一、老年性哮喘的定義
老年性哮喘的定義有廣義和狹義之分,廣義的老年性哮喘是指年齡在60歲以上符合哮喘病診斷標(biāo)準(zhǔn)的所有患者,包括在60歲以前和60歲以后發(fā)病的所有哮喘病患者。而狹義的老年性哮喘僅僅指60歲或60歲以后新發(fā)生的哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)晚發(fā)老年性哮喘),不包括60歲以前發(fā)病的老年性哮喘,由于長(zhǎng)期以來(lái)人們一直認(rèn)為哮喘病主要始發(fā)于兒童或青少年時(shí)期,所以對(duì)始發(fā)于60歲以上的老年性哮喘缺乏足夠的重視,也缺乏系統(tǒng)的研究。
隨著科學(xué)進(jìn)步和衛(wèi)生保健工作的發(fā)展,老年人口逐年增加。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)老年性哮喘流行病學(xué)研究結(jié)果顯示,老年性哮喘在逐年增加。由于老年人的生理特點(diǎn),決定了老年性哮喘在病因?qū)W、病理生理、發(fā)病機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)和臨床表現(xiàn)等方面有其特殊性,與兒童、青少年哮喘有著某些差異。另外老年性哮喘患者多伴有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺?。–OPD)、冠心病及左心衰竭等疾病,使老年性哮喘的癥狀更加復(fù)雜,診斷和治療也比較困難,加上社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素和不同社會(huì)保障體制的不同影響,老年性哮喘往往容易被忽視。因此我們應(yīng)該對(duì)加強(qiáng)對(duì)老年性哮喘的基礎(chǔ)和臨床研究,對(duì)其危害性給予足夠的警惕,使之及早得到正確的診斷和治療。
二、老年性哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制
老年性哮喘的發(fā)病機(jī)制與一般哮喘基本上是相同的,也是一種以慢性的氣道非特異性炎癥為特征的疾病,其中涉及到相互作用的多種炎性細(xì)胞,肥大細(xì)胞作為引起急性哮喘的主要效應(yīng)細(xì)胞,起“扳機(jī)”作用;而嗜酸性粒細(xì)胞被認(rèn)為是誘發(fā)慢性哮喘的氣道炎癥主要效應(yīng)細(xì)胞,已證實(shí)嗜酸性粒細(xì)胞百分比及計(jì)數(shù)與FEV1成反比關(guān)系。近年來(lái)國(guó)外對(duì)老年性哮喘的研究發(fā)現(xiàn),老年性哮喘患者外周血及痰中嗜酸性粒細(xì)胞較正常人明顯升高,說(shuō)明老年性哮喘的發(fā)病與氣道嗜酸細(xì)胞性炎癥有密切關(guān)系。但為什么一個(gè)人活了60年沒(méi)有發(fā)生哮喘,而到了晚年才發(fā)生哮喘呢?這與老年性哮喘有其自己的原因和特點(diǎn)有關(guān),其發(fā)生機(jī)制可能與以下原因有關(guān):
一、長(zhǎng)期吸煙
長(zhǎng)期吸煙是老年性哮喘在晚年發(fā)病的重要原因之一。已知長(zhǎng)期吸煙可以引起氣道高反應(yīng)性(BHR)改變,而B(niǎo)HR是哮喘病的主要病理生理特征之一。Lee報(bào)告15例60歲以后發(fā)生哮喘的老年患者,其中11例是吸煙者或曾經(jīng)吸煙者。另有報(bào)告老年吸煙者哮喘患病率明顯高于不吸煙者。因此吸煙被認(rèn)為是更重要的致病因素。無(wú)論是兒童還是老年,即使在被動(dòng)吸煙狀態(tài)也是誘發(fā)哮喘病的重要因素之一。一般認(rèn)為長(zhǎng)期吸煙所導(dǎo)致的呼吸道粘膜的理化因素性損傷以及慢性炎癥引起的神經(jīng)纖維暴露可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增高,加上老年人肺組織彈性下降、呼吸肌相對(duì)無(wú)力更易發(fā)生哮喘病。
二、β-受體阻斷劑的應(yīng)用
老年人由于易患缺血性心臟病、心律失常、高血壓、青光眼、所以使用各種β2-受體阻斷劑(如心得安、心得靜、噻嗎心安、美多心安、醋丁酰安等)的機(jī)會(huì)相對(duì)較多,這些藥物可以阻斷支氣管平滑肌的β2-受體使之易于痙攣而誘發(fā)哮喘。有研究表明老年與青年一樣易受β2-受體阻斷劑的影響而引起或加重哮喘,而老年人使用β2-受體阻斷劑的機(jī)率明顯增高,且老年人對(duì)氣道收縮所誘發(fā)的癥狀不敏感,不易得到及時(shí)的診斷及治療,可造成更嚴(yán)重的后果。長(zhǎng)期使用β2-受體阻滯劑也可使其氣道內(nèi)β2-受體功能減退,打破呼吸道原有的受體平衡,使發(fā)生哮喘者增多;也有老年青光眼患者為了降低眼壓應(yīng)用噻嗎心安溶液滴眼,結(jié)果該藥吸收后導(dǎo)致致命性的哮喘發(fā)作。
三、阿司匹林及非類(lèi)固醇消炎藥(NSAIDs)的應(yīng)用
