怎樣治療老年哮喘病,老年性哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制

一、老年性哮喘的定義

老年性哮喘的定義有廣義和狹義之分，廣義的老年性哮喘是指年齡在60歲以上符合哮喘病診斷標(biāo)準(zhǔn)的所有患者，包括在60歲以前和60歲以后發(fā)病的所有哮喘病患者。而狹義的老年性哮喘僅僅指60歲或60歲以后新發(fā)生的哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)晚發(fā)老年性哮喘），不包括60歲以前發(fā)病的老年性哮喘，由于長(zhǎng)期以來(lái)人們一直認(rèn)為哮喘病主要始發(fā)于兒童或青少年時(shí)期，所以對(duì)始發(fā)于60歲以上的老年性哮喘缺乏足夠的重視，也缺乏系統(tǒng)的研究。

隨著科學(xué)進(jìn)步和衛(wèi)生保健工作的發(fā)展，老年人口逐年增加。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)老年性哮喘流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，老年性哮喘在逐年增加。由于老年人的生理特點(diǎn)，決定了老年性哮喘在病因?qū)W、病理生理、發(fā)病機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)和臨床表現(xiàn)等方面有其特殊性，與兒童、青少年哮喘有著某些差異。另外老年性哮喘患者多伴有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺?。–OPD）、冠心病及左心衰竭等疾病，使老年性哮喘的癥狀更加復(fù)雜，診斷和治療也比較困難，加上社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素和不同社會(huì)保障體制的不同影響，老年性哮喘往往容易被忽視。因此我們應(yīng)該對(duì)加強(qiáng)對(duì)老年性哮喘的基礎(chǔ)和臨床研究，對(duì)其危害性給予足夠的警惕，使之及早得到正確的診斷和治療。

二、老年性哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制

老年性哮喘的發(fā)病機(jī)制與一般哮喘基本上是相同的，也是一種以慢性的氣道非特異性炎癥為特征的疾病，其中涉及到相互作用的多種炎性細(xì)胞，肥大細(xì)胞作為引起急性哮喘的主要效應(yīng)細(xì)胞，起“扳機(jī)”作用；而嗜酸性粒細(xì)胞被認(rèn)為是誘發(fā)慢性哮喘的氣道炎癥主要效應(yīng)細(xì)胞，已證實(shí)嗜酸性粒細(xì)胞百分比及計(jì)數(shù)與FEV1成反比關(guān)系。近年來(lái)國(guó)外對(duì)老年性哮喘的研究發(fā)現(xiàn)，老年性哮喘患者外周血及痰中嗜酸性粒細(xì)胞較正常人明顯升高，說(shuō)明老年性哮喘的發(fā)病與氣道嗜酸細(xì)胞性炎癥有密切關(guān)系。但為什么一個(gè)人活了60年沒(méi)有發(fā)生哮喘，而到了晚年才發(fā)生哮喘呢？這與老年性哮喘有其自己的原因和特點(diǎn)有關(guān)，其發(fā)生機(jī)制可能與以下原因有關(guān)：

一、長(zhǎng)期吸煙

長(zhǎng)期吸煙是老年性哮喘在晚年發(fā)病的重要原因之一。已知長(zhǎng)期吸煙可以引起氣道高反應(yīng)性（BHR）改變，而B(niǎo)HR是哮喘病的主要病理生理特征之一。Lee報(bào)告15例60歲以后發(fā)生哮喘的老年患者，其中11例是吸煙者或曾經(jīng)吸煙者。另有報(bào)告老年吸煙者哮喘患病率明顯高于不吸煙者。因此吸煙被認(rèn)為是更重要的致病因素。無(wú)論是兒童還是老年，即使在被動(dòng)吸煙狀態(tài)也是誘發(fā)哮喘病的重要因素之一。一般認(rèn)為長(zhǎng)期吸煙所導(dǎo)致的呼吸道粘膜的理化因素性損傷以及慢性炎癥引起的神經(jīng)纖維暴露可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增高，加上老年人肺組織彈性下降、呼吸肌相對(duì)無(wú)力更易發(fā)生哮喘病。

二、β-受體阻斷劑的應(yīng)用

老年人由于易患缺血性心臟病、心律失常、高血壓、青光眼、所以使用各種β2-受體阻斷劑（如心得安、心得靜、噻嗎心安、美多心安、醋丁酰安等）的機(jī)會(huì)相對(duì)較多，這些藥物可以阻斷支氣管平滑肌的β2-受體使之易于痙攣而誘發(fā)哮喘。有研究表明老年與青年一樣易受β2-受體阻斷劑的影響而引起或加重哮喘，而老年人使用β2-受體阻斷劑的機(jī)率明顯增高，且老年人對(duì)氣道收縮所誘發(fā)的癥狀不敏感，不易得到及時(shí)的診斷及治療，可造成更嚴(yán)重的后果。長(zhǎng)期使用β2-受體阻滯劑也可使其氣道內(nèi)β2-受體功能減退，打破呼吸道原有的受體平衡，使發(fā)生哮喘者增多；也有老年青光眼患者為了降低眼壓應(yīng)用噻嗎心安溶液滴眼，結(jié)果該藥吸收后導(dǎo)致致命性的哮喘發(fā)作。

