小孩自閉癥的表現(xiàn):
1.社會交往:
對周圍的事物莫不關(guān)系,不愿與人交往,與人之間缺乏目光接觸,分不清稱謂,不合群、無語言或只有很少語言,與父母親之間缺乏安全依戀關(guān)系等。
2.語言交流:
自閉癥患兒言語很少,甚至嚴(yán)重者終身不語;有些患兒會說話,但也寧愿用手勢來代替語言,或者只會機(jī)械地模仿別人的語言,說話如鸚鵡學(xué)舌。
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3.行為異常:
自閉癥患兒興趣狹窄,不喜歡參加集體活動,常對不作為玩具的物品特別感興趣;常會出現(xiàn)刻板重復(fù)的動作和奇特怪異的行為,如:重復(fù)蹦跳、將手放在眼前凝視或用腳尖走路等。
4.其他表現(xiàn):
部分患兒智力存在一定缺陷,加上溝通上有困難,所以比較容易受情緒或環(huán)境因素刺激,表現(xiàn)沖動或有傷害性的行為。
治療共識
①孤獨(dú)癥沒有特效藥物治療。早期診斷早期干預(yù)可以改善孤獨(dú)癥的預(yù)后,因此孤獨(dú)癥治療一般認(rèn)為是年齡越小、效果越好,但是到目前為止并沒有一個年齡的截止點(diǎn),事實(shí)上也存在著部分患者在較大年齡獲得改善。
②世界各國尤其是發(fā)達(dá)國家建立了許多的孤獨(dú)癥特殊教育和訓(xùn)練課程體系,前述幾個主要的訓(xùn)練方法各有優(yōu)缺點(diǎn),尚無證據(jù)表明哪一種療法顯著優(yōu)于另外一種。目前各種方法有互相融合的趨勢。
③由于孤獨(dú)癥缺乏特效治療,目前尚存在數(shù)以百種的另類療法(alternative therapy),這些療法缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),使用需慎重。少部分未經(jīng)特別訓(xùn)練和治療的孤獨(dú)癥兒童有自我改善的可能,部分療法聲稱的療效可能與此有關(guān)。
治療方法
20世紀(jì)80年代以前,孤獨(dú)癥普遍被認(rèn)為屬不治之癥。自從1987年Lovaas報道采用應(yīng)用行為分析療法成功“治愈”9例孤獨(dú)癥兒童以后,世界各國(主要是美國)相繼建立和發(fā)展起來了許多的孤獨(dú)癥教育訓(xùn)練療法或課程,多數(shù)療法或課程的建立者均聲稱自己的療法取得了顯著的療效,但是一些療法的療效有夸大之嫌。
Helfin等將各種孤獨(dú)癥療法分為以下4類。(1)以促進(jìn)人際關(guān)系為基礎(chǔ)的療法:包括Greenspan建立的地板時光(floor time)療法、Gutstein建立的人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(relationship development intervention,RDI)療法;
(2)以技巧發(fā)展為基礎(chǔ)(skill-based)的干預(yù)療法:包括圖片交換交流系統(tǒng)(picture exchange communication system,PECS)、行為分解訓(xùn)練法(discrete trial training,DTT);
(3)基于生理學(xué)的干預(yù)療法(physiologically oriented intervention):包括感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練、排毒治療與膳食療法;
(4)綜合療法,孤獨(dú)癥以及相關(guān)障礙兒童治療教育課程(Treatment and education of autistic and related communication handicapped children,TEACCH)、應(yīng)用行為分析療法(applied behavioral analysis,ABA)屬于這一類。
以下將對常見干預(yù)療法作一簡單介紹。
1TEACCH
