廣東59縣124家醫(yī)院取消藥品加成

“現(xiàn)在看病，藥費比原來便宜15%，實惠了！”在湛江市徐聞縣人民醫(yī)院，市民黃阿婆指著藥費單說。這家醫(yī)院今年落實了縣級公立醫(yī)院綜合改革任務(wù)，取消了藥品加成，讓利于民。

17日，筆者從廣東省醫(yī)改辦獨家獲悉，我省2012年起部署推進縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作，截至今年10月，全省59個縣（市）124家醫(yī)院推行綜合改革，實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院綜合改革縣（市）全覆蓋，提前一年實現(xiàn)目標。

省衛(wèi)生計生委副主任、省醫(yī)改辦主任黃飛介紹，以前為了補貼公立醫(yī)院，政府允許醫(yī)院在藥品進貨價的基礎(chǔ)上加價15%賣給患者。這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，意味著醫(yī)生開藥越多、醫(yī)院賺錢越多，容易導(dǎo)致“大處方”現(xiàn)象。為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，目前我省所有試點醫(yī)院全面取消藥品加成，切斷醫(yī)藥利益鏈條。醫(yī)院由此減少的收入，80%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償，10%由各級財政補助（欠發(fā)達地區(qū)由省財政補助七成），10%醫(yī)院自行消化。

為了改變原先“醫(yī)生做手術(shù)不賺錢，靠開藥、開檢查單賺錢”的畸形價格體系，省有關(guān)部門出臺指導(dǎo)意見，明確縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整原則――“降檢查、升醫(yī)技”。

大型醫(yī)用設(shè)備ct、mri檢查項目下調(diào)分別不低于12%和15%，部分檢驗費下調(diào)不低于5%；合理提高中醫(yī)、診療、護理、手術(shù)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，上調(diào)部分治療費、手術(shù)費分別不高于20%和22%，上調(diào)部分由醫(yī)保承擔(dān)，不增加患者負擔(dān)。

這次改革落實“政府辦醫(yī)”責(zé)任，從補償機制、醫(yī)保支付、人事分配、隊伍建設(shè)、便民利民等方面推進改革。據(jù)統(tǒng)計，2013年我省縣級醫(yī)院財政補助收入共計13.7億元，較2009年翻了一番，2014年又有大幅度提升。針對縣級醫(yī)院編制不足，各地根據(jù)標準重新核定編制，增幅較大。比如，河源市連平縣重新核定4家縣級公立醫(yī)院人員編制870名，對比增加488名，增幅達123%。另外，提升縣級中醫(yī)院服務(wù)能力，將符合條件的中藥制劑、針灸及治療性推拿等納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

大部分試點醫(yī)院反映，改革后呈現(xiàn)政府投入、服務(wù)人次增加，藥品費用、就醫(yī)費用下降的“雙升雙降”良好態(tài)勢。各試點縣級醫(yī)院門急診及住院人數(shù)同比增長15%左右，門急診人次數(shù)最高增長41.70%，次均門診費用和人均住院費用總體上得到一定控制，有10個縣（市）門診次均費用和7個縣（市）人均住院費用低于改革前同期水平。試點公立醫(yī)院藥品收入（含中藥飲片）占醫(yī)療收入的比重由2013年上半年的41.0%下降到2014年上半年的37.8%。

2017新醫(yī)改的主要內(nèi)容 醫(yī)改三項改革包括哪些

醫(yī)改三項改革包括哪些

北京《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》正式下發(fā)，全市3600多家醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)將同步參與此次改革。此次改革有一個核心三大任務(wù)，核心就是取消藥品加成，三項任務(wù)是：落實醫(yī)藥分開、藥品陽光采購、調(diào)整服務(wù)價格。新政策從4月8日起全面執(zhí)行!
此次改革立足破除舊機制，讓“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以藥補醫(yī)”都成歷史，醫(yī)生的技術(shù)和服務(wù)，可望逐步回歸其應(yīng)有的價值，而病人可望獲得更好的就醫(yī)環(huán)境。北京市長蔡奇在今天下午召開的“北京醫(yī)藥分開綜合改革動員會”上表示：要打贏這場醫(yī)改攻堅戰(zhàn)!