三、阿司匹林及非類(lèi)固醇消炎藥（NSAIDs）的應(yīng)用

由于目前許多老年人為了預(yù)防和治療腦血栓及缺血性心臟病的發(fā)生而經(jīng)常在醫(yī)生指導(dǎo)下服用阿司匹林，加上患有骨關(guān)節(jié)退行性變或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的老年患者應(yīng)用消炎痛、布洛芬、奈普生等非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥的機(jī)會(huì)也較多，上述藥物常?？梢哉T發(fā)哮喘的急性發(fā)作，其機(jī)制與NSAIDs可以抑制花生四烯酸代謝過(guò)程中的環(huán)氧合酶，使前列腺素的合成受阻，導(dǎo)致更多的花生四烯酸進(jìn)入脂氧合酶途徑代謝，致使體內(nèi)合成白細(xì)胞三烯大量增加，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。

四、胃食管反流（GER）

老年人易患胃食管返流，而胃食管返流是引起或加重哮喘病的一個(gè)重要因素，通過(guò)“微量誤吸（microspiration）”和迷走神經(jīng)反射引起支氣管收縮和痙攣，導(dǎo)致哮喘病的發(fā)生。最近對(duì)食道內(nèi) 24 小時(shí)pH檢測(cè)結(jié)果表明，在有咳嗽、喘息等癥狀的老年人中約57%有胃食管反流現(xiàn)象。

五、冷空氣及運(yùn)動(dòng)

老年人細(xì)胞內(nèi)水分含量及細(xì)胞熱量相對(duì)較少，加上老年人對(duì)溫度變化和適應(yīng)能力明顯下降，當(dāng)遇到冷空氣刺激更易誘發(fā)哮喘。由于老年患者的全身機(jī)能的退化特別是心肺功能的退化，使老年患者對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的耐受能力下降，或因此老年性哮喘患者中運(yùn)動(dòng)性哮喘的發(fā)病率高于其他年齡段的哮喘患者。

六、反復(fù)的上呼吸道感染

老年人的全身及局部抵抗力下降易引起呼吸道的感染，特別是反復(fù)的呼吸道病毒感染可損傷氣道上皮細(xì)胞而引起B(yǎng)HR。有人對(duì)140例60歲以上的哮喘患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn) 94%是由于感染因素激發(fā)引起的哮喘。另有人報(bào)告85%的老年性哮喘由于感染因素誘發(fā)。

七、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制

老年性哮喘患者夜間迷走神經(jīng)興奮性升高，Lee等報(bào)告的15例60歲以后發(fā)生的哮喘息者中，有14例表現(xiàn)有陣發(fā)性夜間呼吸困難。

八、過(guò)敏或其它因素

一般認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)程度將下降，如對(duì)塵螨、花粉等變應(yīng)原的變態(tài)反應(yīng)程度將減輕，因此在兒童哮喘發(fā)病機(jī)制中變態(tài)反應(yīng)因素明顯比老年性哮喘重要，但是變應(yīng)原仍然是老年性哮喘的重要因素。其他可以誘發(fā)氣道高反應(yīng)性的因素如煙霧、油漆及香料等也可誘發(fā)老年性哮喘。某些食品添加劑、防腐劑、漂白劑等也可成為老年性哮喘的誘發(fā)因素。

三、老年性哮喘的臨床特征

咳嗽、咳痰、氣短及陣發(fā)性夜間喘息發(fā)作。在圖森城（TUCSON）對(duì)哮喘病的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)70%老年性哮喘患者有氣短伴有喘息，而在非哮喘的老年人只有11%存在氣短伴有喘息。在63%的老年性哮喘患者在發(fā)病前有數(shù)十年的咳嗽或幾十年的咳嗽史。但由于老年人對(duì)其不敏感而導(dǎo)致未能及時(shí)就診，延誤了正確的診斷和及時(shí)治療。Lee等的研究發(fā)現(xiàn)15例老年性哮喘患者中有14例有咳嗽及陣發(fā)性夜間喘息發(fā)作，同時(shí)伴有胸悶及胸部緊縮感。

由于老年人全身及呼吸系統(tǒng)器官的功能退行性變和老年人神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減緩，對(duì)癥狀的反應(yīng)遲緩，同時(shí)氣道反應(yīng)的刺激閾值也降低，加上基礎(chǔ)肺功能儲(chǔ)備不足等因素，一旦發(fā)病則易導(dǎo)致危重型哮喘甚至呼吸衰竭狀態(tài)和哮喘猝死，國(guó)內(nèi)研究表明，老年性哮喘患者中危重型哮喘的發(fā)生幾率幾乎是非老年組的2～3倍，因此，對(duì)于老年性哮喘應(yīng)提高警惕，及時(shí)診斷和積極治療是非常重要的。