由于目前許多老年人為了預(yù)防和治療腦血栓及缺血性心臟病的發(fā)生而經(jīng)常在醫(yī)生指導(dǎo)下服用阿司匹林,加上患有骨關(guān)節(jié)退行性變或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的老年患者應(yīng)用消炎痛、布洛芬、奈普生等非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥的機(jī)會(huì)也較多,上述藥物常??梢哉T發(fā)哮喘的急性發(fā)作,其機(jī)制與NSAIDs可以抑制花生四烯酸代謝過(guò)程中的環(huán)氧合酶,使前列腺素的合成受阻,導(dǎo)致更多的花生四烯酸進(jìn)入脂氧合酶途徑代謝,致使體內(nèi)合成白細(xì)胞三烯大量增加,導(dǎo)致哮喘發(fā)作。
四、胃食管反流(GER)
老年人易患胃食管返流,而胃食管返流是引起或加重哮喘病的一個(gè)重要因素,通過(guò)“微量誤吸(microspiration)”和迷走神經(jīng)反射引起支氣管收縮和痙攣,導(dǎo)致哮喘病的發(fā)生。最近對(duì)食道內(nèi) 24 小時(shí)pH檢測(cè)結(jié)果表明,在有咳嗽、喘息等癥狀的老年人中約57%有胃食管反流現(xiàn)象。
五、冷空氣及運(yùn)動(dòng)
老年人細(xì)胞內(nèi)水分含量及細(xì)胞熱量相對(duì)較少,加上老年人對(duì)溫度變化和適應(yīng)能力明顯下降,當(dāng)遇到冷空氣刺激更易誘發(fā)哮喘。由于老年患者的全身機(jī)能的退化特別是心肺功能的退化,使老年患者對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的耐受能力下降,或因此老年性哮喘患者中運(yùn)動(dòng)性哮喘的發(fā)病率高于其他年齡段的哮喘患者。
六、反復(fù)的上呼吸道感染
老年人的全身及局部抵抗力下降易引起呼吸道的感染,特別是反復(fù)的呼吸道病毒感染可損傷氣道上皮細(xì)胞而引起B(yǎng)HR。有人對(duì)140例60歲以上的哮喘患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn) 94%是由于感染因素激發(fā)引起的哮喘。另有人報(bào)告85%的老年性哮喘由于感染因素誘發(fā)。
七、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制
老年性哮喘患者夜間迷走神經(jīng)興奮性升高,Lee等報(bào)告的15例60歲以后發(fā)生的哮喘息者中,有14例表現(xiàn)有陣發(fā)性夜間呼吸困難。
八、過(guò)敏或其它因素
一般認(rèn)為,隨著年齡的增長(zhǎng),機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)程度將下降,如對(duì)塵螨、花粉等變應(yīng)原的變態(tài)反應(yīng)程度將減輕,因此在兒童哮喘發(fā)病機(jī)制中變態(tài)反應(yīng)因素明顯比老年性哮喘重要,但是變應(yīng)原仍然是老年性哮喘的重要因素。其他可以誘發(fā)氣道高反應(yīng)性的因素如煙霧、油漆及香料等也可誘發(fā)老年性哮喘。某些食品添加劑、防腐劑、漂白劑等也可成為老年性哮喘的誘發(fā)因素。
三、老年性哮喘的臨床特征
咳嗽、咳痰、氣短及陣發(fā)性夜間喘息發(fā)作。在圖森城(TUCSON)對(duì)哮喘病的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)70%老年性哮喘患者有氣短伴有喘息,而在非哮喘的老年人只有11%存在氣短伴有喘息。在63%的老年性哮喘患者在發(fā)病前有數(shù)十年的咳嗽或幾十年的咳嗽史。但由于老年人對(duì)其不敏感而導(dǎo)致未能及時(shí)就診,延誤了正確的診斷和及時(shí)治療。Lee等的研究發(fā)現(xiàn)15例老年性哮喘患者中有14例有咳嗽及陣發(fā)性夜間喘息發(fā)作,同時(shí)伴有胸悶及胸部緊縮感。
由于老年人全身及呼吸系統(tǒng)器官的功能退行性變和老年人神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減緩,對(duì)癥狀的反應(yīng)遲緩,同時(shí)氣道反應(yīng)的刺激閾值也降低,加上基礎(chǔ)肺功能儲(chǔ)備不足等因素,一旦發(fā)病則易導(dǎo)致危重型哮喘甚至呼吸衰竭狀態(tài)和哮喘猝死,國(guó)內(nèi)研究表明,老年性哮喘患者中危重型哮喘的發(fā)生幾率幾乎是非老年組的2~3倍,因此,對(duì)于老年性哮喘應(yīng)提高警惕,及時(shí)診斷和積極治療是非常重要的。
四、老年性哮喘該如何治療
有關(guān)老年性哮喘的特殊治療報(bào)道較少,但是老年性哮喘的基本病理改變與其它年齡組哮喘相同,均是氣道的慢性非特異性炎癥,因此基本治療與其它年齡組哮喘的治療相同,應(yīng)以抗炎治療為主,但是由于老年人特殊的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn),使得老年性哮喘的治療有其特殊性。目前對(duì)老年性哮喘也以吸入給藥為主,特別是慢性哮喘患者,其吸入藥物包括糖皮質(zhì)激素、β2-受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻滯劑、炎性介質(zhì)拮抗劑等;吸入劑型包括粉末吸入劑、撳壓式定量型氣霧劑和氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入三種;吸入方式包括直接和間接兩種方式,加用space更適于老年患者。
