華西醫(yī)院完成西部首例全胸腔鏡下自發(fā)性食管破裂修補(bǔ)術(shù)

近日，華西醫(yī)院收治一例自發(fā)性食管破裂病例，該患者因“酒后劇烈嘔吐，繼發(fā)胸痛不適10+小時(shí)”急診就診，胸部CT提示頸部、縱隔廣泛積氣，雙側(cè)胸腔少量積液，食管碘油造影可見造影劑外漏，證實(shí)為自發(fā)性食管破裂。華西醫(yī)院通過(guò)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)其實(shí)施治療，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，且實(shí)現(xiàn)了食管破口的I期愈合。

自發(fā)性食管破裂又稱Boerhaave's Syndrome，是一種較為少見但兇險(xiǎn)的急癥，多發(fā)生于飲酒、嘔吐之后，主要表現(xiàn)為劇烈惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)胸痛或上腹痛，部分患者可有嘔血。該病可造成縱隔、胸腔或腹腔化膿性感染，引起全身感染中毒性反應(yīng)，甚至導(dǎo)致感染性休克，病情危重且進(jìn)展迅速，發(fā)病24內(nèi)接受治療死亡率達(dá)25%，超過(guò)24小時(shí)接受治療者死亡率可高達(dá)65%，超過(guò)96小時(shí)者治療者罕有存活病例。該病的治療，以往多采用開胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，食管修補(bǔ)失敗率高，文獻(xiàn)中極少有采用胸腔鏡手術(shù)治療的報(bào)道。該病例發(fā)病時(shí)間較短，華西醫(yī)院通過(guò)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)其實(shí)施治療，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，且實(shí)現(xiàn)了食管破口的I期愈合。

請(qǐng)問(wèn)河南省胸科醫(yī)院能做胸腔鏡下手術(shù)嗎？

能做，關(guān)鍵看這個(gè)病人適合不適合做胸腔鏡手術(shù)。

電視胸腔鏡手術(shù)適用于約70％胸外疾病的診治，采用3～4個(gè)1～2cm的小孔代替長(zhǎng)約30cm刀口，使患者避免了開胸手術(shù)的創(chuàng)傷。電視胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證簡(jiǎn)介如下：
1 診斷性電視胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證
1.1 胸膜疾病
利用胸腔鏡直接觀察胸膜病變的范圍和性質(zhì)，使胸腔積液的診斷率達(dá)到93%～96%。
1.2 肺疾病
肺表面病灶、彌漫性肺病灶，氣管鏡或B超、CT穿刺不能確診時(shí)，胸腔鏡下可獲確診。
1.3 肺癌、食管癌的分期
胸腔鏡行縱隔淋巴結(jié)活檢，判斷肺癌、食管癌切除的可能性，避免開胸探查的手術(shù)創(chuàng)傷。
1.4 縱隔腫瘤
術(shù)前行胸腔鏡檢查判斷能否切除；懷疑縱隔淋巴瘤者，胸腔鏡活檢可得到細(xì)胞學(xué)診斷和分型，決定治療方案。
1.5 心包疾病
局限性心包積液，經(jīng)反復(fù)穿刺而未明確診斷，可經(jīng)胸腔鏡活檢確診。
1.6 胸部外傷
懷疑有活動(dòng)性出血、氣管支氣管斷裂、食管破裂時(shí)，胸腔鏡檢查明確損傷部位、程度，決定是否開胸，避免盲目開胸創(chuàng)傷或保守治療失去手術(shù)時(shí)機(jī)。
2 治療性胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證
1.1 胸膜疾病
①惡性胸水 行胸膜固定術(shù)。②膿胸及包裹性胸腔積液 ③胸膜腫瘤胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤及肋間神經(jīng)纖維瘤。
1.2 肺疾病
①自發(fā)性氣胸、肺大泡
②肺周圍型腫瘤包括良性腫瘤，如結(jié)核瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤，肺轉(zhuǎn)移瘤、病灶較小的周圍型肺癌姑息性切除。
③支氣管肺囊腫、肺空洞型結(jié)核及支氣管擴(kuò)張可在胸腔鏡下行肺葉切除。
④早期原發(fā)性肺癌 胸腔鏡下行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃。
⑤終末期肺氣腫胸腔鏡下行肺減容術(shù)。
1.3 縱隔疾病:①縱隔神經(jīng)源性腫瘤 ②胸腺瘤 ③縱隔良性腫瘤：畸胎瘤等
1.4 心臟疾病:①心包積液引流 ②心包切除術(shù) ③動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 ④房、室間隔缺損
1.5 食管疾病:①食管平滑肌瘤 ②賁門失弛緩癥 ③早期食管癌
1.6 胸椎疾病:①胸椎旁膿腫切開引流 ②胸椎體切除減壓 ③胸椎間盤切除
1.7 胸部外傷:①胸內(nèi)止血及清除凝血塊 ②肺葉縫補(bǔ) ③胸腔異物
其他，如胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療乳糜胸等

胸腔穿刺術(shù)簡(jiǎn)介

目錄1拼音2英文參考3手術(shù)名稱4胸腔穿刺術(shù)的別名5ICD編碼:34.9101 5.1分類5.2概述5.3適應(yīng)癥5.4術(shù)前準(zhǔn)備5.5麻醉和 *** 5.6手術(shù)步驟5.7術(shù)中注意要點(diǎn) 6ICD編碼:34.9102 6.1分類6.2關(guān)于原發(fā)自發(fā)性氣胸6.3適應(yīng)癥6.4術(shù)前準(zhǔn)備6.5手術(shù)步驟6.6術(shù)中注意要點(diǎn) 7ICD編碼：34.9103 7.1分類7.2關(guān)于膿胸 7.2.11.急性膿胸7.2.22.慢性膿胸7.2.33.治療原則 7.3適應(yīng)癥7.4禁忌癥7.5用品及準(zhǔn)備7.6麻醉和 *** 7.7操作方法7.8注意事項(xiàng)1拼音 xiōng qiāng chuān cì shù

2英文參考 thoracentesis

3手術(shù)名稱 胸腔穿刺術(shù)

4胸腔穿刺術(shù)的別名 胸穿刺術(shù)；pleuracentesis；pleurocentesis；thoracentesis；thoracocentesis

5ICD編碼:34.9101

5.1分類

胸外科/有創(chuàng)性診斷及治療技術(shù)