2017新醫(yī)改的主要內(nèi)容1、醫(yī)事服務(wù)費
醫(yī)事服務(wù)費是本次改革新設(shè)置的項目，其目的是補償醫(yī)療機構(gòu)部分運行成本，體現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值，推動分級診療，其對應(yīng)的原來收費項目是藥品加成、掛號費和診療費。
此次醫(yī)改，全部取消藥品加成(不含中藥飲片)和掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，所有藥品實行零差率銷售。
北京市醫(yī)?；饘⑨t(yī)事服務(wù)費整體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險報銷范圍內(nèi)。門診醫(yī)事服務(wù)費實行定額報銷，參保人員發(fā)生的醫(yī)事服務(wù)費按規(guī)定報銷。
不同級別的醫(yī)院、醫(yī)生，醫(yī)事服務(wù)費及報銷金額均有不同，具體標準如下

　2017新醫(yī)改的主要內(nèi)容2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格
本次改革，對435個醫(yī)療服務(wù)項目價格進行規(guī)范調(diào)整。
這些項目具體包括：
綜合醫(yī)療服務(wù)類(床位、護理等)125項，占28.7%;
影像學(xué)診斷類(CT、核磁等)185項，占42.5%;
中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類(針灸、推拿等)96項，占22.1%;
臨床手術(shù)治療類(闌尾切除術(shù)等)26項+臨床物理治療類(放療等)3項，占6.7%。
上調(diào)項目：
床位、護理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值項目價格。
如普通床位費從現(xiàn)行28元調(diào)整為50元，二級護理從7元調(diào)整為26元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元，針灸從4元調(diào)整為26元等。