四、老年性哮喘該如何治療

有關(guān)老年性哮喘的特殊治療報(bào)道較少，但是老年性哮喘的基本病理改變與其它年齡組哮喘相同，均是氣道的慢性非特異性炎癥，因此基本治療與其它年齡組哮喘的治療相同，應(yīng)以抗炎治療為主，但是由于老年人特殊的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，使得老年性哮喘的治療有其特殊性。目前對(duì)老年性哮喘也以吸入給藥為主，特別是慢性哮喘患者，其吸入藥物包括糖皮質(zhì)激素、β2-受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻滯劑、炎性介質(zhì)拮抗劑等；吸入劑型包括粉末吸入劑、撳壓式定量型氣霧劑和氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入三種；吸入方式包括直接和間接兩種方式，加用space更適于老年患者。

一、必要的教育

基于老年性哮喘患者的病情復(fù)雜、合并癥和并發(fā)癥多、易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，加上活動(dòng)不便、經(jīng)濟(jì)條件所限、不易按照規(guī)定時(shí)間、方法用藥等依從性較差的特點(diǎn)，對(duì)其本人及家屬進(jìn)行有關(guān)哮喘病病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病情估計(jì)方法、對(duì)治療方案的了解、space的使用方法和預(yù)防措施等教育是十分必要的。研究發(fā)現(xiàn)老年人對(duì)醫(yī)囑的依從性較差，不按照治療方案用藥的比例可高達(dá)60%以上。原因主要是記憶力減退、對(duì)藥物的理解能力較差以及忽視按時(shí)用藥的科學(xué)性，因此對(duì)于老年性哮喘應(yīng)該注意用藥種類(lèi)盡量少，給藥方法盡量簡(jiǎn)單，對(duì)于不可缺少的方法如space的使用技術(shù)應(yīng)反復(fù)示范，讓老人充分理解。

二、注意病情變化

由于老年人對(duì)癥狀的感覺(jué)和對(duì)缺氧的反應(yīng)較為遲鈍，不能及時(shí)準(zhǔn)確地感受出自身哮喘病情的變化，因此應(yīng)借助于肺功能檢查進(jìn)行觀察，其中以峰流速儀最為常用，可以用于病情的評(píng)估、確定用藥時(shí)機(jī)和判斷藥物的療效等。由于老年人往往不能掌握峰流速儀的讀數(shù)和計(jì)算峰流速值的波動(dòng)變化，因此醫(yī)生、護(hù)士或家屬應(yīng)注意幫助觀察。

三、避免應(yīng)用病情加重的藥物

由于老年人常常合并其它老年性疾病，因此以下老年人常用的藥物不宜用于老年性哮喘患者：①?lài)?yán)格禁止使用β-受體阻斷劑，如心得安、噻嗎心安、美多心安等；②避免應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），因該藥可以加重咳嗽，易誤認(rèn)為哮喘加重。③避免使用阿司匹林及非激素類(lèi)消炎止痛藥物。

四、糖皮質(zhì)激素

目前公認(rèn)糖皮質(zhì)激素為治療哮喘的首選藥物，給藥方式有霧化吸入、口服、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴四種途徑，考慮到糖皮質(zhì)激素的副作用和老年人易并發(fā)多種老年性疾病，應(yīng)以吸入給藥為主要途徑。吸入給藥全身副作用少，局部濃度高，療效好，因此老年性哮喘更應(yīng)該主動(dòng)吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行緩解期治療來(lái)預(yù)防哮喘病急性發(fā)作。對(duì)于不能吸入糖皮質(zhì)激素或吸入糖皮質(zhì)激素不能控制的老年性哮喘患者，可考慮全身用藥。由于吸入糖皮質(zhì)激素后易導(dǎo)致老年人的口腔霉菌感染，所以應(yīng)囑咐患者每次吸入后充分漱口。當(dāng)哮喘病情急重或全身衰弱時(shí)，首先靜脈給藥，一旦病情基本控制，應(yīng)及時(shí)改用口服和吸入方式給藥，老年患者因肝腎功能減退，該藥體內(nèi)清除速率減慢，因此口服或靜脈給藥間隔時(shí)間應(yīng)稍長(zhǎng)，劑量應(yīng)偏小，全身用藥應(yīng)緩慢地減量，當(dāng)減至最小量時(shí)應(yīng)與吸入糖皮質(zhì)激素重疊應(yīng)用，直至完全轉(zhuǎn)換為吸入糖皮質(zhì)激素為止。有關(guān)吸入糖皮質(zhì)激素的療程多久為宜目前尚無(wú)定論?？紤]到老年人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，在吸入糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)方面可選擇英福美、必可酮等價(jià)格低廉的藥物。

由于口服糖皮質(zhì)激素可加重高血壓，使隱匿型糖尿病惡化，加速骨質(zhì)疏松過(guò)程并使陳舊性結(jié)核復(fù)發(fā)。另外，應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素可加重充血性心力衰竭的水鈉潴留，而應(yīng)用利尿劑又會(huì)造成低血鉀，因此老年性哮喘全身使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

