內(nèi)酰胺酶的作用，對其敏感的菌株可達(dá)90%，故現(xiàn)常選用頭孢噻吩、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦等，還可聯(lián)合應(yīng)用阿米卡星、慶大霉素，對耐甲氧西林的金葡菌首選萬古霉素。②革蘭陰性桿菌敗血癥 氯霉素、氨芐西林?，F(xiàn)已普遍耐藥。第三代頭孢菌素對此類菌有強(qiáng)抗菌活性，敏感率一般大于90%，第二代頭孢菌素對大腸桿菌及肺炎桿菌也有抗菌活性。故對此類敗血癥可從第二、三代頭孢菌素中選用一種，可與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合，也可與哌拉西林聯(lián)合。綠膿桿菌敗血癥時(shí)應(yīng)用頭孢克肟無效，以用頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦較好。或?qū)⑸纤幣c氨基糖甙類抗生素伍用，療效也好。氧氟沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類藥物對包括綠膿桿菌在內(nèi)的G-桿菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，且受外界影響小，與其他類抗菌藥物未見交叉耐藥性，副作用輕，臨床上也常被選用。③厭氧菌敗血癥 常呈復(fù)數(shù)菌混合感染，選藥時(shí)應(yīng)兼顧兼性厭氧菌或需氧菌。④真菌敗血癥 當(dāng)真菌與細(xì)菌感染同時(shí)存在時(shí)，選藥極為困難，殺死細(xì)菌，真菌泛濫，抑制了真菌，細(xì)菌又會(huì)成災(zāi)，大蒜注射液可同時(shí)控制真菌和細(xì)菌的生長，宜選用之，唯作用較弱，對嚴(yán)重感染往往不能奏效。　3.其他治療?。?）酌情選用拮抗炎癥介質(zhì)和清除氧自由基的藥物 如抗內(nèi)毒素單抗，IL-1受體拮抗劑、脫苷脫氨酶抑制劑等。?。?）局部治療 對原發(fā)性或遷徙性的化膿性病灶，待成熟后均應(yīng)及時(shí)切開引流?；撔孕陌?、關(guān)節(jié)炎、膿胸及肝膿腫在引流后局部還可注入抗菌藥。對有梗阻的膽道、泌尿道感染，應(yīng)考慮手術(shù)解除阻塞。?。?）對基礎(chǔ)疾病的治療不可忽略。

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