5.2概述

胸腔穿刺術(shù)是胸外科最常采用的診斷和治療技術(shù)之一。

5.3適應(yīng)癥

胸腔穿刺術(shù)適用于：

1.有胸腔積液者，為明確其積液的性質(zhì)或抽出胸腔積液以便了解肺部情況。

2.通過(guò)抽氣、抽液、胸腔減壓治療單側(cè)或雙側(cè)氣胸、血胸或血?dú)庑亍?/p>

3.緩解由于大量胸腔積液所致的呼吸困難。

4.向胸腔內(nèi)注射抗腫瘤或促進(jìn)胸膜粘連的藥物。

5.某些早期胸腔感染或膿胸經(jīng)反復(fù)抽液，注入抗生素可以治愈。

5.4術(shù)前準(zhǔn)備

1.穿刺點(diǎn)的選擇與定位 若是胸腔抽氣，則多選在鎖骨中線第2前肋間，若是抽液則多選在肩胛后線、腋后線或腋中線第7、8肋間。若為包裹積液或少量積液穿刺，則要依據(jù)胸透或超聲定位。

2.胸腔穿刺包 由各醫(yī)院自備或使用一次性的商品。

5.5麻醉和 ***

1.麻醉 皮膚消毒，鋪單后，用1%～2%的利多卡因或普魯卡因，先在穿刺點(diǎn)處做一皮丘，然后將麻藥向胸壁深層浸潤(rùn)至壁層胸膜，待注射器回抽出氣體或液體證實(shí)已進(jìn)入胸腔后拔出麻醉針頭。

2. *** 一般為坐位，如病情較重可采用半臥位。

5.6手術(shù)步驟

1.用18號(hào)針頭將皮膚穿一孔，然后換為胸腔穿刺針從皮膚穿刺孔進(jìn)入，針頭應(yīng)沿著肋間隙的下部，下一肋骨的上緣進(jìn)入胸腔。這樣既可避免損傷肋間血管，又可作為進(jìn)入胸膜腔的標(biāo)志，避免進(jìn)針過(guò)深而傷及肺組織。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在針頭刺入胸膜腔時(shí)能有落空感，表明針頭已進(jìn)入胸腔（圖5.1.11）。

2.當(dāng)術(shù)者調(diào)整好針頭位置，可以順利抽出氣體或液體后，即由助手用血管鉗在皮膚表面處將穿刺針固定，避免針頭移位。穿刺針通過(guò)10cm長(zhǎng)的乳膠管與一個(gè)30ml或50ml的注射針管連接。待注射針管抽滿時(shí)，由助手用另一把血管鉗夾閉乳膠管，取下注射針管排除氣體或液體，如此可以避免空氣進(jìn)入胸腔。然后注射針管再連接乳膠管繼續(xù)抽吸。

5.7術(shù)中注意要點(diǎn)

1.在穿刺過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸及脈搏狀況，個(gè)別患者有暈針或暈厥時(shí)應(yīng)立即停止操作，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2.穿刺針進(jìn)入胸腔不宜過(guò)深，以免損傷肺組織，一般以針頭進(jìn)入胸腔0.5～1.0cm為宜。在抽吸過(guò)程中，如患者突然咳嗽，應(yīng)將針頭迅速退到胸壁內(nèi)，待患者咳嗽停止后再進(jìn)針抽吸。

3.每次穿刺原則上以抽盡為宜，但對(duì)大量胸腔積液，第一次抽液一般不超過(guò)1000ml，以后每次抽液不超過(guò)1500ml。若因氣胸或積液使肺臟長(zhǎng)期受壓，抽吸時(shí)速度不要過(guò)快，以免復(fù)張性肺水腫發(fā)生，當(dāng)患者主訴胸悶難受時(shí)則應(yīng)停止操作。

6ICD編碼:34.9102

6.1分類

胸外科/胸膜手術(shù)/氣胸的手術(shù)治療/自發(fā)性氣胸的手術(shù)治療

6.2關(guān)于原發(fā)自發(fā)性氣胸

原發(fā)自發(fā)性氣胸起因于胸膜下的肺大泡破裂，常位于肺尖，患者多為瘦長(zhǎng)體型。Withers等對(duì)一批新兵調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生氣胸者的平均身高和體重普遍比其他新兵高5cm和輕11kg（25磅）。肺尖部肺泡承受的平均張力較大，從而導(dǎo)致胸膜下肺大泡形成。吸煙者容易發(fā)生原發(fā)自發(fā)性氣胸。亦有報(bào)道證明，原發(fā)自發(fā)性氣胸有家族性傾向，HLA單純型A2、B40者更容易發(fā)生氣胸。在正常情況下，肺靜息功能殘氣量（FRC）占肺活量的36%，壓力總是比胸膜腔高，如果肺泡和胸膜腔之間發(fā)生交通，氣體將從肺泡進(jìn)入胸膜腔，壓力梯度消失則氣體交通停止。健康人能較好地耐受肺活量降低，如肺功能在氣胸之前已遭到損害，肺活量的降低則可能導(dǎo)致肺泡換氣不足和呼吸性酸中毒等。動(dòng)物研究表明，氣胸時(shí)，肺灌注沒有相應(yīng)改變，但同側(cè)肺通氣減少導(dǎo)致氣胸側(cè)通氣/血流灌注比例降低。由氣胸引起的PaO2平均水平從12.8kPa（96mmHg）降到6.8kPa（51mmHg），肺膨脹后PaO2可立即恢復(fù)到原來(lái)水平；但在人類，PaO2恢復(fù)則需要較長(zhǎng)時(shí)間，通常需30～90min。氣胸消失后肺內(nèi)分流改變的速度亦與氣胸病程長(zhǎng)短有關(guān)（圖5.3.1.1.101，5.3.1.1.102）。

原發(fā)自發(fā)性氣胸的主要癥狀是胸痛和呼吸困難。二者兼有者約占64%，既無(wú)胸痛也無(wú)呼吸困難者較少見。有報(bào)道自發(fā)性氣胸并發(fā)Horner綜合征，系縱隔移位，交感神經(jīng)受牽拉而引起。原發(fā)自發(fā)性氣胸通常發(fā)生于休息時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道285例氣胸，在緊張鍛煉中發(fā)病者僅占24例。氣胸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，肺膨脹時(shí)復(fù)張性肺水腫發(fā)病率將有所升高。

原發(fā)自發(fā)性氣胸患者的生命體征一般正常，但可有心動(dòng)過(guò)速。胸部體征可見氣胸側(cè)胸廓飽滿并在呼吸周期中活動(dòng)減弱，觸診無(wú)震顫，叩診反響增強(qiáng)，呼吸音減弱或消失，氣管可能向?qū)?cè)移位；右側(cè)氣胸者，可有肝臟下界下移；胸部X線檢查可以確診，10%～20%的病例同時(shí)伴有胸腔積液；部分患者心電圖檢查發(fā)現(xiàn)額面QRS電軸右移，胸前導(dǎo)聯(lián)R波電壓減低，T波倒置，有時(shí)會(huì)誤診為急性心內(nèi)膜下心肌梗死。如果脈率超過(guò)130/min或出現(xiàn)低血壓、發(fā)紺，應(yīng)懷疑已有張力性氣胸（圖5.3.1.1.103）。