至于老年性哮喘患者選用那種給藥方式、劑量多少、那種糖皮質(zhì)激素更好，應(yīng)從以下幾方面注意。①詢(xún)問(wèn)是否患有糖尿病、高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、骨質(zhì)疏松、老年性癡呆和白內(nèi)障等疾病或相應(yīng)病史。②在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前一定要檢查血糖或做葡萄糖耐量試驗(yàn)，檢查血脂、血鈣、血磷、骨密度，在無(wú)禁忌證時(shí)，權(quán)衡利弊進(jìn)行使用。③所用劑量一般為成人用量的50%～70%，并盡可能采用吸入制劑，如全身用藥則首選短效制劑，或沖擊一次給藥。

（一）給藥方式和劑量：應(yīng)首先考慮吸入給藥，對(duì)于吸入給藥不能控制或糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性哮喘可全身給藥。

1.吸入給藥：主要適用于以下患者：

（1）輕中度的慢性哮喘。

（2）靜脈、口服糖皮質(zhì)激素的減量及維持過(guò)程中。

（3）預(yù)防哮喘季節(jié)性發(fā)作。

（4）并發(fā)糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等疾病的激素依賴(lài)性老年性哮喘患者。

常用藥物有二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松和丁地去炎松氣霧劑，每日劑量在 500～1000ug之間選擇，可分為2～4次吸入，應(yīng)用3～6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，癥狀控制后可以減量或減少吸入次數(shù)。由于老年患者對(duì)吸入氣霧劑使用方法不易掌握，療效不穩(wěn)定，借助輔助儲(chǔ)霧器裝置或干粉吸入裝置有助于解決這一問(wèn)題。

2.口服用藥：

口服給藥適用于以下老年性哮喘患者：

（1）重度哮喘經(jīng)靜脈控制癥狀，但仍需鞏固治療者。

（2）中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的突擊治療。

（3）激素依賴(lài)性哮喘的長(zhǎng)期維持治療。

（4）單純吸入激素仍不能控制癥狀的慢性哮喘患者。

常用藥物：強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，每日，20～40mg，每日晨起頓服，維持一周，癥狀緩解后每周減量5mg，減至15mg時(shí)，之后每周減量15～20%，直至停用或減量至5～10mg時(shí)重疊應(yīng)用吸入激素，最后改為吸入用藥。

3.肌注給藥：

適用于以下老年性哮喘患者：

（1）慢性持續(xù)性和反復(fù)發(fā)作的老年性哮喘患者。

（2）口服強(qiáng)的松維持效果不好者。

藥物可用曲安西龍，每次40mg，肌注，每4～5周注射一次，最多不能超過(guò)3次。由于老年性哮喘患者已有潛在性腎上腺皮質(zhì)功能不全，故臨床應(yīng)用較少。

4.靜脈給藥：

適用于以下老年性哮喘患者：

（1）老年性哮喘患者中重度急性發(fā)作，應(yīng)用足量支氣管擴(kuò)張劑療效欠佳者。

（2）定期口服糖皮質(zhì)激素后癥狀仍不能控制且有惡化傾向者。

首選藥物琥珀酸氫化可的松，用量200～400mg，每4～6小時(shí)一次重復(fù)應(yīng)用至病情緩解，療程3～5天。也可應(yīng)用甲基潑尼松龍琥珀酸水溶液40～80mg靜脈注射，每日1～3次，連用2～3天。

（二） 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的副作用及其預(yù)防

吸入激素主要副作用是導(dǎo)致口腔霉菌感染，特別是白色念珠菌，但是只要堅(jiān)持吸藥后正確充分漱口，通?？梢员苊?；其次是聲嘶。

全身方式用藥的副作用較多，主要有以下幾方面：

1.分泌系統(tǒng)：下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸系的抑制，繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全，且老年性哮喘患者停藥后，下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸系的抑制較正常中青年人恢復(fù)慢，為避免下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸系的抑制，通常靜脈用藥3～5天后，改為口服或及時(shí)停藥，如果口服應(yīng)清晨頓服或隔日晨服，這樣比每日3次服用副作用明顯減少。

2.代謝紊亂：水鈉潴留、鉀、鈣排出增加，代謝性堿中毒，非酮癥高滲血癥，高血脂，異常脂肪分布，脂肪肝，應(yīng)注意高蛋白飲食，適當(dāng)限制糖、淀粉類(lèi)飲食，可以減少上述副作用。

3.心血管系統(tǒng)副作用：由于老年人常常伴有心血管疾病，給老年性哮喘患者使用糖皮質(zhì)激素時(shí)易誘發(fā)高血壓，冠心病、動(dòng)脈硬化（特別是腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的老年性癡呆）和心律失常等。

