公立醫(yī)院過度市場化,不讓醫(yī)患發(fā)生直接金錢關系

【病因】公立醫(yī)院過度市場化【開方】不讓醫(yī)患發(fā)生直接金錢關系陳克銓分析現(xiàn)在的醫(yī)患矛盾，離不開金錢因素。

既然談錢，就必然涉及等價，不同的人對“等價”會有不同的標準，認識差別就會引發(fā)矛盾?；颊卟粷M：“為了支付檢查費和藥費，幾千、幾萬元都交給醫(yī)院，還是沒有治好病，向誰討個說法？”醫(yī)生叫苦：“一個半天要看三四十個病人，只能給每人五六分鐘，我連上廁所的時間都沒有。醫(yī)學還沒有發(fā)展到什么病都能治好，醫(yī)生只能盡最大努力?！?/p>

醫(yī)生和患者本是同一個戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友，應協(xié)力同心，共誅病魔。而如今，“戰(zhàn)友”間出現(xiàn)了矛盾，且矛盾不斷加劇升溫。醫(yī)患都有責任，但根子在于公立醫(yī)院的過度市場化。

為解決“看病難，看病貴”的問題，多年來，我國醫(yī)療體制改革一直在“市場化”和“政府主導”的兩條道路上反復抉擇。

一段時期以來，公立醫(yī)院過于看重市場屬性，執(zhí)行“以藥補醫(yī)”的補償政策，自負盈虧，在“創(chuàng)收”與“發(fā)展”的利益驅使下，逐漸喪失公益性。

2009年，啟動以“回歸公益性”為宗旨的新一輪醫(yī)改，從“強基層、?；?、建機制”入手，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障全民覆蓋。

但是，公立醫(yī)院改革卻是塊難啃的硬骨頭。

改革設計以破除“以藥補醫(yī)”為突破口，但取消“以藥補醫(yī)”政策能否有效落實，關鍵在于解決“拿什么補醫(yī)”，拿什么保障醫(yī)生的收入，避免“按下葫蘆浮起瓢”，出現(xiàn)“檢查費用”補醫(yī)、“過度醫(yī)療服務”等問題。

近年來，北京各大醫(yī)院紛紛擴建，醫(yī)院內的大樓已蓋得基本飽和。

醫(yī)院為維持運轉，制定多項業(yè)務指標，包括擴大病床、多看病人等。由于患者多，醫(yī)療任務明顯增加，稍微有點名氣的醫(yī)生半天時間要看50個病人，像打仗一樣，哪有時間與患者更多溝通。醫(yī)院創(chuàng)收導向加上醫(yī)患溝通渠道不暢，導致醫(yī)患失信。一旦發(fā)生醫(yī)療差錯或者意外，雙方就易“擦槍走火”。尤其是錢花了，病沒治好，最易出現(xiàn)糾紛。

為解決問題，政府要起主導作用，關鍵的一條是不讓醫(yī)患發(fā)生直接的金錢關系。除掛號費等費用外，醫(yī)與患之間通過第三方完成交易，這個第三方就是保險公司，建立和健全多層次的醫(yī)療保險制度，是醫(yī)改不可或缺的措施。

（作者為北京協(xié)和醫(yī)學院教授）【病因】人性化關愛不夠，醫(yī)療投訴應對不力【開方】用溫情服務讓患者告別緊張桑福金加強醫(yī)院和醫(yī)務人員能力建設，是構建和諧醫(yī)患關系的關鍵一環(huán)。

避免醫(yī)患糾紛最有效的辦法，是處理好醫(yī)療投訴。

患者提出投訴，表示他們對醫(yī)院仍有期待，處理投訴實際上是醫(yī)院改進工作，提高患者滿意度的機會。如果患者投訴的問題能獲得圓滿解決，矛盾就可提前化解；如果應對不力，往往會上升成為醫(yī)療糾紛。為此，醫(yī)院應下力氣提高醫(yī)療糾紛處置能力。

過去以疾病為中心模式下，有的醫(yī)生眼里往往只有病，對患者的感受缺乏關注，態(tài)度淡漠。而一遇到熟人、親友或者受人所托的“關系戶”，則態(tài)度大變，噓寒問暖，關心備至。如果患者看受到醫(yī)生的這種區(qū)別對待，怨氣和不信任感易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

為此，要加快從以疾病為中心向以病人為中心模式轉變。以人為本，從患者利益和需求出發(fā)，在關注患者疾病的同時，更注重對患者進行人性化關愛，提供個性化的優(yōu)質服務。

對于醫(yī)生來說，每天枯燥的重復性勞動、長時間的體力消耗、棘手的醫(yī)學難題，影響心情和對患者的態(tài)度。因此對每一位患者保持微笑，說起來容易，做起來很難。

醫(yī)生要想做到這一點，關鍵在于換位思考?；颊呔歪t(yī)時常常經(jīng)歷了疾病帶來的痛苦。醫(yī)生在與患者接觸中多一份體貼、多一些科學理性、言簡意賅的病情說明，讓他們感受到關懷和重視，會減少或避免醫(yī)患糾紛發(fā)生。

實踐表明，“人情味”是緩解醫(yī)患矛盾的一劑良藥。

在護理工作中，要大力倡導實施“身心并護”，通過細節(jié)向患者傳遞溫暖與關愛。例如：對來病區(qū)辦理入院手續(xù)的患者，準備一把供其休息的椅子，遞上一杯適口的溫水；為長期臥床、行動不便的患者，定期清洗頭發(fā)；對生活不能自理的患者，喂飯后幫他們用溫水漱漱口；輸液治療時，改變過去純技術性的靜脈穿刺，將人性關愛和護理操作緊密結合起來，輸液前的問候、輸液中的鼓勵和安慰、輸液后的細心觀察。