原發(fā)自發(fā)性氣胸容易復(fù)發(fā)。Gobbel等在一組119例自發(fā)性氣胸6年隨訪發(fā)現(xiàn)，初次氣胸時(shí)沒有進(jìn)行胸腔閉式引流的110例，有57例（52%）同側(cè)復(fù)發(fā)；第2次、第3次氣胸均未行胸腔閉式引流者，其復(fù)發(fā)率分別為62%和83%；復(fù)發(fā)的平均間隔時(shí)間約為7個(gè)月。許多化學(xué)性材料，包括：奎納克林、滑石粉、高滲葡萄糖液和四環(huán)素等，在初次氣胸時(shí)注入胸膜腔，以期產(chǎn)生胸膜粘連和預(yù)防復(fù)發(fā)似乎有效。關(guān)于滑石粉是否會(huì)導(dǎo)致胸膜或肺部腫瘤發(fā)生，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)曾觀察了210例于14～40年前用加碘的滑石粉進(jìn)行胸膜固定者，未發(fā)現(xiàn)間皮瘤和肺部腫瘤發(fā)病率有所增加。

大多數(shù)原發(fā)自發(fā)性氣胸初次處理中采用胸腔閉式引流術(shù)；初次氣胸給予胸膜腔內(nèi)注入化學(xué)性致粘連的藥物，如：四環(huán)素或高滲葡萄糖等，可以減少?gòu)?fù)發(fā)。若患側(cè)肺長(zhǎng)期漏氣或一直未能膨脹，則應(yīng)進(jìn)行胸腔鏡下或剖胸手術(shù)縫扎或切除肺尖部的大泡并加胸膜粘連術(shù)。

許多肺內(nèi)疾病均可能繼發(fā)自發(fā)性氣胸。諸如：結(jié)核、硅沉著?。ㄎ危⒎卫w維化、肺膿腫、伴有支氣管阻塞的原發(fā)性肺泡癌和轉(zhuǎn)移性胸膜疾病、Marfan綜合征等；甚至還有報(bào)道，自發(fā)性氣胸可以成為艾滋病（AIDS）的首發(fā)臨床癥狀。但其中以慢性阻塞性肺疾患及肺囊性纖維化最為常見。

繼發(fā)自發(fā)性氣胸常使已有損害的肺功能降低更為嚴(yán)重，臨床癥狀也遠(yuǎn)比原發(fā)自發(fā)性氣胸嚴(yán)重的多。絕大多數(shù)繼發(fā)自發(fā)性氣胸均有呼吸困難，而所見到的X線變化往往與呼吸困難的嚴(yán)重程度并不一致。在一組57例繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾患的氣胸患者中，全部都有氣短，其中42例（74%）有患側(cè)胸痛。因?yàn)檫@些患者的呼吸儲(chǔ)備功能已部分或大部分喪失，一旦發(fā)生氣胸，可有生命危險(xiǎn)。綜合3組共120例繼發(fā)自發(fā)性氣胸病例，入院治療期間死亡率為16%。其中，在置入胸腔閉式引流管之前突然死亡3例；治療期間24h內(nèi)呼吸衰竭者3例；24h后呼吸衰竭者3例；此外，在后續(xù)治療中出現(xiàn)消化道大出血者3例。

繼發(fā)自發(fā)性氣胸多原有肺過(guò)度膨脹，叩診呈過(guò)清音，觸診震顫及肺呼吸音均明顯減低，當(dāng)氣胸發(fā)生時(shí)，體格檢查雙側(cè)往往無(wú)明顯差別。確立繼發(fā)自發(fā)性氣胸的診斷是胸部X線片。但慢性阻塞性肺疾患發(fā)生氣胸時(shí)，X線片可表現(xiàn)為局限性氣胸或病肺萎陷不完全。有時(shí)還需要與大的肺大泡相鑒別。CT掃描檢查，有助于判別肺內(nèi)的原發(fā)性病灶。

繼發(fā)自發(fā)性氣胸的最初處理幾乎都是先行胸腔閉式引流術(shù)。即使氣胸減輕，排出氣體后癥狀也?？梢院芸旌棉D(zhuǎn)，通常在插管引流24h以內(nèi)，動(dòng)脈血?dú)饧匆训玫礁纳?。如果已有呼吸衰竭而需要機(jī)械通氣，放置胸腔閉式引流管則更是必要，甚至有資料表明，29%～35%繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾患的氣胸常需要一根以上的胸管引流。安放胸管的位置須通過(guò)X線和（或）CT仔細(xì)檢查并定位，選用大號(hào)蕈狀乳膠管，在胸膜腔盡可能高的部位置管。置管以后若有持續(xù)漏氣，應(yīng)給予持續(xù)低負(fù)壓（18～20cmH2O）吸引，使胸腔的積氣盡快排出，并在24h以內(nèi)復(fù)查X線胸片。放置胸管引流以后，繼發(fā)性氣胸的恢復(fù)遠(yuǎn)比原發(fā)性氣胸困難。原發(fā)性氣胸，一般肺膨脹后，漏氣多在3d內(nèi)停止；而繼發(fā)性氣胸，由于慢性阻塞性肺疾患，肺膨脹的平均時(shí)間約為5d，20%繼發(fā)自發(fā)性氣胸7d以后仍有持續(xù)漏氣。

對(duì)于氣胸明確起因于肺內(nèi)局限性病灶者，在行胸腔閉式引流的同時(shí)，經(jīng)過(guò)短期準(zhǔn)備后應(yīng)考慮電視胸腔鏡輔助下或剖胸探查切除肺內(nèi)局限性病灶，并且做胸膜摩擦或加部分性壁層胸膜切除，使肺重新膨脹后造成“胸膜粘連”。慢性阻塞性肺疾患及肺囊性纖維化患者，急診剖胸探查手術(shù)死亡率約為10%。因此，對(duì)于繼發(fā)自發(fā)性氣胸病例，無(wú)論是早期或是延期安排手術(shù)治療，手術(shù)前、后的內(nèi)科強(qiáng)化治療不容忽視。

Dines等曾報(bào)道57例繼發(fā)自發(fā)性氣胸，僅做胸膜腔穿刺或閉式引流治療而未行剖胸手術(shù)者，經(jīng)過(guò)10年觀察，仍有38例再次發(fā)生氣胸。提示繼發(fā)自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率超過(guò)50%。Luck等發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于肺囊性纖維化的自發(fā)性氣胸如果單純采用胸腔閉式引流術(shù)治療，其復(fù)發(fā)率亦為50%。因此，治療中應(yīng)盡可能地采取措施預(yù)防其再次復(fù)發(fā)。

