上海仁濟醫(yī)院官網刊登的一則消息,字里行間透露著喜悅之情:“2014年仁濟醫(yī)院日間手術在2013年的基礎上有了更大發(fā)展,2014年1—11月日間手術量已經達到了16812例,日間手術占擇期手術的比例為34.92%,遠遠超過上海其他市級醫(yī)院?!?/p>
喜人的結果,既源自仁濟醫(yī)院的拼搏,也得益于申康的助推。
翻翻日間手術的歷史
國內很多醫(yī)院正積極試水的日間手術,起源于1905年,當時蘇格蘭格拉斯哥兒童醫(yī)院的一名醫(yī)生開創(chuàng)先河,后來歐美國家將此醫(yī)療服務模式推廣開來(見圖2)。2001年前后,日間手術傳入中國,北京、上海、成都等城市的一些醫(yī)療機構首“吃螃蟹”。雖然早期的探索者寥寥,但促進了日間手術在中國落地生根。
醫(yī)院推廣日間手術,意義重大。正如國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任李滔所言,日間手術作為一種先進的管理模式,能夠有效縮短病人的平均住院日,提升醫(yī)療服務效率,節(jié)約醫(yī)療成本等,是解決人民群眾看病難、看病貴問題的一個有效手段。
按照趙蓉的理解,時至今日,我國的日間手術發(fā)展已邁過5個階段:
2001年,傳入階段;
2001—2010年,醫(yī)院自發(fā)開展日間手術階段;
2012—2013年,中國日間手術合作聯(lián)盟成立,開啟有組織地推動
發(fā)展階段;
2013—2014年,日間手術快速發(fā)展階段;
2015年起,國家推動發(fā)展階段。
成立于2012年的中國日間手術合作聯(lián)盟,由一些地方的辦醫(yī)主體、研究機構和醫(yī)療機構等,在國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的指導下發(fā)起成立,全國性非政府協(xié)作組織,遵循“求實、平等、互惠、合作”的原則,專門從事日間手術領域的臨床技術研究、管理研究、衛(wèi)生政策研究、學術傳播與交流、培訓等。該組織也是國際日間手術學會(IAAS)的成員,是中國在該國際組織中的唯一代表。
早在2006年,醫(yī)生出身的陳建平、高解春等申康高管,注意到醫(yī)療領域的4個突出現(xiàn)象:一是民眾住院難、手術等待時間長,醫(yī)療需求強烈;二是國家倡導多管齊下降低平均住院日和患者的疾病經濟負擔;三是手術、麻醉、護理、康復等醫(yī)療技術日新月異;四是醫(yī)院謀求發(fā)展,日趨重視提高質量和效率、調整業(yè)務結構等。
試點日間手術模式啟動
他們覺得,已到試點日間手術模式的“窗口期”。
這年5月,試點啟動。上海由此成為全國首個有組織推廣日間手術服務模式的地區(qū),首批參與者包括仁濟醫(yī)院、新華醫(yī)院等6家醫(yī)療機構。當然,試點不等于任性往前沖,發(fā)出號召之前,申康邀請相關專家給出了日間手術的“申康定義”:“患者入院、手術和出院在24~48小時內完成的手術或操作,不包括急診手術和門診手術。”同時,明確日間手術的病種范圍,例舉了6個專科50多個病種的具體參照術式。
轉眼到2012年,百尺竿頭,更進一步。
申康再次邀請專家修訂日間手術病種范圍,推薦了8個???1個病種。至于院內的日間手術管理流程,經過6年試點,部分醫(yī)院采用的“集中管理模式”脫穎而出,表現(xiàn)出較高的運行效率和安全性。因此,申康2012年下發(fā)的“日間手術管理指導意見”指出,醫(yī)院“設置不隸屬于各臨床科室的相對獨立的日間手術中心”。