這些充滿溫情的服務舉措，讓患者不再緊張恐懼，而感到輕松、舒心。

（作者為解放軍總醫(yī)院副政委）【病因】大病小病都跑北上廣，加劇資源緊張【開方】逐步取消大醫(yī)院普通門診張海澄眼下，醫(yī)患糾紛多在大醫(yī)院引爆，其中一個重要原因是無序就醫(yī)。

近5年，醫(yī)改重點向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，但是，百姓大病小病還是往大醫(yī)院跑。

如今，在我國看病可以不經(jīng)社區(qū)家庭醫(yī)生轉診，不用預約很長時間，即便是小病小患也可以想去北上廣就去北上廣，想去大醫(yī)院就去大醫(yī)院，想看多大專家就看多大專家，而公費醫(yī)療、醫(yī)療保險還都給報銷，這在外國醫(yī)生看來簡直無法想象。

無序就醫(yī)導致大醫(yī)院掛號難、住院難，候診長、看病短，成了醫(yī)患矛盾的“火山口”。中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的資料表明，全國超過70%的三甲醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)患暴力沖突。最近出現(xiàn)的傷醫(yī)、殺醫(yī)事件，主要出現(xiàn)在大醫(yī)院，尤其是在大醫(yī)院的門診、急診、手術中。

大醫(yī)院臨床診療中，以下環(huán)節(jié)易成為傷醫(yī)事件的導火索：

門診環(huán)節(jié)，掛號難與看病快、看病貴與解釋少，引發(fā)患者情緒煩躁。患者好不容易掛到了重點科室的號，排隊候診很長時間，看病時間那么短，這一巨大反差導致煩躁情緒上升，容易激起矛盾?；ㄙM巨大，卻未能達到預期治療效果，而醫(yī)務人員工作量大，無暇過多解釋，有的甚至臉難看、話難聽，讓患者感覺花了冤枉錢。

死亡環(huán)節(jié)，常常因危重患者搶救無望，臨終見面問題產(chǎn)生糾紛。家屬往往希望醫(yī)生給出說法：為何患者死后才通知家屬？院方通?；貞寒敃r醫(yī)生正在對患者實施搶救，且有些病房如icu（重癥監(jiān)護室）對環(huán)境衛(wèi)生要求嚴苛，不能讓外人隨意出入。

要想大醫(yī)院不再是醫(yī)患暴力沖突的“重災區(qū)”，分級診療必須推行。日前，在關于《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》調研中，許多專家建議，立法中不把普通門診列入大醫(yī)院的職責。今后應逐步取消大醫(yī)院的普通門診，倒逼基層醫(yī)療實力強起來。

目前，心腦血管病等慢病成為我國居民健康的頭號“殺手”。防治慢病的主戰(zhàn)場在基層，社區(qū)“守門人”的健康管理做好了，慢病患者得到分流，醫(yī)生接診人數(shù)下降了，與患者就有更多溝通時間，誤解和糾紛會相應減少。

（作者為北京大學人民醫(yī)院醫(yī)務處副處長）【病因】患者對治療的認知局限是誘因【開方】理解醫(yī)療工作的特殊性常 虹隨著生活水平的提升，患者及其家屬對醫(yī)療服務水平的要求與日俱增，但對醫(yī)學技術本身的特性卻了解不多。需求與供應的矛盾、現(xiàn)實與預期的落差成為糾紛產(chǎn)生的直接原因。具體來說，患者方面有以下原因：

就診感受不良。病痛中的患者，理性、判斷力往往發(fā)生改變。就診過程中紛雜的環(huán)境、熙攘的隊伍、較高的費用開支，均會累積成為他們的不良感受，當患者對接受的服務不能滿意時，會引起不良感受的整體爆發(fā)。

疾病認知局限。首先，對病癥表述不全面。如我院接待一位主訴腹瀉的外地患者，詢問無過敏史，但在輸液過程中突發(fā)心跳驟停，經(jīng)緊急心肺復蘇成功，后了解到該患者有心臟病史?？梢韵胂笕粼摶颊邠尵仁?，必然產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。其次，對醫(yī)囑依從性較差。如某高血脂病人反映，吃了醫(yī)院開的降脂藥，血脂仍然沒有恢復正常。但經(jīng)醫(yī)生深入了解，該患者并沒有遵醫(yī)囑每晚睡前服藥，而是想起來就吃一次，在劑量上也沒有按醫(yī)生的交待來，然后就報怨對治療效果不滿意。

診療預期偏差。去年一位在我院進行雙側股骨頭置換的患者，手術后對恢復情況感到不理想，不能接受醫(yī)院的專業(yè)解釋，以治療效果差、有后遺癥為由與醫(yī)院產(chǎn)生糾紛，并最終訴諸法庭。

家屬也是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要因素。醫(yī)療工作的特殊性使醫(yī)患雙方掌握的信息不對稱，出于對當事患者的關心，家屬難以對醫(yī)務人員“無條件信任”，于是在診

想甩包袱。一位在內分泌科就診的精神病患者，血糖控制達到目標后多次送其回家，家人均拒絕接收，最后在民警協(xié)調下方將其交回家中；又如急診科接收某急救中心送來的96歲老太，因患大面積腦梗，應入住icu，但家屬拒絕接受，最后一走了之。

惡意逃費的動機。少數(shù)家屬及“職業(yè)醫(yī)鬧”想通過制造糾紛來逃避費用和獲得賠償。我院遇到過幾名患者，從入院就打聽減免、逃避醫(yī)療費的辦法，表現(xiàn)比較明顯；對費用昂貴付不起的，就故意挑剔為難，向醫(yī)院索賠。

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