石漢平院士,腫瘤患者營養(yǎng)不良的五階梯治療

我們認(rèn)為：營養(yǎng)不良治療的基本要求應(yīng)該是滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需要量，即要求四達(dá)標(biāo);最高目標(biāo)是調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾病(如腫瘤)、提高生活質(zhì)量、延長生存時間。營養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循五階梯治療原則(圖1)：首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補充、完全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)(。參照espen指南建議，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時，應(yīng)該選擇上一階梯。

全腸外營養(yǎng)，全腸內(nèi)營養(yǎng)，部分腸外營養(yǎng)，部分腸內(nèi)營養(yǎng)，口服營養(yǎng)補充;營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整。

對營養(yǎng)不良患者實施營養(yǎng)治療時，起始給予能量(非目標(biāo)需要量)一般按照20～25kcal/(kg?d) (此處體重為非肥胖患者的實際體重，下同)計算。營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時間越長，起始給予能量越低，如10～15kcal/(kg?d)，以防止再喂養(yǎng)綜合征。患者的目標(biāo)需要量應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、活動、營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度、應(yīng)激狀況等調(diào)整為個體化能量需求，見表1。蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般可按1～1.2g/(kg?d) 計算，嚴(yán)重營養(yǎng)不良者可按1.2～2g/(kg?d)給予。如果條件具備，用代謝儀間接測熱法檢測患者的實際能量消耗可能更為準(zhǔn)確。營養(yǎng)不良治療的基本要求是滿足90%液體目標(biāo)需求70%(70%～90%)能量目標(biāo)需求、100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營養(yǎng)素目標(biāo)需求的營養(yǎng)不良治療四達(dá)標(biāo)。

飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者(不能經(jīng)口攝食的患者除外)首選的治療方法，是一項經(jīng)濟(jì)、實用而且有效的措施，是所有營養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)。輕度營養(yǎng)不良患者使用第一階梯治療即可能完全治愈。營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整，具體內(nèi)容涉及：

1.1評估營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度

采用通用的營養(yǎng)評估方法如主觀整體評估、患者主觀整體評估、微型營養(yǎng)評估等方法對不同患者的營養(yǎng)不良進(jìn)行評估，判斷營養(yǎng)不良的嚴(yán)重(輕、中、重)程度，為進(jìn)一步治療提供指導(dǎo)。

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1.2判斷營養(yǎng)不良類型

通過膳食調(diào)查、實驗室檢查、人體成分分析等手段明確營養(yǎng)不良的類型，如能量缺乏型、蛋白質(zhì)缺乏型、蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型，從而使?fàn)I養(yǎng)治療更加有針對性。

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1.3 分析營養(yǎng)不良的原因

了解患者的家庭、社會、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況，了解疾病的病理生理、治療情況及其對飲食和營養(yǎng)的影響，從而分析患者營養(yǎng)不良的原因，如經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、照護(hù)不周、食物色香味問題、食欲下降、咀嚼障礙、吞咽困難、消化不良、胃腸道梗阻、排便異常、治療干擾及藥物影響等。

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1.4 提供個體化飲食指導(dǎo)

在詳細(xì)了解患者營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度、類別及原因的基礎(chǔ)上，提出針對性的、個體化的營養(yǎng)宣教、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整建議，如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加飲食頻次、優(yōu)化食物加工制作、改善就餐環(huán)境等。

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1.5 討論或處理營養(yǎng)不良的非飲食原因

除外個體化飲食指導(dǎo)，還應(yīng)該積極與患者及其親屬討論營養(yǎng)不良的家庭、社會、宗教信仰及經(jīng)濟(jì)原因，與相關(guān)專家討論導(dǎo)致營養(yǎng)不良的疾病以及心理、生理問題如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等，尋求解決營養(yǎng)不良的辦法。

一組門診肺癌患者進(jìn)行營養(yǎng)教育，發(fā)現(xiàn)所有患者及其親屬均一致認(rèn)為營養(yǎng)教育是有益的。pg-sga評分越高、營養(yǎng)狀況越差，患者打電話進(jìn)行營養(yǎng)咨詢的頻次越多;c反應(yīng)蛋白越高，體能越差。在為期12周的營養(yǎng)教育過程中，所有患者的白蛋白水平?jīng)]有繼續(xù)下降，而是維持穩(wěn)定、甚至升高。

生活質(zhì)量，患者主觀整體評估

ons的英文在pubmed主題詞上一共有8種不同的表述，分別是除了正常食物以外，補充性經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學(xué)用途(配方)食品”。顧名思義，口服營養(yǎng)補充是以特殊醫(yī)學(xué)用途(配方)食品經(jīng)口服途徑攝入，補充日常飲食的不足。研究發(fā)現(xiàn)，每天通過ons提供的能量大于400～600kcal才能更好地發(fā)揮ons的作用。