一、必要的教育
基于老年性哮喘患者的病情復(fù)雜、合并癥和并發(fā)癥多、易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn),加上活動(dòng)不便、經(jīng)濟(jì)條件所限、不易按照規(guī)定時(shí)間、方法用藥等依從性較差的特點(diǎn),對(duì)其本人及家屬進(jìn)行有關(guān)哮喘病病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病情估計(jì)方法、對(duì)治療方案的了解、space的使用方法和預(yù)防措施等教育是十分必要的。研究發(fā)現(xiàn)老年人對(duì)醫(yī)囑的依從性較差,不按照治療方案用藥的比例可高達(dá)60%以上。原因主要是記憶力減退、對(duì)藥物的理解能力較差以及忽視按時(shí)用藥的科學(xué)性,因此對(duì)于老年性哮喘應(yīng)該注意用藥種類(lèi)盡量少,給藥方法盡量簡(jiǎn)單,對(duì)于不可缺少的方法如space的使用技術(shù)應(yīng)反復(fù)示范,讓老人充分理解。
二、注意病情變化
由于老年人對(duì)癥狀的感覺(jué)和對(duì)缺氧的反應(yīng)較為遲鈍,不能及時(shí)準(zhǔn)確地感受出自身哮喘病情的變化,因此應(yīng)借助于肺功能檢查進(jìn)行觀察,其中以峰流速儀最為常用,可以用于病情的評(píng)估、確定用藥時(shí)機(jī)和判斷藥物的療效等。由于老年人往往不能掌握峰流速儀的讀數(shù)和計(jì)算峰流速值的波動(dòng)變化,因此醫(yī)生、護(hù)士或家屬應(yīng)注意幫助觀察。
三、避免應(yīng)用病情加重的藥物
由于老年人常常合并其它老年性疾病,因此以下老年人常用的藥物不宜用于老年性哮喘患者:①?lài)?yán)格禁止使用β-受體阻斷劑,如心得安、噻嗎心安、美多心安等;②避免應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI),因該藥可以加重咳嗽,易誤認(rèn)為哮喘加重。③避免使用阿司匹林及非激素類(lèi)消炎止痛藥物。
四、糖皮質(zhì)激素
目前公認(rèn)糖皮質(zhì)激素為治療哮喘的首選藥物,給藥方式有霧化吸入、口服、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴四種途徑,考慮到糖皮質(zhì)激素的副作用和老年人易并發(fā)多種老年性疾病,應(yīng)以吸入給藥為主要途徑。吸入給藥全身副作用少,局部濃度高,療效好,因此老年性哮喘更應(yīng)該主動(dòng)吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行緩解期治療來(lái)預(yù)防哮喘病急性發(fā)作。對(duì)于不能吸入糖皮質(zhì)激素或吸入糖皮質(zhì)激素不能控制的老年性哮喘患者,可考慮全身用藥。由于吸入糖皮質(zhì)激素后易導(dǎo)致老年人的口腔霉菌感染,所以應(yīng)囑咐患者每次吸入后充分漱口。當(dāng)哮喘病情急重或全身衰弱時(shí),首先靜脈給藥,一旦病情基本控制,應(yīng)及時(shí)改用口服和吸入方式給藥,老年患者因肝腎功能減退,該藥體內(nèi)清除速率減慢,因此口服或靜脈給藥間隔時(shí)間應(yīng)稍長(zhǎng),劑量應(yīng)偏小,全身用藥應(yīng)緩慢地減量,當(dāng)減至最小量時(shí)應(yīng)與吸入糖皮質(zhì)激素重疊應(yīng)用,直至完全轉(zhuǎn)換為吸入糖皮質(zhì)激素為止。有關(guān)吸入糖皮質(zhì)激素的療程多久為宜目前尚無(wú)定論??紤]到老年人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素,在吸入糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)方面可選擇英福美、必可酮等價(jià)格低廉的藥物。
由于口服糖皮質(zhì)激素可加重高血壓,使隱匿型糖尿病惡化,加速骨質(zhì)疏松過(guò)程并使陳舊性結(jié)核復(fù)發(fā)。另外,應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素可加重充血性心力衰竭的水鈉潴留,而應(yīng)用利尿劑又會(huì)造成低血鉀,因此老年性哮喘全身使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。
至于老年性哮喘患者選用那種給藥方式、劑量多少、那種糖皮質(zhì)激素更好,應(yīng)從以下幾方面注意。①詢(xún)問(wèn)是否患有糖尿病、高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、骨質(zhì)疏松、老年性癡呆和白內(nèi)障等疾病或相應(yīng)病史。②在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前一定要檢查血糖或做葡萄糖耐量試驗(yàn),檢查血脂、血鈣、血磷、骨密度,在無(wú)禁忌證時(shí),權(quán)衡利弊進(jìn)行使用。③所用劑量一般為成人用量的50%~70%,并盡可能采用吸入制劑,如全身用藥則首選短效制劑,或沖擊一次給藥。
