取消門診輸液觀察：門診輸液有了“緊箍咒”

從去年起，多地傳出控制門診輸液治療的聲音。截至目前，安徽、浙江、江蘇、江西已明確出臺對門診輸液的限制性措施，直至全面取消。還有不少省份、地市以及醫(yī)療機構(gòu)在逐步明確限制門診輸液的政策。有業(yè)內(nèi)人士認為，這將成為“醫(yī)改新趨勢”。門診輸液，作為國人普遍接受的治療方式真的會退出歷史舞臺嗎？輸液禁令，究竟是醫(yī)改控費政策使然，是“限抗令”布局下的一招，還是遵從醫(yī)學科學的體現(xiàn)？從今日起，本報推出取消門診輸液觀察系列報道。

■熱鬧的輸液大廳冷了下來

近日，記者在廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院門診大廳內(nèi)，看到醒目的電子廣告牌上這樣提示就診者：從4月1日起取消門診成人輸液，確需輸液的患者經(jīng)由門診轉(zhuǎn)到急診。

在該院，這一提示隨處可見。急診科成人輸液大廳約有2/3的座位空著。在以往的“輸液大戶”呼吸內(nèi)科的診室里，記者看到，醫(yī)生開具的診療單幾乎都是口服藥物。

該院門診部主任肖琳說，權(quán)限調(diào)整后，該院門診醫(yī)生無法開具含有輸液藥品的電子處方，對于確需輸液的患者，要由門診醫(yī)生在病歷中詳細記錄用藥品種、用量用法、療程等信息，患者持病歷在客服中心蓋章后到急診科免費取號，由急診科醫(yī)生根據(jù)門診醫(yī)生的治療方案開出輸液處方?！案母锴?，醫(yī)院一天的輸液量為300例——400例，呼吸內(nèi)科大約有四成患者會接受輸液治療?，F(xiàn)在，全院急診輸液一天只有100多例?！?/p>

浙江省人民醫(yī)院醫(yī)務部原主任謝世峰告訴記者，從今年3月中旬開始，該院的門診輸液就全部停掉了。省內(nèi)三甲醫(yī)院都要逐步全面停止門診輸液。目前，該院除兒科以外的科室，門診平臺已經(jīng)無法開出輸液藥品。即使在急診平臺，抗菌藥物輸液每天也只能開一天的量。政策執(zhí)行后，該院門急診每日輸液處方量從原來的200張左右，減少到現(xiàn)在的120張左右。

據(jù)悉，北京大學第一醫(yī)院在2012年新門診樓投用后就取消了門診輸液;南昌大學第二附屬醫(yī)院從2013年起、北京航空總醫(yī)院自2014年3月起、浙江省杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院從2014年開始，都取消了門診輸液;今年4月，湖北省黃石市中心醫(yī)院和北京大學第三醫(yī)院也陸續(xù)關閉了門診中心治療室，不再開展各種注射及輸液治療。

■“門診停止輸液”過渡平穩(wěn)

“我們所做的是卡掉不必要、不合理的靜脈輸液。”謝世峰表示，門診輸液轉(zhuǎn)往急診平臺實施幾個月來過渡平穩(wěn)，醫(yī)生、患者的反應比較溫和，醫(yī)院同時對患者和醫(yī)生開展了宣傳教育，慎用輸液的科學治療方式已經(jīng)被越來越多的醫(yī)生和患者所接受。

浙江省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處處長俞新樂介紹，在該省全面限制門診輸液前，已有不少醫(yī)院先行探索。由美國羅馬琳達大學協(xié)助建設的浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，在建院之初就引進美方的管理模式，20多年來一直未設門診輸液室;杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院作為一家縣級醫(yī)院，從2014年起逐步實現(xiàn)了門診無輸液，門診輸液處方比由16.5%逐漸降至7.44%，而且“沒有接到一起關于門診無輸液的投訴糾紛”。

不同于全面取消門診輸液，2014年8月，安徽省向社會公布53種不需輸液治療的常見病、多發(fā)病病種名單，引導全省各級各類醫(yī)療機構(gòu)合理控制輸液治療。安徽省衛(wèi)生計生委有關部門負責人介紹，前不久該委對全省46家醫(yī)療機構(gòu)進行的輸液情況督導檢查顯示，與2014年相比，安徽省立醫(yī)院2015年門診靜脈輸液處方比例下降19.06%，靜脈用抗菌藥物處方比例下降21.35%。安徽省醫(yī)藥集中采購服務中心數(shù)據(jù)表明，全省2015年大輸液采購量同比下降29.7%。

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師劉德云表示，近兩年來，醫(yī)生和患者對合理輸液的科學認知均有所提高，家長主動要求給孩子輸液的情況明顯少了;堅持要輸液的家長經(jīng)過溝通和解釋，也大都會聽取醫(yī)生的建議，不再一味要求輸液。

■抗菌藥物濫用引發(fā)藥費攀升

據(jù)記者了解，我國并未在國家層面對門診輸液作出統(tǒng)一規(guī)定，停止門診輸液屬于各地、各醫(yī)院自行探索。從江蘇、浙江的實踐來看，加強抗菌藥物臨床應用管理是取消門診輸液的直接原因。

我國的抗菌藥物濫用問題由來已久。一項關于醫(yī)院門診輸液患者抗菌藥物注射劑使用前瞻性調(diào)查顯示，在640名患者中，分別有66.1%、18%和11.6%的患者使用了喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素類抗菌藥物，超適應證用藥占比高達62.3%。

謝世峰表示，在我國的門診輸液處方中，大約80%涉及抗菌藥物，限制門診輸液是限制抗菌藥物使用的重要途徑。肖琳表示，由于靠管理層監(jiān)管和醫(yī)患雙方自覺降低抗菌素濫用的效果并不理想，寶安區(qū)人民醫(yī)院停止了門診成人靜脈輸液。

一位藥物政策專家表示，輕癥或初診患者直接使用二線藥物，甚至價格昂貴的三線藥物的現(xiàn)象，在臨床中并不少見。在醫(yī)改進程中，控制費用不合理增長，進一步壓縮藥品費用空間，也是各地取消門診輸液的政策用意之一。

浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭認為，無論從加強抗菌藥物管理的專業(yè)層面，還是從控制藥品費用不合理增長的政策層面，嚴控門診輸液都是必由之路，也是醫(yī)改政策逐步推進的結(jié)果。

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