自發(fā)性氣胸的治療措施應(yīng)注重兩個(gè)方面，即排除胸膜腔氣體和降低復(fù)發(fā)的可能性（圖5.3.1.1.104）。

如果肺泡和胸膜腔間交通閉合，胸膜腔中的氣體將被吸收。Kircher和Swartzel認(rèn)為自行吸收的速度約為每24h吸收單則胸腔容量的1.25%；若氣胸占據(jù)胸腔15%，完全吸收則需要12d。所以，氣胸占據(jù)單側(cè)胸腔容量小于15%，并且臨床癥狀又不明顯的患者可以不進(jìn)行特別處理。

胸腔穿刺的解剖層次見圖5.3.1.1.11。

6.3適應(yīng)癥

胸腔穿刺術(shù)適用于：

1.單側(cè)或雙側(cè)氣胸、液氣胸，可起到排氣排液或減壓的作用。

2.疑有胸內(nèi)感染或腫瘤者，用于注射藥物治療或抽取標(biāo)本檢驗(yàn)。

6.4術(shù)前準(zhǔn)備

1.選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，穿刺空針、局麻藥物及常備用品。

2.患者取平臥位、半臥位或坐立位，選患側(cè)鎖骨中線稍外方第1或第2肋間、腋中線第5肋間或脊柱旁第2后肋間隙（胸腔頂部液氣胸）。

6.5手術(shù)步驟

1.局部消毒鋪洞巾，用2%利多卡因在選定的穿刺點(diǎn)做局部麻醉。

2.穿刺針沿下一肋骨上緣緩慢刺入，穿透壁層胸膜時(shí)可感到針頭抵抗突然消失，即可抽氣。

3.穿刺針頭進(jìn)入胸膜腔不宜超過(guò)0.5cm，以免刺傷膨脹的肺組織，必要時(shí)用血管鉗鉗夾固定。經(jīng)脊柱旁第2后肋間隙抽胸腔頂部液、氣胸時(shí)，患者取坐立位，患側(cè)手平放在對(duì)側(cè)肩部（使穿刺側(cè)肩胛骨外展），術(shù)者在患者后方，局部麻醉以后，采用9號(hào)或12號(hào)長(zhǎng)穿刺針，經(jīng)棘突與肩胛骨上角連線之中點(diǎn)緩慢刺入，可進(jìn)入胸膜腔頂部，抽取胸膜腔頂部氣體和液體（圖5.3.1.1.12～5.3.1.1.15）。

4.當(dāng)針筒抽滿以后，用血管鉗鉗夾膠管，拔下針筒排液、排氣，以免空氣吸入；若有大量氣體抽出且難以抽盡或胸腔壓力較高，應(yīng)改做胸腔閉式引流。

6.6術(shù)中注意要點(diǎn)

1.如患者為單純液氣胸，有嚴(yán)重肺壓縮且時(shí)間較久（超過(guò)1周），一次抽出液、氣體總量不宜超過(guò)1500ml。若患者出現(xiàn)出冷汗、暈厥或突然咳嗽、胸悶，則應(yīng)立即停止操作。

2.觀察抽出液、氣體的性狀、氣味，并根據(jù)病情做必要的化驗(yàn)、培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查。

7ICD編碼：34.9103

7.1分類

胸外科/胸膜手術(shù)/膿胸的手術(shù)治療

7.2關(guān)于膿胸

胸膜腔積膿稱為膿胸。近年來(lái)，由于醫(yī)療條件的改善和抗生素的不斷更新，膿胸的發(fā)病率明顯降低。但由于耐藥菌的不斷出現(xiàn)和胸部手術(shù)的普遍開展，膿胸仍時(shí)有發(fā)生。根據(jù)病程的長(zhǎng)短，可分為急性膿胸和慢性膿胸。

7.2.11.急性膿胸 病因：多繼于肺部感染病灶。當(dāng)肺炎直接侵犯胸膜或肺膿腫等病灶破潰時(shí)，病菌直接進(jìn)入胸膜腔，則形成膿胸或膿氣胸。若有厭氧菌感菌感染則形成腐敗性膿胸，膿液含有壞死組織，伴有惡臭氣味。

胸部創(chuàng)傷和手術(shù)后，胸腔內(nèi)積血積液，細(xì)菌污染，異物存留，氣管、支氣管或消化道與胸膜腔相通，形成膿胸。

鄰近器官感染，如肝膿腫、膈下膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫、自發(fā)性食管破裂、縱隔畸胎瘤感染破裂和縱隔淋巴腺炎等均可引起膿胸。

血源性感染多由敗血癥及膿毒血癥引起。

病理：胸膜受到細(xì)菌感染后，引起組織炎性改變，胸膜充血、水腫、滲透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔內(nèi)出現(xiàn)淡黃色清亮的滲液，并有少量纖維蛋白沉積和多形核白細(xì)胞存在，此階段為急性期或滲出期。此時(shí)若給予積極有效的治療，及時(shí)排出積液，肺可以充分復(fù)張，對(duì)肺功能的影響不大。如果在滲出期未得到及時(shí)有效的治療，隨著細(xì)菌侵入增多，白細(xì)胞數(shù)量也逐漸增多，成血管細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生加速，臟、壁兩層胸膜面大量纖維蛋白沉積，尤以壁層胸膜面為著，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，即發(fā)展到膿性纖維蛋白期。纖維素膜質(zhì)軟而脆，逐漸機(jī)化變韌，形成胸膜粘連，使膿胸局限化，形成局限或包裹性膿胸。如果感染未得到控制，范圍擴(kuò)大而波及整個(gè)胸腔，則形成全膿胸。胸腔積膿過(guò)多壓迫肺組織使其萎陷，并將縱隔推向?qū)?cè)，影響呼吸循環(huán)功能。

由于滲出液中所含纖維蛋白、白細(xì)胞等數(shù)量不同，膿液性狀各異。金黃色葡萄球菌引起的膿胸，因膿液中含有大量的纖維蛋白和膿細(xì)胞，膿液黏稠，易形成粘連而出現(xiàn)多房性膿腔。溶血性鏈球菌引起的膿胸則膿液較稀薄呈淡黃色。大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸的膿液稀薄有糞臭味，組織壞死嚴(yán)重，不易局限，常形成全膿胸。