(一)給藥方式和劑量:應(yīng)首先考慮吸入給藥,對(duì)于吸入給藥不能控制或糖皮質(zhì)激素依賴(lài)性哮喘可全身給藥。
1.吸入給藥:主要適用于以下患者:
(1)輕中度的慢性哮喘。
(2)靜脈、口服糖皮質(zhì)激素的減量及維持過(guò)程中。
(3)預(yù)防哮喘季節(jié)性發(fā)作。
(4)并發(fā)糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等疾病的激素依賴(lài)性老年性哮喘患者。
常用藥物有二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松和丁地去炎松氣霧劑,每日劑量在 500~1000ug之間選擇,可分為2~4次吸入,應(yīng)用3~6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間,癥狀控制后可以減量或減少吸入次數(shù)。由于老年患者對(duì)吸入氣霧劑使用方法不易掌握,療效不穩(wěn)定,借助輔助儲(chǔ)霧器裝置或干粉吸入裝置有助于解決這一問(wèn)題。
2.口服用藥:
口服給藥適用于以下老年性哮喘患者:
(1)重度哮喘經(jīng)靜脈控制癥狀,但仍需鞏固治療者。
(2)中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的突擊治療。
(3)激素依賴(lài)性哮喘的長(zhǎng)期維持治療。
(4)單純吸入激素仍不能控制癥狀的慢性哮喘患者。
常用藥物:強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍,每日,20~40mg,每日晨起頓服,維持一周,癥狀緩解后每周減量5mg,減至15mg時(shí),之后每周減量15~20%,直至停用或減量至5~10mg時(shí)重疊應(yīng)用吸入激素,最后改為吸入用藥。
3.肌注給藥:
適用于以下老年性哮喘患者:
(1)慢性持續(xù)性和反復(fù)發(fā)作的老年性哮喘患者。
(2)口服強(qiáng)的松維持效果不好者。
藥物可用曲安西龍,每次40mg,肌注,每4~5周注射一次,最多不能超過(guò)3次。由于老年性哮喘患者已有潛在性腎上腺皮質(zhì)功能不全,故臨床應(yīng)用較少。
4.靜脈給藥:
適用于以下老年性哮喘患者:
(1)老年性哮喘患者中重度急性發(fā)作,應(yīng)用足量支氣管擴(kuò)張劑療效欠佳者。
(2)定期口服糖皮質(zhì)激素后癥狀仍不能控制且有惡化傾向者。
首選藥物琥珀酸氫化可的松,用量200~400mg,每4~6小時(shí)一次重復(fù)應(yīng)用至病情緩解,療程3~5天。也可應(yīng)用甲基潑尼松龍琥珀酸水溶液40~80mg靜脈注射,每日1~3次,連用2~3天。
(二) 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的副作用及其預(yù)防
吸入激素主要副作用是導(dǎo)致口腔霉菌感染,特別是白色念珠菌,但是只要堅(jiān)持吸藥后正確充分漱口,通??梢员苊?;其次是聲嘶。
全身方式用藥的副作用較多,主要有以下幾方面:
1.分泌系統(tǒng):下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系的抑制,繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全,且老年性哮喘患者停藥后,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系的抑制較正常中青年人恢復(fù)慢,為避免下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系的抑制,通常靜脈用藥3~5天后,改為口服或及時(shí)停藥,如果口服應(yīng)清晨頓服或隔日晨服,這樣比每日3次服用副作用明顯減少。
2.代謝紊亂:水鈉潴留、鉀、鈣排出增加,代謝性堿中毒,非酮癥高滲血癥,高血脂,異常脂肪分布,脂肪肝,應(yīng)注意高蛋白飲食,適當(dāng)限制糖、淀粉類(lèi)飲食,可以減少上述副作用。
3.心血管系統(tǒng)副作用:由于老年人常常伴有心血管疾病,給老年性哮喘患者使用糖皮質(zhì)激素時(shí)易誘發(fā)高血壓,冠心病、動(dòng)脈硬化(特別是腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的老年性癡呆)和心律失常等。
4.消化系統(tǒng):消化性潰瘍、腸穿孔,適當(dāng)增加抗酸劑,如H2受體拮抗劑。
5.骨質(zhì)疏松,自發(fā)性骨折、無(wú)菌性壞死,肌肉萎縮等,加服維生素D、鈣片及高蛋白飲食,可以起到一定預(yù)防作用。
6.其他:精神錯(cuò)亂,驚厥,青光眼,白內(nèi)障等改變。
老年性哮喘患者避免糖皮質(zhì)激素副作用的最好方法是選擇好正確的給藥途徑、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用,必須全身使用時(shí)最好選用短效品種,并在短時(shí)間內(nèi)盡快轉(zhuǎn)為吸入給藥。