4.消化系統(tǒng)：消化性潰瘍、腸穿孔，適當(dāng)增加抗酸劑，如H2受體拮抗劑。

5.骨質(zhì)疏松，自發(fā)性骨折、無(wú)菌性壞死，肌肉萎縮等，加服維生素D、鈣片及高蛋白飲食，可以起到一定預(yù)防作用。

6.其他：精神錯(cuò)亂，驚厥，青光眼，白內(nèi)障等改變。

老年性哮喘患者避免糖皮質(zhì)激素副作用的最好方法是選擇好正確的給藥途徑、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用，必須全身使用時(shí)最好選用短效品種，并在短時(shí)間內(nèi)盡快轉(zhuǎn)為吸入給藥。

五、黃嘌呤類(lèi)制劑

以氨茶堿為代表藥，是控制哮喘病癥狀的常用藥物，一般口服給藥或靜脈給藥，茶堿的半衰期（t=l/2）為5～8小時(shí)，而在老年人則可延長(zhǎng)；清除率一般在0.10～0.17ug/h之間，但隨著年齡的增加其清除率也可下降，而女性、肥胖、呼吸衰竭、肝臟疾病、急性病毒感染及應(yīng)用H2受體阻滯劑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮等類(lèi)藥時(shí)清除率也降低，相反老年性哮喘患者應(yīng)用巴比妥類(lèi)和七烯類(lèi)抗真菌藥物及缺乏甲基黃嘌呤的飲食時(shí)都可使清除率增加；一般認(rèn)為老年人血藥濃度在7～10mg/L時(shí)，肺功能相應(yīng)改善較大，而副作用相對(duì)較少，如大于20mg/L則易引起毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、心律失常、頭痛、震顫等副作用。茶堿緩釋或控釋劑型，由于溶解速度減慢，藥物持久緩慢或控制釋放，血藥峰濃度和谷濃度的差距較小，故對(duì)老年人比較適宜。近年來(lái)主張采用低劑量茶堿治療哮喘病，認(rèn)為低劑量茶堿具有抗炎作用，特別是老年性哮喘伴有冠心病或低氧血癥時(shí)，即使血藥濃度未及15mg/L也可出現(xiàn)異位心律（如室性和房性心動(dòng)過(guò)速），由于老年人對(duì)茶堿的毒性反應(yīng)較為敏感，因此對(duì)于老年性哮喘不宜大劑量使用茶堿治療。曾有報(bào)道認(rèn)為老年患者應(yīng)用茶堿可能造成永久性腦損傷。由于老年性哮喘患者茶堿的治療劑量和中毒劑量非常接近，所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)在老年性哮喘患者使用茶堿時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，以免中毒。老年性哮喘應(yīng)用茶堿時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、 合并充血性心力衰竭、肝硬化、膽汁淤積者，茶堿清除率降低，與單獨(dú)哮喘者比較應(yīng)用同樣劑量的茶堿后血藥濃度偏高，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，故應(yīng)適當(dāng)減量并注意監(jiān)測(cè)血藥濃度。

2、 老年性哮喘患者應(yīng)用茶堿時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、消化道反應(yīng)比較強(qiáng)烈，此時(shí)可選用副作用較小的喘定（二羥丙茶堿），每次0.2g，每日3次，或稀釋后靜脈0.25g，每6小時(shí)1次，其對(duì)心臟的副作用僅為氨茶堿的1/10~1/20，胃腸道作用也小的多。

3、 為防不測(cè)老年人靜脈應(yīng)用氨茶堿最好采用靜脈點(diǎn)滴方法，而不推薦靜脈推注給藥，即使需要靜脈推注時(shí)間不得少于15分鐘（以20～40mL葡萄糖稀釋?zhuān)?/p>

4、 正在應(yīng)用H2－受體拮抗劑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)藥物者、β2－受體阻滯劑以及異博定、硫氮酮、速尿、別嘌呤醇、流感疫苗、卡介苗及干擾素；原有腎功能不全者，其茶堿清除率減低更明顯，劑量還需適當(dāng)減少。

六、β2-受體激動(dòng)劑

β2-受體激動(dòng)劑的藥理作用主要與興奮氣道平滑肌細(xì)胞上的β2-腎上腺素能受體有關(guān)，臨床上老年性哮喘常用的有速效β2-受體激動(dòng)劑和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑。速效β2-受體激動(dòng)劑包括沙丁胺醇、Fenoterol和特布他林等，速效β2-受體激動(dòng)劑的特點(diǎn)是起效快，作用顯著，但持續(xù)時(shí)間短，主要在急性發(fā)作期用于控制哮喘癥狀，在治療的同時(shí)還可有助于哮喘病診斷以及與心臟病的鑒別診斷。長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑包括薩美特羅、福莫特羅和班布特羅等，它們起效時(shí)間不等，但作用時(shí)間長(zhǎng)，平喘效果好、心血管副作用輕，對(duì)老年人安全性大，尤其適用于無(wú)心動(dòng)過(guò)速又有心前區(qū)不適及緊縮感的患者。雖然靜脈給予β2-受體激動(dòng)劑可使血藥濃度很快升高，可以迅速達(dá)到平喘效果，但是心臟和肌肉振顫等副作用的發(fā)生頻率也較高，故在老年性哮喘患者應(yīng)慎用靜脈給予β2-受體激動(dòng)劑，口服給藥時(shí)，血藥濃度上升相對(duì)較慢，約2～4小時(shí)才達(dá)高峰，起效慢，療程維持時(shí)間短，故目前已推出的新型控釋片劑（如全特寧）仍可作為常用的選擇藥物。