臨床表現(xiàn)及診斷：患者常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短、食欲不佳和全身不適等。合并有支氣管胸膜瘺者，可因改變 *** 而咳嗽，咳出大量膿痰?；颊叨喑始毙圆∪?，可因呼吸困難而不能平臥，甚至發(fā)紺?；紓?cè)肋間飽滿，呼吸動(dòng)度減小，縱隔向健側(cè)移位，語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失。膿氣胸并存，胸廓上部叩診呈鼓音，下部叩診呈實(shí)音。

X線檢查可見胸腔積液引起的致密影。少量積液時(shí)（100～300ml），肋膈角模糊、變鈍、中等量以上積液（400～1000ml）時(shí)，顯示弧形濃度陰影。膿氣胸并存時(shí)，可見氣液平面。全膿胸可見到肺萎陷及縱隔移向健側(cè)；局限性膿胸常表現(xiàn)為包裹性陰影。CT掃描和MRI檢查對(duì)多房性局限性膿胸的診斷和定位有特殊重要意義（圖5.3.2.101，5.3.2.102）。

在X線定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取膿汁做涂片和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，可確定診斷并指導(dǎo)選用敏感抗生素治療。

7.2.22.慢性膿胸 病因：

（1）急性膿胸延誤診斷，穿刺引流不及時(shí)，或雖做引流，但引流部位不合適，引流管太細(xì)，纖維素沉積和凝血塊堵塞造成引流不暢；引流管插入膿腔太深，位置太高，拔除引流管太早，膿液潴留；膿腔呈多房分隔狀，留有沒有引流的膿腔。

（2）病原菌為耐藥性化膿菌、結(jié)核菌、真菌和阿米巴等。也可因膿腔中殘留異物成為細(xì)菌的“庇護(hù)所”，不能及時(shí)清除而轉(zhuǎn)為慢性。

（3）膿胸合并有持續(xù)存在的支氣管胸膜瘺、食管胃吻合口瘺、肋骨或脊椎骨骨髓炎，造成膿胸的感染灶長(zhǎng)期存在，使膿胸長(zhǎng)時(shí)間不愈。

病理：胸膜腔長(zhǎng)期積膿，大量纖維素沉積在胸膜上并逐漸增厚機(jī)化，形成0.3～2cm厚的纖維層，表面有肉芽組織。結(jié)核性膿胸有干酪樣物質(zhì)及鈣化。因壁層胸膜上的纖維組織收縮，肋間隙變窄，肋骨斷面呈三角形。肋間肌萎縮纖維化，胸廓下陷，脊柱側(cè)彎，縱隔向患側(cè)移位，膈肌粘連升高。臟層的纖維層緊裹在肺臟表面，使肺不能膨脹，嚴(yán)重地影響呼吸功能。因長(zhǎng)期慢性缺氧，患者可發(fā)生杵狀指（趾）。慢性感染中毒使肝、腎、脾發(fā)生淀粉樣變。有些慢性膿胸直接潰破，從肋間隙穿出在胸壁上形成膿腫。

臨床表現(xiàn)及診斷：由于長(zhǎng)期感染和消耗，患者有低熱，食欲不振，消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、乏力、貧血、低蛋白血癥等。檢查可見胸廓下陷，肋間變窄，呼吸動(dòng)度降低或消失，縱隔向患側(cè)移位，脊柱側(cè)彎，杵狀指，叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音減弱或消失。

胸部X線檢查可見胸膜增厚，肋間隙變窄，多呈一片密度增強(qiáng)的毛玻璃狀模糊陰影，縱隔向患側(cè)移位，膈肌升高。胸部斷層、CT掃描和MRI檢查可進(jìn)一步確定膿腔的位置、大小及患側(cè)肺內(nèi)有無(wú)病變。胸腔穿刺及細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷治療仍有指導(dǎo)意義。找出病因，明確病理性質(zhì)，可提高手術(shù)的成功率。

7.2.33.治療原則 急性膿胸的治療原則包括全身支持治療、抗感染及膿液引流三個(gè)方面。

（1）全身支持治療：鼓勵(lì)患者進(jìn)食、尤其要多進(jìn)高熱量、高蛋白和高維生素飲食，注意補(bǔ)充電解質(zhì)。病情危重體質(zhì)虛弱者，要靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)、血漿、白蛋白，并少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血增加抵抗力。

（2）抗感染：盡早胸腔穿刺抽取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選取敏感有效的抗生素，盡快控制病情。

（3）膿液引流：急性膿胸早期膿液多較稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。遇有病情發(fā)展快，積膿多且黏稠，病情危重伴有中毒癥狀，特別是胸腔穿刺后膿液迅速生成時(shí)，要及時(shí)行胸腔閉式引流，合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸也應(yīng)行胸腔閉式引流。

慢性膿胸的治療原則包括以下三個(gè)方面。

（1）慢性膿胸多需手術(shù)治療，目的是清除異物，消滅膿腔，盡可能多地保存和恢復(fù)肺功能。手術(shù)一般選擇在每日膿液量少于50ml時(shí)進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白和貧血，輸血要少量多次進(jìn)行，選擇有效抗生素控制感染。

（2）調(diào)整引流管，保證膿液引流要充分，為手術(shù)根治作好必要的準(zhǔn)備。引流管的位置要選在近膿腔底部，但又不能過(guò)低，以免膿腔縮小將引流管口堵塞。引流管的口徑一般要求內(nèi)徑要達(dá)到1～1.5cm，深入膿腔2～3cm，并留有側(cè)孔，以利于充分引流。膿液很少時(shí)可將引流管剪斷，改為開放引流，但要注意引流管的固定，防止其落入膿腔。在逐漸退出引流管的同時(shí)，要更換細(xì)引流管，以便促進(jìn)膿腔的閉合。

（3）術(shù)式選擇要根據(jù)患者的情況，特別是肺內(nèi)有無(wú)結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重的纖維化改變及支氣管胸膜瘺等病變來(lái)決定。一般常用的術(shù)式包括胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸廓成形（胸膜內(nèi)胸廓成形）術(shù)和帶蒂大網(wǎng)膜填充術(shù)。由于胸膜外胸廓成形術(shù)、胸膜全肺切除術(shù)損傷大，成功率低，現(xiàn)已很少采用。

7.3適應(yīng)癥

胸腔穿刺術(shù)適用于胸腔積液性質(zhì)不明者，作診斷性穿刺；大量胸液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血?dú)庑?；膿胸或惡性胸液需胸腔?nèi)注入藥物者。

7.4禁忌癥

病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì) *** 過(guò)敏、胸膜粘連，胸膜腔消失者不宜做此術(shù)。

7.5用品及準(zhǔn)備

胸腔穿刺包1件，內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無(wú)菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑）。