五、黃嘌呤類(lèi)制劑
以氨茶堿為代表藥,是控制哮喘病癥狀的常用藥物,一般口服給藥或靜脈給藥,茶堿的半衰期(t=l/2)為5~8小時(shí),而在老年人則可延長(zhǎng);清除率一般在0.10~0.17ug/h之間,但隨著年齡的增加其清除率也可下降,而女性、肥胖、呼吸衰竭、肝臟疾病、急性病毒感染及應(yīng)用H2受體阻滯劑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮等類(lèi)藥時(shí)清除率也降低,相反老年性哮喘患者應(yīng)用巴比妥類(lèi)和七烯類(lèi)抗真菌藥物及缺乏甲基黃嘌呤的飲食時(shí)都可使清除率增加;一般認(rèn)為老年人血藥濃度在7~10mg/L時(shí),肺功能相應(yīng)改善較大,而副作用相對(duì)較少,如大于20mg/L則易引起毒性反應(yīng),如惡心、嘔吐、心律失常、頭痛、震顫等副作用。茶堿緩釋或控釋劑型,由于溶解速度減慢,藥物持久緩慢或控制釋放,血藥峰濃度和谷濃度的差距較小,故對(duì)老年人比較適宜。近年來(lái)主張采用低劑量茶堿治療哮喘病,認(rèn)為低劑量茶堿具有抗炎作用,特別是老年性哮喘伴有冠心病或低氧血癥時(shí),即使血藥濃度未及15mg/L也可出現(xiàn)異位心律(如室性和房性心動(dòng)過(guò)速),由于老年人對(duì)茶堿的毒性反應(yīng)較為敏感,因此對(duì)于老年性哮喘不宜大劑量使用茶堿治療。曾有報(bào)道認(rèn)為老年患者應(yīng)用茶堿可能造成永久性腦損傷。由于老年性哮喘患者茶堿的治療劑量和中毒劑量非常接近,所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)在老年性哮喘患者使用茶堿時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血藥濃度,以免中毒。老年性哮喘應(yīng)用茶堿時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):
1、 合并充血性心力衰竭、肝硬化、膽汁淤積者,茶堿清除率降低,與單獨(dú)哮喘者比較應(yīng)用同樣劑量的茶堿后血藥濃度偏高,易出現(xiàn)毒性反應(yīng),故應(yīng)適當(dāng)減量并注意監(jiān)測(cè)血藥濃度。
2、 老年性哮喘患者應(yīng)用茶堿時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、消化道反應(yīng)比較強(qiáng)烈,此時(shí)可選用副作用較小的喘定(二羥丙茶堿),每次0.2g,每日3次,或稀釋后靜脈0.25g,每6小時(shí)1次,其對(duì)心臟的副作用僅為氨茶堿的1/10~1/20,胃腸道作用也小的多。
3、 為防不測(cè)老年人靜脈應(yīng)用氨茶堿最好采用靜脈點(diǎn)滴方法,而不推薦靜脈推注給藥,即使需要靜脈推注時(shí)間不得少于15分鐘(以20~40mL葡萄糖稀釋?zhuān)?/p>
4、 正在應(yīng)用H2-受體拮抗劑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)藥物者、β2-受體阻滯劑以及異博定、硫氮酮、速尿、別嘌呤醇、流感疫苗、卡介苗及干擾素;原有腎功能不全者,其茶堿清除率減低更明顯,劑量還需適當(dāng)減少。
六、β2-受體激動(dòng)劑
β2-受體激動(dòng)劑的藥理作用主要與興奮氣道平滑肌細(xì)胞上的β2-腎上腺素能受體有關(guān),臨床上老年性哮喘常用的有速效β2-受體激動(dòng)劑和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑。速效β2-受體激動(dòng)劑包括沙丁胺醇、Fenoterol和特布他林等,速效β2-受體激動(dòng)劑的特點(diǎn)是起效快,作用顯著,但持續(xù)時(shí)間短,主要在急性發(fā)作期用于控制哮喘癥狀,在治療的同時(shí)還可有助于哮喘病診斷以及與心臟病的鑒別診斷。長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑包括薩美特羅、福莫特羅和班布特羅等,它們起效時(shí)間不等,但作用時(shí)間長(zhǎng),平喘效果好、心血管副作用輕,對(duì)老年人安全性大,尤其適用于無(wú)心動(dòng)過(guò)速又有心前區(qū)不適及緊縮感的患者。雖然靜脈給予β2-受體激動(dòng)劑可使血藥濃度很快升高,可以迅速達(dá)到平喘效果,但是心臟和肌肉振顫等副作用的發(fā)生頻率也較高,故在老年性哮喘患者應(yīng)慎用靜脈給予β2-受體激動(dòng)劑,口服給藥時(shí),血藥濃度上升相對(duì)較慢,約2~4小時(shí)才達(dá)高峰,起效慢,療程維持時(shí)間短,故目前已推出的新型控釋片劑(如全特寧)仍可作為常用的選擇藥物。