　降低：
CT、核磁等大型設(shè)備檢查項目價格。
如頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400-600元，PET/CT從10000元降低到7000元。并通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購降低了藥品價格(平均降幅在20%左右)。
此次所公布的項目價格為指導(dǎo)價格，下浮幅度不限。另外，此次調(diào)整的435項醫(yī)療服務(wù)價格項目，除國家明確規(guī)定不能報銷的個別項目外，全部納入醫(yī)保報銷范圍。其中，新增的55項專項護理和新生兒診療項目全部納入報銷范圍，特別是此次調(diào)整后的96項中醫(yī)類項目，也全部納入報銷范圍。
根據(jù)衛(wèi)生部門測算，通過“一升兩降”的結(jié)構(gòu)調(diào)整，全市醫(yī)療費用總量保持基本平衡，患者總體費用負擔(dān)沒有增加。
但就患者個體而言，因每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在個性差異，會有不同影響。
比如，對于一次診療過程以藥物治療為主，或較多涉及CT、核磁檢查的患者，其就醫(yī)費用一般會有所下降;若診療過程中以技術(shù)勞務(wù)治療項目為主，則患者診療費用會有一定增加。
根據(jù)衛(wèi)生部門的測算，門診患者醫(yī)療費用總體有所下降。
通過衛(wèi)生部門對405個病種的靜態(tài)測算顯示，改革后，門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡，但從長期看，通過醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整和規(guī)范，最終是讓百姓受益。
常見病、慢性病患者費用變化方面，門診常見病、慢性病患者(如糖尿病、高血壓等)，改革后門診次均醫(yī)療費用從602.44元，下降到560.30元，降低42.14元，平均降幅7%，高于門診患者次均費用降幅;住院常見病、慢性病患者(如老年性白內(nèi)障、心絞痛、腦梗死、類風(fēng)濕等)，改革后住院例均醫(yī)療費用由24296.24元上漲到24432.98元，例均上漲138.75元，增幅0.56%，低于住院患者例均費用漲幅。
2017新醫(yī)改的主要內(nèi)容3、藥品陽光采購
藥品陽光采購，是北京藥品采購的一種新機制。
這意味著醫(yī)療機構(gòu)采購藥品，全部在政府搭建的網(wǎng)上藥品集中采購平臺上進行，其價格與全國省級集中采購的動態(tài)聯(lián)動，且保持公開透明。
據(jù)北京市衛(wèi)計委新聞發(fā)言人高小俊透露，該平臺上已經(jīng)有包括醫(yī)保藥品在內(nèi)的4萬多種品規(guī)包裝的藥品。
對于低價短缺藥品則不再設(shè)置全國最低參考價，通過市場的價格作用保證臨床藥品供應(yīng)。
其中還包括大家很關(guān)心的一個點，就是實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)與二三級醫(yī)院采購目錄統(tǒng)一。
此次醫(yī)藥分開改革，原基層醫(yī)療機構(gòu)與二三級醫(yī)院的藥品采購平臺合二為一，社區(qū)能夠采購到大醫(yī)院的所有藥品。
聯(lián)動以后，基層反映集中幾個藥品，如用于降低血糖的“格華止”(二甲雙胍片)因原政策限制不能進入基層醫(yī)療機構(gòu)銷售，陽光采購后就能在家門口的基層機構(gòu)就醫(yī)取藥了。
與此同時還享有藥品降價帶來的實惠，如“格華止”的降價幅度達到了8.9%。
北京知道了解到，藥品的使用在滿足患者需求的基礎(chǔ)上，還必須符合相關(guān)規(guī)定，開具藥品的醫(yī)師也必須具備相應(yīng)的資質(zhì)，也必須符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能定位，優(yōu)先基本藥物、有限四類慢病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病)藥物等。
此外，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的藥房倉儲面積有限，社區(qū)有可能不會將全部藥品配備齊全。
不過為了方便患者，衛(wèi)生計生行政部門要求，醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的慢病藥品目錄盡可能統(tǒng)一。
　關(guān)于醫(yī)改新政的注意事項
醫(yī)保報銷流程不變
社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)上門醫(yī)療納入報銷
市人社局明確，改革實施后，參保人員就醫(yī)報銷流程保持不變。也就是說，本市參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，仍執(zhí)行持卡就醫(yī)實時結(jié)算相關(guān)規(guī)定，就醫(yī)報銷流程不會發(fā)生變化。
同時，為了配合醫(yī)藥分開改革，進一步方便常見病、慢性病和老年病患者在社區(qū)就近就醫(yī)用藥，免去為開藥到大醫(yī)院往返奔波排隊的麻煩，北京市人社局推出了一系列配套措施。
其中包括增加社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。目前，目前社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)有1400多家，未來，這個數(shù)字還將不斷增加。北京市還鼓勵社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展居家上門醫(yī)療服務(wù)和建立家庭病床，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保均按規(guī)定予以報銷。
同時，北京市明確，統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報銷范圍，凡在大醫(yī)院能報銷的藥品，在社區(qū)也都能報銷。而高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4種慢性病患者，可享受2個月長處方報銷便利。
門診和住院救助比例均調(diào)至80%
重大疾病每年可救助12萬
在此次改革中，北京市民政局將調(diào)整特困供養(yǎng)人員、最低生活保障人員、生活困難補助人員和低收入救助人員的救助標準。其中，門診救助比例從70%調(diào)整到80%，全年救助封頂線從4000元調(diào)整到6000元(享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的救助對象除外)。
住院救助比例從70%調(diào)整到80%，全年救助封頂線從4萬元調(diào)整到6萬元。承擔(dān)住院押金減免和出院即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，住院押金減免比例和減免額度參照調(diào)整后的住院救助標準執(zhí)行。
重大疾病救助比例從75%調(diào)整到85%，全年救助封頂線從8萬元調(diào)整到12萬元。民政部門管理的享受原工資40%救濟的60年代初精減退職老職工的門診救助 和住院救助比例從70%調(diào)整到80%;重大疾病救助比例從75%調(diào)整到85%。特困供養(yǎng)人員、民政部門管理的因公(病)致殘返城知青的醫(yī)療救助按原有政策 執(zhí)行，由民政部門實報實銷。
同時，北京市民政局介紹，社會救助對象在享受醫(yī)療救助后，個人負擔(dān)仍然較重、超出 家庭承受能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)困難的，可向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)申請臨時救助。對于政府救助之后或不符合社會救助政策但確因患病導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)困難 的，可以由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)協(xié)助向慈善組織申請慈善救助。