7.6麻醉和 ***

1.麻醉 皮膚消毒，鋪單后，用1%～2%的利多卡因或普魯卡因，先在穿刺點(diǎn)處做一皮丘，然后將麻藥向胸壁深層浸潤(rùn)至壁層胸膜，待注射器回抽出液體證實(shí)已進(jìn)入胸腔后拔出麻醉針頭。

2. *** 一般為坐位，如病情較重可采用半臥位。

7.7操作方法

1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂；重癥患者可在病床上取斜坡臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過(guò)頭頂，以張大肋間。

2、穿刺部位宜取胸部叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角線第79肱間，或腋中線第56肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見決定穿刺部位。

3、術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤(rùn)達(dá)壁層胸膜。

4、檢查穿刺針是否通暢，如無(wú)阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。

5、用18號(hào)針頭將皮膚穿一孔，然后換為胸腔穿刺針從皮膚穿刺孔進(jìn)入，針頭應(yīng)沿著肋間隙的下部，下一肋骨的上緣進(jìn)入胸腔。這樣既可避免損傷肋間血管，又可作為進(jìn)入胸膜腔的標(biāo)志，避免進(jìn)針過(guò)深而傷及肺組織。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在針頭刺入胸膜腔時(shí)能有落空感，表明針頭已進(jìn)入胸腔（圖5.3.2.11）。

6、當(dāng)術(shù)者調(diào)整好針頭位置，可以順利抽出液體后，即由助手用血管鉗在皮膚表面處將穿刺針固定，避免針頭移位。穿刺針通過(guò)10cm長(zhǎng)的乳膠管與一個(gè)30ml或50ml的注射針管連接。待注射針管抽滿時(shí)，由助手用另一把血管鉗夾閉乳膠管，取下注射針管排除液體，如此可以避免空氣進(jìn)入胸腔。然后注射針管再連接乳膠管繼續(xù)抽吸。

7、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。

7.8注意事項(xiàng)

1.穿刺之前，操作者要親自做胸部X線透視，選擇穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)不宜過(guò)高或過(guò)低，過(guò)高不易抽凈膿汁，過(guò)低膿腔中的沉淀物易堵塞穿刺針頭。

2.患者要選用最舒適又便于術(shù)者操作的 *** ，以免虛弱的患者因過(guò)勞而不能堅(jiān)持手術(shù)。

3.準(zhǔn)備必要的急救藥品，以便發(fā)生意外時(shí)急救。

4、術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以削除其顧慮，取得配合。

5.穿刺過(guò)程中囑患者不要用力咳嗽和憋氣，宜平靜呼吸。穿刺中如患者有劇烈疼痛、呼吸困難、出冷汗、心悸及 *** 性咳嗽，應(yīng)立即停止穿刺。

6.注意掌握進(jìn)針深度，避免刺傷肺及大血管引起出血和漏氣。每次抽吸膿液應(yīng)盡量徹底。膿液抽凈后可注入已做過(guò)皮試的抗生素溶液。不伴有支氣管胸膜瘺的大膿腔，如果膿液黏稠，可連接三通管，用抗生素溶液或2%碳酸氫鈉溶液沖洗膿腔，每日1次。

7、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。

8、抽液量。抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液50200ml，以減壓為目的者，第一次不超過(guò)800ml，以后每次不超過(guò)1200ml。

9、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.30.5ml。

10、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好的盛有藥液的注射器，將藥液注入。

11、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

仁心盡善，仁術(shù)盡美?——記黃山首康醫(yī)院胸外科主任朱金美

? ? ? 總說(shuō)人間四月天最美，然而，對(duì)于坐進(jìn)朱金美副院長(zhǎng)辦公室的陌生人們來(lái)說(shuō)，即便是在這草長(zhǎng)鶯飛的季節(jié)，也很少有人會(huì)去咀嚼品味這種美好。 “心胸外科”的門牌，對(duì)陌生人們來(lái)說(shuō)充滿了意外的沮喪和痛苦。
? “到我這來(lái)的病人，都是心胸方面出現(xiàn)了疾病的患者，心也好、肺也好、食道也好，無(wú)論哪個(gè)器官出現(xiàn)了問(wèn)題，哪怕是很小的問(wèn)題，都會(huì)很大程度影響人們的生活質(zhì)量。作為醫(yī)生，我能做的，只有盡可能幫助他們減輕痛苦，恢復(fù)健康?！?br>
? ? 說(shuō)這番話的人，正是黃山華澤中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長(zhǎng)朱金美。
?1994年，畢業(yè)于安徽醫(yī)科大學(xué)的朱金美，自畢業(yè)那天開始，就一直奮戰(zhàn)在心胸外科的手術(shù)臺(tái)上，一晃28年。之后師從著名心臟外科專家馮濱博士，業(yè)務(wù)上飛速提高。歲月贈(zèng)予他閱歷，病癥賜予他成就。他得到來(lái)自病患的贊譽(yù)和很多醫(yī)生一樣，懸壺濟(jì)世、救死扶傷、妙手回春……但是，這些都不是他對(duì)自己的定義。
“雖然入職醫(yī)生行業(yè)，但我從沒有把自己想得那樣神圣、偉大，我覺得，對(duì)每一位病患的治療能做到盡善盡美，就是我最大的價(jià)值實(shí)現(xiàn)?！?br>
?“盡善盡美”的職業(yè)目標(biāo)， 一如朱金美本人，樸實(shí)、堅(jiān)定。這份樸實(shí)的背后，是醫(yī)者仁心的職業(yè)道德；這種堅(jiān)定的擔(dān)當(dāng)，是名醫(yī)仁術(shù)的職業(yè)素養(yǎng)。

?作為醫(yī)生，進(jìn)修是職業(yè)發(fā)展途中，最重要的機(jī)遇。這既是對(duì)已有醫(yī)術(shù)的認(rèn)可，更是自我提升的絕佳機(jī)會(huì)。2003年，在晉升主治醫(yī)師不久后，朱金美有幸得到前往上海進(jìn)修的機(jī)會(huì)。也是此次上海之行，改變了朱金美在心胸外科學(xué)術(shù)上的鉆研方向。

?“去上海之前，黃山市的心胸外科手術(shù)，都是常規(guī)手術(shù)——根據(jù)病狀，打開胸腔，找到癥結(jié)，進(jìn)行處理。這種方式，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)直接方便，易于把控；但是對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，卻要面對(duì)手術(shù)切口大、術(shù)后愈合久、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)高的痛苦。受制于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)，盡管在前沿理念方面，我們聽說(shuō)過(guò)微創(chuàng)概念，但是卻從沒有實(shí)踐參與過(guò)。到了上海，那次進(jìn)修學(xué)習(xí)的主題之一，竟然就是心胸外科的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)我來(lái)說(shuō)，完全是意料之外。全新的理念，全新的手術(shù)方式也讓我興趣倍增。”