TEACCH是由美國北卡羅來那大學(xué)Schopler建立的一套主要針對孤獨(dú)癥兒童的綜合教育方法,是現(xiàn)時在歐美國家獲得較高評價的孤獨(dú)癥訓(xùn)練課程。該方法主要針對孤獨(dú)癥兒童在語言、交流以及感知覺運(yùn)動等各方面所存在的缺陷有針對性地進(jìn)行教育,核心是增進(jìn)孤獨(dú)癥兒童對環(huán)境、教育和訓(xùn)練內(nèi)容的理解和服從。該課程根據(jù)孤獨(dú)癥兒童能力和行為的特點(diǎn)設(shè)計個體化的訓(xùn)練內(nèi)容。
訓(xùn)練內(nèi)容包含兒童模仿、粗細(xì)運(yùn)動、知覺能力、認(rèn)知、手眼協(xié)調(diào)、語言理解和表達(dá)、生活自理、社交以及情緒情感等各個方面。強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練場地或家庭家具的特別布置、玩具及其有關(guān)物品的特別擺放;注重訓(xùn)練程序的安排和視覺提示;在教學(xué)方法上充分運(yùn)用語言、身體姿勢、提示、標(biāo)簽、圖表、文字等各種方法增進(jìn)兒童對訓(xùn)練內(nèi)容的理解和掌握;同時運(yùn)用行為強(qiáng)化原理和其他行為矯正技術(shù)幫助兒童克服異常行為,增加良好行為。課程可以在有關(guān)機(jī)構(gòu)開展,也可在家庭中進(jìn)行。
2ABA
孤獨(dú)癥
孤獨(dú)癥
1987年Lovaas報道對一組19例孤獨(dú)癥兒童采用ABA療法干預(yù)2年,結(jié)果有9例基本恢復(fù)正常,其他兒童也有不同程度的好轉(zhuǎn),這一報道引起了轟動。其后許多研究者重復(fù)了ABA,也獲得了不同程度的成功。早期報道ABA對高功能孤獨(dú)癥有較好療效,目前認(rèn)為該療法對各類廣泛性發(fā)育障礙(PDD)兒童均有很好的療效。Lovaas的研究對象主要是3歲左右的孤獨(dú)癥兒童,這是取得良好療效的重要因素。但是目前認(rèn)為即使對于年齡較大的孤獨(dú)癥兒童,ABA仍然有很高的應(yīng)用價值。ABA采用行為塑造原理,以正性強(qiáng)化為主促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童各項(xiàng)能力發(fā)展。
傳統(tǒng)上,ABA的核心部分是任務(wù)分解技術(shù),典型任務(wù)分解技術(shù)有4個步驟:訓(xùn)練者發(fā)出指令、兒童的反應(yīng)、對兒童反應(yīng)的應(yīng)答、停頓。具體包括:(1)任務(wù)分析與分解;
(2)分解任務(wù)強(qiáng)化訓(xùn)練,在一定的時間內(nèi)只進(jìn)行某分解任務(wù)的訓(xùn)練;
(3)獎勵(正性強(qiáng)化)任務(wù)的完成,每完成一個分解任務(wù)都必須給予強(qiáng)化(reinforce),強(qiáng)化物主要是食品、玩具和口頭或身體姿勢表揚(yáng),強(qiáng)化隨著進(jìn)步逐漸隱退;
(4)提示(prompt)和提示漸隱(fade),根據(jù)兒童的發(fā)展情況給予不同程度的提示或幫助,隨著所學(xué)內(nèi)容的熟練又逐漸減少提示和幫助;
(5)間歇(intertrial interval),在兩個分解任務(wù)訓(xùn)練之間需要短暫的休息。訓(xùn)練要求個體化、系統(tǒng)化、嚴(yán)格性、一致性、科學(xué)性。要保證治療應(yīng)該具有一定的強(qiáng)度,每周20-40h,每天l-3次,每次3h?,F(xiàn)代ABA技術(shù)逐漸融合其他技術(shù)強(qiáng)調(diào)情感人際發(fā)展。
3RDI和地板時光