公立醫(yī)院告別藥品加成，醫(yī)院的藥品加成是如何來的？

2017年，公立醫(yī)院綜合改革政策全面推開，截至9月底，全國所有公立醫(yī)院取消藥品加成。這意味著不能再依賴藥品收入，轉(zhuǎn)變補償機制，通過醫(yī)療服務(wù)本身來運營。

這對龐大的公立醫(yī)療機構(gòu)體系來說，著實傷筋動骨。查看歷年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，藥品收入占據(jù)公立醫(yī)院總收入四成以上。按照改革部署，減少的加成收入將通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府補助來彌補。

大部分城市采用“901”“811”“721”方式來補償，即90%或80%、70%通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，10%或20%由政府補助，10%由醫(yī)院承擔(dān)。有些地方配套推進藥品耗材帶量采購、醫(yī)保支付方式改革，從總體上統(tǒng)籌補償。改革后，有些地方藥品收入占比下降到40%以下。

從目前來看，公立醫(yī)院還沒有出現(xiàn)比較大的波動，外部治理、內(nèi)部管理都需要轉(zhuǎn)換機制，這需要一個過程。醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、加強內(nèi)部管理，可以化解由于取消藥品加成帶來的收入減少。藥品流通企業(yè)反應(yīng)比較快，加上兩票制、采購政策調(diào)整等政策變化，行業(yè)兼并重組會加快，下一步，需進一步健全公立醫(yī)院維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的運行新機制和科學(xué)合理的補償機制。

對公立醫(yī)院來說，補償渠道改變之后面臨的一個重大挑戰(zhàn)，就是藥房由利潤中心成為成本中心，隨著分級診療的推進，公立醫(yī)院會更多關(guān)注住院和急診用藥，那么門診藥事服務(wù)該往何處去？鄭宏建議，推動門診藥事服務(wù)社會化，釋放集中在公立醫(yī)院的藥學(xué)力量，面向藥店、社區(qū)、醫(yī)院提供處方審核、用藥指導(dǎo)、合理用藥等藥事服務(wù)，緩解基層、零售藥店藥事服務(wù)能力不足、資源配置不合理的局面。

所以，這對行業(yè)來說是個好事，可以凈化流通環(huán)境。

2019公立醫(yī)院改革實施方案,縣公立醫(yī)院改革方案解讀

城市公立醫(yī)院改革啟幕試點方案全解析

新醫(yī)改當中，含金量相當高的那只“靴子”終于落地。

5月17日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》(以下稱“《意見》”)正式公布。

《意見》對我國醫(yī)改當中最艱難的部分——公立醫(yī)院改革，尤其是城市公立醫(yī)院改革做了全面部署。全文9000余字，共三十條內(nèi)容，涉及管理體制、運行機制、支付方式、人事薪酬、分級診療等眾多公立醫(yī)院改革當中的關(guān)鍵問題。

《意見》明確了2017年的改革目標。也就意味著，這份《意見》將在未來三年當中，對指導(dǎo)我國城市公立醫(yī)院改革發(fā)揮至關(guān)重要的作用。鑒于此，21世紀經(jīng)濟報道《新健康》結(jié)合有關(guān)專家觀點對《意見》進行了全面的分析解讀。

一、總體要求：三個“基本”

在總體要求部分，《意見》提出了基本原則、基本目標和基本路徑。

2017年的目標：城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立，醫(yī)療服務(wù)體系能力明顯提升，就醫(yī)秩序得到改善，城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次的比重明顯降低;醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制，衛(wèi)生總費用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào);就醫(yī)費用負擔(dān)明顯減輕，總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下。