?微創(chuàng)手術(shù)，顧名思義就是微小創(chuàng)傷的手術(shù)。具體到心胸外科，主要是指通過(guò)胸腔鏡應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療器械及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行的手術(shù)。

?“微創(chuàng)，是醫(yī)學(xué)發(fā)展和進(jìn)步的重要標(biāo)志。通過(guò)這樣的治療方式，病患承受的痛苦將大大減輕，對(duì)人體的損傷也相應(yīng)減小。但是，這種手術(shù)對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)卻是極大的考驗(yàn)。本來(lái)心胸外科涉及的器官，就是個(gè)個(gè)懸命，術(shù)中丁點(diǎn)閃失，都可能直接致命。常規(guī)手術(shù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)壓力都足夠醫(yī)生步步驚心，更別說(shuō)在胸腔鏡下利用器械來(lái)操作、其精細(xì)程度和準(zhǔn)確程度可想而知了?！?br>
?說(shuō)到微創(chuàng)手術(shù)，盡管朱金美在理念上持力薦態(tài)度，但是具體到手術(shù)步驟，他也是高度緊張。或是病患得以救治的福音，更是醫(yī)生扛肩的生死擔(dān)當(dāng)。

?“因?yàn)橹皼]有參與過(guò)這樣的手術(shù)，在上海的時(shí)候，一方面在理論上，我深入系統(tǒng)地了解了這個(gè)概念；另一方面，上海的專家在實(shí)踐方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，我就頻繁向他們請(qǐng)教，主動(dòng)要求參加由他們主刀的此類手術(shù)，在手術(shù)實(shí)踐中學(xué)習(xí)腔鏡器械的使用，精準(zhǔn)度的把握?！?br>
?潛心鉆研，主動(dòng)求教，在上海進(jìn)修的那段時(shí)間，對(duì)朱金美來(lái)說(shuō)，分秒珍貴。正是有了專業(yè)的學(xué)習(xí)、實(shí)踐，2004年，朱金美在黃山市率先開展了第一例電視胸腔鏡手術(shù)。

? ? “這臺(tái)手術(shù)對(duì)我來(lái)說(shuō)，印象特別深刻。當(dāng)時(shí)是一個(gè)急診病患，送到我們科室后，被確診為肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸。這個(gè)病患說(shuō)起來(lái)還有些故事，他是一個(gè)正在參加高考的考生，高考的第一天他突發(fā)性出現(xiàn)了呼吸困難的癥狀，送來(lái)醫(yī)院進(jìn)行了應(yīng)急處理后，他還要求參加第二天的高考，我們也是頂著壓力，護(hù)送他完成了高考的愿望。高考結(jié)束后，他必須要進(jìn)行手術(shù)處理，面對(duì)這樣一個(gè)正值青春、馬上就要邁入大學(xué)校門的孩子，我希望能將他要承受的手術(shù)創(chuàng)傷降低到最小程度，就想到使用微創(chuàng)方式。”

“第一次做微創(chuàng)手術(shù)，有壓力嗎？”

?“壓力肯定有的，但是我沒想那么多。風(fēng)蕭蕭兮易水寒，壯士一去兮不復(fù)返。手術(shù)之前，一遍遍翻看在上海學(xué)習(xí)的筆記，腦子里一遍遍回放和上海專家們一起手術(shù)時(shí)的步驟，每個(gè)步驟要注意的地方，就像放電影一樣，一幀一幀浮現(xiàn)在腦海里。真的到了手術(shù)時(shí)，反而沒想那么多，只全力做好手術(shù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，最后，手術(shù)成功了?！?br>
這臺(tái)由朱金美主刀的胸腔鏡手術(shù)，開啟了黃山市心胸外科微創(chuàng)治療的新時(shí)代，并于2006年，獲評(píng)“黃山市科技成果”。

?轉(zhuǎn)眼間，這個(gè)“新時(shí)代”已經(jīng)走過(guò)15年，朱金美并沒有自滿于先河的開創(chuàng)，盈科后進(jìn)，是他一直以來(lái)對(duì)待微創(chuàng)手術(shù)的態(tài)度。這個(gè)過(guò)程中，他更關(guān)心心胸外科微創(chuàng)方向在本地實(shí)踐中獲得的突破。

?“感謝科技的日益創(chuàng)新，也感謝醫(yī)療資源的日益均衡，十多年過(guò)去了，今天黃山市心胸外科的微創(chuàng)手術(shù)得到了跨越式發(fā)展。我們也組建了微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)，并于2013年，自主開展了黃山市第一例全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)，此后又開展了全胸腔鏡下縱隔腫瘤切除、食管癌根治術(shù)等復(fù)雜腔鏡手術(shù)?！?br>
【再填心臟外科手術(shù)之空白】
繼心胸外科微創(chuàng)手術(shù)先河之后，朱金美又將學(xué)科發(fā)展的重點(diǎn)放在心臟外科手術(shù)上。

?“一直到2015年之前，黃山市的心臟外科手術(shù)都是空白。很多病患到我們心胸外科來(lái)就診，在確診了病癥的情況下，由于本地沒有醫(yī)治條件，不得不轉(zhuǎn)院到杭州、上海等地的大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行手術(shù)。一方面外地大醫(yī)院一床難求;另一方面家屬在照顧上也極為不便;此外異地就醫(yī)于無(wú)形之中也大大增加了治療成本。為了本地心臟疾病患者能夠就近就醫(yī)，并且能夠享受外地大專家的優(yōu)質(zhì)技術(shù)服務(wù)，還能夠減輕沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在我市開展心臟外科手術(shù)已經(jīng)是刻不容緩?！鼻≡诖藭r(shí)，黃山來(lái)了馮濱博士后，在他的帶領(lǐng)下，朱副院長(zhǎng)如魚得水，拿下這一難題。

?親吾親以及人之親，設(shè)身處地為病患考慮，盡心盡力為病患解憂。如果問(wèn)是什么促成了黃山市心臟外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)的成立，離不開朱金美一顆致仁致善的救世之心。