如果飲食+營養(yǎng)教育不能達(dá)到目標(biāo)需要量，則應(yīng)該選擇飲食ons。ons的效果已經(jīng)得到大量研究證實，他們回顧性分析了美國數(shù)據(jù)庫2000～2010年的資料，在4400萬成人住院患者中，有1.6%的患者使用了ons，回歸分析發(fā)現(xiàn)：ons患者住院時間短2.3天(由10.9天縮短至8.6天，減少21.0%，95%ci-2.42～-2.16);ons患者住院費用少4734美元(由21950美元減少至17216美元，減少21.6%，95%ci -4754～-4714美元);ons患者出院后30天內(nèi)再次入院率低2.3%(由34.3%下降至32.0%，減少6.7%，95%ci -0.027～-0.019)。結(jié)論認(rèn)為：ons可以縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療費用，減少30天再次入院風(fēng)險。

ten特指在完全沒有進(jìn)食條件下，所有的營養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(fsmp)提供。在飲食+ons不能滿足目標(biāo)需要量或者一些完全不能飲食的條件下如食管癌完全梗阻、吞咽障礙、嚴(yán)重胃癱，ten是理想選擇。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢已經(jīng)有非常多的研究與討論，本文無須贅述。營養(yǎng)不良條件下的ten實施，多數(shù)需要管飼，常用的喂養(yǎng)途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺。在食管完全梗阻的條件下，優(yōu)先選擇胃、腸造瘺。ten的輸注方法有連續(xù)輸注及周期輸注兩種，夜間的周期性輸注法更加適合臨床應(yīng)用，因為白天患者多數(shù)需要接受各種各樣的檢查及操作，不能夠完全、長期臥床接受ten。實施ten時，要注意掌握“一、二、三、四、五”，見表2。

在一些特定情況下，ten不僅是一種營養(yǎng)補充手段，而是一種獨特的治療方法，單一(或完全)腸內(nèi)營養(yǎng)在克羅恩病治療中的作用就是如此。2014年10月，歐洲兒童胃腸病學(xué)、肝病學(xué)及營養(yǎng)學(xué)學(xué)會和歐洲克羅恩病及結(jié)腸炎組織發(fā)布最新指南，對尚未完全發(fā)育成熟的兒童及青少年cd患者，een是誘導(dǎo)治療的第一選擇，其安全性良好，療效優(yōu)于皮質(zhì)激素)。實際上，een并非僅僅適用于cd兒童，同樣適用于成年人，其對病情的緩解率高達(dá)80%。對不能實施激素治療的成年cd患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是唯一的有效手段。研究還發(fā)現(xiàn)，只有在完全沒有任何食物的條件下，腸內(nèi)營養(yǎng)才表現(xiàn)出很好的抗炎效果，所以cd的腸內(nèi)營養(yǎng)治療選擇是een，而不是pen，后者只是cd手術(shù)前的治療手段。相對于cd來說，腸內(nèi)營養(yǎng)對潰瘍性結(jié)腸炎的療效較差。

在ten不能滿足目標(biāo)需要量的條件下，應(yīng)該選擇pen+ppn，或者說在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上補充性增加腸外營養(yǎng)。盡管完全飲食或完全腸內(nèi)營養(yǎng)是理想的方法，但是，在臨床實際工作中pen+ppn是更現(xiàn)實的選擇，對腫瘤患者尤為如此。因為厭食、早飽、腫瘤相關(guān)性胃腸病、治療毒副反應(yīng)等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此時的ppn或spn就顯得特別重要。pen與ppn兩者提供的能量比例沒有一個固定值，主要取決于腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受越好，需要ppn提供的能量就越少，反之則越多。不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營養(yǎng)制劑為臨床ppn的實施提供了極大的便利。

shang e 等將152例連續(xù)進(jìn)展期腫瘤患者隨機(jī)分為完全腸內(nèi)營養(yǎng)組(ten)及部分腸內(nèi)營養(yǎng)+ppn組(pen+ppn)，兩組間患者腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質(zhì)系數(shù)、生活質(zhì)量、總能量及蛋白質(zhì)攝入量均無顯著差異。與ten組比較，治療后6周，pen+ppn組體細(xì)胞群顯著增加，白蛋白顯著升高，qol顯著改善;治療后48周，bmi顯著提高。累積中位生存時間顯著延長。另一項前瞻性rct研究進(jìn)一步證實：pen+ppn可以顯著改善姑息性化療結(jié)直腸癌患者的qol、人體組成、化療相關(guān)性毒副反應(yīng)、胃腸道癥狀，并延長生存時間)。