解讀：

在分類指導(dǎo)原則部分，《意見》創(chuàng)新地提出了“從實際出發(fā)，針對不同地區(qū)、不同層級、不同類型的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價格調(diào)整、績效考評等方面實行差別化的改革政策”。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院劉遠立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫(yī)院和不同地區(qū)的差異，分類指導(dǎo)是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫(yī)院，由于其特有的‘外部性’(即社會影響力)，傳染病院比起一般的綜合性醫(yī)院，理應(yīng)得到政府更多的財政支持。另外，公立醫(yī)院改制不會全面鋪開，但會首先在公立醫(yī)院資源比較充足的地區(qū)?！?br>
而尤其值得關(guān)注的是，在基本目標部分，醫(yī)藥控費的目標是，衛(wèi)生總費用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào)。

此前，由 復(fù)旦大學(xué) 牽頭的健康風(fēng)險預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心研究顯示，從1991年到2013年，我國人均醫(yī)療費用的年均增長率為17.49%，明顯高于同期GDP的增長速度，帶來一系列嚴重的問題。

《意義》罕見地明確提出，衛(wèi)生總費用增長服務(wù)要與本地區(qū)的GDP增幅相協(xié)調(diào)。這意味著今后衛(wèi)生總費用控制將成為地區(qū)政府的監(jiān)管目標之一。

二、公立醫(yī)院運行、管理、薪酬機制改革破題

1、管理體制之辦醫(yī)層面：誰來履行辦醫(yī)職能?

《意見》提出：各試點城市可組建由政府負責(zé)同志牽頭，政府有關(guān)部門、部分人大代表和政協(xié)委員，以及其他利益相關(guān)方組成的管理委員會，履行政府辦醫(yī)職能，負責(zé)公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、運行監(jiān)管、績效考核等，并明確辦事機構(gòu)，承擔(dān)管理委員會日常工作。

解讀：

在辦醫(yī)體制方面，政事分開、管辦分開仍是基本內(nèi)容。在醫(yī)改前一階段，如何實施管辦分開是受到關(guān)注和爭論最多的。各地也在此方面做了不同的嘗試，比如上海的申康中心，北京的醫(yī)管局等。經(jīng)過了前期的積累，《意見》此次對辦醫(yī)形式提出了鮮明的方式：組成管理委員會，并列舉了這個辦醫(yī)機構(gòu)所要承擔(dān)的六項職責(zé)。

對此，劉遠立分析稱，“管辦分開是改變舊有的行政管理模式、邁向現(xiàn)代醫(yī)院管理體制的第一步?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度有兩個命題：一個是治理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，另一個是治理能力的提高。前者在宏觀層面的體現(xiàn)是建立政府作為出資人為主導(dǎo)、主要相關(guān)利益方參與的管理委員會，這種結(jié)構(gòu)理論上比單純的行政管理要更能代表和體現(xiàn)民意。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在微觀上的體現(xiàn)是建立以獨立自主經(jīng)營為特點的法人治理結(jié)構(gòu)。這些宏觀和微觀層面新的治理結(jié)構(gòu)建立起來后，治理能力的提高就成為關(guān)鍵。因此，管理委員會如何有效行使其職能、醫(yī)院院長如何成為優(yōu)秀的現(xiàn)代醫(yī)院的管理者，都需要大量的教育和培養(yǎng)工作來支撐?！?br>
2、管理體制之醫(yī)院層面：“一寬一嚴”兩路徑

《意見》提出：完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和治理機制，落實公立醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配、運營管理等自主權(quán)。采取有效形式建立公立醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機制。強化公立醫(yī)院精細化管理。完善多方監(jiān)管機制。

解讀：

《意見》在醫(yī)院層面的管理體制改革上，采取了“一寬一嚴”兩個方向?！皩挕钡膶用媸锹鋵嵐⑨t(yī)院的自主權(quán)，包括人事、分配、運營等內(nèi)容。充分賦予公立醫(yī)院自主權(quán)，公立醫(yī)院才能真正建立起法人治理結(jié)構(gòu)，有效參與市場競爭，并最終形成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

無論是在辦醫(yī)層面，還是在落實公立醫(yī)院自主權(quán)方面，《意見》都是在努力改變原來行政色彩濃厚的管理體制，能夠更靈活、更高效。但在“寬”的同時，《意見》在“嚴”的方面也提出了相當多的要求。