該中心作為院內相對獨立的單元,承擔入院評估、辦理入院手續(xù)、健康宣教、術前準備、手術、術后觀察與處理、術后評估、辦理出院和術后隨訪等職能,向患者提供全程服務。
日間手術模式從試點到擴面
實際上,盡管日間手術模式相對獨立,卻也離不開多個外部支撐。
據(jù)趙蓉介紹,申康積極爭取到醫(yī)政和醫(yī)保支持,病案可根據(jù)實際情況簡化書寫或采用結構式病歷;費用結算參照住院進行管理。另外,院級領導的重視也舉足輕重,申康要求各醫(yī)院調整組織結構,建立向所有手術科室開放的病房,統(tǒng)籌安排資源。
考慮到提升診療效率后,醫(yī)務人員的工作強度增加,醫(yī)院理應據(jù)情采用獨立核算或與相關臨床科室交叉核算的方式,探索制定支持日間手術的考核分配制度。
從試點到擴面期間,申康還多次組織國內外日間手術同行現(xiàn)場交流,引領上海日間手術服務風生水起。截至2014年,已有28家市級醫(yī)院開展日間手術(16家醫(yī)院采取集中化管理模式),設置日間手術床位600余張,每年開展日間手術近10萬例。無論是醫(yī)院數(shù)量,還是病例總數(shù)都全國領先,逐漸呈現(xiàn)系統(tǒng)組織、規(guī)模開展的局面。
面對“十三五”,申康擬讓日間手術服務再接再厲。
他們把“日間手術中心建設”納入“十三五”時期的重點發(fā)展項目,結合各醫(yī)院的大修改造,支持以集中式管理為特點的日間手術中心和日間化療中心建設。也就是說,申康審批各醫(yī)院提交的基本建設規(guī)劃時,會給日間醫(yī)療中心建設“開綠燈”。
開啟日間手術“申康模式”
同屬日間醫(yī)療的,除了日間手術,還有日間化療。
申康圍繞日間化療也有諸多作為。日間化療模式在歐美等地已被普遍采用,國內則剛剛起步,大多停留在門診用藥水平。2009年,為了緩解腫瘤患者住院難、降低醫(yī)療費用、縮短入院等候時間,以及推動市級醫(yī)院優(yōu)化服務流程,申康出臺了《市級醫(yī)院開展日間化療試點工作的指導性意見》,在6家醫(yī)療機構開啟首批試點。
跟推進日間手術一樣,該試點也從推敲“定義”開始。
專家們認定,日間化療是指“定期化療患者入院化療,在24 小時內完成化療并出院,門診化療除外”。申康出臺的指導意見,還明確開展日間化療的多項內容,如適應證范圍、病房與設施工程、管理模式及人員配置、服務流程及管理要求等。
其中幾個操作要領很關鍵,試點醫(yī)院要設置統(tǒng)一的日間化療病房;合理配備護理人員,實行護士長帶領下的全程護理制度;配腫瘤科醫(yī)生1名,負責審核和執(zhí)行專科醫(yī)生的治療方案,以及觀察患者的化療反應、處理緊急情況。
日常流程依次為入院安排、通知入院、實施化療、出院、隨訪。
值得一提的是,申康既顧全大局也照應小節(jié)。比如,旨在節(jié)省患者的費用,指導意見中規(guī)定,日間化療的收費標準,嚴格遵照物價及醫(yī)保部門的有關規(guī)定執(zhí)行,入院未滿24小時的床位費按半天收取。床位費的額度不高,但彰顯一種態(tài)度。
趙蓉提供的一份資料顯示,截至2014年底,上海共有18家市級醫(yī)院開展了日間化療,開設床位381張,年服務患者4.27萬人次。部分醫(yī)院主動優(yōu)化治療設施及服務,如腫瘤化療患者在病房內,可以邊聽舒緩的音樂邊接受治療,放松緊張的情緒。
作為舶來品的日間醫(yī)療,在上海已逐漸形成了“申康模式”。
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