隨著對孤獨(dú)癥神經(jīng)心理學(xué)機(jī)制的研究深入,心理理論(theory of mind)缺陷逐漸被認(rèn)為是孤獨(dú)癥的核心缺陷之一,所謂心理理論缺陷主要指孤獨(dú)癥兒童缺乏對他人心理的推測能力?;純阂虼吮憩F(xiàn)為缺乏目光接觸、不能形成共同注意(joint attention)、不能分辨別人的面部表情因而不能形成社會參照能力、不能和他人分享感覺和經(jīng)驗(yàn),因此不能形成與親人之間的感情連接和友誼等。鑒于此,Gutstein建立了“提高患兒對他人心理理解能力”的RDI,Gutstein認(rèn)為正常兒童人際關(guān)系發(fā)展的規(guī)律和次序是:目光注視-社會參照,互動-協(xié)調(diào)-情感經(jīng)驗(yàn)分享-享受友情,他依此為孤獨(dú)癥兒童設(shè)計了一套有數(shù)百個活動組成的訓(xùn)練項(xiàng)目,活動由父母或訓(xùn)練者主導(dǎo),內(nèi)容包括各種互動游戲,例如目光對視、表情辨別、捉迷藏、“兩人三腿”、拋接球等,訓(xùn)練中要求訓(xùn)練師或父母表情豐富夸張但不失真實(shí),語調(diào)抑揚(yáng)頓挫。Gutstein聲稱RDI方法取得了顯著成功。
與RDI相比,由Greenspan建立的地板時光訓(xùn)練體系也是以人際關(guān)系以及社會交往作為訓(xùn)練的主體,但是與RDI不同的是,在地板時光訓(xùn)練中,教師或家長是根據(jù)患兒的活動和興趣決定訓(xùn)練的內(nèi)容,在訓(xùn)練中,父母或老師一方面配合孩子的活動,同時在訓(xùn)練中不斷制造變化、驚喜、困難,引導(dǎo)孩子在自由愉快的時光中建立解決問題的能力,并進(jìn)而發(fā)展社會交往能力,訓(xùn)練活動不限于固定的課室,而是在日常生活的各個時段。這樣的訓(xùn)練對家長或教師的要求其實(shí)更高。目前這一方法在美國也獲得較高評價。
4感覺統(tǒng)合訓(xùn)練
感覺統(tǒng)合訓(xùn)練療法是由美國Ayres創(chuàng)立,起初主要應(yīng)用于兒童多動癥和兒童學(xué)習(xí)障礙的治療,孤獨(dú)癥兒童普遍存在感知覺方面的異常,因此該方法也廣泛運(yùn)用于孤獨(dú)癥兒童的治療。該療法主要運(yùn)用滑板、秋千、平衡木等游戲設(shè)施對兒童進(jìn)行訓(xùn)練,有報道和觀察稱對于減少孤獨(dú)癥兒童的多動行為、增加語言等有一定療效。此外類似于感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的療法還包括聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練、音樂治療、捏脊治療、擠壓療法、擁抱治療、觸摸治療。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療的療效在國外存在爭議,未被主流醫(yī)學(xué)所認(rèn)可。
孤獨(dú)癥
孤獨(dú)癥
5 孤獨(dú)癥教育訓(xùn)練中家庭的作用
孤獨(dú)癥的教育訓(xùn)練并不完全是一個醫(yī)學(xué)問題,家庭的社會經(jīng)濟(jì)狀況以及父母心態(tài)、環(huán)境或社會的支持和資源均對孩子的頂后產(chǎn)生影響。采用綜合性教育和訓(xùn)練,輔以藥物,孤獨(dú)癥兒童的預(yù)后可以有顯著的改善,相當(dāng)一部分的兒童可能獲得獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)和工作的能力,尤其是阿斯伯格綜合征和高功能孤獨(dú)癥兒童。在教育或訓(xùn)練過程中應(yīng)該堅(jiān)持3個原則:(1)對孩子行為寬容和理解;(2)異常行為的矯正;(3)特別能力的發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)和轉(zhuǎn)化。訓(xùn)練應(yīng)該以家庭為中心,同時注意充分利用社會資源,開辦日間訓(xùn)練和教育機(jī)構(gòu),在對患兒訓(xùn)練的同時,也向家長傳播有關(guān)知識,是目前孤獨(dú)癥教育和治療的主要措施。父母需要接受事實(shí),克服心理不平衡狀況,妥善處理孩子的教育訓(xùn)練與父母生活工作的關(guān)系?;瘣坌?、耐心、恒心為動力,積極投入到孩子的教育、訓(xùn)練和治療活動中,并和醫(yī)生建立長期的咨詢合作關(guān)系。
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