這些“嚴”的要求，包括對院長的選拔、考核、問責(zé)，也包括對醫(yī)院的考核評價，尤其是《意見》更是非常具體地描述了多方監(jiān)管機制。

這個多方監(jiān)管機制包括衛(wèi)生計生行政部門的行業(yè)管理，審計監(jiān)督和信息公開，行業(yè)協(xié)會的自律、監(jiān)督和職業(yè)道德建設(shè)，以及包括第三方機構(gòu)評價在內(nèi)的社會監(jiān)督。尤其值得關(guān)注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務(wù)狀況、績效考核、質(zhì)量安全、價格和醫(yī)療費用等信息。價格和醫(yī)療費用的公開，是否也會有助于控費?

3、運行機制之破除以藥補醫(yī)

《意見》提出：試點城市所有公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運行成本等，建立科學(xué)合理的補償機制。

解讀：

改革以藥補醫(yī)機制，仍然是公立醫(yī)院構(gòu)建新運行機制的突破口?？傮w思路是，減少藥品、材料等在醫(yī)院收入中的比重，同時提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重?！兑庖姟愤€提出明確目標，力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右;百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

近日，北京市醫(yī)管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2月底，北京5家試點醫(yī)院門診醫(yī)?；颊叩乃幷急扔蛇^去的70%下降到了現(xiàn)在的58.8%。在北京這些管理較為嚴格的試點大醫(yī)院，改革后的藥占比仍然不低，可見三年后30%的目標還是相當艱巨的。

4、運行機制之“降低”與“理順”

《意見》提出：降低藥品和醫(yī)用耗材費用。高值醫(yī)用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購。試點城市要在制定出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案。

解讀：

在降低藥品和耗材費用方面，《意見》突出強調(diào)了集中采購的重要性。無論是藥品還是高值耗材，《意見》都措辭嚴厲地指出，實施集中采購。

不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值方面，理順醫(yī)療服務(wù)價格對未來的公立醫(yī)院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在制定出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案。

　5、運行機制之政府投入：財政承擔(dān)哪些責(zé)任?

《意見》提出：各級政府要落實符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入。改革財政補助方式，強化財政補助與公立醫(yī)院的績效考核結(jié)果掛鉤關(guān)系。完善政府購買服務(wù)機制。

解讀：

公立醫(yī)院作為政府舉辦的醫(yī)院，政府究竟應(yīng)該承擔(dān)多少責(zé)任?承擔(dān)哪些責(zé)任?《意見》列舉了六項屬于政府投入的內(nèi)容，當然還包括其他一些方面的經(jīng)費保障，進一步廓清政府投入責(zé)任的邊界。

還需要注意的是，《意見》提出，公立醫(yī)院由政府投資購置的大型設(shè)備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對符合規(guī)劃及相關(guān)政策規(guī)定的貸款或集資購置的大型設(shè)備，由政府按扣除折舊后的價格回購，回購有困難的限期降低檢查價格。這意味著地方政府財政支出中，要對公立醫(yī)院大型設(shè)備“買單”。

此外更為重要的是，財政補償方式的改革。之前，財政對公立醫(yī)院的補償主要是依據(jù)編制數(shù)、床位數(shù)擬定，而《意見》提出，未來的財政補償將與績效考核結(jié)果掛鉤。

6、人事薪酬制度改革：備案制

《意見》提出：在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi)，合理核定公立醫(yī)院編制總量，創(chuàng)新公立醫(yī)院機構(gòu)編制管理方式，逐步實行編制備案制，建立動態(tài)調(diào)整機制。在崗位設(shè)置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內(nèi)外人員待遇統(tǒng)籌考慮，按照國家規(guī)定推進養(yǎng)老保險制度改革。

解讀：

公立醫(yī)院的人事薪酬制度改革由于牽涉到國家事業(yè)單位改革的整體格局，此前突破不大。不過，《意見》此次就編制改革提出了頗多具體的措施，包括編制備案制，動態(tài)調(diào)整機制，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員，實行聘用制度和崗位管理制度等。