由于老年性哮喘患者的腎功能降低，因此應(yīng)用β2-受體激動(dòng)劑的劑量應(yīng)適當(dāng)降低，而許多老年患者，由于β-受體功能隨年齡增加而進(jìn)行性下降和或β-受體數(shù)量減少，或因?yàn)榀熜Р患鸦蛞驗(yàn)槠鹦л^慢而常常自行增加速效β2-受體激動(dòng)劑的使用頻率和劑量，因此大大增加了老年性哮喘的危險(xiǎn)性和猝死率，尤其是對(duì)那些同時(shí)合并冠心病、心律失常的哮喘病患者更為不利。根據(jù)以上情況，目前對(duì)于老年性哮喘應(yīng)主張通過(guò)氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入速效β2-受體激動(dòng)劑且提倡按需給藥，即當(dāng)哮喘發(fā)作時(shí)開(kāi)始吸入，由于吸入的β2-受體激動(dòng)劑可直接作用于氣道平滑肌β2-受體，因此局部藥物濃度高，可迅速解除平滑肌痙攣，而全身副作用較輕，特別適合老年性哮喘患者，所以氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入速效β2-受體激動(dòng)劑已廣泛應(yīng)用于包括老年性哮喘在內(nèi)的哮喘急性發(fā)作期。

老年人在應(yīng)用β2－受體激動(dòng)劑時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

1.由于老年人容易并發(fā)心臟病，為避免β2－受體激動(dòng)劑的副作用，故應(yīng)以吸入給藥為主，并嚴(yán)格掌握按需吸入的原則，應(yīng)注意當(dāng)吸入次數(shù)過(guò)多或吸入劑量增加時(shí)，危險(xiǎn)往往會(huì)加重，特別是容易引起各種心律失常。

2. 假如需要口服、靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意劑量，應(yīng)較成人的常規(guī)劑量偏小，用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)各種不良反應(yīng)，包括心、肝、腎的功能等。

3. 老年人由于各種原因如體弱無(wú)力、動(dòng)作不協(xié)調(diào)，故使用定量霧化吸入（MDI）吸入β2－受體激動(dòng)劑比較困難，療效不佳，為此應(yīng)推薦使用儲(chǔ)霧器（spacer）或應(yīng)用干粉劑，如奧克斯都?；虿├的岫急！?/p>

七、膽堿能受體阻滯劑

膽堿能受體阻滯劑可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低內(nèi)源性迷走神經(jīng)張力而舒張氣道平滑肌，也可通過(guò)阻斷吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮，抑制腺體分泌。對(duì)老年性哮喘特別是合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病的療效優(yōu)于β2-受體激動(dòng)劑。該藥與β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入（如可必特氣霧劑）可使支氣管舒張作用增強(qiáng)且持久，該藥與茶堿類(lèi)藥物聯(lián)合也可增強(qiáng)平喘作用，同時(shí)可以防治β-受體阻滯劑誘發(fā)的哮喘。氣霧吸入的藥物有溴化異丙托品、溴化氧丙托品等，其副作用輕、起效快、療效維持時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)老年性哮喘較為適用，為目前較為推薦的藥物。

八、抗炎性介質(zhì)藥物

目前應(yīng)用的抗炎性介質(zhì)藥物包括抗白三烯藥物和抗組胺藥物?？拱兹┧幬锏膽?yīng)用可以參見(jiàn)抗白三烯藥物一章。由于主要是第三代抗過(guò)敏藥物如左旋西替利嗪、地氯雷他定的中樞神經(jīng)抑制副作用則較少，因此目前常用于老年性哮喘的防治，第二代抗過(guò)敏藥物如如西替利嗪、氯雷他定、氮卓斯丁等也常用于老年性哮喘，這些藥物除具有抗組織胺、抑制肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)和擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用外，尚有一定鎮(zhèn)靜作用，這對(duì)于無(wú)CO2潴留的老年性哮喘患者的休息有益。應(yīng)注意抗過(guò)敏藥物的最大效應(yīng)是在氣道炎癥抑制后才顯現(xiàn)出來(lái)，因而治療6～12周出現(xiàn)作用高峰，如何使老年性哮喘患者堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，直至氣道反應(yīng)趨向穩(wěn)定，是應(yīng)注意的關(guān)鍵。西替利嗪的用量為10mg，每日1次，睡前服用。由于酮替芬有較為明顯的中樞神經(jīng)抑制作用，故伴有腦動(dòng)脈硬化、老年抑郁癥、腦機(jī)能不全和老年癡呆的患者應(yīng)慎用。