richter e 等報告了一組進(jìn)展期胰腺癌居家患者，經(jīng)營養(yǎng)咨詢、飲食調(diào)整及ons仍然不能糾正他們的營養(yǎng)不良，于是進(jìn)行家庭ppn。回顧性分析將這些患者根據(jù)生存時間分為兩組：生存時間>5個月，生存時間1～4個月，兩組患者接受的能量相同，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者均從ppn中獲益，表現(xiàn)為生存時間延長、體重增加、食欲改善、體能增強(qiáng);生物電阻抗分析提示細(xì)胞水平上的改善，如相位角、細(xì)胞外群、細(xì)胞內(nèi)容及ecm/bcm比值。其中早期接受ppn的患者獲益更多，他們認(rèn)為生存時間長者獲益更多的原因是ppn改善了營養(yǎng)不良，使他們能夠更好地接受化療。綜上所述，對進(jìn)展期腫瘤患者實施ppn有助于減輕放化療毒副反應(yīng)，提高治療耐受力，延長生存時間，提高生活質(zhì)量。

在腸道完全不能使用的情況下，tpn是維持患者生存的唯一營養(yǎng)來源。自從1968年dudrick sj及wilmore dw 等發(fā)表tpn可以維持動物及嬰兒正常生長發(fā)育的著名論著以來，tpn得到了長足的發(fā)展，從tpn的路徑、管道、制劑、配方、實施及護(hù)理等全方位取得了巨大進(jìn)步，成為臨床上治療腸道功能喪失患者的唯一依靠。

決定選擇tpn時，除了參考上述適應(yīng)證外，還應(yīng)該考慮患者的實際營養(yǎng)狀況。tapia mj等報告了一項前瞻性多中心研究，該研究的目的是分析非重癥患者tpn獲益的預(yù)測因素，觀察因素包括sga、營養(yǎng)風(fēng)險系數(shù)、老年營養(yǎng)風(fēng)險系數(shù)bmi、白蛋白、前白蛋白及生存時間?；颊叱鲈汉箅S訪發(fā)現(xiàn)，1年、3年死亡率分別為28.8%、40.3%，調(diào)整年齡、性別、c反應(yīng)蛋白、并存病、血糖、糖尿病、診斷及感染并發(fā)癥后，cox比例風(fēng)險生存模型(分析發(fā)現(xiàn)，tpn治療前患者sga及白蛋白(

腸外營養(yǎng)推薦以全合一的方式輸注，輸注途徑有外周靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管。cvc穿刺途徑首選鎖骨下靜脈、次選頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈。cvc有暫時性及永久性兩種，預(yù)計腸外營養(yǎng)持續(xù)超過4周或長期、間斷需要腸外營養(yǎng)時如惡性腫瘤患者，推薦使用永久性cvc，即輸液港(port)。無論使用何種cvc，腸外營養(yǎng)都應(yīng)通過專用管腔輸注。對于化療、放療等免疫功能抑制的高?；颊?，建議使用經(jīng)抗菌藥物處理過的導(dǎo)管。

腸外營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥有導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥及胃腸道并發(fā)癥3類。由于腸外營養(yǎng)是一種強(qiáng)制性營養(yǎng)支持方式，機(jī)體沒有飽脹感及饑餓感對其能量攝入量進(jìn)行調(diào)節(jié)，所以對其代謝性并發(fā)癥的監(jiān)測就顯得特別重要。營養(yǎng)不良條件下腸外營養(yǎng)支持時，有兩個原來不為大家所注意的特殊并發(fā)癥----再喂養(yǎng)綜合征及脂肪超載綜合征[18,19]，應(yīng)該引起人們的特別重視，定期(每周1～2次)觀察血液生物化學(xué)指標(biāo)及礦物質(zhì)水平是早期發(fā)現(xiàn)的基本措施，tpn能量供給從低水平15～20kcal/(kg•d)開始、逐漸增加是預(yù)防的關(guān)鍵原則。

小結(jié)

營養(yǎng)不良治療的五個階梯實際上也是營養(yǎng)不良治療的五種手段或方法，其中，營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者的基礎(chǔ)治療措施，是第一選擇;飲食+ons是家居患者最多的選擇;pen+ppn是圍術(shù)期患者最現(xiàn)實的選擇。對營養(yǎng)不良的治療來說，第一階梯(飲食+營養(yǎng)教育)是理想，第四階梯(pen+ppn)是現(xiàn)實，第五階梯(tpn)是無奈，我們要追求理想，面對現(xiàn)實，也應(yīng)該接受無奈。這五個階梯既相互連續(xù)，又相對獨立。一般情況下，我們應(yīng)該遵循階梯治療原則，由下往上依次進(jìn)行;但是階梯與階梯之間并非不可逾越，患者可能逾越上一階梯直接進(jìn)入上上階梯，而且不同階梯常常同時使用，如飲食+營養(yǎng)教育+ons+ppn。在臨床營養(yǎng)工作實踐中，我們應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個體化的營養(yǎng)治療。

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