由于老年性哮喘患者的腎功能降低,因此應(yīng)用β2-受體激動(dòng)劑的劑量應(yīng)適當(dāng)降低,而許多老年患者,由于β-受體功能隨年齡增加而進(jìn)行性下降和或β-受體數(shù)量減少,或因?yàn)榀熜Р患鸦蛞驗(yàn)槠鹦л^慢而常常自行增加速效β2-受體激動(dòng)劑的使用頻率和劑量,因此大大增加了老年性哮喘的危險(xiǎn)性和猝死率,尤其是對(duì)那些同時(shí)合并冠心病、心律失常的哮喘病患者更為不利。根據(jù)以上情況,目前對(duì)于老年性哮喘應(yīng)主張通過(guò)氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入速效β2-受體激動(dòng)劑且提倡按需給藥,即當(dāng)哮喘發(fā)作時(shí)開(kāi)始吸入,由于吸入的β2-受體激動(dòng)劑可直接作用于氣道平滑肌β2-受體,因此局部藥物濃度高,可迅速解除平滑肌痙攣,而全身副作用較輕,特別適合老年性哮喘患者,所以氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入速效β2-受體激動(dòng)劑已廣泛應(yīng)用于包括老年性哮喘在內(nèi)的哮喘急性發(fā)作期。
老年人在應(yīng)用β2-受體激動(dòng)劑時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng):
1.由于老年人容易并發(fā)心臟病,為避免β2-受體激動(dòng)劑的副作用,故應(yīng)以吸入給藥為主,并嚴(yán)格掌握按需吸入的原則,應(yīng)注意當(dāng)吸入次數(shù)過(guò)多或吸入劑量增加時(shí),危險(xiǎn)往往會(huì)加重,特別是容易引起各種心律失常。
2. 假如需要口服、靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意劑量,應(yīng)較成人的常規(guī)劑量偏小,用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)各種不良反應(yīng),包括心、肝、腎的功能等。
3. 老年人由于各種原因如體弱無(wú)力、動(dòng)作不協(xié)調(diào),故使用定量霧化吸入(MDI)吸入β2-受體激動(dòng)劑比較困難,療效不佳,為此應(yīng)推薦使用儲(chǔ)霧器(spacer)或應(yīng)用干粉劑,如奧克斯都?;虿├的岫急!?/p>
七、膽堿能受體阻滯劑
膽堿能受體阻滯劑可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,通過(guò)降低內(nèi)源性迷走神經(jīng)張力而舒張氣道平滑肌,也可通過(guò)阻斷吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮,抑制腺體分泌。對(duì)老年性哮喘特別是合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病的療效優(yōu)于β2-受體激動(dòng)劑。該藥與β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入(如可必特氣霧劑)可使支氣管舒張作用增強(qiáng)且持久,該藥與茶堿類(lèi)藥物聯(lián)合也可增強(qiáng)平喘作用,同時(shí)可以防治β-受體阻滯劑誘發(fā)的哮喘。氣霧吸入的藥物有溴化異丙托品、溴化氧丙托品等,其副作用輕、起效快、療效維持時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn),對(duì)老年性哮喘較為適用,為目前較為推薦的藥物。
八、抗炎性介質(zhì)藥物
目前應(yīng)用的抗炎性介質(zhì)藥物包括抗白三烯藥物和抗組胺藥物??拱兹┧幬锏膽?yīng)用可以參見(jiàn)抗白三烯藥物一章。由于主要是第三代抗過(guò)敏藥物如左旋西替利嗪、地氯雷他定的中樞神經(jīng)抑制副作用則較少,因此目前常用于老年性哮喘的防治,第二代抗過(guò)敏藥物如如西替利嗪、氯雷他定、氮卓斯丁等也常用于老年性哮喘,這些藥物除具有抗組織胺、抑制肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)和擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用外,尚有一定鎮(zhèn)靜作用,這對(duì)于無(wú)CO2潴留的老年性哮喘患者的休息有益。應(yīng)注意抗過(guò)敏藥物的最大效應(yīng)是在氣道炎癥抑制后才顯現(xiàn)出來(lái),因而治療6~12周出現(xiàn)作用高峰,如何使老年性哮喘患者堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥,直至氣道反應(yīng)趨向穩(wěn)定,是應(yīng)注意的關(guān)鍵。西替利嗪的用量為10mg,每日1次,睡前服用。由于酮替芬有較為明顯的中樞神經(jīng)抑制作用,故伴有腦動(dòng)脈硬化、老年抑郁癥、腦機(jī)能不全和老年癡呆的患者應(yīng)慎用。
九、肥大細(xì)胞膜保護(hù)劑