九、肥大細(xì)胞膜保護(hù)劑

肥大細(xì)胞膜保護(hù)劑主要包色甘酸鈉、尼多考米鈉等藥物，對(duì)于有過(guò)敏性體質(zhì)的老年性哮喘有較好的療效，而且副作用非常少。色甘酸鈉是肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，可抑制IgE介導(dǎo)的粘膜下肥大細(xì)胞脫顆粒、中性粒細(xì)胞和非肺泡巨噬細(xì)胞的激活，從而達(dá)到抑制氣道炎癥細(xì)胞的激活，抑制氣道的變態(tài)反應(yīng)炎癥，降低氣道高反應(yīng)性迷走神經(jīng)張力，屬于非糖皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥物，本身無(wú)舒張支氣管平滑肌的作用。尼多考米鈉類(lèi)似于色甘酸鈉，其抑制氣道粘膜內(nèi)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)的作用為色甘酸鈉200倍。對(duì)腺苷誘發(fā)氣道痙攣的抑制作用是色甘酸鈉的4～8倍?？蓽p輕腺苷、SO2、煙霧、冷空氣、運(yùn)動(dòng)和過(guò)敏原引起的支氣管收縮。尼多考米鈉與糖皮質(zhì)激素合用可減少激素的劑量，但是不能代替糖皮質(zhì)激素。

十、免疫療法

目前，醫(yī)學(xué)界專(zhuān)家建議使用“BA細(xì)胞免疫治療”來(lái)治療哮喘，因?yàn)榇睡煼ㄊ且环N標(biāo)本兼治的療法，北京國(guó)濟(jì)中醫(yī)院呼吸疾病診療基地的“BA細(xì)胞免疫治療”是一種獨(dú)特的療法，自推廣應(yīng)用以來(lái)，被譽(yù)為“最受歡迎的哮喘治療方法”，這套療法有助于恢復(fù)患者本身的身體機(jī)能，逐漸提高抵抗力，并且會(huì)逐漸修復(fù)受損的肺部和氣管，調(diào)理內(nèi)臟，達(dá)到臨床治愈目的。

BA細(xì)胞免疫治療主要是根據(jù)細(xì)胞與分子免疫學(xué)原理，將患者自體免疫系統(tǒng)中專(zhuān)門(mén)用來(lái)殺滅引起哮喘氣道高反應(yīng)性的炎性細(xì)胞的免疫細(xì)胞——DC和CIK細(xì)胞，從靜脈血中分離出來(lái)，在GMP專(zhuān)項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行培養(yǎng)，使其數(shù)量倍增，活性增加，將其回輸患者自身后，對(duì)病毒細(xì)胞核炎性細(xì)胞進(jìn)行精確性、特異性、主動(dòng)式攻擊，殺滅體內(nèi)病毒細(xì)胞核炎性細(xì)胞。

BA細(xì)胞免疫治療既能消除哮喘的發(fā)病的根源，又可以消除已經(jīng)發(fā)生的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞堆積，是目前醫(yī)學(xué)界哮喘治療中公認(rèn)效果最好，安全性最高的新興治療技術(shù)，真正實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)化根源性化治療，提高了臨床治愈率近一倍左右。徹底告別了傳統(tǒng)治療單純地消炎、解痙，只能暫時(shí)緩解癥狀，而無(wú)法解決免疫平衡，總是反復(fù)發(fā)作、久治不愈的窘境！

哮喘病有什么好的治療方式

二、β2受體阻斷劑的應(yīng)用:由于老年人易患缺血性心臟病、心律失常、高血壓、青光眼，所以使用各種β2受體阻斷劑的機(jī)會(huì)相對(duì)較多，這類(lèi)藥阻斷支氣管平滑肌β2受體，使支氣管平滑肌痙攣，從而誘發(fā)哮喘。
三、因?yàn)榻?jīng)常應(yīng)用阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、奈普生等非甾體消炎藥，這類(lèi)藥物阻斷前列腺素的合成和促進(jìn)白細(xì)胞三烯的合成，白細(xì)胞三烯具有很強(qiáng)的支氣管痙攣效應(yīng)，而這類(lèi)藥物可導(dǎo)致哮喘發(fā)作。
四、胃食管反流:老年人易患胃食管反流，而胃食管反流也是引起或支氣管哮喘的一個(gè)重要因素。
五、過(guò)敏或其它因素:可以誘發(fā)氣道高反應(yīng)性的過(guò)敏因素及刺激性因素如煙霧、油漆及香料等也可誘發(fā)老年支氣管哮喘。某些食品添加劑、防腐劑、漂白劑等也可成為哮喘病發(fā)病誘因。
六、上呼吸道感染:反復(fù)病毒感染損傷氣道上皮細(xì)胞可引起支氣管哮喘。
七、冷空氣及運(yùn)動(dòng):老年人細(xì)胞內(nèi)水分含量及體內(nèi)熱量相對(duì)較少，肺功能退化對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷耐受能力下降，當(dāng)遇到冷空氣刺激或運(yùn)動(dòng)不當(dāng)易誘發(fā)哮喘。
知道了哮喘病的發(fā)病原因，我們就要有意識(shí)、有針對(duì)性的去治療和預(yù)防哮喘病。