?2015年5月19日，一位心臟瓣膜病患者，在杭州各大醫(yī)院束手無(wú)策之際，回到家鄉(xiāng)黃山，抱著最后一絲希望找到朱金美。

?“這個(gè)患者找我的時(shí)候，基本上沒想到根治、痊愈，只是希望通過(guò)預(yù)算之內(nèi)的有限治療，略微改善病情。那種對(duì)生的渴望，對(duì)生活質(zhì)量的向往，我至今難忘。針對(duì)她的病情，我們科室成立了專門小組，仔細(xì)分析了具體情況，并與杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院取得聯(lián)系。最終確立，由杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院幫扶，正式成立黃山首康醫(yī)院心外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)，以此開展了這臺(tái)心臟瓣膜置換手術(shù)。這臺(tái)最終僅自費(fèi)2.8萬(wàn)元的手術(shù)，讓患者得以徹底治愈?！?br>
?執(zhí)念之下，說(shuō)干就干的果斷，讓朱金美團(tuán)隊(duì)再一次填補(bǔ)了黃山市心臟外科手術(shù)的空白。以此為契機(jī)，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院與黃山首康醫(yī)院心胸外科簽定了長(zhǎng)期幫扶協(xié)議，在雙方的共同努力下，積極開展了心臟瓣膜置換、冠脈搭橋、房缺修補(bǔ)、室缺修補(bǔ)、心房粘液瘤切除等心臟外科手術(shù)，并且取得了成功率達(dá)100%的驕人成績(jī)。

【精誠(chéng)所至，醫(yī)患無(wú)梁】

? ? 除了在黃山市心胸外科專業(yè)的學(xué)術(shù)發(fā)展上取得不斐成績(jī)外，朱金美的口碑還來(lái)源于患者的肯定和感恩。

?2014年12月31日傍晚，黃山首康醫(yī)院突然接到一個(gè)遭遇車禍的急診患者，由于車禍所在地毗鄰醫(yī)院，所以患者被送到醫(yī)院時(shí)正在黃金急救時(shí)限內(nèi)，在不知道患者姓名、職業(yè)、家庭背景的情況下，時(shí)任黃山首康醫(yī)院副院長(zhǎng)的朱金美，完全沒有顧慮所謂的“醫(yī)患矛盾存在的隱患”，當(dāng)即下令開通醫(yī)院綠色通道，全力救治心臟破裂的患者。

?“在救護(hù)車上，患者就表現(xiàn)出大失血的征象，因?yàn)槭а刻?，?dāng)時(shí)情況特別危急，下車之后，我們立即開通綠色通道，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的檢查和處理后直奔手術(shù)室。胸腔打開后，清理完積血，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)達(dá)6厘米的心臟裂口，裂口內(nèi)有大量鮮血噴涌而出，這種情況極其‘兇險(xiǎn)’!這中間如果稍有遲疑或處理不當(dāng)，這個(gè)生命隨即就會(huì)消逝。”

?說(shuō)起這個(gè)病例，朱金美至今仍心有余悸!急診的救治從來(lái)就是跟時(shí)間賽跑，醫(yī)生的判斷和處理直接關(guān)系一個(gè)生命的生死存亡。

?而說(shuō)起朱醫(yī)生，這個(gè)病患則充滿感激：“朱醫(yī)生所做的這些，不僅是拯救了我的生命，更是挽救了我的家庭。試想如果我真的命喪那場(chǎng)車禍，我的老婆孩子以后該怎么過(guò)。所以，現(xiàn)在一些人總說(shuō)醫(yī)患矛盾，我不能理解。如果每位醫(yī)生都和朱醫(yī)生一樣盡心為患者著想、每位患者都能明白自己是怎樣從生死線上被拉回來(lái)的，我想醫(yī)患關(guān)系就一定不會(huì)存在矛盾?！?br>
【作為農(nóng)工黨員醫(yī)生，在醫(yī)學(xué)之外的關(guān)注和牽掛】

?作為黃山市唯一的“安徽省微創(chuàng)醫(yī)學(xué)會(huì)胸心外科專業(yè)委員會(huì)胸腔鏡學(xué)組委員”、“安徽省微創(chuàng)醫(yī)學(xué)會(huì)胸心外科專業(yè)委員會(huì)委員”，在黃山市的心胸外科領(lǐng)域，朱金美已然是學(xué)科領(lǐng)頭人。與此同時(shí)，2017年1月，朱金美入選第二屆“黃山名醫(yī)”。

?隨同成就而來(lái)的榮譽(yù)，在朱金美看來(lái)，都是煙云。如果說(shuō)除了學(xué)科發(fā)展以外，還有什么是他關(guān)注和牽掛的，那么就剩下他的農(nóng)工黨員職責(zé)和使命。

?“我于2014年加入中國(guó)農(nóng)工民主黨，入黨的3年時(shí)間里，從普通黨員，到先后擔(dān)任農(nóng)工黨黃山市機(jī)關(guān)支委會(huì)副主委、黃山首康醫(yī)院支委會(huì)副主委，感謝組織對(duì)我的信任。我也十分榮幸參加了組織開展的各種社會(huì)活動(dòng)，尤其是與我的醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)的義診活動(dòng)。

?對(duì)我而言，農(nóng)工黨組織更像是一個(gè)平臺(tái)，在這個(gè)平臺(tái)上，我有機(jī)會(huì)接觸更多基層群眾、普通農(nóng)民，這與我在醫(yī)院坐等病患完全不同。通過(guò)走出去的一場(chǎng)場(chǎng)義診，我接觸到各種各樣的基層患者，了解到紛繁復(fù)雜的疾病癥狀，同時(shí)也更加深刻地感受到普通百姓在看病就醫(yī)過(guò)程中遇到的困難。

在這個(gè)平臺(tái)上，能盡我的綿薄之力，幫助更多病患減輕痛苦，重獲健康，是我職業(yè)追求的又一實(shí)現(xiàn)方式。

?作為農(nóng)工黨員，我最關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題，是關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的問(wèn)題，尤其是因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。我的學(xué)科方向注定我接觸的病例，都是需要通過(guò)手術(shù)救治的“大病”。我時(shí)常會(huì)看到，一些農(nóng)村患者因?yàn)橐慌_(tái)手術(shù)，幾乎傾家蕩產(chǎn)。盡管通過(guò)醫(yī)學(xué)救治，生命得以挽回，但是因此付出的代價(jià)，卻是全家人生活質(zhì)量的下降，就我看來(lái)，是另一種人生悲哀?，F(xiàn)在舉國(guó)上下都在強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)扶貧，具體到我們醫(yī)學(xué)行業(yè)，怎樣保證病患不會(huì)因?yàn)橐淮问中g(shù)就面臨巨大的生活壓力。我們不僅要關(guān)注病患的身體健康，更應(yīng)該思考他們的生活質(zhì)量和生命追求。

?此外，關(guān)于民營(yíng)醫(yī)院改革，也是我關(guān)心的問(wèn)題。作為一名民主黨派成員，我希望能通過(guò)深入地調(diào)查研究，積極建言獻(xiàn)策，切實(shí)為推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革做些實(shí)事。”

?仁心仁術(shù)，盡善盡美，朱金美一直走在用更好方式救治病患的路上，這樣的一路，是比人間四月天更美的一路。

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