肥大細(xì)胞膜保護(hù)劑主要包色甘酸鈉、尼多考米鈉等藥物,對(duì)于有過(guò)敏性體質(zhì)的老年性哮喘有較好的療效,而且副作用非常少。色甘酸鈉是肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,可抑制IgE介導(dǎo)的粘膜下肥大細(xì)胞脫顆粒、中性粒細(xì)胞和非肺泡巨噬細(xì)胞的激活,從而達(dá)到抑制氣道炎癥細(xì)胞的激活,抑制氣道的變態(tài)反應(yīng)炎癥,降低氣道高反應(yīng)性迷走神經(jīng)張力,屬于非糖皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥物,本身無(wú)舒張支氣管平滑肌的作用。尼多考米鈉類(lèi)似于色甘酸鈉,其抑制氣道粘膜內(nèi)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)的作用為色甘酸鈉200倍。對(duì)腺苷誘發(fā)氣道痙攣的抑制作用是色甘酸鈉的4~8倍??蓽p輕腺苷、SO2、煙霧、冷空氣、運(yùn)動(dòng)和過(guò)敏原引起的支氣管收縮。尼多考米鈉與糖皮質(zhì)激素合用可減少激素的劑量,但是不能代替糖皮質(zhì)激素。
十、免疫療法
目前,醫(yī)學(xué)界專(zhuān)家建議使用“BA細(xì)胞免疫治療”來(lái)治療哮喘,因?yàn)榇睡煼ㄊ且环N標(biāo)本兼治的療法,北京國(guó)濟(jì)中醫(yī)院呼吸疾病診療基地的“BA細(xì)胞免疫治療”是一種獨(dú)特的療法,自推廣應(yīng)用以來(lái),被譽(yù)為“最受歡迎的哮喘治療方法”,這套療法有助于恢復(fù)患者本身的身體機(jī)能,逐漸提高抵抗力,并且會(huì)逐漸修復(fù)受損的肺部和氣管,調(diào)理內(nèi)臟,達(dá)到臨床治愈目的。
BA細(xì)胞免疫治療主要是根據(jù)細(xì)胞與分子免疫學(xué)原理,將患者自體免疫系統(tǒng)中專(zhuān)門(mén)用來(lái)殺滅引起哮喘氣道高反應(yīng)性的炎性細(xì)胞的免疫細(xì)胞——DC和CIK細(xì)胞,從靜脈血中分離出來(lái),在GMP專(zhuān)項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行培養(yǎng),使其數(shù)量倍增,活性增加,將其回輸患者自身后,對(duì)病毒細(xì)胞核炎性細(xì)胞進(jìn)行精確性、特異性、主動(dòng)式攻擊,殺滅體內(nèi)病毒細(xì)胞核炎性細(xì)胞。
BA細(xì)胞免疫治療既能消除哮喘的發(fā)病的根源,又可以消除已經(jīng)發(fā)生的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞堆積,是目前醫(yī)學(xué)界哮喘治療中公認(rèn)效果最好,安全性最高的新興治療技術(shù),真正實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)化根源性化治療,提高了臨床治愈率近一倍左右。徹底告別了傳統(tǒng)治療單純地消炎、解痙,只能暫時(shí)緩解癥狀,而無(wú)法解決免疫平衡,總是反復(fù)發(fā)作、久治不愈的窘境!
二、β2受體阻斷劑的應(yīng)用:由于老年人易患缺血性心臟病、心律失常、高血壓、青光眼,所以使用各種β2受體阻斷劑的機(jī)會(huì)相對(duì)較多,這類(lèi)藥阻斷支氣管平滑肌β2受體,使支氣管平滑肌痙攣,從而誘發(fā)哮喘。
三、因?yàn)榻?jīng)常應(yīng)用阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、奈普生等非甾體消炎藥,這類(lèi)藥物阻斷前列腺素的合成和促進(jìn)白細(xì)胞三烯的合成,白細(xì)胞三烯具有很強(qiáng)的支氣管痙攣效應(yīng),而這類(lèi)藥物可導(dǎo)致哮喘發(fā)作。
四、胃食管反流:老年人易患胃食管反流,而胃食管反流也是引起或支氣管哮喘的一個(gè)重要因素。
五、過(guò)敏或其它因素:可以誘發(fā)氣道高反應(yīng)性的過(guò)敏因素及刺激性因素如煙霧、油漆及香料等也可誘發(fā)老年支氣管哮喘。某些食品添加劑、防腐劑、漂白劑等也可成為哮喘病發(fā)病誘因。
六、上呼吸道感染:反復(fù)病毒感染損傷氣道上皮細(xì)胞可引起支氣管哮喘。
七、冷空氣及運(yùn)動(dòng):老年人細(xì)胞內(nèi)水分含量及體內(nèi)熱量相對(duì)較少,肺功能退化對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷耐受能力下降,當(dāng)遇到冷空氣刺激或運(yùn)動(dòng)不當(dāng)易誘發(fā)哮喘。
知道了哮喘病的發(fā)病原因,我們就要有意識(shí)、有針對(duì)性的去治療和預(yù)防哮喘病。
哮喘病人可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、白三烯拮抗藥、色甘酸、支氣管擴(kuò)張藥、抗膽堿藥等藥物進(jìn)行治療,能起到很好的止喘效果;也可以試一試腌制鴨梨、冰糖燉紫皮蒜、杏仁粥等食療方法,也能緩解病情。
哮喘病人會(huì)在天氣變冷、情緒變化的時(shí)候出現(xiàn)喘息、氣短、胸悶、咳嗽等不適癥狀,嚴(yán)重時(shí)還會(huì)讓人有一種窒息感。如果疾病進(jìn)一步加重,可能會(huì)導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)受損,出現(xiàn)呼吸衰竭,對(duì)生命構(gòu)成一定的威脅,所以需要及時(shí)治療,那么,哮喘怎么治療比較好呢?