而醫(yī)務(wù)人員的薪酬問題，則已是業(yè)內(nèi)呼吁已久。此次，《意見》對如何確定醫(yī)務(wù)人員的薪酬，提出了幾個參考因素，包括醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當重等。

對此，劉遠立表示，“雖然提出了符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是由人社還是衛(wèi)生部門)、依據(jù)什么標準、通過什么流程來建立這個制度將直接影響到此目標的實現(xiàn)。我比較看好編制制度朝‘備案制’轉(zhuǎn)變這一條，因為公立醫(yī)院發(fā)展離不開更加靈活的人事薪酬制度，而‘編制’制度始終是影響現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立的最大障礙之一。”

三、醫(yī)?？刭M“逼近”

《意見》提出：充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費方式。醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。

加快建立各類醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間公開、平等的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制。逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

解讀：

此前，按項目付費被認為在“大檢查、大處方”等方面起到了推波助瀾的作用，改革醫(yī)保支付方式幾乎已成為業(yè)內(nèi)各方的共識。同時，從公立醫(yī)院的改革趨勢看，醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)督制約作用越來越受到重視，而這種重視關(guān)鍵是在于能夠有效控制過快上漲的醫(yī)療費用，控制醫(yī)療成本。而且，未來這種監(jiān)督不僅是對醫(yī)療機構(gòu)的，還會是針對醫(yī)務(wù)人員的。也就是說，醫(yī)保監(jiān)督制約的作用將會越來越精細化。

四、重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系

1、重構(gòu)體系之協(xié)同發(fā)展

《意見》提出：優(yōu)化城市公立醫(yī)院規(guī)劃布局。從嚴控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標準和大型醫(yī)用設(shè)備配備，對超出規(guī)模標準的公立醫(yī)院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。

解讀：

《意見》仍然延續(xù)了過往控制公立醫(yī)院規(guī)模的思路，不過明確了特需服務(wù)不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。此前，關(guān)于公立醫(yī)院能否提供特需服務(wù)曾引起極大的爭論?！兑庖姟芬矎牧硪粋€角度做了回應(yīng)，可以，但不能超過10%。這意味著，有些地方醫(yī)改版本中，提出的“特許經(jīng)營”等途徑，將成為公立醫(yī)院發(fā)展的通道。

2、重構(gòu)體系之分級診療

《意見》提出：

逐步增加城市公立醫(yī)院通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號和轉(zhuǎn)診服務(wù)號源，上級醫(yī)院對經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。到底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次。

解讀：

分級診療是一個非常好的愿景?！兑庖姟分薪o出了一個硬性指標即20%，這無疑是推動分級診療落實的動力源(12.05,-1.34,-10.01%)。

目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫(yī)的保障，包括優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，方便快捷的轉(zhuǎn)診通道，以及更高的醫(yī)保報銷比例;另一個是提高大醫(yī)院就醫(yī)的成本，包括減少大醫(yī)院普通門診的就診人次，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例或按規(guī)定不予支付。
3、重構(gòu)體系之醫(yī)療信息化
《意見》提出：底前，實現(xiàn)行政區(qū)域內(nèi)所有二級以上公立醫(yī)院和80%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與區(qū)域平臺對接。全面實施健康醫(yī)療信息惠民行動計劃。

加強遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，強化遠程會診、教育等服務(wù)功能，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。底前，各試點城市基本完成所有二級以上醫(yī)院信息化標準建設(shè)，60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院建立遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)。

解讀：

醫(yī)療信息化在擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射范圍、改善患者就醫(yī)體驗、加強居民健康管理方面被給予厚望?！兑庖姟匪岢龅膮^(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，目標是逐步實現(xiàn)居民基本健康信息和公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品管理、綜合管理等應(yīng)用系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同。而且，在信息平臺建設(shè)、醫(yī)院信息標準建設(shè)以及遠程醫(yī)療方面，《意見》都提出了相當明確的時間表。這為醫(yī)療信息化的發(fā)展提供了相當大的想象力。

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