哮喘怎樣治療

哮喘病人可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、白三烯拮抗藥、色甘酸、支氣管擴(kuò)張藥、抗膽堿藥等藥物進(jìn)行治療，能起到很好的止喘效果；也可以試一試腌制鴨梨、冰糖燉紫皮蒜、杏仁粥等食療方法，也能緩解病情。

哮喘病人會(huì)在天氣變冷、情緒變化的時(shí)候出現(xiàn)喘息、氣短、胸悶、咳嗽等不適癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)讓人有一種窒息感。如果疾病進(jìn)一步加重，可能會(huì)導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)受損，出現(xiàn)呼吸衰竭，對(duì)生命構(gòu)成一定的威脅，所以需要及時(shí)治療，那么，哮喘怎么治療比較好呢？
一、哮喘的藥物治療方法
1.糖皮質(zhì)激素
這是目前治療哮喘最有效的一種藥物，當(dāng)哮喘發(fā)作的時(shí)候，應(yīng)用這種藥物可以消炎、止喘，緩解不適癥狀。
2.白三烯拮抗藥
這種藥物也是目前治療哮喘的一種常用的藥物，通過(guò)服用這種藥物可以增加血管的通透性，增加氣道粘液的形成，并且降低纖毛運(yùn)動(dòng)的能力，所以對(duì)于止喘也有很好的效果。
3.色甘酸
如果是兒童出現(xiàn)了哮喘，可以應(yīng)用這種藥物，雖然它的抗炎作用不及糖皮質(zhì)激素，但是副作用比較小?；颊咴趹?yīng)用這種藥物時(shí)，也可以有效的抑制支氣管痙攣，緩解喘息癥狀。
4.支氣管擴(kuò)張藥
哮喘發(fā)作時(shí)，患者常常會(huì)有支氣管痙攣的癥狀，所以應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物緩解痙攣，可以減輕喘息、呼吸困難等不適癥狀。
5.抗膽堿藥
這樣的藥物也可以有效的抑制氣道平滑肌的收縮，對(duì)于緩解喘息有很好的幫助，一般慢性支氣管炎患者有哮喘的時(shí)候，用這種藥物治療效果不錯(cuò)。
二、哮喘的食療方法
1.腌制鴨梨
把鴨梨放到干凈的容器中，加上大鹽粒腌制，數(shù)九天氣的時(shí)候食用，對(duì)于老年性哮喘有很好的療效。
2.冰糖燉紫皮蒜
把紫皮蒜和冰糖一起放到砂鍋中加清水燉煮，一直呈粥狀為止，每天早晚服用一湯匙，對(duì)于哮喘也有很好的緩解作用。
3.杏仁粥
把杏仁碾碎加水煎煮，去渣留汁后，和粳米、冰糖一起，加適量的水煮粥，每天食用兩次，能止咳平喘，緩解哮喘病情。

哮喘病的發(fā)病機(jī)制是什么？

哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚。多數(shù)人認(rèn)為，變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道反應(yīng)性增高及植物神經(jīng)功能障礙等因素相互作用，共同參與哮喘的發(fā)病過(guò)程。一、變態(tài)反應(yīng)當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入具有過(guò)敏體質(zhì)的機(jī)體后，通過(guò)巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的傳遞，可刺激機(jī)體的B淋巴細(xì)胞合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和性的IgE受體FcR1。若過(guò)敏原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，從而促發(fā)細(xì)胞內(nèi)一系列的反應(yīng)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等。炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì)，使氣道病變加重，炎癥浸潤(rùn)增加，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀。根據(jù)過(guò)敏原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)IAR、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)LAR和雙相型哮喘反應(yīng)OAR。IAR幾乎在吸入過(guò)敏原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)，15～30分鐘達(dá)高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。LAR約6小時(shí)左右發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天。而且臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重而持久。LAR的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，不僅與IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒有關(guān)，主要是氣道炎癥反應(yīng)所致?，F(xiàn)在認(rèn)為哮喘是一種涉及多種炎癥細(xì)胞相互作用、許多介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的一種慢性氣道炎癥疾病。LAR主要與氣道炎癥反應(yīng)有關(guān)。二、氣道炎癥氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的基本的病理改變和反復(fù)發(fā)作的主要病理生理機(jī)制。不管哪一種類(lèi)型的哮喘，哪一期的哮喘，都表現(xiàn)為以肥大細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤(rùn)和聚集。這些細(xì)胞相互作用可以分泌出數(shù)十種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。這些介質(zhì)、細(xì)胞因子與炎癥細(xì)胞互相作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，相互作用和影響，使氣道炎癥持續(xù)存在。當(dāng)機(jī)體遇到誘發(fā)因素時(shí)，這些炎癥細(xì)胞能夠釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起氣道平滑肌收縮，粘液分泌增加，血漿滲出和粘膜水腫。已知多種細(xì)胞，包括肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞都可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)

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