一、哮喘的藥物治療方法
1.糖皮質(zhì)激素
這是目前治療哮喘最有效的一種藥物,當(dāng)哮喘發(fā)作的時(shí)候,應(yīng)用這種藥物可以消炎、止喘,緩解不適癥狀。
2.白三烯拮抗藥
這種藥物也是目前治療哮喘的一種常用的藥物,通過(guò)服用這種藥物可以增加血管的通透性,增加氣道粘液的形成,并且降低纖毛運(yùn)動(dòng)的能力,所以對(duì)于止喘也有很好的效果。
3.色甘酸
如果是兒童出現(xiàn)了哮喘,可以應(yīng)用這種藥物,雖然它的抗炎作用不及糖皮質(zhì)激素,但是副作用比較小?;颊咴趹?yīng)用這種藥物時(shí),也可以有效的抑制支氣管痙攣,緩解喘息癥狀。
4.支氣管擴(kuò)張藥
哮喘發(fā)作時(shí),患者常常會(huì)有支氣管痙攣的癥狀,所以應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物緩解痙攣,可以減輕喘息、呼吸困難等不適癥狀。
5.抗膽堿藥
這樣的藥物也可以有效的抑制氣道平滑肌的收縮,對(duì)于緩解喘息有很好的幫助,一般慢性支氣管炎患者有哮喘的時(shí)候,用這種藥物治療效果不錯(cuò)。
二、哮喘的食療方法
1.腌制鴨梨
把鴨梨放到干凈的容器中,加上大鹽粒腌制,數(shù)九天氣的時(shí)候食用,對(duì)于老年性哮喘有很好的療效。
2.冰糖燉紫皮蒜
把紫皮蒜和冰糖一起放到砂鍋中加清水燉煮,一直呈粥狀為止,每天早晚服用一湯匙,對(duì)于哮喘也有很好的緩解作用。
3.杏仁粥
把杏仁碾碎加水煎煮,去渣留汁后,和粳米、冰糖一起,加適量的水煮粥,每天食用兩次,能止咳平喘,緩解哮喘病情。
哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚。多數(shù)人認(rèn)為,變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道反應(yīng)性增高及植物神經(jīng)功能障礙等因素相互作用,共同參與哮喘的發(fā)病過(guò)程。一、變態(tài)反應(yīng)當(dāng)變應(yīng)原進(jìn)入具有過(guò)敏體質(zhì)的機(jī)體后,通過(guò)巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的傳遞,可刺激機(jī)體的B淋巴細(xì)胞合成特異性IgE,并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和性的IgE受體FcR1。若過(guò)敏原再次進(jìn)入體內(nèi),可與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE交聯(lián),從而促發(fā)細(xì)胞內(nèi)一系列的反應(yīng),使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等。炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì),使氣道病變加重,炎癥浸潤(rùn)增加,產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀。根據(jù)過(guò)敏原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間,可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)IAR、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)LAR和雙相型哮喘反應(yīng)OAR。IAR幾乎在吸入過(guò)敏原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng),15~30分鐘達(dá)高峰,2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。LAR約6小時(shí)左右發(fā)病,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可達(dá)數(shù)天。而且臨床癥狀重,常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn),肺功能損害嚴(yán)重而持久。LAR的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜,不僅與IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒有關(guān),主要是氣道炎癥反應(yīng)所致?,F(xiàn)在認(rèn)為哮喘是一種涉及多種炎癥細(xì)胞相互作用、許多介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的一種慢性氣道炎癥疾病。LAR主要與氣道炎癥反應(yīng)有關(guān)。二、氣道炎癥氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的基本的病理改變和反復(fù)發(fā)作的主要病理生理機(jī)制。不管哪一種類(lèi)型的哮喘,哪一期的哮喘,都表現(xiàn)為以肥大細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤(rùn)和聚集。這些細(xì)胞相互作用可以分泌出數(shù)十種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。這些介質(zhì)、細(xì)胞因子與炎癥細(xì)胞互相作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò),相互作用和影響,使氣道炎癥持續(xù)存在。當(dāng)機(jī)體遇到誘發(fā)因素時(shí),這些炎癥細(xì)胞能夠釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子,引起氣道平滑肌收縮,粘液分泌增加,血漿滲出和粘膜水腫。已知多種細(xì)胞,包括肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞都可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)
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